Journal of Reproduction & Infertility

Journal of Reproduction & Infertility

Morphometrical study of the effects of ovulation induction drugs in long protocol on ultrastructure of human endometrial epithelium during the implantation Window

Authors
Parviz Bazy 1
Maerefat Ghaffari 2
Jafar Soleimanirad 3
Shir Ahmad Sarani 4
Laeya Farzadi 5
Alieh Ghasemzadeh 5
Rahim Tahmasebi 6
1 Histology Department, Faculty of Medicine, Tabriz Medical Sciences University, Tabriz, Iran
2 Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR, Tehran, Iran
3 Anatomy Department, Faculty of Medicine, Tabriz Medical Sciences University, Tabriz, Iran
4 Anatomy Department, Faculty of Medicine, Zahedan Medical Sciences University, Zahedan, Iran
5 Department of Obstet . and Gynecol . of Tabriz University of Medical Science, Tabriz, Iran
6 Department of Statistic, Faculty of Medicine, Boshehr University of Medical Sciences, Bushehr, Iran
Abstract
Introduction: The use of ovulation induction drugs such as: GnRHa, HMG and HCG to induce super ovulation and harvest more oocyte, known as long protocol, is now a commonplace in Assisted Reproductive Techniques (ART). Recent studies and experiences indicate that the rate of successful implantation in stimulatory cycles is less than natural cycles. In the present study we have investigated the possible effects of the above mentioned drugs on ultra structures of human endometrial tissues (luminal and glandular epithelium) on the 20th day of menstrual cycle (LH+6). Materials and Methods: Biopsies were obtained from infertile women who were under super ovulation treatment and from fertile women (as control) who referred to infertility center of Tabriz University of Medical Sciences between 2001- 2003, on day LH+6. The control group (n=5) were normal fertile women who had not received ovulation induction medications and the study group (n=10) were under standard long protocol but the embryo had not been formed due to male factor problem. After preparation and taking light and electron micrographs photographs from samples, qualitative and quantitative evaluations (morphologic and morphometric) were accomplished and the data were compared using unpaired student t test. Results: Qualitative results revealed the presence of nuclear channel system (NCS), vacuoles of glycogen & giant mitochondria in both groups. Quantitative analysis showed that volume fraction of organelles in glandular & luminal endometrial epithelium such as euchromatin to nucleus, RER to cell, mitochondria to cells in test group were significantly higher than those in the control group (P < 0.05) which shows a higher state of activation than those in the controls. Conclusion: These results suggest that ovulation drugs distort the normal development of endome-trium in midluteal phase, coincident with implantation window, and consequently decrease the imp-lantation success rate. Therefore, ART protocols without the use of ovulation induction drugs may improve the successful implantation rate.
Keywords
Endometrial epithelium
Endometrium
Implantation
Infertility
Long protocol
morphometry
Ovulation induction drugs

مقدمه

در حال حاضر علی‎رغم پیشرفت‎های زیادی که در زمینه درمان ناباروری حاصل شده است هنوز ناباروری معضل مهم جوامع محسوب می‌شود؛ چرا که حدود 15-12% زوجین دچار مشکل ناباروری می‌باشند (1). یکی از علل اصلی ناباروری، عدم لانه‎گزینی جنین است(3،2). در لانه‎گزینی دو عامل بسیار مهم تأثیر دارند. یکی جنین و دیگری بافت اندومتر است. اخیراً پیشرفت‎های قابل ملاحظه‎ای در زمینه شناسائی وقایع سلولی و مولکولی روند لانه‎گزینی حاصل شده است. براساس این پیشرفتها محققین دریافته‎اند که لانه‎گزینی شامل مراحل بسیار پیچیده و حساسی است که

به هماهنگی دقیق آبشار هورمونی محور هیپوتالاموس، هیپوفیز و تخمدان(4) و نیز رشد و تکامل هماهنگ و موزون بافت‎ اندومتر از نظر قدرت پذیرندگی جنین به خصوص در محدودة زمانی پذیرندگی اندومتر نیاز دارد(5). طبیعی است که تکامل ناهماهنگ اندومتر و جنین و یا هرگونه اختلال در این روند منجر به عدم لانه‎گزینی و سقط‎ خودبه خودی جنین خواهد شد.

