زمانیکه زنان با حاملگی ناخواسته مواجه می شوند- چه در کشورهای توسعه یافته و چه در کشورهای در حال توسعه– به دلایل مشابهی تصمیم به انجام سقط می گیرند (1)؛ به‌طوریکه در حال حاضر سقط به‌صورت یکی از شایعترین اعمال جراحی در میان زنان واقع در سنین باروری در آمده است (2). سقط قانونی یکی از بی خطرترین اعمال جراحی زنان است که نسبت به زایمان طبیعی نیز دو برابر بی‌خطرتر است (3). اما سقط غیرسالم که یکی از بزرگترین مشکلات مورد غفلت بهداشتی در کشورهای در حال توسعه است، مسئله عمده زندگی زنان در طی سالهای تولیدمثل می‌باشد. این سقطها در خارج از سیستم های قانونی و اغلب به‌وسیله اشخاصی که فاقد مهارت‌های لازم هستند و در محیط‌های دارای حداقل استانداردهای پزشکی انجام می شوند (4). تریمانه درباره سقط در دنیای در حال توسعه می‌نویسد: شاخص هایی وجود دارند که نشان می دهد تعداد سقط های غیر قانونی در حال افزایش است، به‌خصوص در کشورهای در حال توسعه. اکثر جراحی هایی که انجام می شوند غیر
قانونی بوده و اغلب به عوارض و مرگ زنان منجر می شوند. با این حال زنان هنوز حتی در کشورهایی که از خدمات تنظیم خانواده کافی برخوردارند به سقط متوسل می‌شوند. موضوعات مرتبط با سقط، سوژه مناظره های پر قدرت مردان قانون، اخلاق گرایان، مردان سیاسی و مذهبی است. صدای زنان در این مناظره ها گم شده است؛ علیرغم این حقیقت، که این زنان هستند که جسم، روان، سلامتی و زندگی آنها مستقیماً با سقط ارتباط پیدا می‌کند. بنابراین بدست آوردن اطلاعاتی از دیدگاهها و نیازهای زنان مهم بوده و این مطالب باید در بافت فرهنگی و اجتماعی آنها درک شود (5).
در ایران در صورتی که تأمین سلامت و نجات جان مادر مطرح باشد، مجوز سقط درمانی توسط مراجع ذیصلاح (سازمان پزشکی قانونی) صادر خواهد شد. همچنین عوامل جنینی خاصی مانند تالاسمی ماژور می‌تواند منجر به سقط تحریکی قانونی گردد (6)، اما براساس آمار ارائه شده توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در ایران از 80 هزار سقطی که سالیانه صورت می پذیرد (200 مورد در روز)، بیشتر آنها غیرقانونی و غیر بهداشتی می‌باشد (7).
در کشورهایی که انجام سقط، قانونی نیست (مانند ایران) اطلاعات دقیقی از عوارض جسمی، روحی‌ـ روانی و اجتماعی‌ـ اقتصادی آن وجود ندارد. در سقط های پنهانی که به‌صورت کامل انجام می شود، مراجعه به بیمارستان وجود ندارد؛ لذا اطلاعات بیمارستانی تنها بخش بیرون از آب این کوه یخ را نشان می‌دهد.
از آنجا که سقط عملی مذموم شناخته می شود، متولی آن نیز در برنامه‌های خدمات بهداشتی‌ـ درمانی همواره غایب است؛ این در حالی است که عوارض این عمل غیر قابل انکار می‌باشد (8). عوارضی مانند عفونت، خونریزی، جراحت مجرای تناسلی، پارگی رحم، آمبولی، هیسترکتومی و کوما که در صورت تأخیر یا عدم درمان کشنده می‌باشند، اغلب به‌دنبال اقدام به سقط غیرقانونی بروز می‌نمایند. تأخیر در رساندن زنان به مراکز درمانی، تاخیر در رسیدگی به بیمار در مرکز درمانی، تشخیص ناصحیح و سایر فاکتورهای غیراختصاصی، از علل دیگر مرگ می باشند (4).
علاوه بر احتمال عوارض جسمی و مرگ، احتمال ایجاد مسایل و مشکلات روانی نیز بعد از انجام سقط وجود دارد. در زمینه مشکلات روانی پس از سقط، توافق کاملی وجود ندارد؛ اما از جمع بندی مطالعات، این نتیجه بدست می آید که این مشکلات 10% زنان را پس از سقط القایی درگیر می کند و باید به آن به‌عنوان موضوعی عمده در سلامت عمومی توجه کرد؛ چون سالیانه تعداد زیادی سقط در حال انجام است (9).
سقط از لحاظ اخلاقی نیز بسیار بحث انگیز می‌باشد. به‌طوریکه سقط جنین یکی از دشوارترین مسائل اخلاقی است و با آنکه براساس شواهد تاریخی از حدود دو هزار سال پیش انجام می‌شده است، هنوز این مسئله به گونه ای قطعی از نظر اخلاقی فیصله نیافته است. در رهیافت‌های متفاوت، سقط جنین را به مثابه قتل نفس می دانند و به این دلیل آن را غیر اخلاقی می شمارند؛ یا با تاکید بر آزادی زن و حق انتخاب او سقط را امری شخصی و در حوزه اختیارات مادر می دانند و یا آن را تا سن خاصی، وابسته به انتخاب شخصی (مادر) و پس از آن عملی غیراخلاقی می دانند (10). مسوولین امور مذهبی نیز همیشه از شدیدترین مخالفان بوده اند و این مسئله تقریباً شامل تمام ادیان می‌شود (11).
