کـم خونی از شایعترین مشکلات وابسته به تغذیــه در جهان است کـه بیش از دو میلیـارد نفـر از مـردم جهان به آن مبتلا مـی‌باشنـد و در این میان کودکـان و زنـان باردار آسیـب پـذیرتـر از سـایـر گـروههــا هستنـد(1). شیـوع کـم‌خـونی در خانمهـای حـامله 51% اسـت؛ البته بسته به وضعیت اجتماعی– اقتصادی ومنطقةجغرافیایی ایـن آمــار متفــاوت مـی‌بـاشـد (2). بنـابـر گـزارشـات ســازمـان بـهـداشــت جـهـانـی(WHO) کــم خــونـی مسئــول تقـریبـاً 40% مـرگ مــادران در کشــورهــای جهـان سـوم می‌باشـد (3). بارداری باعث بروز تغییرات فیزیولوژیک در بـدن مـادرمی گـردد.شایعتـرین تغییـر، افـزایش حجم خـون است(4).شدت افـزایش حجم خـون بسته به جثة مادر، تعداد بارداری و یک یا چندقلـو بودن بارداری متفاوت می‌باشد(5).معمولاً افزایش حجم‌پلاسما بطور واضحی بیشتر از افزایش تعداد گلبولهای قـرمــز است که تا حـدودی مــوجب کــاهش سـطح هموگلوبین خون به طور فیزیولوژیک می‌گردد(6). به طور طبیـعــی عــدم تـنــاسـب بـیــن سـرعـت افــزایـش پــلاسمـــا و اریـتروسیتـها در گـردش خـون مـادر در سـه مـاهـة دوم بارداری در حـداکثــر مـیــزان خــود مـی‌بـاشــد؛ لــذا بیشتــریــن کـاهــش فیزیولـوژیک همـوگلوبین در سه ماهة دوم به وجود می‌آیــد. در حالـی کـه در اواخر بـارداری، افـزایـش حجم پلاسما متوقف می‌گـردد. امـا غلظـت همـوگلـوبیـن وتولید اریتروسیت به افزایش خود ادامه می‌دهـد(3).علل کـم خـونـی در بـارداری مشـابـه علل آن در خـانمهـای غیـرحامله اسـت و بـه دو دستـه عمدة اکتسابی و ارثـی تقسیم می‌شود. کم‌خونی فقرآهن شایعترین کم‌خونی اکتسابی در خانمهای حـاملـه اسـت و شایعتریـن علل کم‌خونی ارثـی، تـالاسمـی و کم‌خونی داسـی شکـل می‌بــاشـد کـه در منطقة مطالعـه حاضر یعنی استان مازندران تالاسمی سـردستــه کم‌خونی‌های ارثــی است.
شــایعتـریــن عـلـت کــم‌خـونـی همـولیتیـک در طــی بـارداری کمبـود آنـزیــم G6PD می‌باشد کـه این نـوع کــم‌خـونـی نـیــز در منطـقـه مـازنـدران شـایـع اسـت. حـدود 95% کم خونی‌هـای دوران بارداری از نوع فـقـر آهـن اسـت کـه بیانگـر افـزایش نیـاز بـه آهـن در طـول بـارداری اسـت و کـم‌خـونـی فقــرآهــن گــرچـه روی همـوگلـوبیـن جنیــن تـاثیـر نمـی‌گـذارد امـا مـی‌تـوانـد منجــر بـه اختـلال رشــد رحمـــی، زایمـان زودرس و همچنیــن، خستگـی زودرس، سـرگیجه و حتـی آنـژیـن صدری در مادر گـردد(5). بـا توجه به عـوارض زیـادی که کم خونی روی جنین و مادر دارد مطالعه‌ای بـا هدف بــدست آوردن فــراوانـی کـم خـونـی در منطقـه و نیز شناسـایی ارتبـاط بیـن کـم خـونـی، سـن مـادر و سـن بارداری طراحـی شـد تا با تشخیص به موقع و انجــام اقدامات ســاده درمـانی بتـوان از بسیـاری از عـوارض خطـرنـاک و کشنـده پیشـگیـری نمـود .