از طرفی برای توانائی اتصال جنین به دیواره اندومتر، باید تغییرات مولکولی و سلولی خاص در اندومتر به خصوص اپیتلیوم لومینال و غددی آن صورت پذیرد که القاء این تغییرات به واسطه هورمون‌های استروئیدی (استروژن و پروژسترون) صورت می‌گیرد. هرگونه اختلال در این هورمونها می‌تواند سبب اختلال در پذیرندگی رحم و در نهایت عدم لانه‌گزینی موفق جنین شود.

امروزه در اکثر مراکز درمان ناباروری به صورت معمول از داروهای محرک تخمک‌گزاری جهت افزایش تعداد تخمک‌های قابل استحصال در هر سیکل استفاده می‌شود. استفاده از این داروها سبب تغییر در میزان هورمون‌های استروئیدی استروژن و پروژسترون شده که این تغییرات می‌تواند سبب تغییر در مورفولوژی اندومتر شود. دوز بالای فیزیولوژیک استرادیول در طی سیکل‌های‌ ART سبب تغییر در پذیرندگی اندومتر می‌شود (10-6). نتایج مطالعات مختلف دلالت بر آن دارد که سطح بالای استرادیول ممکن است در تکامل اندومتر(16-10) و لانه گزینی جنین(13) اختلال ایجاد نماید. در صورتیکه نتایج برخی مطالعات دیگر مخالف نظرات فوق می‌باشد(17).

تحقیقات انجام شده در مورد اثرات داروهای محرک تخمک‌گزاری بر روی بافت اندومتر اکثراً توسط میکروسکوپ نوری انجام شده و زمان انجام بیوپسی اندومتر متناسب با زمان تخمک‌گزاری نبوده است. لذا در این مطالعه با استفاده از میکروسکوپ الکترونی و تکنیک مورفومتری اثرات داروهای محرک تخمک‌گزاری بر فرا ساختمان اندومتر مورد بررسی قرار گرفت. لازم به ذکر است که زمان انجام بیوپسی براساس LH Surge روز شماری شده است.

مواد و روشها

در بررسی حاضر از مراجعین به بخش درمان ناباروری بیمارستان الزهراء (س) وابسته به دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی تبریز پس از دریافت مجوز از کمیته اخلاق در پژوهش‌های پزشکی و رضایتنامه کتبی از بیمار، بافت اندومتر دو گروه کنترل و تحت مطالعه نمونه‌برداری شد. گروه کنترل خانم‌های بارور و طبیعی بودند که حداقل یک فرزند داشته و هیچگونه عامل پاتولوژیک اندومتر نداشتند. سن آنها کمتر از 35 سال بوده و به دلیل بستن لوله رحمی مراجعه کرده و داروی محرک تخمک‌گزاری دریافت نکرده بودند(5=n). گروه مطالعه زنانی بودند که برای درمان ناباروری به مرکز فوق مراجعه کرده بودند. سن این گروه از خانم‌ها نیز کمتر از 35 سال بود و هیچگونه مشکل خاصی از نظر هورمونی و آناتومی و نیز وضعیت تخمک‌گزاری نداشتند و مشکل اصلی ناباروری ناشی از عامل مردانه بود، به طوریکه آزمایشات و آنالیزهای سیمن هم تأییدکننده این موضوع بود(10=n). گروه مورد مطالعه قبلاً داروهای محرک تخمک‌گزاری براساس پروتکل طولانی مدت GnRHa, HMG, HCG (Organon, Holland) دریافت کرده بودند و به علت عدم تشکیل جنین به دنبال ICSI/ IVF، انتقال جنین در آنها صورت نگرفته بود. لذا با کسب اجازه کتبی از بیماران، بیوپسی اندومتر شش روز پس از LH Surge به وسیله کاتتر پایپل نوع II (Rocket International, Holland) از فوندوس رحم انجام شد. زمانLH Surge (یعنی LH0) با ارزیابی میزان LH روزانه در نمونه‌های ادرار صبحگاهی (Biotechnostic Inc, U.S.A) یا پلاسمای بیمار (Raidim, Italy) توسط روش رادیوایمنواسی (RIA) تعیین شد.

