خطراتی که سلامت کودک را تهدید می‌کند، از دوران جنینی شروع می‌شود. بدین معنی که عواملی نظیر سوء تغذیه مادر، بارداری در سنین بالای 35 سال، کم بودن فاصله بارداریها، تعداد اولاد زیاد، کم خونی و محروم بودن مادر از مراقبت‌های دوران بارداری، خطر سقط جنین، مرگ داخل رحمی و مرگ نوزاد را افزایش داده و بر سلامت و آینده کودک تأثیر خواهد گذاشت (1).
آنمی یکی از شایع‌ترین مشکلات دوران بارداری است و حدود 80% آنمی‌های غیرفیزیولوژیک دوران بارداری را تشکیل می‌دهد و موجب زایمان زودرس، تولد نوزاد کم وزن، افزایش مرگ ومیر جنینی، افزایش خونریزی بعد از زایمان و زجر جنین می‌گردد (4-2). نتیجه مطالعات گسترده نشان می‌دهد که وضعیت خونی مادر، به ویژه آنمی در سه ماهه آخر بارداری، با پیامدهای منفی بارداری مانند وزن کم نوزادان در هنگام تولد رابطه معنی‌داری دارد (5).
دو سوم زنان در سنین باروری علایمی از کمبود آهن را نشان می‌هند و حداقل 50% آنها مبتلا به آنمی هستند و حدود 50% زنان باردار نیز علایم آنمی فقر آهن را نشان می‌دهند. در آمریکا آمار نشان می‌دهد که حدود 8 میلیون نفر از زنان در سنین باروری، دچار کمبود آهن می‌باشند (8-6). نتایج تحقیقات مختلف در ایران نیز نشان دهندة میزان کم خونی فقر آهن در زنان باردار بین 5/4% تا بیش از 50% متغییر می‌باشد (9).
Bondevik و همکاران وضعیت توزیع هماتوکریت را در 2280 زن باردار در یک دوره یک ساله از سال 1994 تا 1995 (هماتوکریت کمتر از33 معیار تشخیص آنمی بود) در کشور نپال مورد بررسی قرار دادند. نتایج نشان داد که میزان هماتوکریت این افراد gr/dl49-11 با میانگین gr/dl 6/32 بود. 2/62% زنان باردار از آنمی و از این میزان 6/3% از آنمی شدید رنج می‌بردند. در این بررسی آنمی در مادران کشاورز، نوجوان و کوتاه قد و نیز زنانی که شوهر کارگر و یا بیسواد داشتند، شیوع بیشتری داشت. همچنین با افزایش سن بارداری، خطر بروز آنمی نیز افزایش می‌یافت؛ به‌طوری که ماه هشتم و نهم بالاترین شیوع آنمی را نشان داده بودند (10). در مطالعه دیگری که توسط Hinderaker و همکاران به منظور بررسی شیوع آنمی فقر آهن در زنان باردار روستایی شمال تانزانیا با در نظر گرفتن هموگلوبین کمتر از gr/dl 9 در برای تشخیص آنمی، انجام شد، یافته‌ها حاکی از آن بود که میزان هموگلوبین زنان مورد مطالعه بین gr/dl 1/18-5/4، با میانگین gr/dl1/12 متغیر بود و23% آنان هموگلوبین کمتر از gr/dl11 و 6/4% هموگلوبین کمتر از gr/dl9 و 5/0% هموگلوبین کمتر از gr/dl7 دارا بودند. در این تحقیق نیز خطر بروز آنمی در سه ماهه اول نسبت به سه ماهه آخر، 50% کمتر گزارش گردیده بود (11).
دو علت بسیار شایع کم خونی در خلال بارداری و دوره نفاس، کمبود آهن و خونریزی می‌باشد (7).