با توجه به اهمیت سقط عمدی‌ـ این عمل شایع که ممکن است در سنین باروری هر زنی اتفاق بیفتدـ و با توجه به اینکه تاکنون در کشور ما مطالعات کمی معدودی در این زمینه انجام شده و مطالعه کیفی نیز در خصوص این مسئله انجام نشده است، مطالعه ای کیفی در ارتباط با تبیین فرایند سقط های غیرقانونی در ایران انجام شد. این مقاله قسمتی از این پژوهش می باشد که به مرحله تصمیم گیری فرایند سقط می‌‌پردازد.
این مطالعه به طریق کیفی و به روش آنالیز محتوا، از فروردین تا شهریور1385، در شهرستان‌های کرج و تهران انجام شد. جامعه مورد پژوهش شامل زنان دارای سابقه حداقل یک سقط غیر قانونی (بدون
در نظر گرفتن مدت زمان سپری شده از انجام سقط)، همسر زنان دارای سابقه سقط، پرسنل بخش زنان، روانشناسان، ماماها، متخصصان زنان و زایمان، پزشکان عمومی و صاحب‌نظران سیاسی‌ـ اجتماعی، مذهبی و حقوقی شامل معاون پزشکی قانونی تهران، رئیس کمیسیون بهداشت مجلس هفتم، یکی از اساتید حوزه علمیه قم، امام جمعه شهرستان کرج و دو وکیل و مشاور حقوقی، بودند.
نمونه ها از بین کسانی انتخاب شدند که مایل به شرکت در مصاحبه بوده و توانایی بیان تجارب خود در مورد سقط غیرقانونی را داشتند. در این پژوهش از نمونه‌گیری مبتنی بر هدف استفاده شد که با توجه به ناهمسان بودن نمونه‌گیری و استفاده از گروه‌های متفاوت تعداد نمونه‌ها به 27 نفر رسید.
هرچند همسران زنان دارای تجربه سقط نیز، جزء افرادی بودند که باید با آنها مصاحبه می شد، اما متاسفانه جز یک شرکت کننده مرد، فرد دیگری حاضر به مصاحبه نشد.
جمع آوری داده‌های این پژوهش، با مصاحبه عمیق و نیمه سازمان یافته و ضبط آن بر روی کاست و مشاهده حالات و روحیات شر کت کنندگان و یادداشت برداری انجام گرفت. مدت زمان هر مصاحبه حداقل نیم و حداکثر دو ساعت بود. برای تجزیه و تحلیل داده‌ها از روش آنالیز محتوا استفاده شد.
برای افزایش اعتبار تحقیق، محقق کوشید تا ارتباط خود را با شرکت‌کنندگان بیشتر کند و بعد از مکتوب کردن مصاحبه‌ها از مشارکت‌کنندگان درخواست کرد تا مطالب مکتوب شده را مطالعه کنند و صحت و سقم آنها را ارزیابی نمایند. برای بازنگری ناظرین، متن برخی از مصاحبه‌ها، کدها و طبقات استخراجی علاوه بر محقق و استادیاران دانشکده پرستاری و مامایی، توسط عده ای از دانشجویان کارشناسی ارشد مامایی و دکترای پرستاری که در زمینه تحقیقات کیفی مطالعه داشتند، مورد بررسی قرار گرفت، تا صحت فرایند کدگذاری ارزیابی شود. محقق کوشید تا مسیر تحقیق و تصمیمات اتخاذ شده در این مسیر را به‌طور دقیق ثبت و گزارش نماید تا امکان پیگیری مسیر تحقیق برای سایر محققان فراهم گردد.
در این پژوهش متن مصاحبه‌های شرکت کنندگان به
4 منطقه محتوایی زیر تفکیک شد: تجارب مرتبط با انتخاب سقط، واکنش‌های اجتماع و خانواده در مقابل انتخاب سقط، تجارب مرتبط با راهکارها و شیوه‌های انجام سقط، تجربیات مرتبط با عوارض سقط.
از داده‌های این پژوهش پنج مفهوم اصلی استخراج شد که در این مقاله به بیان نتایج مرتبط به مفهوم سنجش موقعیت پرداخته می شود. از این مفهوم نیز سه طبقه اصلی شامل واکنشها، باورهای شرعی و شخصی و ممنوعیت‌های سیاسی‌ـ اجتماعی استخراج شد. طبقه اصلی واکنشها به دو طبقه فرعی (1) تیم درمانی و خانواده، دوستان و اجتماع و طبقه تیم درمانی نیز به دو زیر طبقه فرعی (2) بازدارنده و حمایت کننده تقسیم شد. سپس یکی از زیر طبقه‌های فرعی 2 ( بازدارنده) به سه زیر طبقه فرعی (3) شامل اجتناب از همکاری، هشدار و تشویق تقسیم گردید. کدها و طبقات اصلی و فرعی مفهوم سنجش موقعیت در جدول 1 نشان داده شده است.