تهیه و تدارک نمونه برای مطالعه با میکروسکوپ الکترونی و نوری مشابه روش غفاری و همکاران(18) انجام شد. نمونه‌های بیوپسی‌ با محلول بافر شستشو و برای ثبوت به مدت 6 ساعت در گلوتار‏آلدئید 3% و حرارت C4 قرار داده شدند. سپس مراحل آماده سازی برای میکروسکوپ الکترونی ترانزمیشن (TEM) شامل ثبوت، آب‌گیری، آغشتن با رزین، قالب گیری، اصلاح قالب‌ها، تهیه برش‌های نیمه نازک و فوق نازک، رنگ‏آمیزی، انجام و در نهایت از مقاطع آماده شده

به وسیله میکروسکوپ الکترونی عکسبرداری شد. عکس‌ها با روش‌های مورفومتریک ارزیابی گردید. تعدادی از برش‌های نیمه نازک برای مطالعه با میکروسکوپ نوری و به منظور تأیید گلیگوژن در سلول‌ها، با تولوئیدن بلو و PSA رنگ‌آمیزی شدند.

نسبت‌های حجمی (Vv) : جهت تشخیص تغییرات پدیدآمده در سلول‌های اپی‌تلیالی غدد ولومینال Vv یوکروماتین به هسته، Vv هسته به سلول، Vv گلیکوژن به سلول و Vv میتوکندری به سلول و Vv رتیکولوم آندوپلاسمیک خشن (RER) به سلول محاسبه شد.

محاسبه ابعاد هسته سلول‌های اپی‌تلیالی غده‌ای: برای بررسی تغییرات اندازه و شـکل هسته سلول‌های اپـی‌تلیالـی غده‌ای ولومینال اندومتر، قطر بزرگ هسته (a) و قطر کوچک هسته (b) در هر لام میکروسکوپی که حاوی برش‌های نیمه نازک رنگ شده با تولوئیدن بلو بود، با گذاشتن قطره‌ای از ایمرسیون روی لام و با بزرگنمایی 1000 با استفاده از آنالایزر تصویری مدل Leica DMLB مورفـومتــری شــد. میـانگیـن قطــر هسته از فرمول d =a × b و نیز axial ratio هسته از طریق تقسیم a بر b محاسبه شد.

آنالیزهای آماری: پس از به دست آوردن نتایج مورفومتریک از تصاویر میکروسکوپی، میانگین Vv هر یک از اجزاء سلولی سلول‌های اپی‌تلیالی برای هر فرد محاسبه و سپس میانگین Vv هر یک از اجزاء بین افراد مورد بررسی محاسبه گردید. اطلاعات مربوط به Vv و axial ratio تحت محاسبات لگاریتمی قرار گرفت؛

در حالی که اطلاعات مربوط به میانگین قطر هسته مستقیماً تحت آزمون قرار گرفت. گروه‌های مورد مطالعه و کنترل با استفاده از روش‌های آماری Unpaired Student T test و ANOVA مقایسه گردید.