در بسیاری از مرگ و میرهایی که به علت عوارض بارداری و زایمان به وقوع می‌پیوندد، کم خونی به عنوان یک عامل سهیم است. زنان سالم در حین زایمان ml1000 خونریزی را تحمل می‌کنند؛ اما در زنان مبتلا به آنمی ml250 خونریزی که برای یک زایمان، امری طبیعی است، می‌تواند کشنده باشد. مقاومت زنان مبتلا به کم خونی به عفونت، کمتر و خطر بروز عوارض بی‌هوشی و جراحی در آنان بیشتر است (9). در مجموع آنمی فقر آهن، عوارض و صدمات جبران ناپذیری را برای مادر، نوزاد و فرآیند زایمان می‌تواند به همراه داشته باشد (12).
محققین معتقدند هیچ زنی نباید با هموگلوبین کمتر از gr/dl11 به انتهای بارداری برسد؛ اما در عمل نه تنها بسیاری دوران بارداری خود را با ذخایر ناکافی آهن آغاز می‌کنند، بلکه گاه به علت کوتاه بودن فواصل بارداریها، فرصت کافی برای رساندن غلظت هموگلوبین خون به حد طبیعی را ندارند و با هر بارداری یک گام از سلامتی دور می‌شوند (3،6،13).
با توجه به این نکته که بیشترین میزان عوارض زایمانی و مرگ و میر مادران و جنینها در بین زنان جوان و از نظر اجتماعی‌ـ اقتصادی متعلق به طبقات پایین جامعه زنان بی سواد و کم سواد با بارداریهای پی در پی و در بارداریهای در سنین قبل از 20 سالگی دیده می‌شود (1،3،13)؛ لذا این مطالعه با توجه به وضعیت اجتماعی‌ـ اقتصادی و فرهنگی این منطقه و با هدف تعیین شیوع آنمی فقر آهن در زنان باردار مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی‌ـ درمانی شهر زاهدان انجام شد تا از این رهگذر اطلاعات مفیدی را برای انجام بهتر مراقبت‌های بهداشتی دوران بارداری فراهم نماید.
این پژوهش یک مطالعه توصیفی‌ـ تحلیلی بود و کلیه زنان باردار که در ماه نهم بارداری (هفته 36 تا40) قرار داشتند و در زمان جمع‌آوری اطلاعات مشکل جسمی دیگری نداشتند و 6 ماه قبل از بارداری براساس پرونده یا اطلاعات ارائه شدة مبتلا به عفونت‌های شدید یا بدخیمی نبودند، جامعه پژوهش این مطالعه را تشکیل دادند.
با استفاده از فرمول آماری تعیین حجم نمونه با شیوع 60% و دقت 06/0 تعداد نمونه‌ها، 287 نفر تعیین گردید. 287 نمونه به‌طور تصادفی از بین مراجعین به 5 مرکز خدمات بهداشتی‌ـ درمانی شهر زاهدان انتخاب شدند.
اطلاعات جمع‌آوری شده شامل دو بخش بود: یک بخش پرسشنامه 17 سئوالی شامل مشخصات فردی و اطلاعاتی در خصوص مصرف آهن و مقدار آن، تعداد بارداریها، سقطها، زایمانها و فرزندان، فاصله بین بارداریها و سن ازدواج بود که از طریق مصاحبه جمع‌آوری شد. به دنبال پر نمودن پرسشنامه ml7 خون شامل ml5 به‌صورت لخته و ml2 به‌صورت سیتراته در دو شیشه جداگانه تهیه و به فاصله حداکثر دو ساعت تحویل آزمایشگاه گردید. نمونه‌های لخته بلافاصله پس از سانتریفوژ و سرم حاصل جدا و در دمای C20- نگهداری شده و نتایج آزمایش هموگلوبین بلافاصله پس از تحویل نمونه به آزمایشگاه دریافت گردید. پس از جمع‌آوری کلیه نمونه‌ها و گذشت دو هفته، نتایج اندازه‌گیری فریتین به روش رادیوایمنواسی دریافت شد. برای تعیین کم خونی فقر آهن در این مطالعه، هموگلوبین کمتر از gr/dl5/10 و فریتین کمتر از g/l12 معیار قرار گرفت.