واکنشها:
خانواده، دوستان و اجتماع: زمانی که زن دچار بارداری ناخواسته می‌شود، ناراحت و مضطرب است. شرایط روحی و روانی او به گونه ای است که نیازمند حمایت خانواده می‌شود. از طرفی به دلیل ممنوعیت سقط در ایران و عدم دستیابی آسان به مکان و عاملین سقط نیاز به رابطی وجود دارد تا بتواند به شرایط سقط دسترسی پیدا کند. بنابراین جهت ارزیابی عکس العمل خانواده در مقابل انگیزه ای که در او ایجاد شده است زنان به مشورت با همسر یا خانواده یا دوستانشان می‌پردازند. براساس یافته های این پژوهش، نقش همسر اغلب تا آنجاست که رضایت خود را با سقط اعلام می‌کند و حمایت مالی و هزینه سقط را به عهده می گیرد. اغلب همسران با دیدن انگیزه قوی زنان برای ختم بارداری، حتی اگر با آن مخالف هم باشند، نهایتاً رضایت خود را اعلام کرده و با او همکاری می نمایند. یکی از مشارکت کنندگان که دانشجو بود در رابطه با عقیده و عکس العمل همسرش درباره موضوع سقط می‌گوید:
" اصلاً (سقط رو) قبول نداشت. (اما) دیده بود که من اصفهان برم بیام چه عذابی می کشیدم. اصلاً هم با بچه دیگر موافق نبود. می گفت حداقل اون یکی مدرسه بره بعد. "(شرکت کننده شماره 3)
یکی دیگر از مشارکت کنندگان اظهار می دارد:
" اصلاً فکر اینکه بچه چهارمی بخواد باشه، با توجه به اینکه بچه‌های من دو تا دختر بودند، سومی پسر شده بود حالا اینکه حرف مردم .... اینها همه، هم برای من، هم برای شوهرم خیلی ناراحت کننده بود که شوهرم گفت به هر شکلی که هست از لحاظ مالی، و هر چقدر هم که میشه برو دنبالش، هزینه می کنم که کورتاژ بکنی. "(شرکت کننده شماره 6)
اگر متقاضیان از طریق اقوام نتوانند به سوی شرایط سقط راهنمایی شوند یا تمایل نداشته باشند کسی از جریان سقط آنها باخبر شود، مستقیماً به جستجوی مکان سقط می روند و در این راه ممکن است با افرادی آشنا شده و توسط آنان به سوی مکان سقط هدایت شوند:
" یه خانمی توی بیمارستان بهم گفت. گفت من هم اینکارو کردم، برای بچه سومم خیلی راحت بود، فقط 50 هزار تومن خرج داره... آدرسو که داد از خدا می‌خواستم، دیگه رفتم اونجا.» (شرکت کننده شماره 17).
تیم درمانی: عکس العمل تیم درمانی در مقابل زنان متقاضی سقط، به گونه ای است که یا انگیزه بیمار را تقویت می‌کند یا او را با جنبه دیگری از موضوع سقط آشنا کرده و نگرش و گاهی تصمیم او را تغییر می دهد. تیم درمانی معمولاً با اصرار بیماران مستأصل مواجه می‌شوند؛ اما به دلایل گوناگون خودشان نیز از مبادرت به سقط اجتناب می کنند، به ناچار جهت سلب مسؤولیت از خود و پایان دادن به اصرارهای بیمار او را با روشها یا مکان‌های سقط آشنا می کنند و یا علیرغم میل باطنی بدون هیچگونه راهنمایی او را با دنیای سرگردانی خود تنها می گذارند و فقط به او از عوارض سقط غیر قانونی گفته و به جستجوی یک سقط سالم توصیه می کنند.
حمایت کننده: اگر علت و انگیزه سقط به نظر تیم درمانی موجه باشد، بیمار اصرار بورزد یا سن بارداری پایین باشد، امکان راهنمایی بیمار به سوی مکانها و عاملین سقط بیشتر می‌شود. یکی از مشارکت کنندگان بیان می دارد: " اونایی که حالت غیر قانونی داره یعنی حالت نامشروع داره بارداریشون، یا اینکه واقعاً به دلایلی پدر و مادر توانایی نگهداری بچه رو ندارن که بیشتر در بین زوج‌های جوونی دیده میشه که تازه ازدواج کردن یا اصلاً عقد هستن و هنوز تشکیل خانواده ندادن، این افراد بیشتر مصر هستند که بارداری خاتمه پیدا کنه، سعی میکنم جاهایی که فکر می کنم که انجام میشه یا احتمالشو میدم مریضو بفرستم و در واقع از سر خودم باز کنم." (شرکت کننده شماره 1)
" سن بارداری مهمه. سنین بارداری بالا رو میگم که اینکارو انجام ندن، چون اینکارو حلال نمیدونم، مگر در شرایط خاصی مثل تجاوز جنسی و یا صیغه ای ها، که این افراد رو راهنمایی می کنم، چون در این شرایط مادر صلاحیت نگهداری این بچه اجباری رو نداره. حتی بعضی نمی دونند این بچه از کجاست.. تو این موارد، حتی در ماههای (حاملگی) بالا هم معرفی میکنم."(شرکت کننده شماره 18)
بازدارنده: عده ای از متخصصین و کارشناسان مامایی با بیان عوارض سقط تلاش می کردند زنان را از اقدام به سقط برحذر دارند:
" سونوشو که آورد، مطمئن شدم حامله ست. بهش توضیح میدم که سعی کنه اینکار رو انجام نده و مشکلاتی که ممکنه در عوارض سقط ایجاد کنه اونا رو توضیح میدم... مثلاً ممکنه به هیسترکتومی رحم منجر بشه مخصوصاً بچه اولها رو تأکید می کنم که اصلاً اینکارو نکنن." (شرکت کننده شماره 13)
عده ای از متخصصین به دلیل مناسب ندانستن شرایط سقط در مطب از همکاری در زمینه سقط خودداری می‌کردند:
