مقدمه

ناباروری یکی از مشکلات فردی و اجتماعی است که صرف هزینه‌های گزافی را جهت درمان طلب کرده و می‌تواند باعث از هم گسیختگی ثبات خانواده گردد. یک زوج زمانی از نظر بالینی نابارور تلقی می‌شوند که طی یک سال مقاربت بدون پیشگیری، باروری حاصل نگردد.

ناباروری یا ناتوانی در بچه‌دار شدن در مردان و زنان در سنین باروری تاثیر می‌گذارد و افراد مبتلا را در معرض فشار‌های خانوادگی زیادی قرار می‌دهد. به همین دلیل در کنفرانس جهانی جمعیت و توسعه (ICPD) که در سال 1994 در قاهره برگزار گردید، از ناباروری به عنوان عاملی جهت آسیب جدی بر پیکره بهداشت باروری افراد یاد شد، و مقرر گردید همه کشورها، ناباروری را نیز در برنامه‌های بهداشت باروری و تنظیم خانواده خود بگنجانند(2-1).

حدود 5 میلیون زوج در سراسر دنیا از ناباروری رنج می‌برند. میزان بروز ناباروری در دو دهه گذشته، حدود 50 درصد افزایش یافته است، به طوری که امروزه در سراسر جهان از هر 6 زوج، یک زوج در سنین باروری دچار ناباروری می‏با‌شد. 35 درصد مشکلات ناباروری به طور اختصاصی به زنان‌، ‌35 درصد به مردان، 20 درصد به صورت مشترک بین زن و مرد و 10 درصد باقیمانده به علل ناشناخته مربوط می‌باشد(4-3).

شیوع ناباروری در مناطق مختلف بر اساس مطالعات انجام شده از 18-10 درصد متفاوت است (6-5). در یک بررسی به‌ عمل آمده در ایالات متحده آمریکا، میزان مبتلایان به ناباروری از 5/4 میلیون نفر در سال 1982 به 2/6 میلیون نفر در سال 1995 افزایش یافته است (3). درصد ناباروری در بین خانم‏های 40-20 ساله آمریکا از 6/3 درصد در سال 1965 به 5/10 درصد در سال 1982 افزایش یافته است. از هر 7 زوج 34-30 ساله، از هر 5 زوج 39-35 ساله و از هر 4 زوج 45-40 ساله ‏آمریکایی، یک زوج نابارور می‏باشد (7). در مطالعه‌ای که در سال 1376 بر روی 1992 زن تهرانی 30-20 ساله ساکن شهر تهران انجام گرفت، 1/78 درصد زنان در سال اول ازدواج باردار شده و میزان ناباروری خام، 9/21 درصد برآورد شد (8). در بررسی دیگری که در سال 1375 در شهر اصفهان به‌عمل آمد، شیوع ناباروری اولیه در این شهر 1/15 درصد برآورد شده است (2).

ناباروری یک عامل استرس‌زای مهم در زندگی بوده و قبول شکست باروری مشکل می‌باشد. بسیاری از زوج‌ها با یک دوره درمانهای تکرار شونده و دردناک، با روند درمان بدون پیشرفت مواجه می‌گردند و در نهایت در زوج نابارور احساس ضعف در مقابل رسیدن به هدف پدیدار می‌شود (9).

سازمان بهداشت جهانی، ناباروری را به عنوان یک مشکل مهم بهداشت باروری مطرح کرده است. ناباروری گرچه یک بیماری نیست ولی می تواند باعث اختلالات مهم عاطفی گردد. ناباروری عوارض و عواقب روانی و اجتماعی متعددی بجا می‌‌گذارد. این مشکل با هویت زوجین مداخله ‌کرده، به شکلی که آنان شایستگی، کفایت و توانائی خود را زیر سؤال قرار می‌دهند.

جنبه‏هایی ازعملکرد زوجین یا اشخاصی که تحت تاثیر ناباروری قرار می‌گیرند، عبارتند از:

1- فعالیت جنسی : ممکن است در نتیجه کنترل درجه حرارت و مصرف هورمون، علاقه، محبت و خشنودی از فعالیت جنسی کاهش یابد. بنابراین فعالیت جنسی با احساس ‏ترس،‌ شکست، ناکفایتی و از دست رفتن همراه می‌شود و یا حالت اجبار پیدا می‌کند که سرانجام منجر به کاهش میل جنسی،عدم رسیدن به اوج لذت جنسی یا سایر اختلالات جنسی و حتی خستگی در روابط جنسی می‌گردد.

