Journal of Reproduction & Infertility

Journal of Reproduction & Infertility

The effect of calcium supplementation during pregnancy on the birth weight

Authors
Majid Karandish 1
Abolghasem Jazayery 1
Mahmoud Mahmoudi 2
Ahmad Behrooz 3
Farideh Moramezi 3
1 Human Nutrition and Biochemistry Department, Faculty of Public Health, Tehran Medical Sciences University, Tehran, Iran
2 Epidemiology Department, Faculty of Publi Health, Tehran Medical Sciences University, Tehran, Iran
3 Department of Obstet . and Gynecol Faculty of Medicine, Ahwaz University of Medical Sciences, Ahvaz, Iran
Abstract
Nutritional status during pregnancy and intake of essential nutrients affect pregnancy outcome and child health. In most previous studies, high doses of calcium supplements were used during pregnancy to evaluate the effect of calcium intake on pregnancy outcome and their results showed no consistency. In addition, those studies have been mainly carried out to determine the effect of calcium supplementation on relative risk of preeclampsia. The aim of this double blind, placebo controlled, randomized clinical trial on healthy pregnant women during the third trimester of pregnancy was to determine the effect of calcium supplementation (1 g/day, as two 500 mg calcium carbonate capsules) on pregnancy outcome. Participants were 68 healthy pregnant women, allocated randomly into "Calcium Supplement" (n=33) or "Placebo" (n=35) groups from the 28th -30th weeks of gestation through delivery. Factors such as blood pressure, weight, height and BMI were analyzed in both groups. Hemoglobin and blood glucose concentration were determined on the basis of patients’ records and dietary calcium intake was estimated by FFQ. Anthropometric parameters of neonates including weight, head circumference and length were recorded. Student t. test and c2 were used for analyses of the continuous quantitative and qualitative variables, respectively and p-value 80% in both groups and there was no significant and meaningful difference between them regarding this factor. As compared to the placebo, calcium supplementation increased the mean birth weight in the "Calcium Supplement" group (P < 0.05). The observed effect remained unchanged after removing four neonates born before the 37th week of gestation (251 g, P < 0.05). It is concluded that calcium supplementation in healthy pregnant mothers may increase birth weight independent of gestational age.
Keywords
Birth weight
Calcium supplement
Pregnancy
Pregnancy Care
Pregnancy outcome

مقدمه

وضعیت تغذیه در دوران بارداری و تأمین مواد مغذی ضروری جنین، نه فقط بر نتیجة بارداری و سلامتی سالهای اولیة زندگی مؤثر است(1) بلکه پژوهش‌های جدید حاکی از وجود ارتباط بین چگونگی تغذیة دوران جنینی و عقب افتادگی رشد داخل رحمی (IUGR) با تندرستی در بزرگسالی است. یافته‌های مطالعات اخیر نشان‌دهندة ارتباط بین وضعیت تغذیه در دوران جنینی و کودکی با ابتلاء به بیماریهایی از جمله دیابت غیروابسته به انسولین، بیماریهای کلیوی، پرفشاری خون و سایر بیماریهای قلبی-عروقی در دوران بزرگسالی است(6-2).

کلسیم یکی از مواد مغذی ضروری است که به دلیل نقش‌های ساختمانی، متابولیک و تنظیمی بسیار مهمی که بر عهده دارد (7) و همچنین یافته‌های جدید در مورد نقش کلسیم در تغییرات وزن و پیشگیری از بیماریهای مزمن (9-8)، بعضی از متخصصین حتی واردنمودن آن‌را در راهنماهای غذایی پیشنهاد می‌نمایند(10) و سازمانهای بین‌المللی به دلیل ناشناخته‌بودن تأثیر احتمالی آن بر IUGR، انجام کارآزمایی‌های بالینی در‌این زمینه را توصیه کرده‌اند (11). اکثر کارآزمایی‌های قبلی در کشورهای توسعه یافته انجام‌شده است؛ اما همانگونه که کارشناسان سازمان جهانی بهداشت توصیه کرده‌اند، یافته‌های چنین پژوهشهایی تابع ویژگی‌های جمعیتی است(12). به بیان دیگر، این امکان وجود دارد که به دلیل تفاوت‌های ژنتیکی یا محیطی، نتایج کارآزمایی‌های مشابه در جمعیت‌های مختلف یکسان نباشد؛ بنابراین این گونه کارآزمایی‌ها باید در جمعیت‌های گوناگون انجام شود.