" من اصلاً کلاً خودم عقیده‌م اینه که بیهوشی توی کلینیک که هیچ امکانات دیگه‌ای نداره، اصلاً صحیح نیست، چون مشکل ما مشکل بیهوشیمون هم هست. اونم با مریض زنده، که خیلیها هم ممکنه این کارو انجام بدن، مریض هم مجبوره که زیر بار این کار بره که زنده زنده کورتاژ می کنن، قبول هم می‌کنه، خیلی تشکر هم می‌کنه ولی من فکر می کنم این کار از نظر علمی درست نیست، از نظر انسانی هم درست نیست. " (شرکت کننده شماره 8)
اعتقادات شرعی و باورهای شخصی: نقش اعتقادات شرعی و باورهای شخصی نیز در انتخاب سقط مؤثر است. براساس نتیجه گیری انجام شده از بیانات شرکت کنندگانی که سقط انجام داده بودند، از همان ابتدا که انگیزه ختم بارداری در ذهن شکل می گیرد، زن با جنگ درونی نیز مواجه است. او در ذهنش به دنبال دلایلی می‌گردد تا بتواند خود را آرام کند. از یک جنبه سقط را از لحاظ وجدانی یا از لحاظ شرعی گناه می‌داند و از بین بردن موجود زنده‌ای را به طور قبلی دوست ندارد و از جنبه ای دیگر به شرایط زندگیش که نگاه می‌کند، می بیند چاره ای جز این کار ندارد. نهایتاً در این جنگ روانی انگیزه سقط است که پیروز می‌شود- زن آرام می گیرد- و به جستجوی شرایط آن می پردازد:
" احساس می کردم قربانی شدن دو سه نفر، شوهرم دو تا بچم، در قبال یک نفره. همشون در واقع قربانی میشدن. اگه اون بچه هم می اومد، صدماتی که از لحاظ روحی روانی می دید، صد در صد با مرگش برابری می‌کرد. "(شرکت کننده شماره 20)
" می دونستم مشکل داره. ولی مشکلات خودم رو هم در نظر گرفته بودم که واقعاً برام مشکل بود. من مجبور بودم. یعنی من در بدترین شرایط بودم و فکر می کردم واقعاً چهار پنج سال اسیری کشیده بودم. سر اون یکی بچه که مرخصی تحصیلی گرفتم، درسم عقب افتاد. » (شرکت کننده شماره 3)
اکثر شرکت کنندگان (زنان و اعضای تیم درمان)، درباره مسایل شرعی و حقوقی سقط آگاهی دقیقی نداشتند یا اعتقادات مذهبی متناقضی در بین آنها دیده میشد. اکثراً اعتقاد داشتند تا زمانی که جنین حرکت نکرده، سقط آن اشکالی ندارد. عده ای نیز عدم اعتماد به صحت احکام سقط را بیان می کردند. تیم درمانی نیز مانند زنان، سقط را در بعضی از موارد ضروری دانسته و معتقد بودند که در سنین پایین جنین سقط از لحاظ اخلاقی و شرعی اشکالی ندارد و در نتیجه به راهنمایی بیماران خود در مورد سقط می پرداختند. بنابراین، عدم آگاهی دقیق تیم درمانی یا متقاضی سقط درباره مسایل شرعی و حقوقی سقط باعث می‌شود که آنان بر باورهای شخصی خود یا اطلاعات جسته گریخته ای که از اطرافیان و اجتماع کسب کرده اند، بسنده کرده و مبنای انتخاب یا رد سقط را بر آنها استوار کنند. هر چند عده ای از مشارکت کنندگان بیان می کردند که حتی سقط در افراد مذهبی و مؤمن، که ظاهراً باید با احکام شرعی آشنایی قابل قبولی داشته باشند، نیز دیده می‌شود. یکی از اعضای تیم درمانی در این رابطه می گوید:
" این افراد که خودشون رو خیلی مؤمن و معتقد جا میزنن، میان و میگن هیچ گناهی نداره. خودشون ادعا می کنند... میگن که شما انجام بدید، هیچ مسئله‌ای نیستش، گناهی هم نداره، ما رفتیم پرسیدیم... من نرفتم اصلاً مطالعه کنم چون دنبالش هم نبودم، خودشون میگن.. میگن از زمانی که حرکت جنین احساس میشه، که همون ماه چهارمه، هیچ مسئله‌ای نیست. هنوز جنین به حرکت نیفتاده، در نتیجه از لحاظ شرعی مشکلی نداره. " ( شرکت‌کننده شماره8)
میزان ایمان و اعتماد تیم درمانی به اعتقادات شرعی، در میزان راهنمایی شدن متقاضیان توسط تیم درمانی مؤثر است. بطوریکه یکی از اعضای تیم درمانی در این ارتباط می گوید: " من کلاً سقط رو زیر دو ماه میگم اشکال نداره. ولی از نظر وجدانی و اخلاقی، چون احساس می کنم اون بچه‌ای که می‌خواد ناخواسته
به دنیا بیاد و باعث یکسری مشکلات برای خانواده بشه بهتره که اصلاً به دنیا نیاد. یک پدری که معتاده یک خانمی که بچه اولشو بدنیا آورده و حالا ناخواسته باردار شده. در حد راهنمایی خودم هیچوقت سعی نمی‌کردم کاری انجام بدم ولی می گفتم اگر در سطح شهر بگردین حتماً می تونین کسی رو پیدا کنین.. و حتی تا این حد راهنمایی می کردم که یه آمپولهایی هست میتونی تزریق کنی، میتونی از ناصر خسرو بخری. اون چیزهائی که تو اسلام اگه بوده، اطلاعاتش رو احساس می کنم به ما درست یاد ندادن. مثل خیلی چیزای دیگه ای که ما اصلاً نمی‌دونیم. یه وقت میگن زیر 40 روز روحی در بچه دمیده نشده و میشه که این کار از بین بره... به نظر من یه چیزی که توی اسلام، البته من نمی دونم به ما میگن غیر قانونی نمی گن که از لحاظ مذهبی گناهی رو مرتکب شدین. وقتی تو دینهای دیگه اینجوری نیست، پس جای این رو داره که ما یه تحقیقی بکنیم، شاید واقعاً میشه یه همچین کاری رو کرد. " (شرکت کننده شماره7)