نتایج

نتایج حاصل از دو جنبه مورفولوژیکی و مورفومتریک مورد بررسی قرار گرفتند:

الف- جنبه‌های مورفولوژیکی (کیفی): سلول پوششی اندومتر (اپی‌تلیوم لومینال) در گروه کنترل روز LH+6 نشان داد که این سلولها کاملا قطبی نشده‌اند و هسته‌ها حاوی حلقه هتروکروماتین، سطوح رأسی سلولها حاوی سیستم پینوپود بیشتر و بلندتر و واکوئل‌های گلیکوژنی در موقعیت تحت هسته‌‌ای هستند. همچنین سلولها فاقد ترشحات مشخص در سطح اپی‌تلیوم می‌باشد (شکل شمارة1). در حالیکه در گروه تحت مطالعه بافت پوششی اندومتر (اپی‌تلیوم لومینال) در روز LH+6 وجود سلول‌های دارای هسته‌ای کاملاً یوکروماتیک و همچنین سیستم کانال‌های هسته‌ای(NCS) در هسته بعضی از سلولها و حضور میتوکندری‌های بزرگ غول پیکر(GM) نشان دهنده فعالیت بسیار شدید این سلول‌ها است و نیز وجود ترشحات جذب نشده در سطح رأسی اکثر سلول‌های اپی‌تلیوم دیده می‌شود (شکل شمارة 2).

نتایج بررسی بافت اندومتر(اپی‌تلیوم غددی) گروه کنترل در روز LH+6 نشان می‌دهد که این سلولها کاملا قطبیت نیافته و هسته‌ها حاوی نقاط هتروکروماتین بیشتری می‌باشند و به علت دارا بودن واکوئل‌های گلیکوژن هسته‌ها موقعیت مرکزی دارند (که با انجام رنگ‌آمیزی سلول‌‌ها با تولوئیدن بلو و PAS وجود کلیگوژن‌ها مورد تأیید قرار گرفت). در این گروه سلول‌های اپی‌تلیال غددی بافت اندومتر فاقد واکوئل‌های درشت در داخل لومن می‌باشد (شکل شمارة3). همانطور که ملاحظه می‌شود فعالیت ترشحی غدد در گروه مطالعه به شدت افزایش یافته به طوریکه واکوئل‌های درشت از سطح آپیکال غدد جوانه زده و وارد لومن غدد می‌شود که این وضعیت را در مقاطع نیمه نازک به طور بارزی می‌توان مشاهده نمود. همچنین سلول‌های غددی بافت پوششی به طور فشرده‌ای اکثر حجم استروما را اشغال نموده است. وجود میتوکندری‌های بزرگ و غول پیکر، سیستم کانال هسته‌ای (NCS) که با هستک در ارتباط است، هستة بزرگ، کشیده و کاملاً یوکروماتین و نیز فراوانی و گستردگی RER نسبت به گروه کنترل دال بر فعالیت ترشحی گسترده‌تر گروه تحت مطالعه نسبت به گروه کنترل می‌باشد(شکل شمارة 4).

ب- جنبه‎های مورفومتریک (کمی): همانطور که در جداول شمارة1 و2 ملاحظه می‌شود نسبت‌های حجمی ارگانل‌ها در اپی‌تلیوم لومینال و غددی از جمله یوکروماتین به هسته، RER به سلول و میتوکندری به سلول در گروه مورد مطالعه نسبت به گروه کنترل به طور معنی‌داری افزایش یافته است که نشانه فعال بودن این سلول‌ها نسبت به سلول‌های گروه کنترل می‌باشد. کوچک بودن axial ratio هسته در سلول‌های گروه مورد مطالعه نسبت به گروه کنترل تأیید دیگری بر فعال بودن سلول‌های تحت مطالعه است. افزایش نسبت هسته به سلول در گروه مورد مطالعه نسبت به گروه کنترل نیز موید آن می‌باشد که سلول‌های لومینال در گروه مـورد مطالعه ترشحات خود را انجام داده و محتـویات سیتوپلاسمی کمتری دارد.

بحث

فاز لوتئال حدود 14 روز طول می‌کشد. این دوره مربوط به نیمه دوم سیکل قاعدگی بوده و مدت آن تقریباً ثابت است(19). جنین (بلاستوسیست) به طور معمول در زمان پنجره لانه‌گزینی ( LH+6-LH+10 ) شروع به قرارگیری و نفوذ به داخل بافت اندومتر می‌کند. این مرحله با چسبیدن جنین به دیواره پوششی اندومتر آغاز می‌شود. با توجه به اینکه حدود 75% موارد عدم لانه‌گزینی به نچسبیدن جنین به دیوارة پوششی اندومتر مربوط می‌شود و نیز علت عمده عدم اتصال مربوط به قدرت پذیرندگی اندومتر است(3)، لذا بررسی اثرات داروهای محرک تخمک‌گزاری بر روی اندومتر در این زمان از اهمیت فوق‌العاده برخوردار است.