زنان باردار به ویژه در سه ماهة سوم بارداری یکی از گروههای جمعیتی در معرض خطر کمبود کلسیم هستند. هنگام تولد حدود g30 کلسیم در بدن نوزاد وجود دارد که اکثر این مقدار در سه ماهة سوم بارداری (حدود mg330 در روز در هفتة 35 بارداری) توسط جنین دریافت می‌شود(7). طراحی بعضی از مطالعاتی که ارتباط مقدار دریافت کلسیم در دوران بارداری و نتیجة بارداری را گزارش نموده‌اند، مشاهده‌ای بوده (14-13) و اکثر کارآزمایی‌های بالینی نیز روی زنان تحت خطر پره‌اکلامپسی و با دوز بالای کلسیم (g2 در روز) انجام گرفته است(15-18). از این مطالعات نتایج یکسانی بدست نیامده و ممکن است که یکی از علل آن تفاوت مقدار دریافت کلسیم غذایی در مطالعات مختلف باشد. به تازگی گزارش «دریافت‌های مرجع رژیم غذایی » منتشر شده است (19) که در آن سطح جدیدی از دریافت مواد مغذی با عنوان «حد بالایی قابل تحمل (UL) » معرفی و در مورد دریافت مقادیر بالاتر از آن هشدار داده شده است. این سطح در مورد کلسیم در دوران بارداری روزانه mg2500 است.

با توجه به توصیه کارشناسان سازمان جهانی بهداشت مبنی بر لزوم انجام کارآزمایی‌های بالینی تغذیه‌ای در جمعیت‌های مختلف (12) و اندک‌بودن تعداد مطالعات مربوط به اهمیت کلسیم در دوران بارداری در کشور، این کارآزمایی بالینی تصادفی دوسوکور با‌هدف تعیین تأثیر یک گرم در روز مکمل کلسیم (به منظور حصول اطمینان از رعایت UL) بر نتیجه بارداری در زنان باردار سالم انجام شد.

مواد و روش‌ها

این مطالعه یک کارآزمایی بالینی تصادفی دوسوکور بود. برای انتخاب نمونه‌ها از زنان باردار مراجعه‌کننده به دو کلینیک مراقبتهای بارداری شهرستان اهواز، قبل از هفته 28 بارداری دعوت به‌عمل آمد. معیارهای ورود به مطالعه شامل سن 18 تا35 سال، حداکثر دو مورد زایمان قبلی (بدون سابقه مرده‌زائی یا سقط) بارداری یک قلو، عدم ابتلا به هرگونه بیماری مزمن یا متابولیک و عدم مصرف مکمل‌های مواد مغذی به استثناء مکمل آهن و فولات بود. در مجموع، 77 نفر تمایل خود را برای شرکت در مطالعه اعلام کردند. تقسیم آنها به دو گروه دریافت‌کننده مکمل کلسیم (mg 1000 روزانه، بصورت دو کپسولmg500 کربنات کلسیم، ساخت شرکت داروپخش، ایران) یا دارونما (ساخت همان شرکت) بین هفته‌های 28 تا 30 حاملگی صورت گرفت و در همان زمان فشار خون و اندازه‌گیری‌هـای تن‌سنجی انجام شد. فشار خون سیستولی و دیاستولـی طبـق روش استاندارد (20) با دستگـاه (Japan)ALP K2 اندازه‌گیری شد. وزن با دقت g100بوسیله ترازو (Detecto Scales, Inc., USA) و قد با دقت cm 1/0 و با متر نواری ثابت، طبق روش‌های استاندارد (21) اندازه‌گیری شد. وزن قبل از بارداری از فرد پرسیده‌شد. نمایه توده بدن (BMI) از تقسیم وزن (kg) بر مجذور قد‌(m) محاسبه و غلظت هموگلوبین و قندخون ناشتا با‌مراجعه به پرونده بهداشتی افراد ثبت شد. تعداد سالهای تحصیل و وضعیت استعمال دخانیات نیز ازطریق پرسش از افراد مشخص شد.کلسیم دریافتی از‌طریق رژیم غذایی بوسیلة یک پرسشنامه بسامد خوراک (FFQ) 2 دارای 43 قلم‌مواد غذایی و آشامیدنی برآورد‌ گردید (علاقمندان می‌توانند با تماس با نویسنده اول، یک نسخه از آنرا دریافت کننـد). وضعیت تغذیه‌ای شرکت کنندگان از نظر ویتامین D، با اندازه‌گیری غلظت VitD(OH)25 در سرم مورد ارزیابی قرار گرفت.