داده‌ها با استفاده از نرم افزار SPSS مورد بررسی قرار گرفت. جداول توزیع فراوانی توصیف گردیده و برای تحلیل داده‌ها و بررسی روابط بین متغیرها از آزمون های آماری مجذور کای و ضریب همبستگی با سطح معنی‌داری 05/0p< استفاده شد.
2/28% زنان باردار مورد مطالعه کمتر از 20سال سن داشتند، 93% خانه‌دار، 3/38% بیسواد و 47% در طی بارداری قرص آهن مصرف نکرده بودند. 7/61% آنان فاصله حاملگی کمتر از دو سال داشتند، 8/88% قبل از 20 سالگی ازدواج نموده و 3/84% سابقه سقط جنین داشتند.
نتایج میزان هموگلوبین نشان داد که 9/12% آنها هموگلوبین کمتر از gr/dl 5/10، 4/39% بین gr/dl12-5/10 و 7/47% هموگلوبین بالاتر از gr/dl 12 داشتند و در مورد فریتین نیز، 2/42% آنها دارای فریتین کمتر از g/L12 و 8/57% فریتین بیش از g/L 12 دارا بودند.
در گروه سنی 30-20 سال فریتین کمتر از g/L12در 7/43% و هموگلوبین کمتر از gr/dl 5/10 در 1/10% آنها شیوع داشت. در گروه سنی بالاتر از 30 سال 35% دارای فریتین کمتر از g/L12 و 23% دارای هموگلوبین کمتر از gr/dl5/10 بودند. از زنان شرکت کننده در مطالعه 30% شاغل بوده و فریتین کمتر از g/L12 داشتند، 50% آنان نیز هموگلوبین کمتر از gr/dl12 داشتند، در حالی که در زنان خانه‌دار این مقادیر به ترتیب 43% و4/52% گزارش گردید. با این وجود ارتباط آماری معنی‌داری بین متغیر شغل و آنمی فقر آهن مشاهده نشد.
شیوع فریتین کمتر از g/L12 در گروه دارای مدرک دیپلم و بالاتر 23% و هموگلوبین کمتر از gr/dl12، 4/38% بود؛ در صورتی که این میزان در گروه زنان بیسواد به ترتیب 3/47% و 8/52% به دست آمد. آزمون آماری 2، نشان داد که بین میزان هموگلوبین و فریتین افراد با میزان تحصیلات آنان رابطه معنی‌داری وجود دارد (02/0=p).
فریتین کمتر از g/L12 در 6/43% زنان با سن ازدواج زیر 20 سالگی و 3/30% در زنان با سن ازدواج بالای 20 سالگی و در مورد هموگلوبین به ترتیب 2/12% و 2/18% آنها دارای هموگلوبین کمتر از gr/dl5/10 بودند. رابطه آماری معنی‌داری نیز بین این دو متغیر وجود نداشت.
60 % زنان افاغنه در مقابل 8/40% زنان ایرانی دارای هموگلوبین کمتر از gr/dl5/10 بودند که این تفاوت از نظر آماری معنی‌دار گزارش گردید (004/0=p).
فریتین کمتر از g/L12 در 8/54% کسانی که آهن مصرف نکرده بودند و 9/17% کسانی که بیش از 000/20 میلی‌گرم آهن مصرف کرده بودند، به چشم می‌خورد. هموگلوبین کمتر از gr/dl5/10 در 2/22% کسانی که آهن مصرف نکرده بودند و در 6/2% گروهی که بیش از 000/20 میلی‌گرم آهن مصرف کرده بودند، دیده می‌شد. نتیجه آزمون آماری رابطه معنی‌داری را بین میزان هموگلوبین و فریتین با مصرف آهن در دوران بارداری نشان داد (001/0=p).