از لحاظ شرعی سقط از زمان انعقاد نطفه گناه محسوب می‌شود و انجام آن ممنوع است و این مسئله می تواند برای متقاضیان سقط در جوامع مسلمان مانند ایران یک مانع اجتماعی باشد: " شرع مقدس از زمانی رو که یک نطفه‌ای در رحم منعقد میشه و در آغاز مسیر راهه برای تشکیل یک فرزند، بعد از انعقاد نطفه اجازه سقط این جنین رو در هر مرحله‌ای که باشه شرع مقدس اجازه نمیده. "( شرکت کننده شماره 25)
براساس اعتقاد صاحب نظران شرعی این پژوهش، تعلق گرفتن دیه و ارث به جنین نشاندهنده احترام اسلام به جنین و تصدیق انسانیت و موجودیت او می باشد: " اگر یکی از ورثه‌ها در بیرون قتلی صورت بگیره و بمیره و دیه‌ای بگیرند، باید برای جنین هم چیزی در نظر بگیرن تا وقتی به دنیا آمد به او بدهند. .. جنین رو از علقه بودن، از نطفه بودن و مضقه بودن و استخوان بودن و بعدش روح دمیدن، در همه اینها جنین جنینه. یعنی اگر جنین را یک انسان بالقوه بدانیم همه این مراحل قابل احترامه. "( شرکت کننده شماره 2)
این صاحب نظران در ادامه بیان کردند که دیه جنین بر اساس سن او متفاوت است و اگر در هر یک از مراحل تکامل جنین (نطفه، علقه، مضقه و عظام) عمداً سقط شود، باید والدین و سایر افرادی که در سقط مشارکت داشته اند، دیه مقرر را پرداخت کنند. بعد از 4 ماهگی و دمیده شدن روح، دیه جنین برابر با دیه انسان کامل است: " در مراحل مختلف دیه‌ای را که شخصی که این کار رو انجام میده باید پرداخت بکنه، حالا زمانی باشه که صرف نطفه باشد، یا بدل شده باشد به علقه، یا بدل شده باشد به استخوان، یا گوشت و استخوان با هم باشد، یا روح درش دمیده شده باشد، مراحل مختلفی است که دیه‌های مختلفی داره.. شرع مقدس اجازه سقط جنین رو به هیچ وجه من‌الوجوه اجازه نمیده، الا در موارد خاص که حالا قانون هم اونو تجویز کرده. مثل مواردی که حالا جان مادر در خطر باشد یا موارد دیگری که هست. " (شرکت کننده شماره 25)
ممنوعیت‌های سیاسی- اجتماعی: از لحاظ سیاسی، سقط فقط در موارد خاصی مجاز شمرده می‌شود. براساس قانون سقط درمانی که از احکام مبین اسلام نشأت گرفته و براساس فضای فرهنگی و مذهبی جامعه تنظیم شده است، تنها در صورت بیماری‌هایی از مادر که جان او را در بارداری مورد تهدید قرار می دهد یا در مورد ناهنجاری‌هایی از جنین که منجر به مرگ داخل رحم یا مرگ بلافاصله پس از تولد می‌شود یا سایر مواردی که منجر به عسر و حرج می‌شود، سقط مجاز بوده و در موارد دیگر، غیر شرعی و در نتیجه غیرقانونی به حساب می‌آید. اخیراً در ایران 49 اندیکاسیون برای سقط قانونی تصویب شده است. معاون پزشکی قانونی تهران درباره اضافه شدن اندیکاسیون‌های جدید به قانون سقط درمانی در دهه 80، می گوید:
" اوایل دهه 80 ، توی سازمان پزشکی قانونی کشور کمیته‌ای تشکیل شد تحت عنوان کمیته سقط جنین کشوری.. سقط جنین رو دلایلش رو تقسیم‌بندی کردن.. بعد توی اون کمیته اومدن روی دسته اول و دوم یعنی اونایی که ( بیماری‌هایی از جنین) که باعث مرده‌زایی میشد یا باعث مرگ جنین در فاصله کوتاهی بعد از تولد میشد بیشتر کار کردن و گفتن اینا سقط جنین براشون مجازه. تعدادی هم اندیکاسیون‌های مادری..." (شرکت کننده شماره 23)
هرچند سقط قانونی برای مواردی از ناهنجاری‌های جنینی آزاد اعلام شده است اما این موارد فقط در ارتباط با بیماری‌هایی است که منجر به مرگ داخل رحمی یا مرگ بلافاصله بعد از تولد می‌شود و درباره آن دسته از ناهنجاری‌های مادرزادی که شروع علایمشان تا دوران کودکی نهفته باقی می ماند هنوز دستورالعملی صادر نشده است. رییس کمیسیون بهداشت مجلس، درباره علت محدود بودن اندیکاسیون‌های سقط به این 49 مورد می گوید: " فعلاً حالا تا چندین موردش رو (اندیکاسیون‌های سقط)
به نظر می‌رسه این قانون جواب میده. قسمت عمده ایش که خطرات جانی داره، خطرات اقتصادی جدی داره برای مادر، و ممکنه مسایل روحی روانی یا مسایل مختلفی رو برای خونواده ایجاد کنه، این جواب میده. ممکنه یه چند موردش باقی بمونه که نیاز داره ما عمل، بازتاب و باز خورد این قانون رو بگیریم، ببینم عملکردش چی بوده." ( شرکت کننده شماره 24)
براساس بیانات این شرکت کننده، گزارش‌های مدون و مستندی از آمار سقط هایی که بنا به دلایلی غیر از اندیکاسیون‌های سقط درمانی انجام می شوند، لازم است تا بتوان درباره اضافه کردن این اندیکاسیونها به قانون سقط درمانی، تصمیم گرفت و آنها را برای تایید و تصویب به مجلس ارائه داد. بنابراین در حال حاضر زنان ایرانی فقط برای اندیکاسیون‌های جنینی و مادری ذکر شده در قانون سقط درمانی می توانند به‌صورت قانونی در مراکز سقط کنند و در غیر این صورت با ممنوعیت سیاسی‌ـ اجتماعی مواجه می شوند و بالاجبار یا به سوی سقط‌های ناسالم و غیر قانونی می روند یا با بارداری برنامه‌ریزی نشده خود کنار می آیند.