پیـروی از پروتـکل پژوهـش از طریـق شمارش دوره‌ای کپسولها، و ضریـب پیـروی از طریـق نسبـت کپسولهای مصرف شده به کپسول‌های پیش‌بینی شده محاسبه گردید.

انـدازه‌گیـری‌هـای تن‌سنجـی نـوزاد مطابـق روش‌هـای

استاندارد (21) انجام شد. وزن با دقت g10 بوسیله ترازو(Seca 725, Germany)، قد بصورت افقی با دقتcm 1/0 بوسیله قدسنج دارای تیغة متحرک و دورسر با دقتcm 1/0 با متر نواری اندازه‌گیری شد.آزمون اختلاف بین دو گروه برای متغیرهای کمی پیوسته بوسیلة t-test و برای متغیرهای کیفی بوسیلة 2 انجام و مقدار p کمتر از 05/0 به عنوان اختلاف معنی‌دار آماری در نظرگرفته شد.

زنان شرکت‌کننده در مطالعه، پژوهشگر و همکارانی که در مراکز بهداشتی با آنها مصاحبه می‌کردند از نوع کپسولها اطلاع نداشتند. افراد برحسب تعداد زایمان قبلی مشابه‌سازی شدند و بطور تصادفی به یکی از دو گروه « مکمل کلسیم » یا « دارونما » تقسیم شدند.

پس از توضیح روش پژوهش برای شرکت‌کنندگان، از آنان رضایت نامة کتبی گرفته شد. روش انجام این پژوهش از سوی کمیتة اخلاق در پژوهش معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی تهران مورد تصویب قرارگرفت.

نتایج

در ابتدا 77 نفر تمایل خود را برای شرکت در مطالعه اعلام نمودند؛ ولی 9 نفر از ادامه همکاری انصراف دادند. دو نفر پس از مصاحبه اولیه و قبل از تصادفی‌سازی، 4 نفر از گروه مکمل کلسیم (1 نفر به‌علت انتقال از شهرستان و 3 نفر به دلایل شخصی) و 3 نفر از گروه دارونما (به دلایل شخصی) از ادامة همکاری منصرف شدند.