ایـن مطـالعـه تـوصیفـی- تحلیلـی بـر روی 214 خـانـم بـاردار مـراجعـه کننـده بـه درمـانگـاه زنان بیمارستان یحیی نـژاد بـابل طـی 6 مـاه اول سال 79 انجـام گرفت. مـادران بـارداری کـه دچـار عفونت، بیماری سیستمیک (نارسایـی کلیـه، دیـابت،… )،بیمـاریهـای روانپزشکی و سـوء تغذیـه شناختـه شـده بودند و یا به هر دلیل تحت رژیم غـذایـی بـودنـد از مطالعه خارج شدند. نمونه‌گیری به صورت تصادفـی سـاده انجـام گـردید.بـرای تمـامی مـراجعین در اولیـن نوبت مراجعه پس از معاینه فیزیکی و گرفتـن شـرح حـال دقـیـق، شمـارش سلولهای خونی (CBC) درخــواسـت شــد. همــوگلـــوبـیـن کـمتــر از mg/dl5/10 در سـه ماهــة دوم، بـه عـنـوان کـم‌خـونـی زمان بارداری در نظـر گـرفـتـه شـد. جـهـت تـشخیص نــوع کـــم‌خــونـــی، آزمــایشـــات تکـمیـلی شـامـل آهن سرم، فریتـیـن ، TIBC ، الکـتروفورز، هموگلوبین و شمارش رتیکولوسیت درخــواسـت گـردیـــد. تمامی آزمایشات توسط آزمایشگاه بیمارستان یحیی‌نژاد بابـل و تـوسط یکـی از پرسنـل مجرب آن مرکز انجام گرفت. برای انجام CBC از محلولهای ایزوتون، لیزهموگلوبیـن و لیـز سفیـد (شـرکت مـن، ایـران) و بـرای اندازه‌گیـری آهـن سـرم وTIBC (کیت شرکت زیست شیمی، ایران) و بـرای شمـارش رتیکـولـوسیت از محلــول بـریلیــان کـریزیل بلو(سـاخت کشور آلمـان) استفــاده گـردیـد. جهـت انجام الکتـروفـورز همـوگلوبیـن نیـز از دستگـاه کورینگ (ساخت کشـور انگلستـان) استفــاده شـد. سن بیمار به‌سال، سن بارداری به هفته، ومیزان هموگـلوبین و درموارد بیماران مبتلا به کم خونی آزمایشات تکمیلی شـامل آهن سـرم ، فریـتـیـن ، TIBC ، الـکـتـروفــورز همــوگـلـوبیـن و شمـارش رتیکولـوسیـت در فـرمهـای از پیش طراحی شده ثبت گردید. مادران باردار از نظــر سن به سه گروه، کمتر یا مساوی20 سال، 30-21 سـال و بیشتـر یـا مسـاوی 31 سـال تقسیم شدنـد. بیمـاران همچنین از نظر سن در دو گروه بارداری دارای ریسـک بـالا (کمتـر از 18 سـال و بیشتـر از 35سـال) و طبیعـی (19 تـا 35 سـال) مـورد مطالعـه قـرارگـرفتند. از جـهت سن بارداری نیـز مـادران بستـه بـه زمان مـراجعـه در سه مـاهـة اول (تـا پـایـان 13 هفته)، دوم (28-14 هفته) و سوم (29 هفته و یـا بیشتــر) ارزیـابـی شدنـد. فـراوانی کــم‌خــونـی در گـروههــای مختلــف (از نظر سن و سن بارداری) توسط نـرم افــزار آمـاری SPSS و با استفاده از آزمـونهـای آمــاری 2χ و تسـت دقیـق فیشـر مـورد مطالعــه قــرار گــرفت.
در این مطالعه 214 خـانـم بـاردار بــا میـانگیــن سنـی 5 ± 6/24 سـال شرکت داشتند.
میـانـگیـن همـوگلـوبیـن افـراد شـرکت کـننده درمطالعه mg/dl6/1±6/12 بـود کـه 20نفـر آنهـا (4/9% ) مبتلا به کم‌خونی بـودنـد(جدول شمارة1).
سـن بارداری زنــان شـرکت کــننده در مطالعــه بیــن 39-6 هفتـه و میـانگین آن 2/10±19 هفته بود. میـانگین همـوگلوبین در سه ماهه اول بارداری mg/dl2/1±6/12، در سه ماهه دوم mg/dl2/1±3/12 و در سه ماهه سـوم mg/dl2/1±4/12 بــود. بیشتـریـن تعـداد مـراجعیـن در سـه‌ماهــة اول مراجعـه کـرده بودنـد. همچنین فراوانی کـم‌خـونـی در مـواردی که از نظر سنـی پرخطر هستند، 3 نفر(22/4%) و درافرادیکه از نظر سنی پرخطر نیستند، 17 نفر(88/11%) بود(جدول شمارة 2). فراوانی‌کم‌خونی در سـه مـاهـة اول در 95 خـانـم حاملـه، 31/6% (با هموگلوبین کمتر ازmg/dl11) و در سه ماهة‌دوم در64 خانم حاملـه،25/6% (بـا هموگلوبین کمتر ازmg/dl 5/10) ودرسه‌ماهة‌سوم‌در55خانم‌حامله،18/18%(با هموگلوبین کمتر از mg/dl 11) بود (جدول شمارة3).