در این مطالعه برای اینکه زمان دقیق پنجره لانه‌گزینی تعیین شود از روش LH dating استفاده شد. در این روش LH surge به عنوان مبدأ زمانی فاز لوتئال (LH=0) محسوب می‌شود(20). روش‌های دیگر که مبدأ شمارش را از روز اول پریود محاسبه می‌کنند همچون شمارش از روز اول پریود قبلی(LMP) و یا شمارش معکوس از روز اول پریود بعدی(NMP) ، در این مطالعه استفاده نشد؛ زیرا مطالعات نشان داده است که روش LH dating نسبت به روش‌های دیگر دقیق‌تر بوده و با یافته‌های هیستولوژیک بیشتر مطابقت دارد(21).

تاکنون مطالعات محدودی با استفاده از LH dating بر فراساختمان سلول‌های اپی‌تلیوم لومینال و غددی اندومتر در زنان بارور طبیعی در طی پنجره لانه‌گزینی انجام شده است که نتایج آن با این مطالعه مطابقت دارد(23،22). در مطالعه حاضر مانند سایر مطالعات تریاد سیستم کانال‌های هسته‌ای، میتوکندری‌های غـول‌پیکـر و واکوئـل‌های تحـت هستـه‌ای کلیگوژن در اندومتر زنان طبیعی دیده می‌شود.

عـوامـل مختلفــی بـر روی پـذیرندگـی انـدومتـر تـأثیر مـی‌گذارد (18،24،25). یکی از مهمتـرین عوامل، استفاده از داروهای مختلف برای القا تخمک گزاری در سیکل‌های درمان ناباروری می‌باشد. در مطالعه حاضر سعی شده اثرات احتمالی داروهای محرک تخمک‌گزاری HCG، HMG، GnRHa بر فراساختمان سلول‌های اپی‎تلیوم لومینال و غدد اندومتر با استفاده از میکروسکوپ الکترونی و تکنیک مورفومتری در زمان شروع پنجره لانه‌گزینی براساس LH dating بررسی شود؛ چرا که امروزه در اکثر مراکز درمان ناباروری از داروهای فوق به صورت پروتکل طولانی مدت استفاده می‌شود و نیز اکثر مطالعات انجام شده با استفاده از میکروسکوپ نوری، روش LH dating را برای تعیین زمان دقیق لانه‌گزینی استفاده نکرده‌اند.

نتایج این مطالعه از نظر کیفی نشان داد که در تمام افراد تحت درمان با داروهای محرک تخمک گزاری مانند گروه کنترل، تریاد سیستم کانال هسته‎ای، میتوکندری‎های بزرگ و واکوئول‌های گلیکوژنی در سلول‌های اپی‌تلیالی لومینال و غددی دیده می‌شود که نشان از وجود گیرنده‌های پروژسترونی و تحت تاثیر قرار گرفتن این سلولها با هورمون پروژسترون دارد؛ زیرا ظهور این تریاد در اثر تاثیر هورمون پروژسترون بر سلول‌های اندومتر ایجاد می‌شود(22). فقدان این تریاد با نارسایی فاز لوتئال ارتباط دارد(26). وجود واکوئول‌های کمتر، گلیکوژن درسلول‌های اپی‎تلیوم لومینال و ترشحات فراوان در لومن نسبت به گروه کنترل نشان از ترشح بیشتر و زود هنگام‌تر داشته‎ که ترشحات زیاد در سطح لومینال گروه تحت درمان می‌تواند اختلال در روند قرارگیری و اتصال و در نهایت موجب کاهش پذیرش رحمی و لانه‌گزینی جنین ‎شود.

