Fetal ovarian cyst in the 37th week of pregnancy: a case report

Basirat, Zahra; Nejadgholi, Mehdi

Fetal ovarian cyst in the 37th week of pregnancy: a case report

Authors

Zahra Basirat

Mehdi Nejadgholi

Department of Obstetrics & Gynecology, Faculty of Medicine, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran

Abstract

Introduction: Fetal ovarian cysts are rare abdominal tumors with unknown pathogenesis. They may be diagnosed accidentally during ultrasonography. Fetal ovarian cysts pose the risk of rupture or torsion with subsequent loss of the affected ovary. Diagnosis and appropriate management reduce acute and long-term complications. Case Report: The case was the fetus of a 26 year old primigravida in the 37th week of gesta-tion in Babol in 2005. A unilateral fetal simple ovarian cyst with a diameter of 30 mm was diagnosed during ultrasonography. The case was delivered by cesarean section due to fetal distress a week later. The neonate was followed up after birth and the cyst was spontaneous-ly disappeared after 45 days. Conclusion: In fetal ovarian cysts, there may be good outcomes following conservative man-agement. After delivery, decrease of hormonal stimulation may lead to the spontaneous reso-lution of ovarian cysts. Surgical procedures are performed if complications such as trosion or rupture of the cyst develop.

Keywords

Abdominal mass

Abdominal tumors

Cyst rupture

Fetal ovarian cyst

Ovarian torsion

Pregnancy

Sonography

زمینه و هدف

کیست‌های تخمدانی جنینی، تومورهای شکمی نادر با پاتوژنز ناشناخته هستند (1). کیست‌های تخمدانی ممکن است در طول رشد و نمو در دوران جنینی در اثر پاسخ به میزان بالای استروژن سرم مادر ایجاد شوند (2،3). Born در سال 1999 عنوان کرد که کیست‌های تخمدانی با سطوح بالای فعالیت هورمون‌های استروژن، پروژسترون و تستوسترون همراه می‌باشند (1). اکثر کیست‌های تخمدانی فولیکولی هستند؛ ولی کیست‌های جسم زرد، کیست‌های تکا لوتئین، تراتومها و سیست آدنومها نیز گاهی رخ می‌دهند (2). Perrotin با تخلیه کیست‌های کوچکتر از cm5 نشان داد که در بررسی سلول شناسی کیست، تعدادی سلول گرانولوزا و در بیوشیمی مایع، مقادیر بالای استرادیول، پروژسترون و تستوسترون وجود دارد (3).

در بررسی سونوگرافی، کیست تخمدان به صورت یک کیست ساده در قسمت تحتانی شکم جنین مشخص است. کیست تخمدان جنین را می‌توان از کیست‌های مزانتریک، کیست امنتوم، کیست دوپلیکاسیون دستگاه گوارش یا هیدرومتروکولپوس افتراق داد (4،1). کیست، تخمدان را مستعد چرخش می‌کند (1) در مواردی نیز خونریزی به داخل کیست گزارش شده است (5).

درمان‌های مختلفی برای کیست‌های تخمدانی در نظر گرفته می‌شود که شامل درمان نگهدارنده، تخلیه قبل و یا بعد از زایمان، برداشتن کیست توسط لاپاروسکوپی و لاپاروتومی می‌باشد. در مورد بهترین روش درمان اختلاف نظر زیادی وجود دارد؛ ولی باید با تشخیص صحیح بیماری و عوارض آن، توسط سونوگرافی‌های مکرر بهترین شیوه درمانی را انتخاب کرد (6). Comparetto و همکاران معتقدند که بهترین شیوه پیگیری بیماران در موارد کیست‌های خوش‌خیم، صبر و مشاهده است که پیگیری در این شیوه نیز به وسیله انجام سونوگرافی‌های سریال انجام می‌شود (5). Schmeler و Foley نیز درمان انتظاری را توصیه نموده‌اند. در صورت وقوع عارضه، مداخله جراحی با سعی در حفظ تخمدانها انجام خواهد شد (8،7).