2- اعتماد به نفس: زمانیکه زوج متوجه مشکل ناباروری خود می‌شوند، احساس کمبود یا خودکم‌بینی، افسردگی و نقص فیزیکی در آنها رشد می‌کند. این احساس به احتمال زیاد بر روابط زناشوئی تأثیر می‌گذارد.

3- ارتباطات : زوج‌های نابارور به علت مواجه بودن با احساس گناه، عصبانیت، ناراحتی، رنج و ناامیدی، ممکن است تمایل کمتری به در میان گذاشتن و مشورت افکار و احساسات خود با یکدیگر داشته باشند. همچنین احتمال دارد نسبت به گذشته کمتر احساس نزدیکی به همدیگر را داشته باشند و حس تنهائی، عدم حمایت و عدم فهم متقابل در آنها القاء ‌شود.

4- احساس تنهایی و طرد شدن: حدود 15درصد زوج هایی که مشکل ناباروری را تجربه می‌کنند، احساس تنهایی و طرد شدن می‌کنند. در نتیجه آنهایی که مشکلاتشان را با دیگران در میان نمی‌گذارند و از شرایط سایر زوج‌ها با تجربیات یکسان، ناآگاه می‏باشند، از حمایت و درک زوج‌های دیگر با مشکلات مشابه محروم می‌مانند.

5- مواجهه با درمانهای پرزحمت:نیاز به کنترل مداوم درجه حرارت، انجام آزمایشهای مختلف، مصرف داروهای متنوع به خصوص از نوع تزریقی و وقت ملاقاتهای متعدد (حتی با وجودپیمودن مسافت‌های طولانی).

6- وسواس در مورد باردار شدن: انتظار از یک سیکل به سیکل بعدی، در زوج هر بار پس از شروع سیکل بعدی افسردگی و خلاء بوجود می‏آورد.

7- احساس افسردگی، ناتوانی، ناامیدی،‌ خستگی، ‌گیجی، عصبانیت، از پا درآمدن و درهم شکستن (4-3).

علل بسیاری از رفتارهای نامناسب تطبیقی زوج‌های نابارور شناخته شده نیست. همچنین دستورالعمل‌های مدون برای پزشکان و پرستاران جهت کمک به زوج نابارور و تسهیل در تصمیم گیری آنها بسیار اندک می‌باشد. البته شایان ذکر است که بسیاری از خرافات نیز به عنوان سدی بالقوه در حل مشکلات فوق عمل می‏کنند (9).

از سوی دیگر خود مشکلات روانی و عاطفی در کوتاه مدت بندرت ممکن است دلیل ایجاد ناباروری باشند، گرچه این مشکلات می‌توانند از جمله پیامدهای جدی ناباروری باشند. گاهی اوقات احتمال دارد مشکلات روانی و عاطفی در نتیجه تغییر سطح هورمونها در مرد یا زن و در نهایت اثر نامطلوب آن بر سیستم تولید مثل باشد که حالت نادری است (10) یا ناشی از مشکلات جنسی مردان مانند نعوض ، انزال زودرس و ناتوانی در انزال باشد که می‌تواند دارای اثرات منفی بر عملکرد جنسی باشند (11). مثلاً افرادی که سالها در زندان بسر می‌برند، ممکن است از ناباروری با علل روانشناختی رنج ببرند ولی چنانچه مقاربت جنسی داشته باشند مشکلات ناباروری با علل روان‏شناختی در آنها رفع خواهد شد. کاهش و دوری از مشکلات روانی فقط برای مدتی به زوج، شانس بچه‌دار شدن نمی‌دهد، بلکه منجر به تغییراتی می‏گردد که زوج مقاربت جنسی خود را به دفعات افزایش می‌دهند.

در بسیاری از موارد زوج نابارور در نهایت تصمیم می‌گیرند کودکی را به فرزند خواندگی قبول کنند و خود بلافاصله پس از تطابق و عادت کردن به فرزند خوانده بارور می‌شوند. این مسئله چیزی نیست جز تغییر در عامل روانی خاص که بر باروری اثر می‌گذارد.

باید تاکید نمود که اغلب درمان فیزیکی ناباروری به طور صرف کافی نمی‌باشد. توجه به نیازهای روحی زوجهای نابارور، یک بخش ضروری در موفقیت درمان ناباروری می‌باشد. زیرا می‌تواند رابطه زوجین در طول درمان راتحت تاثیر قرار دهد، به خصوص زمانیکه هر یک از زوجین نیاز به درک و حمایت دیگری پیدا می‌کند. استرس، ناامیدی و احساس شرم از ناباروری می‌تواند برای سلامت روحی زوجین و همچنین روابط بین آنها دردناک و مخرب باشد (12).