بین دو گروه «مکمل کلسیم» و «دارونما» از نظر سن، قد، وزن و BMI پیش از بارداری، تعداد زایمان قبلی، غلظت هموگلوبین و قندخون ناشتا اختلاف مـعنی‌داری دیده نشد. میانگین تعداد سالهای تحصیل در گروه «دارونما» یک سال بیشتر از گروه «مکمل کلسیم» بود؛

ولـی ایـن اختلاف نیـزازنظر آماری معنی‌دار نبود. زنان باردار شرکت‌کننده در این مطالعه عمدتاً خانه‌دار بودند (94% در گروه «مکمل کلسیم» و 89% در گروه «دارونما»). هیچ‌کدام از افراد شرکت‌کننده در این مطالعه دخانیات مصرف نمی‌کردند. نسبت زنان نخست باردار و زنانی که زایمان دوم داشتند در گروه «مکمل کلسیم» به ترتیب 5/54% و 3/30% و در گروه « دارونما » به‌ترتیب 4/51% و 3/34% بود. بقیة شرکت کنندگان، سابقه دو زایمان قبلی داشتند. میانگین وزن، فشار خون سیستــولـی و فشـار خــون دیـاستــولــی در زمــان تصادفی‌سازی و آغاز دریافت مکمل کلسیم یا دارونما در دو گروه به یکدیگر نزدیک بود و اختلاف معنی‌داری بین آنها مشاهده نشد(جدول شمارة 2). هیچ‌کدام از افراد شرکت‌کننده در این مطالعه به افزایش فشارخون یا پره‌اکلامپسی مبتلا نشدند. وضعیت ویتامینD افراد شرکت‌کننده با اندازه‌گیری غلظت 25(OH) VitD در سرم ارزیابی شد. بین دو گروه از نظر وضعیت این ویتامین اختلاف معنی‌داری دیده نشد (نتایج تفصیلی در‌این مورد، در این مقاله ارائه نشده است).

میـانگیـن دریـافـت کلسـیم از طریق مواد غذایی، ضریب پیروی از پروتکل پژوهش و افزایش وزن دوران بارداری بین دو گروه مورد مطالعه اختلاف آماری معنی‌داری نداشت(جدول شمارة 3).

در گروه « مکمل کلسیم » و « دارونما » ، به ترتیب 24 (7/27%) و 27 (1/77%) نفر ضریب پیروی بالاتر از 80% داشتند. براساس ضریب پیروی محاسبه شده، میانگین کلسیم دریافتـی روزانه در گروه مکمل کلسیـم mg178± 1382 بود. دریافت مکمل کلسیم، دریافت روزانه این ماده مغذی را بصورت میانگین 7/2 برابر افزایش داد.میانگین اندازه‌های قد و دور سر بین دو گروه اختلاف معنی‌داری نداشت؛ ولی میانگین وزن هنگام تولد در گروه «مکمل کلسیم» g 230 بیشتراز گروه دارونما بود ( g3241 در گروه «مکمل کلسیم» و g 3011 در گروه « دارونما» ) که این اختلاف از نظر آماری معنی‌دار بود (05/0 P<)، (جدول شمارة 3).

در هر دو گروه دو نوزاد در سن حاملگی کمتر از 37 هفته متولد شدند. پس از حذف این چهار مورد، تجزیه و تحلیل آماری روی نتایج افراد باقی‌مانده انجام شد. میانگین قد و دور سر هنگام تولد بین دو گروه اختلاف آماری معنی‌داری نداشت و در دو گروه، نتایج به‌یکدیگر خیلی نزدیک بود. اختلاف آماری معنی‌دار(05/0< P) بین دو گروه از نظر وزن تولد همچنان باقی بود و در گروه «مکمل کلسیم» g251گرم بیشتر از گروه «دارونما» بود(جدول شمارة4).

بحث

دوران بارداری یکی از مراحل آسیب‌پذیری تغذیه‌ای در زندگی زنان است و تامین مواد مغذی ضروری برای حفظ سلامتی مادر و جنین لازم است. کلسیم از مواد مغذی با اهمیت در این دوران است.نتایج کارآزمایی بالینی حاضر نشان می‌دهد که مصرف مکمل کلسیم در زنان باردار سالم می‌تواند وزن هنگام تولد نوزاد را افزایش دهد. در مطالعة حاضر متغیرهایی که احتمال ایجاد اثر مخدوش کنندگی داشتند، از جمله سن، تعداد زایمان قبلی، مصرف دخانیات(1)، افزایش وزن دورة بارداری، وزن وBMI قبل از بارداری(13،22)، پرفشاری خون و پره‌اکلامپسی (18، 24-23) کنترل شدند.