معرفی مورد

مورد، جنین خانمی 26 ساله دبیر و مقیم شهر بابل بود که اولین بارداری خود را تجربه می‌کرد. تاریخ اولین روز آخرین قاعدگی بیمار (LMP) 9/7/83 بود. مادر در تاریخ 15/10/83 برای اولین بار سونوگرافی شد که سن حاملگی 13 هفته و 6 روز، محل جفت در کنار ساک حاملگی و میزان مایع آمنیونیک، طبیعی گزارش شد. دو بار دیگر نیز در تاریخ‌های 14/11/83 و14/2/84 سونوگرافی به عمل آمد که نکته خاصی در سونوگرافی عنوان نشد. تمامی سونوگرافیها توسط یک پزشک و با یک دستگاه (General Electric, USA) انجام شد. آخرین سونوگرافی در تاریخ 31/3/84 انجام شد که نتیجة آن یک جنین زنده در رحم، دختر، در وضعیت سر و با سن حاملگی 37 هفته و 6 روز بود و در بررسی شکم جنین در ناحیه آدنکس راست ساختمان کیستیک با نمای ساده و به قطر mm30 دیده شد که مطرح‌کننده کیست با منشاء تخمدانی بود؛ بنابراین پیگیری و بررسی سریال سونوگرافی پیشنهاد شد (شکل 1). مادر باردار یک هفته بعد به علت زجر جنینی تحت عمل جراحی سزارین قرار گرفت. نوزاد دختر با وزن g3500 با آپگار 10-9 متولد شد. نوزاد در معاینه واکنش‌‌های طبیعی داشت و دفع ادرار و مکونیوم در نوزاد نیز به طور طبیعی صورت گرفت. مادر به همراه نوزاد دو روز پس از سزارین با حال عمومی خوب و بدون هیچ مشکلی مرخص شد. 45 روز پس از تولد نوزاد سونوگرافی شد که رحم نمای نوزادی (mm15×11×24) داشت و نسبت دهانه رحم به تنه آن تقریباً برابر یک بود. در محل آدنکس توده کیستیک یا توپر مشاهده نشد. بدین ترتیب کیست تخمدانی در دوران جنینی و پس از تولد دچار عارضه‌ای نشده بود و طی 45 روز پس از زایمان به طور خودبه خود برطرف گردید.

بحث

کیست‌های تخمدانی جنینی، تومورهای شکمی نادر، با پاتوژنز ناشناخته هستند (1). با پیشرفت روش‌های تصویر برداری، تشخیص کیست‌های تخمدانی در زمان تولد راحت‌تر شده است. کیست‌های تخمدانی مستعد عوارض حاد و طولانی مدت هستند. همچنین تعدادی از موارد نیز به طور خودبخود دچار پسرفت می‌شوند. تصمیم‌گیری بر اساس اندازه کیست، تصاویر سونوگرافی و علایم بالینی می‌باشد. درمان کیست‌های تخمدانی شامل درمان انتظاری، آسپیره کردن قبل و یا بعد از تولد، برداشتن کیست با لاپاروسکوپی و یا لاپاروتومی است (6). Nikolov و همکاران یک مورد کیست تخمدان جنینی با اندازه mm40 گزارش کردند که در هفته 30 بارداری کشف شده بود و پس از جراحی سزارین در زمان ترم، عمل جراحی انجام شد (9). زمان تشخیص این نوع کیستها در مطالعات مختلف متفاوت می‌باشد. در مطالعه Perrotin، میانگین سن بارداری در زمان تشخیص 5/32 هفته و میانگین اندازه کیست mm17±43 بوده است (10). Meizner در مطالعه خود، 15 مورد کیست تخمدان بین هفته‌های 37-19 بارداری را بررسی و معرفی نمود. 9 مورد توسط سونوگرافی‌های مکرر پیگیری شدند که طی 6 ماه پس از تولد، کیستها ناپدید شده بودند اما در 6 مورد شواهد سونوگرافی در مورد چرخش کیست مشاهده شد. میانگین اندازه کیست‌هایی که شواهدی از چرخش داشتند، cm25/0±4/5 و میانگین اندازه کیست‌های بدون چرخش cm3/0±33/4 بود، که اختلاف بین دو گروه معنی‌دار تلقی شد (01/0p<) (11).