نتایج کمی حاصل از مورفومتری نشان داد که سلول‌های اپی‎تلیوم لومینال و غددی در گروه تحت مطالعه دارای هسته یوکروماتین تر، میتوکندری بیشتر و RER فراوان‌تر در مقایسه با گروه کنترل می‌باشند.

هسته‎های یوکروماتین نشاندهندة فعال‌تر بودن هسته هستند و نسخـه‌بـرداری بیشـتر، میتوکنـدری فـراوان حاکـی از تولید و تأمیـن زیاد انرژی برای فعالیت بیشتر سلول و RER بیشتر نشان از فعالیت و پیشرفت تکاملی سنتزی سلول داشته ودر مجموع حاکی از آن است که داروهای محرک تخمک‌گزاری سبب فعال شدن بیش ازحد سلول‌های اپی‌تلیالی اندومتر می‌شود؛ که این فعالیت بیش از حد معمول ممکن است مسئول کاهش میزان حاملگی در سیکل‌های با تحریک تخمک‌گزاری در مقایسه با سیکل‌های بدون تحریک تخمک‌گزاری باشد.

نتایج کمی در پارامترهای هسته‎ای به دست آمده از مقاطع نیمه‎نازک هم در بین دو گروه تفاوت معنی‎داری داشت که نشاندهنده فعالیت بالای هسته در مقایسه با گروه کنترل می‌باشد.

نتایج این مطالعه همچنین نشان داد که سلول‌های اپی‎تلیوم غده‎ای ترشحات فراوان به داخل لومن غدد داشته و سبب اشغال حداقل بیش از یک‎دوم استروما توسط غدد در مقایسه با اشغال یک ‎چهارم غدد در گروه کنترل شده است. یافته‎های فوق مؤید این مطلب است که این داروها باعث ادامة تکامل ارگان‌های دخیل در سنتز ترشحات می‎شود و باعث ادامه فعالیت سلول‌های اپی‎تلیال غددی می‎شود. به همین جهت در گروه تحت مطالعه، غدد فضای زیادی را اشغال نموده و لومن داخل آنها از ترشحات پرشده است. این یافته‎ها با یافته‎های سایر محققین مطابقت دارد. بر همین اساس Nikolettos و همکاران(27) در سال 2002 تحقیقات مشابهی را بر روی 124 بیمار تحت درمان با سیکل‌های IVF انجام دادند. آنها به کمک اولتراسوند واژینال تجمعات مایع را در فازلوتئال در اندومتر ثبت کردند.

همچنین Marcia و همکاران(28) تحقیقات مشابهی را با میکروسکوپ نوری انجام دادند. براساس نتایج آنها اندومتر تکامل پیشرفته‎ای داشته است. Nikas و همکاران (29) با ارزیابی سیستم پینوپود، نشان دادند که در سیکل‎های تحریکی ظهور پینوپودها 2-1 روز زودتر یعنی روزهای 19-18 صورت می‎گیرد؛ در حالیکه در سیکل‎های طبیعی این ظهور در روزهای 23-20 اتفاق می‌افتد. علت این است که در روز LH+6 سیستم پینوپود در اثر این داروها کاهش نشان نمی‌دهد. Tavaniotou و همکاران(30) نیز با ارزیابی توأم هورمونی- هیستولوژیکی نشان دادند که سیکل‎های تحریکی باعث شیفت رو به جلو یعنی در Implantation Window می‎شود. در مجموع با توجه بـه نتـایج حاصـل از این تحقیق و سایر مطالعات به نظر می‌رسد که تحریک طولانی مدت تخمدان علاوه بر عوارض شناخته شده‎ای چون تومورهای تخمدانی، رحم و لوله رحم، پستان و سندرم تحریک بیش از حد تخمدان(OHSS) منجر به اختلال در پذیرندگی اندومتر شده ومیزان لانه‎گزینی موفق را کاهش می‌دهد(31).