در زنان با تعداد بیش از سه زایمان، فریتین کمتر از g/L12 در حدود 47% و در گروه زنان با بیش از سه زایمان 9/41% شیوع داشت. این مقدار برای هموگلوبین کمتر از gr/dl5/10 به ترتیب در گروه اول 5/25% و در گروه دوم 6/10% به دست آمد. رابطه آماری معنی‌داری بین میزان هموگلوبین و فریتین با تعداد زایمان‌های مادر وجود نداشت.
در ارتباط با هدف کلی این پژوهش، یعنی تعیین آنمی فقر آهن در زنان باردار، براساس دو معیار فریتین سرم و هموگلوبین می‌توان گفت که در این مطالعه 2/42% زنان باردار در ماه نهم بارداری، مبتلا به آنمی فقر آهن براساس شاخص فریتین بودند. فریتین، ذخیره آهن بدن است که در موارد کم خونیها ابتدا ذخیره آهن کم می‌شود و سپس هموگلوبین خون تغییر می‌کند.
اما براساس معیار دوم 9/12% زنان باردار با معیار هموگلوبین کمتر از gr/dl5/10 و 3/52% آنان با هموگلوبین کمتر از gr/dl12 مبتلا به آنمی فقر آهن بودند.
شیوع آنمی در بین کشورهای مختلف و حتی مناطق مختلف یک کشور هم بسیار متفاوت است و دامنه‌ای بین 12 تا 43% دارد (14). با توجه به اینکه در مقایسه با سایر تحقیقات، در این مطالعه فقط زنان باردار در ماه نهم مورد بررسی قرار گرفتند، شاید میزان شیوع آنمی به دلیل افزایش حجم پلاسما کمی بیشتر به نظر برسد؛ زیرا اکثر منابع بر این نکته اشاره دارند که با پیشرفت بارداری و رسیدن به ماه‌های هشتم و نهم خطر بروز آنمی نیز افزایش می‌یابد (10،11).
مطالعات انجام شده در اراک (1375) و قزوین (1377)، بر روی زنان غیر باردار در سنین باروری یعنی 15 تا 45 سالگی و با در نظر گرفتن هموگلوبین کمتر از gr/dl12 به‌عنوان معیار تشخیص آنمی نشان داد که آنمی فقر آهن به‌ترتیب 2/11% و 14% شیوع دارد (15،16). مطالعات صورت گرفته در سایر کشورها نشان داده است که در خلال سال‌های 1993 تا 1995 در کشور پرو شیوع آنمی 1/70% (17)، در مکزیک در سال 1997 در حدود 6/21% (18)، و در والنسیای اسپانیا 44/34% (19) بوده است.
بهرحال نتیجه مطالعه حاضر نیز نشان داد که آنمی فقر آهن در زنان باردار در زاهدان از شیوع نسبتاً بالایی برخوردار است و ضرورت مداخلات درمانی و پیشگیری‌کننده را ایجاب می‌نماید.
بین مصرف آهن در دوران بارداری و میزان شیوع آنمی فقرآهن در این مطالعه رابطه معنی‌داری مشاهده گردید؛ به‌طوری که در گروهی که آهن مصرف کرده بودند، میزان آنمی به‌شدت کاهش یافته بود. نتیجه مطالعات دیگری هم در تایید یافته‌های این بررسی نشان داد که مصرف آهن مکمل تا حد زیادی به کاهش آنمی کمک می‌کند. در همین رابطه مطالعه‌ای با هدف مقایسه دو روش خوراکی و تزریقی آهن در ماه ششم حاملگی بر روی 50 زن باردار با تشخیص آنمی و با هموگلوبین بین gr/dl 10-8 و فریتین کمتر از g/L50 انجام شده است که نتایج نشان داده ضمن اینکه تفاوت معنی‌دار آماری بین دو روش وجود ندارد، در هر دو گروه با اندکی تفاوت هموگلوبین به‌طور متوسط از gr/dl6/9 به gr/dl11/11 در یک ماهه اول بعد از درمان با آهن افزایش یافته بود (20) که این خود گواه تاثیر مصرف آهن مکمل در پیشگیری از آنمی فقر آهن در زنان باردار می‌باشد.