ضریب پیروی افراد از پروتکل پژوهش قابل قبول بود. این ضریب در بعضی شرایط، مثلاً در یک روستای کوچک که افراد در حضور پژوهشگر مکمـل کلسیـم یـا دارونمـا را مصـرف می‌کـردند 100% بوده است (25)؛ ولی در سایر مطالعات، پائین‌تر است. به عنوان مثال در مطالعه Levine و همکاران 64% (16) و در مطالعة Belizan و همکاران 86% (15) بوده اسـت.

توصیه مقدار دریافت کلسیم از طریق رژیم غذایی در دوران بارداری mg1000 در روز است(19). در زنان شرکت‌کننده در این مطالعه مقدار دریافت کلسیم غذایی روزانه (جدول شمارة 3) اندکی بیشتر از 50% این توصیه بود که مشابه پاره‌ای مطالعات دیگر، خصوصاً در کشورهای درحال توسعه می‌باشد. به عنوان مثال در مطالعةBelizan و همکاران(15) در آرژانتین دریافت کلسیم غذایی روزانه حدود mg650 و در مطالعه Lopez-Jaramillo و همکاران(17) در اکوادور حدود mg600 گزارش شده‌است. هوشیار راد و همکاران(13) در یک مطالعه مشاهده‌ای در زنان باردار منطقه کرج و شمیرانات این مقدار را mg 627 در روز گزارش کرده‌اند. مقدار دریافت کلسیم در زنان باردار در اکثر مطالعات انجام گرفته در کشورهای توسعه یافته بصورت واضح از این حد بالاتر است. به عنوان مثال Levine و همکـاران (16) در ایـالات متـحـده آمریکـا mg1100 در روز را گزارش کرده‌اند.

اکثر مطالعات انجام شده در مورد تأثیر کلسیم بر نتیجه بارداری با دوزهای بالاتر از یک گرم در روز (16-15، 24) و یا روی زنان باردار تحت خطر پره‌اکلامپسی انجام گرفته است(18)؛ ولی طرح آزمایشی این مطالعه به نحوی بود که روی زنان باردار سالم انجام شود و مقدار دریافت کلسیم روزانه از حداکثر مجاز دوره بارداری (g5/2) بالاتر نرود (19).

در مطالعات گذشته از کارآزمایی‌های مربوط به تأثیر مکمل کلسیم در بارداری بر وزن هنگام تولد، نتایج یکسانی بدست نیامده است. یک توضیح احتمالی برای این تفاوتها ممکن است اختلاف دریافت کلسیم از طریق مواد غذایی در مطالعات مختلف باشد، ولی باتوجه به وجود نتایج غیر هماهنگ بین مطالعاتی که از این نظر نیز مشابه بوده‌اند، توضیحات دیگری باید برای آن جستجو کرد. در دو کارآزمایی بالینی بزرگ که یکی بوسیله Belizan و همکاران (15) و دیگری بوسیله Levine و همکاران انجام شد(16) تأثیرات متفاوتی از مصرف مکمل کلسیم (روزانه g 2) بر خطر نسبی پـرفشـاری خـون نـاشـی از حـاملگـی و پـره‌اکلامپسـی دیده شد؛ ولی در هیچ کدام وزن هنگام تولد تحت تأثیر قرارنگرفت. Ortega و همکاران (14) نیز که بر حسب مقـدار دریـافت روزانه کلسیـم ( کمتر یا بیشتـر ازmg1100) زنان باردار را به دو گروه تقسیم کرده بودند، با یک مطالعه مشاهده‌ای تفاوت معنی‌داری بین میـانگیـن وزن هنگـام تولـد دو گـروه مشاهـده نکـردند.