بر همین اساس اخیراً در بعضی از مراکز درمان ناباروری استفاده از سیکل‎های طبیعی (32) بدون تحریک تخمک‌گزاری را به سیکل‌های تحریکی ترجیح می‌دهد.

تشکر و قدردانی

از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی تبریز به دلیل تأمین اعتبار و پرسنل مرکز درمان ناباروری دبیرستان الزهراء دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمان تبریز به دلیل همکاری صمیمانه در اجرای این طرح تشکر و قدردانی می‌گردد.

  1. Dunson D.B., Baird D.D., Colombo B. Increas-ed infertility with age in men and women. Obstet Gynecol.2004;103(1):51-6.
  2. Wilcox A.J., Baird D.D., Weinberg C.R. Time of implantation of the conceptus and loss of preg-nancy. N Engl J Med.1999.10;340(23):1796-9.
  3. Sharkey A.M., Smith S.K. The endometrium as a cause of implantation failure.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.2003;17(2): 289-307. Review.
  4. Bagchi I.C., Kumar S. Steroid-regulated molec-ular markers of implantation.Semin Reprod Endo- crinol.1999;17(3):235-40 (Review.)
  5. Oehler M.K., Rees M.C., Bicknell R. Steroids and the endometrium.Curr Med Chem.2000;7(5): 543-60 (Review).
  6. Paulson R.J., Sauer M.V., Lobo R.A. Factors affecting embryo implanta‌tion after human invitro fertilization: a hypothesis. Am J Obstet Gynecol. 1990;163:2020-3.
  7. Paulson R.J., Sauer M.V., Lobo R.A. Embryo implantation after human in vitro fertilization: importance of endometrial receptivity. Fertil Steril.1990;53:870-4.
  8. Check J.H., Nowroozi K., Chase J., Nazari A., Braithwaite C. Comparison of pregnancy rates following in vitro fertilization-embryo transfer between the donors and the recipients in a donor oocyte program. J Assist Reprod Genet.1992;9: 248-50.
  9. Ben-Nun I., Jaffe R., Fejgin M.D., Beyth Y. Therapeutic maturation of endometrium in in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril. 1992;57:953-62.
  10. Forman R., Fries N., Testart J., Belaisch-Allan J., Hazout A., Frydman R. Evidence for an adver-se effect of elevated serum estradiol concentra-tions on embryo implantation. Fertil Ateril.1988; 49:118-22.
  11. Simon C., Cano F., Valbuena D., Remohi J., Pellicer A. Clinical evidence for a detrimental effect on uterine receptivity of high estradiol concen‌trations in high and normal responder patients. Hum Reprod.1995;10:2432-7.
  12. Check J.H., Choe J.K., Katsoff D., Summers-Chase D., Wilson C. Con‌trolled ovarian hypersti-mulation adversely impacts implantation follow-ing in vitro fertilization-embryo transfer. J Assist Reprod Genet.1999;16:416-20.
  13. Ng E.H.Y., Yeung W.S.B., Lau E.Y.L., SO W.W.K., Ho P.C. High serum oestradiol concent-rations in fresh IVF cycles do not impair implant-ation and pregnancy rates in subsequent frozenth-awed embryo transfer cases. Hum Reprod.2000; 15:250-5.
  14. Garcia J.E., Acosta A.A., Hsiu J.G., Jones H.W Jr. Advanced endometrial maturation after ovulation induction with human menopausal gonado‌tropin/human chorionic gonadotropin for in vitro fertilization. Fertil Steril.1984;41:31-5.
  15. Levi A.J., Drews M.R., Bergh P.A., Miller B.T., Scott R.T., Jr. Controlled ovarian hypersti-mulation does not adversely affect endometrial receptivity in in vitro fertilization cycles. Fertil Steril.2001;76(4):670-4.
  16. غفاری نوین معرفت، سارانی احمد، صادقی محمدرضا، وارن ام. ای. کشت پولارایز سلول‌های اندومتر و کاربرد آن در مطالعه لانه‌گزینی In vitro. مجله دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی شهید صدوقی یزد، سال 8 (1379)، شمارة 3، صفحات 11-3.