از مجمــوع 20 بیمـــار مبتــلا بــه کـم‌خـونی، 11 نفـر (55%) مبتـلا به کم‌خونی فقـر آهن، 5 نفـر (25%) مبتـلا بــه تــالاسمـــی مینـــور1 ، 3 نفـــر (15%) مبتــلا بــه کـم‌خـونـی مگـالـوبلاستیـک و 1 نفر مبتلا به کـم‌خونی همولیتیک بود .
بـدلیل اثـر عوامل اجتماعی اقتصادی در تغذیة خانمهای بـاردار و نیز تـاثیر عـوامـل وراثتی در شیوع بعضی از انـواع کم‌خونی‌هـا در مناطـق مختلف درصـد کم‌خـونـی متفــاوت مـی‌بـاشـد . لـذا شیـوع کم‌خـونی در مطالعات مختلف بسیار متفـاوت گـزارش شـده است. در مطالعـه حاضر در بین 214 خـانم باردار مراجعه کننده ، شیـوع کـــم‌خـونـی 4/9% بود کـه در سنیـن 21 تا 30 سـال و نیــز در سـه ماهـة سـوم حـداکثر شیـوع را داشـت. در مطالعه Singh در کشور سنگاپور ، شیوع کم‌خونـی در اولیــن ویزیت بـارداری 6/20% و بــه هـنگــام زایمـان 3 /15% (8،7) بــود. Mateos و همکــاران بـا مطالعــه بــر روی 490 خـانــم حاملـــه در سنیــن 40-4 هفتـه بــارداری در مکـزیک ، شیـوع کـم‌خونی در این افراد را 37% گــزارش کـردنـد(9). در مطالعــه‌ای کـه در کشور آرژانتیـن انجـام گـرفت شیــوع کـم‌خـونـی بـر اسـاس سطـح همــوگلـــوبـیــن خــون کمتــر ازmg/dl11 در ســه‌ماهـة اول و سـوم به ترتیب 4/17% و 8/35% و در ســه مـاهـة دوم بـر اسـاس سطح هموگلوبین کمتـر از mg/dl5/10،1/14% گــزارش گـردیـد(10). در‌مطـالعــة دیگـری که در کشـور آرژانتین انجام شـد، هموگلـوبین کمتر از mg/dl11 به عنوان کم‌خونی در نظر گـرفته شد و بر این اساس 16% خانمهــای بـاردار در ایـن مطالعـه مبتلا بـه کـم خونـی بـودند(11). دربررسی‌هایی کـه در کشـورعـربستان و ونــزوئلا صــورت گـرفــت شیـوع کــم‌خــونی به ترتیب در این منـاطق، 9/31% و 44/34% 1- Minor thalassemia عنوان گردید(12،13).
در مطالعـه Massot در ســال 2003 در کشـور بلـژیک عنـوان گـردید که3/4% مـادران بـاردار در سه ماهة اول و 31% آنهــا در ســه مـاهـة سـوم مبتـلا بـه کـم‌خونی می‌بـاشند و ایـن رقـم در گروه کنترل (افراد غیر حامله) 7/7% می‌باشـد(14). در بررسـی Bhagwan و همکاران در سال 2003 کـه در کشور هندوستان انجام شد 96% خانمهای باردار در شهر دهلی‌نو دچار کم خونی دوران بارداری بودند(15). در مطالعه حـاضـرشیــوع کم‌خونی 4/9% بود کـه نسبت بـه مطالعـات ذکـر شده، شیـوع آن کمتـر می‌باشـد کـه می‌تـواند بـه دلیل تغذیـه منـاسب و آگــاهــی بیشتــر خـانمهــا و نیـز فـواصـل طـولانی‌تر بین بارداریها، باشد.