بر اساس نتایج این پژوهش، زنان با توجه به ممنوعیت‌های شرعی و سیاسی، اندیکاسیون‌های سقط قانونی، اعتقادات شرعی یا شخصی، واکنش‌های
حمایت کننده یا بازدارنده خانواده، اطرافیان و تیم درمانی به ارزیابی میزان توانایی خود برای اقدام به سقط می‌پردازند و در واقع زنان در هنگام مواجه شدن با بارداری ناخواسته مهمترین محل اتکایشان، حمایت‌های خانواده (بالاخص همسر)، دوستان و تیم درمانی می‌باشد.
Tremayne درباره نقش حمایت‌های خانواده معتقد است میزان درگیری مردان و شبکه خویشاوندی در تصمیم گیری باید مدنظر قرار گیرد؛ در حالیکه فقط در مطالعات معدودی مردان نیز مورد توجه قرار گرفته اند و جالب است که در این مطالعات دیده شده که زنان یا تصمیم‌های مردان را منعکس می کنند و یا با آنها مشورت می کنند. تعدادی از محققان بیان می کنند که مردان نقش های چندگانه ای در عملکردها و تصمیم‌گیریها دارند. این نقشها معمولاً مثبت است چون آنها به همسرانشان کمک می کنند تا تصمیم بگیرند و سپس با کنکاش به جستجوی خدمات و اطلاعات می‌پردازند. مطالعات نشان می دهد که در اکثر موارد برای هزینه مالی ختم بارداری و بویژه برای درمان عوارض، نقش مرد واضح است (5).
در این پژوهش نیز براساس بیانات زنان، مشارکت مردان در تصمیم گیری سقط کاملاً واضح بود و زنان در اغلب موارد در ابتدا در پی جلب رضایت همسرانشان بر می آمدند. هر چند اعلام رضایت یا عدم رضایت همسر تأثیری در تصمیم نهایی زنان نداشت و نهایتاً آنها به سقط می پرداختند. تعدادی نیز به‌علت ترس از مخالفت همسر سن بارداری را کمتر از حد واقعی نشان داده تا شاهد مخالفتی از جانب او نباشند. مردان در ابتدا ممکن بود زنان را از سقط منع کنند؛ اما به تدریج با دیدن اصرار زن و شنیدن دلایل و توجیهات او، با آنها موافقت کرده و گاهی آنها را تا مکان انجام سقط همراهی می کردند. به‌طور کلی معمولاً این دوستان و یا خانواده‌ها بودند که از جانب زنان جهت یافتن مکان انجام سقط به همکاری دعوت می شدند و حتی عده ای از آنها با زنان به جستجوی مکان انجام سقط پرداخته و در انجام سقط به آنها کمک می کردند. همچنین یافته های این پژوهش نشان داد که دختران باردار نیز اغلب با دوستان و یا یکی از اقوام درجه یک خود برای انجام سقط مشورت می کنند. شریک جنسی پرداخت هزینه سقط را تقبل می‌کند و یا به عنوان یکی از بستگان دختر، به او در ارزیابی شرایط سقط همراهی می کند. مطالعه Rossier (2004) نیز نشان داد که زنان اغلب به شریک جنسی خود درباره بارداری ناخواسته‌شان می گویند (در دوسوم موارد)، عده ای نیز به دوستان دخترشان و در درجه بعدی به دختران فامیلشان می گویند. تصمیم سقط معمولاً بوسیله شریک جنسی گرفته می شود. اما دوستان دختر نقش مهمی در این مرحله از فرآیند سقط دارند. حتی دوستان پسر شریک جنسی نیز ممکن است در سقط نقش داشته باشند و نقش آنها معمولاً یافتن فراهم آوران سقط است (12).
تیم درمانی نیز در این پژوهش در زمانی که با اصرار زنان مواجه می شدند، آنها را به سوی مکانها و یا روش‌های سقط راهنمایی می کردند.
در مطالعه ای که در نشریه بهداشت خانواده ایران به چاپ رسیده است، بیان شد که بعضی از پزشکان خودشان به عنوان عامل سقط هستند و برخی نیز اعوان و انصار داشتند یعنی(افرادی) که صرفاً مدیریت کار را به عهده می گرفتند و باعث عاملیت دیگران می شدند (13).
عده ای از اعضای تیم درمانی مشارکت کننده در پژوهش حاضر نیز، علیرغم غیر اخلاقی و غیر شرعی دانستن سقط با مشاهده درماندگی زنان، آنها را به مکان‌های سقط راهنمایی می کردند و یا به جستجوی مکان سقط تشویق می کردند و عده ای نیز بیان کردند که هستند افرادی که به ازای گرفتن مبالغی از عاملین سقط، متقاضیان سقط را به آنها معرفی می کنند.
محمدزاده و فلاحیان (1382) در رابطه با همکاری پزشکان می نویسند: هنگامی که یک پزشک جهت خاتمه حاملگی مورد مشاوره قرار می گیرد، در معذوریت اخلاقی خواهد بود. عموماً پزشکان بنا به رسالت حفظ حیات و سلامتی جامعه، نگرش مثبتی به انجام سقط ندارند و چنانچه راهنمایی نکنند و عوارض جدی مادر را تهدید کند خود را ملامت خواهند کرد. در جوامعی که انجام سقط قانونی است تعدادی از پزشکان و پرسنل پزشکی برای کمک به این افراد آمادگی دارند و بقیه پزشکان چنین معذوریت و دو راهی اخلاقی را ندارند (8).