از طـرف دیگـر، کـارآزمـایـی‌هـایـی انجام شده‌است که در آنها مصرف مکمل کلسیم دربارداری باعث افزایش وزن هنگام تولد شده‌است. Purwar و همکاران (24) در هند، و اخیراً نیرومنش و همکاران (18) در ایران کارآزمایی‌های خود را با استفاده از مکمل روزانهg 2 کلسیم انجام داده‌اند و به ترتیب افزایش g 105 و g 552 در وزن هنگام تولد را گزارش نموده‌اند. نتایج کارآزمایی ما با این مطالعات توافق دارد و مقدار افزایش وزن هنگام تولد در گروه دریافت‌کننده مکمل کلسیم (g 230) تقریباً در میان مقادیری است که در این دو مطالعه دیده شده بود.

اندازه‌های قد و دور سر هنگام تولد در دو گروه مکمل کلسیم و دارونما قبل و پس از حذف چهار مورد با سن حاملگی کمتر از 37 هفته تفاوت معنی‌داری نداشت و این یافته مشابه مطالعات مشاهده‌ای و کارآزمایی‌های دیگر است.هرچند بعضی پژوهشگران عقیده دارند که تأثیر مصرف کلسیم در بارداری بر وزن هنگام تولد حاصل تأثیر آن بر طولانی کردن بارداری و افزایش میزان رشد جنین است (26) ولی از یافته‌های این کارآزمایی بالینی می‌توان نتیجه‌گیری نمود که مصرف مکمل کلسیم ممکن است مستقل از طول مدت زمان بارداری، بـر افـزایش وزن هنگـام تولد تأثیر داشته باشد.

باتوجه به اینکه تعداد مطالعات مشابه انجام شده روی زنان باردار سالم بسیار اندک است،انجام پژوهش‌هایی به ویژه با هدف تعیین تاثیر تعداد زایمانهای زیاد و همچنین مقایسة تاثیر حاصل از مکمل کلسیم با کلسیم دریافتی از طریق غذا (به عنوان مثال افزودن شیرو لبنیات به رژیم غذایی) توصیه می‌شود.

تشکـر و قدردانی

از مسئولین محترم دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی تهران برای تأمین هزینة کپسولهای مکمل کلسیم و دارونما، کلیة پرسنل محترم مراکز بهداشتی شماره 20 و 9 اهواز، همکاران گرامی خانم‌ها عزت کازرونی‌نژاد، فروزنده ارشادی، اعظم باقری، عارفه سرکاکی و بویژه همة مادران محترمی که در این پژوهش صمیمانه شرکت کردند، تشکر و قدردانی می‌شود.