بر اساس طبقـه بندی سازمان بهداشت جهانی (WHO)، در صورتیکه 10-1% جمعیت منطقه‌ای دارای هموگلوبین کمتـر از mg/dl11 بـاشنـد، مشکـل کـم خـونـی خفیف، درگیری 39-11% افراد بـه عنـوان کم خـونی متوسط و درگیری بیش از40% افراد، نوع شدید تلقی می‌گردد(16). در مطالعـه حاضر، شیوع کم خونی 4/9% بـود کـه طبق تعریف در گروه کم خونی خفیف طبقـه‌بنـدی مـی‌گـردد و بـا گـزارشـات سـازمـان بهـداشت جهـانـی (WHO) در خصـوص کـم خـونـی در زنـان در سنیـن بـاروری مدیترانه شرقی همخوانی دارد(16). در مطالعه‌ای کـه در کشـور ونزوئلا در سال 1972 انجام شد گزارش گردید کـه شیـوع کـم‌خـونی در سه ماهة اول و سوم بـرابر با 20% و 53% می‌باشد که این ارقـام در ســال 2002 بـه تـرتیب بــه 44% و 63% رسیــده اسـت . محققین علـت را در سـرویس دهـی نــامنـاسـب قبــل از زایمـان در پیشگیــری یــا درمــان کـم‌خـونــی دوران بــارداری مـی‌داننـد(17).
محققین عنـوان نمـوده‌اند کـه عواملی چون عـدم رعایت فـاصلـه منـاسب بیـن بـارداری‌هـا (10) ، عـدم دریـافت مکمـل آهـن (18)، سـوء تغذیـه و عفـونت (19) و ضعف آگـــاهی مـادران (13)، هـــر کــدام به نوعی در تشدید کم‌خونی دوران بارداری اثر گذار می‌باشند . یکی از علل کــم بــودن شیــوع کــم‌خــونـی در خـانمهـای بـاردار مـراجعه‌کـننده بـه ایـن مرکز نسبـت بـه آمـار بسیـاری از کشـورهــا مـی‌تـوانـد به دلیل بهبـود ارائـه خـدمـات بهــداشتـی- درمـانـی به مادران در طی سالهـای اخیر، مراجعـه منظم جهت ویزیتهای قبل از زایمان، نـوع رژیم غذائی مـردم منطقه، سطح تحصیلات مـادران، وضعیت اقتصـادی مـردم منطقه و آموزشهای همگانـی کـارآمـد و رعـایت فاصلـه گـذاری مناسب بین بارداریها باشـد. در مطالعـه‌ای Abyad و همکاران، شیوع کـم خـونـی در خـانمهـای بــاردار7% و بیشتـرین ریسک کـم خونی در خـانمهـای 16-15 سال بدست آوردنـد(25). در مطالعـة Ogbeide گـــزارش گــردیــد کــه بیشتــریــن شکــل کـم خـونـی در خـانمهـای باردار در سنین 19-10 سال و 39-30 سال مشاهده می گردد(21). در مطالعة حاضر بیشترین میـزان کم‌خونی در خانمهای باردار (78/12% ) در گـروه سنی 30-21 سال مشاهده شد.
همچنیـــن بــر اسـاس نتـــایــج آزمــــون آمــــــاری Fisher’s Exact test ، درصــد حضــور کــم‌خــونـــی در دو گـروه سنی دارای ریسک بـالا ( زیـر 18 سـال و بــالای 35 سـال ) بـا سنیـن منــاسـب بـرای بــارداری (34- 19ســال) از جــهت آمــاری اختلافــی معنــی‌دار داشتــه (P<0.05) و کم‌خونی در گــروه سنـی منـاسب بـرای بـارداری (34-19 سال) شـایعتـر از گـروه سنـی دارای ریسک بـالا بـرای بارداری بود.
نـتـایـج ایـن مطالعـه بـا مطالعات Abyad و Ogbeide همخـوانـی نداشته و علت آن می‌تواند یا تعداد کم نمونه برای بیمارانی که از نظر سنی پرخطرهستند و یا به‌دلیل اینکـه گـروه سنـی زیـر 18 سـال معمـولاً دارای اولیـن بارداری در زیر 18 سال می‌بـاشـد، که مشکلات مربوط بـه خـونریزی در زایمانهـای قبلـی را نـدارند؛ بنـابـراین شـاید بـه ایـن دلیل شیوع کم‌خونی در ایـن گروه کمتـر است و در گـروه سنی بالای 35 سـال نیـز چـون اکثـراً بیمارانی را تشکیل مـی‌دهـد کــه دارای سطـح اقتصادی اجتماعی نسبتاً بالاتر هستند(ازدواج دیرتر و زنان‌شاغل) بـه همین دلیل احتمالاً کم‌خونی به دلیل تغذیه مناسب در این گروه کمتر است .