مشارکت کنندگان این پژوهش (تیم درمانی یا متقاضیان سقط) عده ای سقط را تا زمان خاصی از بارداری مجاز دانسته و یا حکم شرعی سقط را فاقد درجه اطمینان بالا می‌دانستند و در نتیجه بدون توجه به منع قانونی و سیاسی سقط که بر گرفته از احکام اسلام است، به باورها و شنیده های خود وابسته بودند و در نتیجه در مواجه با سقط و یا معرفی مکان سقط آسان تر برخورد می کردند. عده ای از اعضای تیم درمانی که جز توصیه به حفظ بارداری به بیمار راهنمایی نمی کردند، از اینکه نتوانسته بودند به بیمار کمکی بکنند، ناراحت می شدند.
علت عدم اطمینان به حکم شرعی سقط از طرف شرکت کنندگان ، متفاوت بودن باورهای جا افتاده در مردم درباره زمان مجاز سقط در اسلام بود. زیرا عده ای آن را تا چهار ماهگی، عده ای تا سه ماهگی، عده‌ای تا 40 روز و یا 44 روز مجاز می دانند. یکی از مشارکت کنندگان نیز تغییر بعضی از احکام را با گذشت زمان، علت عدم اطمینانش به ثابت ماندن حکم سقط و در نتیجه عدم اطمینان به آن تلقی می کرد. شاید علت رواج باورهای شرعی مختلف در جامعه، احکام متفاوتی باشد که در این زمینه در فرقه های اسلامی بیان می‌شود.
اختلاف نظر دانشمندان و علمای دینی در ارتباط با سقط جنین به مراحل مختلف شکل گیری جنین، جنین دارای روح و حیات انسانی و جنین فاقد روح بر می‌گردد. در قسم اول (جنین دارای روح و حیات انسانی) میان شیعه و سنی اختلافی مشاهده نمی گردد و هر دو جنین را انسان تلقی نموده اند و با انجام سقط شائبه قتل نفس مطرح می‌شود؛ اما در مورد قسم دوم (جنین فاقد روح) اجماع نظری در میان علما و دانشمندان اسلامی وجود ندارد و جمعی از اهل سنت آن را جایز می‌دانند؛ اما شیعیان آن را حرام می دانند؛ هرچند در این فرض استثناناتی وجود دارد (14).
عده ای از مشارکت کنندگان این پژوهش براساس حکم شرعی سقط را از همان ابتدا گناه می دانستند؛ اما اعتقاد داشتند با توجه به موقعیت فعلی خانواده هایشان این بهترین تصمیم است.
Schaster نیز در سال 2005 بیان نمود که آن چیزی که افراد درباره ارزش‌هایشان می گویند، با احتمال بیشتری منعکس‌کننده ایده ها و هنجارهای اجتماعی آنهاست و ممکن است مکانیسم‌هایی دفاعی بیش نباشد که زنان آن را جهت پنهان کردن آن چیزی که واقعاً به آن فکر می کنند، به‌کار می برند. در حالی که آن چیزی که در موقعیت‌های واقعی انجام می دهند ممکن است نگرش‌های حقیقی آنها را نشان دهد (15).
در مطالعه این محقق بیان شد که زنان به ندرت سقط القایی را به عنوان گناه یا به دلایل مذهبی محکوم می‌کردند، با اینکه اکثر آنها از لحاظ مذهبی، کاتولیک یا پروتستان بودند.
در مطالعه Rana که در جنوب غربی نیجریه انجام شد نیز بیان شد که زنان مسیحی که بارداری خود را خاتمه می‌دهند، هیچ احساس ویژه ای از گناه درباره آن ندارند (16). مطالعه Elul نیز در سال 2001 در راجستان هند طی مصاحبه با 59 زن، نشان داد که زمانی که درباره میزان پذیرش سقط از مشارکت‌کنندگان پرسیده می‌شود، پاسخ دهندگان بندرت موقعیت قانونی آن را در نظر می‌گرفتند و به جای آن به‌طور عمده درباره آن چیزی که از لحاظ اخلاقی آن را درست یا غلط می دانستند، صحبت می کردند و عده ای توجیه می‌کردند که سقط اگر در مراحل اولیه بارداری انجام شود قابل قبول تر است؛ هرچند اکثر افراد آن را گناه دانسته یا آن را با قتل مساوی می‌دانستند؛ اما در پاره‌ای از موارد آن را غیر قابل اجتناب می دانستند. در پژوهش این محقق، هم عاملین و هم مشارکت‌کنندگان، سقط را برای دختران ازدواج نکرده تصدیق می کردند. Elul معتقد است یک دولت ممکن است قانونی را برای محدود کردن سقط وضع کند؛ ولی آنهایی که می خواهند آن را انجام دهند به هر طریقی که شده این کار را
به انجام برسانند (17).
در پژوهش حاضر نیز تیم درمانی، سقط بارداری زنان و دخترانی را که از طریق نامشروع باردار شده بودند، نسبت به موارد دیگر بیشتر مورد تایید قرار داده و در نتیجه اغلب آنها را به مکان‌های سقط معرفی می کردند و حتی یکی از مشارکت کنندگان اعلام کرد که راهنمایی دختران با بارداری نامشروع و یا زنان باردار صیغه ای را، به سوی مکان و عامل سقط، حتی در سنین بارداری بالا نیز انجام می دهد؛ در حالی که برای سایر افراد فقط تا 4 ماهگی حاضر به انجام این کار می باشد. از آنجاییکه هیچگونه خدمات ویژه ای در پیش از سقط به زنان ایرانی ارائه نمی شود، اما زنان می توانند جهت افزایش آگاهی و تغییر دادن دیدگاه خود نسبت به این موضوع و اتخاذ آنچه که می تواند بهترین و مناسب‌ترین تصمیم با لحاظ شرایط خانوادگی و آرمانی و عرفی جامعه باشد، از مشاوره های خانواده، مذهبی و پزشکی کمک بطلبند که البته ظاهراً این امر برای زنان یا به دلیل ممنوعیت سقط و یا به دلیل احساس زنان از عدم درک موقعیتشان، رواج نداشته و در نتیجه واکنش‌های خانواده و گاهی تیم پزشکی، تنها عوامل مؤثر بر تصمیم زنان برای سقط می باشند. متاسفانه هدف مراجعه زنان ایرانی به تیم درمانی انجام مشاوره برای یافتن بهترین راه حل مقابله با بارداری ناخواسته نیست بلکه برای جلب همکاری برای ختم بارداری شان است.