نکته مهم، احتمال ایجاد عوارض در کیست‌های تخمدانی می‌باشد؛ که وجود سطح مایع‌ـ دبری، جداره یا لخته در کیستها می‌تواند نشان دهنده ایجاد عارضه در کیست باشد (3). در مطالعه‌ای که از سال 1983 تا 1997 انجام شد، Mizani و همکاران 17 مورد کیست تخمدان را بررسی کردند که 16 نفر آنان قبل از یک ماهگی تحت عمل جراحی قرار گرفتند که از این میان 9 نفر به دلیل چرخش کیست جراحی شده بودند و در 5 مورد با وجود برطرف کردن چرخش کیست، جریان خون بهبود نیافته بود و لذا برداشتن لوله و تخمدان در آنان انجام گرفته بود (12). Abolmakarem و همکاران بیماری را معرفی نمودند که دچار خونریزی در کیست تخمدان جنینی شده بود. سونوگرافی سریال و ارزیابی داپلر پیشرفت کم خونی جنینی را نشان می‌داد که توسط ترزیق خون داخل رحمی درمان شد (13). Helling و همکاران نیز به بررسی 64 مورد جنین با کیست‌های تخمدانی در طول سال‌های 1999-1986 پرداختند. در تمامی موارد کیستها در سه ماهه سوم بارداری تشخیص داده شدند (میانگین 35 هفتگی و در محدوده 40-26 هفته). در 34 مورد (53%) بهبودی خودبخودی مشاهده و در 30 نوزاد (47%)، نیز جراحی پس از زایمان انجام شد. از این میان در 18 مورد (60%) برداشتن کیست و در 12 مورد (40%) برداشتن تخمدان انجام گردید که در 29 نوزاد کیست تخمدان فولیکولی و یک مورد نیز تراتوم تخمدان تشخیص داده شد. لذا وی در نتیجه‌گیری عنوان می‌کند که تحت نظر قرار دادن توسط اولتراسونوگرافی سریال در تمام بیماران قبل و بعد از زایمان مفید می‌باشد (14). Nikolov احتمال برطرف شدن خود به خودی کیست رامطرح می‌کند، ولی در صورت برطرف نشدن باید درمان جراحی مدنظر قرار گیرد (9). در گزارش حاضر، کیست تخمدانی جنین نمای ساده بدون جداره یا لخته در کیست و بدون وجود سطح مایع‌ـ دبری بوده و با توجه به اینکه شواهدی از وجود عارضه در کیست وجود نداشت با درمان انتظاری به طور خودبخود برطرف شد و نیازی به انجام عمل جراحی نشد.

Porrotin پیامد 25 مورد کیست تخمدان قبل از تولد را که طی دوره 4 ساله تشخیص داده شده بودند را مورد بررسی قرارداد. 9 مورد (36%) کیستها عارضه‌دار (دارای سطح مایع‌ـ دبری، دیواره یا لخته چروکیده) بودند. از 16 مورد (64%) کیست‌های بدون عارضه (با جدار صاف و اکولوسنت )، 44% بدون توجه به اندازه کیست در زمان تشخیص دچار عارضه شدند. در زمان تولد تمامی کیست‌های عارضه‌دار تحت درمان جراحی قرار گرفتند و اووفورکتومی یا برداشتن آدنکس انجام شد. در کل 56% موارد منجر به جراحی شد و در تمامی موارد گزارش پاتولوژیست، کیست فولیکولی و یا کیست فولیکولی‌ـ لوتئینی خوش خیم را گزارش نمود. وی نتیجه‌گیری نمود که با توجه به عوارض بالای مکانیکی این کیستها، تخلیه کیست در زمان تشخیص، درمان مناسبی می‌باشد؛ لیکن ارزیابی‌های دقیقتر و آینده‌نگر مورد نیاز است (10). در مطالعه دیگر، Porrotin و همکاران در سه بیمار با کیست‌های تخمدانی کوچکتر از cm5، آسپیراسیون داخل رحمی انجام شد و دیگر نیازی به جراحی مشاهده نشد. این محقق توصیه نموده است، از آنجاییکه امکان چرخش با هر اندازه کیست وجود دارد، حتی در کیست‌های کوچک (کوچکتر از cm5) نیز تخلیه کیست انجام شود. البته وی تأکید کرده است درمان انتخابی بحث برانگیز بوده و تجربیات بیشتری مورد نیاز است (3). در گزارش حاضر نیز در بیمار مورد نظر از روش صبر و مشاهده استفاده شد و چون کیست شواهدی از عارضه نداشت، فقط پیگیری شد و مادر به فاصله اندکی پس از تشخیص، به علت زجر جنینی تحت عمل سزارین قرار گرفت. سونوگرافی بعدی 45 روز بعد از تولد انجام شد که شواهدی از کیست مشاهده نشد و کیست به طور خودبخود و بدون هیچ مداخله‌ای برطرف شده بود.

در جنین‌های مونث کیست‌های تخمدانی مهمترین تشخیص افتراقی توده‌های داخل شکم هستند (14). کیست‌های تخمدانی جنین را باید بتوان از دیگر شرایط توده‌های جنینی مانند، سیست آدنوم، کیست‌های مزانتریک، کیست دوپلیکاسیون دستگاه گوارش و هیدرومتروکولپوس افتراق داد (2).