Massot و Montous و Mateos در مطــالعـــاتــــی جداگانه گزارش نمودند با افزایش سـن بـارداری، شیوع کـم‌خونـی در خانمهای باردار افزایش می‌یابد(14،12،9). ایـن مطلب در مطالعــه مـا نیـز به اثبـات رسیـده است. مطابـق نتایـج آزمون آماری 2 درصد حضور کم‌خونی در خـانمهای باردار سه ماهة اول، دوم و سوم اختلاف معنـی دار داشتــه (P < 0.05) و در سـه مـاهــة سـوم بیشتــر مـی‌بـاشـد. نتـایج مطالعـة حـاضـر بـا سـایــر مطالعـاتـی کـه در ایـن زمینـه انجـام گـرفته همخـوانـی دارد. اکثـر مطالعـات همـوگلـوبین کمتر از mg/dl 11 را کم‌خونی دوران بارداری در نظــر گـرفته‌اند؛ لیکن منابع جدید این رقـم را بـرای سـه ماهـة دوم قبــول نـدارنـد و در صورتیکـه در سه‌ماهـة دوم همـوگلـوبین کمتـر از mg/dl 5/10 بـاشـد، تشخیــص کـم‌خــونــی در نظــر گرفته می‌شود. در مطالعـة حـاضر میـــانگیــن غلظـت هموگلوبین در سه مـاهـــه اول mg/dl 2/1± 6/12 و در سه ماهة دوم mg/dl2/1 ±3/12 بود که به طور واضحی افـت داشته اسـت . امـا بـه عـلت اینکه در سه ماهة دوم فقـط نمونه‌هـایی کـه هموگلـوبیـن کمتـر ازmg/dl 5/10 داشتند به عنـوان کـم‌خونی در نظـر گـرفته شـد درصد حضـور کـم‌خـونی در سه ماهة دوم نسبت به سه ماهة اول افــت داشتـه است . شیـوع بـالاتــر کـم خـونی در سـه ماهـة سوم در مطالعه حا ضرمی‌تواند به دلیل عدم مصرف مکمـل آهـن در طـی دوران بـارداری بـاشد. لذا مصرف بـه موقـع و مـرتب مکملهـی آهن می‌تواند منجر به کـاهـش فـراوانـی کـم‌خـونـی در سـه مـاهـة سـوم بارداری‌گردد.
در مطالعــه Massot گــزارش گـردیـد کـه 35% مـوارد کـم‌خـونــی در ســه مـاهــة اول و 75% مــوارد آن در سه ماهة سوم از نوع کم‌خونی فقـرآهـن مـی‌بـاشد(15).
در بررسـی Thomas و همکـــاران در کشــور نـامیبیا، گـزارش نمودنـد که اکثر موارد کم خونی حیـن بارداری از نــوع فقــرآهــن و مگــالوبلاستیک بـوده است (22).
در یـک مطالعـه در کشـور ایـران در شهرستان مـرنـد، شیـوع کـم‌خـونـی در زنـان سنین باروری ، 7% گزارش شـد کـه شـایعترین علت آن نیز کـم‌خونی فقر آهن بود. علــت شیـوع کمتـر کم‌خـونـی مـی‌تـوانـد بـه دلیل عدم بـارداری آنـان بـاشد(23).
در مطالعـه حاضر نیـز کـم‌خونی فقرآهن شایعترین نوع کـم‌خـونـی در خـانمهـــای بــاردار بـوده و پـس از آن تــالاسمـی مینـور قــرار داشت. بــا تــوجــه بـه اینکـه منطقـه مازندران روی خـط تـالاسمی قـرار دارد واضح است کـه ایـن موضوع مـی‌تـوانـد علـت دوم کـم‌خـونـی پـس از کم‌خونی فقـر آهـن در خـانمهـای باردار باشـد.
در نهـایت بـا تـوجه بـه عـوارض فـراوان کـم خونی بر مـادر و جنین ، آمـوزش تمـامی زنان در سنین باروری از نظـر تغذیه و روش افـزایش جـذب آهن و ویتامینهای غـذائی و تـاکیـد بـه مـراجعـه منظـم دوران بـارداری و بـررسـی همـوگلوبین و همـاتـوکریت در سه ماهة سوم ضروری به نظـر مـی‌رسـد.
در خاتمه از جناب آقای دکتر بیژنی، سرکار خانم دکتـر رضائی، سرکار خانم امیر صالحی و سرکار خانم لکائی که در انجام این تحقیـق و تنظیم مقـالـه بـا نـویسندگـان همکـاری نمـوده‌اند قـدردانی بـه عمـل می‌آیـد.