  1. Kaiser L.L., Allen L. Position of the American Dietetic Association:Nutrition and lifestyle for healthy pregnancy outcome. J Am Diet Assoc. 2002;102:1479-90.
  2. The World Health Report 1998: Life in the 21st Century, A Vision for All. Geneva: WHO; 1998.
  3. Krishnaswamy K., Naidu A.N., Prasad M.P.R., Reddy G.A. Fetal malnutrition and adult chronic disease.Nutr Rev.2002;60:S35-S39.
  4. Barker D.J.P. Fetal origins of coronary heart disease. BMJ.1995;311:171-4.
  5. Law C.M., Shiell A.W. Is blood pressure inversely related to birth weight? The strength of evidence from a systematic review of the literature. J Hypertens.1996;14:935-41.
  6. Barker D.J.P., Gluckman P.D., Godfrey K.M. Fetal nutrition and cardiovasular disease in adult life. Lancet. 1993;341:938-41.
  7. Weaver C.M., Heaney R.P., Calcium. In:Shils M.E., Olson J.A., Shike M., Catharine A.(Editors). Modern Nutrition in Health and Disease 9 th Edition, Maryland Lippincott Williams &Wilkins; 1999. p:141-55.
  8. Miller G.D., Anderson J.J.B. The role of calcium in prevention of chronic diseases. J Am Coll Nutr. 1999; 18:S371- S372.
  9. Heaney R.P., Davies K.M., Barger-Lux J. Calcium and weight: clinical studies. J Am Coll Nutr. 2002; 21:152S-155S.
  10. Heaney R.P. There should be a dietay guideline for calcium. Am J Clin Nutr. 2000;71:658-61.
  11. United Nations’ Administrative Committee on Coordination/Sub-Committere on Nutrition. 4th report on the world nutriton situation.Geneva: ACC/SCN; 2000.
  12. de Onis M., Villar J., Gulmezoglu M. Nutritional interventions to prevent intra-uterine growth retardation: evidence from randomized controlled trials. Eur J Clin Nutr. 1998;S83-S93.
  13. Houshiar-Rad A., Omidvar N., Mahmoodi M., Kolahdooz F., Amini M. Dietary intake,anthropometry and birth outcome of rural pregnant women in two Iranian districts. NutrRes. 1998;18:1469-82.
  14. Ortega R.M., Martinez R.M., Quintas M.E., Lopez-Sobaler A.M.,Andres P. Calcium levels in maternal milk: relationships with calcium intake during the third trimester of pregnancy. Br J Nutr.1998;79: 501-7.
  15. Belizan J.M., Villar J., Gonzalez L., Campodonico L., Bergel E.Calcium supplementation to prevent hypertensive disorders of pregnancy. N Eng J Med.1991; 325:1399-405.
  16. Levine R.J., Hauth J.C., Curet L.B., Sibai B.M., Catalano P.M.,Morris C.A., et al. Trial of calcium to prevent preeclampsia. N Eng J Med.1997;337:69-76.
  17. Lopez-Jaramillo P., Delgado F., Jacome P., Teran E., Ruano C.Calcium supplementation and the risk of preeclampsia in Ecuadorian pregnant teenagers. Obs Gyn. 1997; 90:162-7.
  18. Niromanesh S., Laghaii S., Mosavi-Jarrahi A. Supplementary calcium in prevention of pre-eclampsia. Int J Gyn Obs. 2001;74:17-21.
  19. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium,Phosphorus, Magnesium,Vitamin D, and Fluoride. Washington,DC, National Academy Press;1997.
  20. Fuller J., Schaller-Ayers J. Editors. Health Assessment: A Nursing Approach. Phyladelphia, J.B. Lippincott: 1990.
  21. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry.WHO Tech Rep Ser No 854. Geneva: WHO;1995.
  22. Schieve L.A., Cogswell M.E., Scanlon K.S., Perry G., Ferre C.,Blackmore-Prince C., et al. Prepregnancy body mass index and pregnancy weight gain: associations with preterm delivery.Obs Gyn.2000; 96:194-200.
  23. Hauth J.C., Ewell M.G., Levine R.J., Esterlitz J.R., Sibai B., Curet L.B., et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertentension. Obs Gyn. 2000;95:24-8.
  24. Purwar M., Kulkarni H., Motghare V., Dhole S. Calcium supplementation and prevention of pregnancy induced hypertension. J Obs Gyn Res. 1996;22:425-30.
  25. Prentice A., Jarjou L.M.A., Cole T.J., Stirling D.M., Dibba B.,Fairweathe-Tait S. Calcium requirements of lactating Gambian mothers: effects of a calcium supplement on breast-milk calcium concentration, maternal bone mineral content, and urinary calcium excretion. Am J Clin Nutr. 1995;62:58-67.
  26. Merialdi M., Carroli G., Villar J., Abalos E., Gulmezoglu A.M.,Kulier R., et al. Nutritional interventions during pregnancy for the prevention or treatment of impaired fetal growth: an overview of randomized controlled trials. J Nutr. 2003;133:S1626- S1631.
Journal of Reproduction & Infertility
Volume 4, Issue 3
Summer 2003
Pages 184-191