Malhotraو همکاران بیماری را معرفی نمودند که دچار کلیه نابجای ایلیوپلویک دچار هیدرونفروز بود که در ابتدا به عنوان کیست تخمدان در نظر گرفته شد. آنها عنوان نمودند از آنجائیکه تشخیص کیست تخمدان مشکل است، لذا باید همیشه در تشخیص افتراقی، کیست‌های تخمدانی مدنظر پزشک باشد (15).

نتیجه‌گیری

کیست‌های تخمدانی می‌توانند باعث بروز عوارض حاد و طولانی مدت شوند. بنابراین تشخیص کیست‌های تخمدانی در دوران قبل از تولد و تصمیم‌گیری در مورد روش درمانی براساس اندازه، خصوصیات سونوگرافی و علایم بالینی مهم است. در بعضی موارد با کاهش تحریکات هورمونی پس از زایمان، بهبودی به طور خودبخود حاصل می‌شود. لذا پیشنهاد می‌شود در صورت تشخیص جنین دختر، بررسی حفرة لگن از نظر وضعیت تخمدانها مورد توجه قرار گیرد.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از تمامی پرسنل محترم بیمارستان شهید یحیی نژاد بابل که در درمان و پیگیری بیمار دخالت داشته‌اند تشکر و قدردانی می‌شود.

Born H.J., Kuhnert E., Halberstadt E. Diagnosis of fetal ovarian cysts. Fallow-up or differential diagnosis? Ultraschall Med. 1997:18(5):209-13. German
Benson C.B., Doubilet P.M. The Fetal genitourinary system. In sonography in obstetrics and gynecology Fleischer A.C. Manning F.A., Jeantg P., Romero R. (Editors). McGrow-Hill. 2001;pp:441-5
Perrotin F., Potin J., Haddad G., Sembely- Taveau C., Lansac J., Body G. Fetal ovarian cysts: a report of three cases managed by intrauterine aspiration. Ultra-sound Obstet Gynecol. 2000;16(7):655-9
Sherer D.M., Shah Y.G., Eggers P.C., Woods J.R. Pre-natal sonographic diagnosis and subsequent manage-ment of fetal adnexal torsion. J Ultrasound. 1990;9:161-3
Comparetto C., Giudici S., Coccia M.E., Scarselli G., Borruto F. Fetal and neonatal ovarian cysts: what’s their real meaning?. Clin Exp Obstet Gynecol. 2005:32 (2):125-5
Bryant A.E., Laufer M.R. Fetal ovarian cyst: inci-dence diagnosis and management. J Report Med. 2004; 49(5):329-37
Schmeler K.M., Mayo-Smith W.W., Peipert J.F., Weitzen S., Manuel M.D., Gordinier M.E. Adnexal masses in pregnancy: surgery compared with obser-vation.Obstet Gynecol. 2005;105(5Pt1):1098-103
Foley P.T., Ford W.D., McEwing R., Furness M. Is conservative management of prenatal and neonatal ovarian cysts justifiable?. Fetal Diagn Ther. 2005;20 (5):454-8
Nikolov A., Dimitorv A., Markov D., Iraukova N., Kalaidzhieva M. Fetal ovarian cyst-possible modelities for subsequent fallow up and management. Akush Ginekol. 2005;44(2):33-7
Perrotin F., Roy F., Potin J., Lardy H., Lansac J., Body G. Ultrasonographic diagnosis and prenatal ma-nagement of fetal ovarian cyst. J Gynecol Obstet Biol Repord. 2000;29(2):161-9
Meizner I., Levy A., Katz M., Maresh A.J., Glezer-man M. Fetal ovarien cyst: prenatal ultrasonographic detection and postnafal evaluation and treatment. Am J Obstet Gynecol. 1991;164(3):974-8
Mizani M., Kato P., Hebigachi T. Surgical indication for neonatal ovarian cyst. J Exp Med. 1998;196(1):27-32
Abolmakarem H., Tharmaratunms. Thilaganthan B. Fetal anemia as a consequence of hemorrhage into an overian cyst. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;17(6): 527-8
Helling K.S., Chaoui R., Kirchmair F., Stadie S., Bollmann R. Fetal ovarian cysts: prenatal diagnosis, management and postnatal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002:20(1):47-50
Malhotra N., Roy K.K., Garg P.K., Takkar D. Ectopic hydronephrotic kidney masquerading as an ovarian cyst during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Repord Biol. 2001;97(2):239-40