  17. Lenton E.A., Landgren B.M., Sexton L. Nor-mal variation in the length of the luteal phase of the menstrual cycle: identification of the short luteal phase. Br J Obstet Gynaecol.1984;91(7): 685-9.
  18. Li T.C., Rogers A.W., Dockery P., Lenton E. A., Cooke I.D. A new method of histologic dating of human endometrium in the luteal phase. Fertil Steril.1988;50(1):52-60.
  19. Li T.C., Rogers A.W., Lenton E.A., Dockery P., Cooke I. A comparison between two methods of chronological dating of human endometrial biopsies during the luteal phase, and their correla-tion with histologic dating. Fertil Steril.1987;48 (6):928-32.
  20. Dockery P., Rogers A.The effects of steroid on the fine structure of the endimetrium. Baillier-es Clin Obstet Gyncol.1998,3(2):227-247.
  21. Sarani S.A., Ghaffari-Novin M.,Warren M.A., Dockery P., Cooke I.D. Morphological evidence for the ‘Implantation Windows’ in Hum Luminal Endometrium. Human Reprod. 1999;14(12):3101-3106.
  22. Ghaffari Novin M., Sarani S.A., Warren M. A., Cooke I.D. Leukemia Inhibitory Factor in fertile and infertile human reproductive tract in vivo. Iranian J Allergy, Asthma Immun.2000;1 (1):21-27.
  23. Cavagna M., Mantese J.C. Biomarkers of endometrial receptivity. a review. Placenta.2003; 24 Suppl B:S39-47.
  24. Dockery P., Pritchard K., Taylor A., Li T.C., Warren M.A., Cooke I.D. The fine structure of the human endometrial glandular epithelium in cases of unexplained infertility: a morphometric study. Hum Reprod.1993;8(5):667-73.
  25. Nikolettos N., Asimakopoulos B., Vakalopou-los I., Simopoulou M. Endometrial fluid accumul-ation during controlled ovarian stimulation for ICSI treatment. A report of three cases. Clin Exp Obstet Gynecol.2002;29(4):290-2.
  26. Marci R., Senn A., Dessole S., Chanson A., Loumaye E., De Grandi P., Germond M. A low- dose stimulation protocol using highly purified follicle-stimulating hormone can lead to high pregnancy rates in in vitro fertilization patients with polycystic ovaries who are at risk of a high ovarian response to gonadotropins. Fertil Steril. 2001;75(6):1131-5.
  27. Nikas G., Makrigiannakis A. Endometrial pin-opodes and uterine receptivity.Ann N Y Acad Sci. 2003;997:120-3.
  28. Tavaniotou A., Smitz J., Bourgain C., Devro-ey P. Ovulation induction disrupts luteal phase function. Ann N Y Acad Sci.2001;943:55-63. (Review.)
  29. Klip H., Burger C.W., Kene mans P., Van Leeuwen F.E. Cancer risk associated with subfer- tility and ovulation induction:a review. Cancer Causes Control.2000;11(4):319-44(Review).
  30. Norman R.J., Payne D., Matthews C.D. Preg-nancy following intracytoplasmic sperm injection (ICSI) of a single oocyte in a natural cycle. Hum Reprod.1995;10(7):1626-7.
  31. O' Neill C., Ferrier A.J., Vaughan J., Sinosich M.J. Saunders D.M. Causes of implantation failu-re after in-vitro fertilisation and embryo transfer. Lancet.1985;2:615.
  32. Gidley-Baird A.A., O'Neill C., Sinosich M.J., Porter R.N., Pike I.L., Saun­ders D.M. Failure of implantation in human in vitro fertilization and embryo transfer patients: the effects of altered progesterone/estrogen ratios in humans and mice. Fertil Steril.1986;45:69-74.
Journal of Reproduction & Infertility
Volume 5, Issue 2
Spring 2004
Pages 105-114