گرچه رابطه معنی‌داری بین تعداد زایمانها و آنمی فقرآهن در این مطالعه وجود نداشت؛ ولی با این حال شیوع آنمی فقر آهن در مادرانی که متحمل سه زایمان و یا کمتر شده بودند، تا حدودی کمتر از مادران با زایمان‌های متعدد بود. در مطالعه انجام شده در کشور پرو در سال 1995 نیز نشان داد که آنمی فقر آهن با تعداد بارداریهای قبلی رابطه مستقیم و با افزایش وزن در دوران بارداری رابطه معکوس دارد (17). بدین صورت که هر چه تعداد زایمان‌های مادر افزایش یابد، بدلیل اینکه برداشت ذخیره آهن توسط جنین بیشتر شده و در نتیجه ذخایر آهن مادر و نهایتاً فریتین و هموگلوبین او کاهش می‌یابد، احتمال بروز آنمی افزایش می‌یابد. آموزش تنظیم خانواده و رعایت فاصله‌گذاری بین زایمانها می‌تواند به کاهش بروز آنمی کمک نماید (3،13،17،21).
در این مطالعه شیوع فراوانی آنمی فقر آهن در زنان باردار افغان و زنان باردار بیسواد تفاوت معنی‌داری از نظر آماری نشان داد، که شاید بدان جهت باشد که طبقه اجتماعی پایین و وضعیت اقتصادی نامناسب و عادات تغذیه‌ای نادرست در ایجاد آنمی فقر آهن در این دسته زنان باردار تأثیرگذار بوده باشد (1). نتایج بررسی‌های متعدد نشان داده است که مواردی همچون رژیم غذایی مناسب، تنظیم جمعیت و رعایت فاصله بین زایمانها و استفاده از مکمل‌های آهن، توسط زنان تحصیل کرده و طبقات بالای اجتماع بیشتر رعایت می‌شود که این خود به کاهش خطر بروز آنمی فقر آهن کمک می‌نماید. زیرا رفتارهای تغذیه‌ای، پدیده‌ای فرهنگی، اجتماعی و اقتصادی بوده و نه تنها آگاهی و نگرش افراد و جوامع در بهبود آنها نقش دارد بلکه شرایط رفاهی نیز بر کمیت و کیفیت تغذیه‌ای آنان اثر گذار می‌باشد (22).
با توجه به اینکه آنمی فقر آهن به‌طور مستقیم و غیرمستقیم احتمال تولد نوزادان کم وزن، زایمان زودرس و مرگ و میر پری‌ناتال را افزایش می‌دهد و در این پژوهش نیز همانند سایر مطالعات انجام شده، آنمی فقر آهن در زنان باردار شیوع بالایی داشته و از طرفی آنمی فقر آهن به‌عنوان یک اختلال تغذیه‌ای قابل پیشگیری است؛ لذا توصیه می‌شود که در برنامه‌های مراقبتی دوران بارداری، آموزش در این خصوص جدی گرفته شود و برنامه مصرف آهن به‌صورت مکمل به مقدار لازم به منظور برآوردن نیازهای آهن مادر و جنین به‌خصوص در زنان باردار با سن بالا، تحصیلات کم، تعداد زایمان‌های متعدد و با وضعیت تغذیه‌ای نامناسب اجرا گردد. این تجربه در کشورهای دیگر از جمله ایالات متحده و نپال در کاهش خطر آنمی فقر آهن تا حد زیادی مؤثر بوده است (23).
از کلیه مادران بارداری که جامعه مورد پژوهش را تشکیل داده وبا اهدای خون به عنوان نمونه آزمایش، امکان انجام تحقیق را میسر نموده و از همکاران شاغل در درمانگاه‌های منتخب شهر زاهدان و نیز از جناب آقای شریفی رئیس آزمایشگاه مرکزی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان تشکر و سپاسگزاری می‌نماییم.