به منظور ارائه راهکارهای مقابله با مشکلات روانی ناشی از ناباروری، بجا است در ابتدا انگیزه بچه‏دار‏شدن به طور کامل مورد تجزیه و تحلیل قرار گیرد. هیچ فردی این سوال را مطرح نمی کند که چرا یک زوج تمایل به داشتن فرزند دارند، اما زوج‏هائی که دچار ناباروری هستند بایستی مکرراً پاسخگوی اعضای فامیل، دوست و همکاران خود باشند که چرا می‌خواهند صاحب فرزند شوند. تحقیق در مورد این موضوع بیانگر آن است که تمامی افراد بدون در نظر گرفتن قدرت باروری، دلایل مشابهی دارند. آنان داشتن فرزند را با شادی، عشق و علاقه زوج، همچنین پایه، هدف اصلی ازدواج و مظهر کامل بودن انسان همراه می‏دانند. اصطلاح رایجی وجود دارد که می‌گوید ”انسان کامل انسانی است که یک درخت بکارد، یک کتاب بنویسید و یک فرزند داشته باشد“. با این مقدمه، عجیب نخواهد بود اگر زوجی با مشکلات باروری درگیر بوده و احساس ناراحتی کند. برای یک جامعه غیر قابل قبول است که واژه خانواده و زوج را هم معنی تعریف نکند (13).

در مطالعه‌ای که در مؤسسه بین المللی بهداشت در کشورهای بلژیک، فرانسه و هلند در دست انجام است زنان، بعد از مرگ مادر، مرگ پدر و خیانت همسر ناباروری را در مرتبه چهارم از لیست 12 گانه وقایع حیاتی متاثرکننده،تقسیم‌بندی می‌کنند (14).

باروری آزمایشگاهی (IVF) و سایر روشهای پیشرفته کمک به باروری، دروازه جدیدی از امیدواری را به روی افراد نابارور باز کرده‌است. گرچه باروری کمکی از نظر فیزیکی استرس‌زا می‌باشد، ولی عدم درمان ناباروری، نسبت به هرگونه درمان پزشکی استرس بیشتری را به دنبال داشته و ممکن است زن و مرد نابارور هر دو با مشکلات روانی روبرو شوند. ‌مطالعات مختلف نشان داده که زنان بیش از مردان با این‌گونه مشکلات مواجه می‌شوند، شاید این مسئله به آن دلیل است که بارداری برای زنان از اهمیت بیشتری برخوردار است. طبق نتایج این مطالعات، چنانچه ناباروری ناشی از علل زنانه باشد، مردان مشکلات روانی کمتری نسبت به زنان دارند، در حالی که اگر ناباروری با عامل مردانه باشد، عکس العمل روانی برای مردان مشابه زنان است. مردان نابارور بایستی خود را حداقل با دو استرس متفاوت تطبیق بدهند: 1- ناتوانی در ایجاد فرزند و 2- نداشتن فرزند به عنوان مکمل زندگی خود.

مروری کوتاه در مورد تطابق و کنار آمدن مردان با مسئله ناباروری، نشان می‌دهد که مردان نیز همانند زنان از فقدان غیر ارادی فرزند رنج می‌برند. با این وجود کیفیت بار روانی آنها کاملاً متفاوت است. نداشتن غیر ارادی فرزند، لازمه رنج روحی و روانی برای همه بیماران نمی‌باشد. درحقیقت زیرمجموعه‌ای از مردان نابارور وجود دارند که به علل روحی و روانی در آرزوی داشتن فرزند هستند. مهمترین بار روانی آنها، زخم خودپرستی ، عدم توانایی جهت تداوم نسل نیست بلکه ناامیدی نسبت به آرزویی است که برای آن در طولانی مدت سرمایه‌گذاری کرده‏اند که در صورت تحقق میتواند بسیاری از آرمانهای آنها را برآورده سازد (13).

اثرات روانی ناباروری بر روابط زوجین:

روابط بین زن و مرد به طرق مختلف تحت تاثیر ناباروری قرار می‌گیرد. بیشتر اختلافات مشابه هم مربوط به روشهای سنتی است که مرد و زن قبلاً یاد گرفته‌اند ،اینگونه فکر کنند، احساس کنند و عمل کنند. زنان به طور معمول نه تنها برای احساسات بد هر فرد بلکه در مورد هر چیز بدی که اتفاق می‌افتد، احساس مسئولیت می‌کنند و زمانی که سعی در سرپوش گذاشتن بر احساسات خود را دارند، روحیات آنها بیشتر تهدید آمیز خواهد بود. تا اینکه نهایتاً احساس می‏کنند رفتار آنان خارج از کنترل در آمده، روان آنها هیولایی شده و آنها را می‏بلعد. زنان اغلب با قبول بیشتر مسئولیت درمان بر خود، همسران خود را از درد و احساس شکست خود، دور نگه میدارند. هنگامی که به مردان پیشنهاد می‌شود زنان خود را در ملاقات با پزشک همراهی کنند، آنها مواردی را مثل از دست دادن درآمد، از دست رفتن وقت و … مطرح می‌نمایند. گرچه این موارد معمولًا مرتبط و مهم هستند، ولی هدف زنان، دور نگه داشتن همسران از مسئولیت و احساس خود - که می تواند در تماس زیاد با درمانهای پزشکی به راحتی تشدید شود - می‌باشد. مردان به طور سنتی فراهم آورندگان مالی این رابطه و مسئول حفظ خانواده از خطرات واقعی یا احتمالی می‌باشند. غالب تمرکز انرژی آنها به کار آنان مربوط می‌شود (جایی که احساس می‌کنند بیشتر موفق هستند). در نتیجه مسئولیت‌پذیری بیشتر زنان در شرایط ناباروری، احساساتی مثل درد ، عصبانیت، ترس و غیره را تجربه می‌کنند. زن نمی‌داند چه چیزی لازم است از همسر خود درخواست کند و برای دور نگه داشتن وی از ارتباط بیشتر امتناع می‌ورزد. امروزه عموماً زوج‌های نابارور راجع به مشکلات خود نسبت به قبل بیشتر صحبت می‌کنند و بتدریج ناباروری از رده موضوعات انگ‏دار در جامعه خارج می شود.‌

در یکی از مطالعات سازمان بین‌المللی بهداشت ،‌نیمی از افراد مورد مطالعه، ارتباط برقرار کردن و مطرح نمودن مسائل خود را مشکل بیان کردند. 48 درصد افراد نیز فکر می‌کردند به دلیل مسئله‌ای که خود با آن درگیر هستند و در برقراری ارتباط دیگر افراد دچار مشکل می‏باشند. 76 درصد افراد مشکل ناباروری را با دوست، 68 درصد با برادر یا خواهر و 57 درصد با همکاران خود مطرح کرده بودند. وسایل ارتباط جمعی با در اختیار گذاشتن اطلاعاتی در مورد باروری، تا حدی در کم‌رنگ‌تر شدن باورها و اعتقادات غلط در این مورد موثر بوده است. چنانچه بیماران، پزشکان و زوج‌هایی که مشکلات ناباروری دارند، اطرافیان فرد نابارور را در ارتباط با علل فیزیکی ناباروری و تکنیک‌های بکار گرفته شده در سراسر جهان، آموزش دهند، شاید زوج‏های نابارور در آینده نزدیک احساس شرم، خجالت، جدایی، تنهایی و عدم پذیرش از سوی جمع را نکنند. همچنین هیچ یک از آنها راجع به باروری و انگیزه بچه‌دار شدن آنان سوال نخواهد کرد (14).

بحث

ناباروری مثل دیگر جنبه های زندگی، صرفاً یک واقعه است که نباید با ناراحتی توأم باشد، اما بسیاری از افراد از آن رنج می‌برند و بدین ترتیب با آن هویت پیدا می‌کنند. بسیاری از مفاهیم اساسی هویت شخصی و راه معرفی خود قویاً وابسته به توانایی بچه‌دار شدن می‏باشد. ‌از نظر روانی، داشتن فرزند یک گذر تشریفاتی به زندگی بزرگسالی است. بچه‏دار شدن، تحقق حداکثر و حداعلی یک زن، یک بخش اساسی از هویت جنسی، استحکام یک زوج، هدف اصلی ازدواج، خمیره و قالب یک خانواده است. در نهایت نتیجه استخراج شده از استنباط فوق، عبارتست از:

من هستم چرا که توانایی باروری و هر چیزی که به آن دلالت می کند را دارم.

اگر بتوانیم این ارتباط را بشکنیم و هویت بین آنچه که ما هستیم و توانایی باروری خود را جدا سازیم، ناباروری را با دیدگاهی جدا از آنچه که اکنون می‌بینیم، صرفاً به صورت یک واقعه و مستقل از ارزش خود فرد به عنوان یک انسان خواهیم دید. به این ترتیب خود فرد را از رنج و ناراحتی‏های مرتبط با ناباروری، رها می‌سازیم (14).

راههایی برای کمک زن ومرد به یکدیگر وجود دارد که بایستی در حرکت آنان به سوی بچه‌دار شدن، فکر و احساسات متعادل داشته باشند. لذا پیشنهادات ضروری که بایستی به زوجین کرد عبارت است از:

1- ارتباط صمیمی تر و راحت تر با همسر، کمک کننده است.

2- آشکار ساختن این نکته که هیچ راه غلطی برای احساس کردن وجود ندارد. بنابراین با احساسات خود تماس حاصل نمائید و مطمئن باشید که به شما کمک خواهد کرد تا نیازهای خود را بشناسید (وقتی نیازها مشخص شدند، به طور واضح و اختصاصی به همسر خود بگوئید که چطور آنها را برای شما برآورده سازد).

3- به جای اینکه فرض کنید نمی‌توانید نیاز همسر خود را بجا آورید، از او آنچه را که نیاز دارد، سوال کنید.

4- تفاوت بین زنان و مردان را تشخیص دهید.

5- اگر می‌توانید بعضی از مهارت ها و تجربیات زندگی شخصی‌ خود را به عنوان یک مرد یا زن به یکدیگر یاد دهید.

6- در فرآیند درمان بیشتر مشارکت و شرکت کنید. چرا که به شما کمک می‌کند تا بیشتر به هم احترام بگذارید.

تصور کنید مبتلا به یک بیماری هستید که یک انگ اجتماعی - مثل ناباروری - محسوب نمی‌شود و به خود تا جایی که می‌توانید قول بدهید که وقت خود را در اختیار درمان توصیه شده قرار دهید و انتظار داشته باشید دیگران هم به همین طریق احترام بگذارند.

در مطالعه‏ای که در سال 1991 بر روی مکانیسم‏های تطبیقی با ناباروری انجام شد (15)، 6 مکانیسم تطبیق با ناباروری مشخص گردید که عبارتند از:

1- افزایش فاصله و فضای بین خود و یادآورهای ناباروری

2- سازماندهی معیارهایی برای بدست آوردن کنترل بیشتر

3- افزایش اعتماد به نفس با بهترین بودن در هر کاری

4- جستجوی مفاهیم پنهانی ناباروری

5- بروز احساسات خود

6- در میان گذاشتن بار روحی روانی با دیگران

به افراد نابارور بایستی توصیه کرد که :

* وقتی برای خوش بودن و شاد بودن پیدا کنید.

* کتاب بخوانید.

* کاری جالب برای خودتان انجام دهید.

* خرید کنید.

* افراد جدید را ملاقات کنید.

* در کلاس های مهیج کننده شرکت کنید.

* یاد بگیرید کاری را انجام دهید که همیشه از آن ترس داشته‌اید.

* حس شوخ طبعی را درمورد تجربه ناباروری توسعه دهید.

* رابطه صمیمی و عمیق خود را با همسر خود توسعه دهید و همچنین با سایر کسانی که از شما مراقبت می‌نمایند.

* مشورت کنید.

* به گروههای حمایتی بپیوندید.

* برای آگاهی بیشتر در مورد ناباروری از وسایل و مراکز اطلاعاتی ارتباطی استفاده کنید.

* به کارهای مورد علاقه خود بپردازید.

به خانواده، بستگان و دوستان فرد نابارور نیز بایستی توصیه کرد که:

* او را درک و حمایت کنید.

* بدترین وخشن ترین حالت وقتی است که به فرد نابارور امیدواری بدهید در حالی که پیش بینی درستی نکرده‌اید، مانند آنچه که درمانهای مدرن ایجاد می‌کنند.

* سعی کنید با او همدلی کنید. او با باری که بر فکر و قلبش وجود دارد، می‌داند که شما مراقب وی هستید. او می‌خواهد با شما صحبت کند ولی می ترسد شما به او پیشنهادی بدهید.

* شما می توانید او را حمایت کنید. ولی او را در مورد راهی که انجام داده انتقاد نکنید. به حرفهای او گوش کنید ولی قضاوت نکنید.

* سعی نکنید وانمود کنید که همه چیز درست خواهد شد.

* سعی نکنید ناباروری او را به جبر و قضا و قدر نسبت بدهید.

* تمایل شما به گوش دادن، کمک بزرگی است.

* او به کلماتی مانند "راحت هستی، نگران نباش، بزودی صاحب فرزند می شوی ، تو خوشبخت هستی، ای کاش من آزادی تو را داشتم و …" نیاز ندارد.

* به او توجه کنید. نسبت به وضع او حساس باشید. او را حمایت کنید چرا که نیاز به حمایت شما دارد (14).

تشکر و قدردانی

از سرکار خانم دکتر بیتا مسگرپور و سایر همکاران مرکز ملی تحقیقات علوم پزشکی کشور، کمال تشکر و قدردانی را می‌نماییم.