اسکات در این رابطه می نویسد: مشاوره پیش از سقط باید بحث درباره کلیه جنبه های مربوط به حاملگی را در برگیرد که تحت آن شرایط، نگرانی های بیمار منجر به تصمیم گیری در مورد انجام سقط شده است. همچنین باید در برگیرنده مباحثی چون مقایسه روش‌های دارویی و جراحی، ادامه حاملگی و راههای مختلف برای فرزند خواندگی قانونی باشد. بحث می باید مبتنی بر انجام تصمیم و سیستم حمایت از بیمار استوار باشد. نکته مهم آن است که بیماران را تشویق به این کار نکنیم.
در جلسات مشاوره باید به ارائه اطلاعات پزشکی پرداخت، شرح حال طبی مربوط را مرور کرد و به‌خصوص درباره سابقه سقط در گذشته صحبت کرد. خطرات انجام سقط باید به بیماران گوشزد شود. اطلاعات کاملی مشتمل بر خطرات ادامه حاملگی نیز ذکر گردد (18).
تمام اعضای تیم درمانی در این پژوهش زمانی که با زنان متقاضی سقط برخورد می کردند، آنها را به ادامه بارداری تشویق می کردند؛ البته به جز مواردی مانند بارداری ناشی از ارتباط نامشروع که بنا به عقیده خودشان نیز ختم بارداری را ارجح بر ادامه آن می‌دانستند.
آنها با بر شمردن عوارض سقط غیر قانونی در جهت منصرف کردن زنان از انجام سقط، بر می آمدند و در نهایت عده ای از زنان به‌ویژه آنهایی که علت سقط‌شان تعداد فرزند بود به ادامه بارداری تمایل نشان می دادند؛ اما عده ای بی‌توجه به هشدارهایی که به آنها داده شده بود به جستجوی مکانی برای سقط ادامه می دادند. همه اعضای تیم درمانی در این پژوهش اعلام کردند که خودشان سقط را بنا به دلایلی چون غیر شرعی بودن، غیر قانونی بودن و یا غیراخلاقی بودن آن انجام نمی دهند و یا محیط مطب را مناسب برای اعمال جراحی مانند سقط نمی دانند و عده ای آن را خارج از فعالیت‌های حرفه ای خود می‌دانستند. عده ای علت این امتناع و عدم همکاری را مطلق و وابسته به ریشه های مذهبی و اخلاقی و غیرقابل تغییر می دانستند و عده ای بیشتر به جنبه غیرقانونی سقط در ایران تاکید کرده و اظهار می کردند که در صورت قانونی شدن سقط در ایران، به انجام سقط القایی در مطب خواهند پرداخت.
متاسفانه زنان ایرانی از خدمات اختصاصی مشاوره قبل از سقط بی‌بهره اند؛ در حالیکه شاید ارائه چنین خدماتی که به‌طور ویژه مشکلات زنان و دختران با بارداری ناخواسته را تحت بررسی کارشناسانه و ارائه راه حل متناسب قرار می دهد، بتواند نقش عمده ای در کاهش سقط‌های غیرقانونی و غیر سالم داشته باشد.
نتایج تحقیقی انجام شده در دانشگاه واشنگتن جهت بررسی نگرش‌های دانشجویان پزشکی، دستیاران پزشکی و پرستاری درباره خدمات سقط نشان داد، که 70% آنها از در دسترس بودن سقط قانونی تحت هر شرایطی حمایت می‌کردند. 64% از همه پاسخ دهندگان تمایل به شرکت در برنامه آموزشی سقط داشتند، 42% بیان می‌کردند که پزشکان بالینی باید قادر به انجام سقط طبی باشند و 27% نیز به ارائه خدمات جراحی سقط توسط پزشکان، اعتقاد داشتند (19).
در پژوهش حاضر نیز، عده ای از اعضای تیم درمانی بیان کردند که اگر شرایط سقط قانونی شود یا امکانات انجام سقط در مطب‌های خصوصی فراهم شود، حاضر به همکاری در این زمینه هستند. همچنین آنها اظهار کردند که عاملینی که سقط انجام می دهند تا پایان 3 تا4 ماهگی این کار را انجام می دهند و به دلایلی چون اعتقاد به حلول روح در پایان سه ماهه اول و اغلب چهار ماهه اول، و یا به دلیل افزایش عوارض، از انجام سقط در سنین بالاتر بارداری امتناع می کنند. عده ای یکی از علل امتناع خود را از انجام سقط، اکراه از کشتن یک موجود زنده دانسته و حتی سقط قانونی را نیز به راحتی انجام نمی دهند یا از اعمال جراحی خونریزی دهنده اعلام بیزاری می کردند. از دیدگاه بعضی از مشارکت کنندگان، قانونی شدن سقط نیاز به بازنگری مجدد احکام و توجه به نیازهای بهداشتی زنان جامعه دارد. آنها اذعان می‌کردند که در صورت حل مشکل قانونی که در واقع به‌طور غیرمستقیم مسئله شرع را نیز مرتفع می کند، حاضر به انجام سقط می شوند؛ اما سقط جنین در فقه شیعه به استثنای مواردی، به طور مطلق حرام اعلام شده است (14) و هرگاه زنی جنین خود را سقط کند دیه آن را در هر مرحله‌ای که باشد باید بپردازد و خود از آن دیه سهمی نمی برد (20).
ارزیابی میزان امکانپذیر بودن سقط از لحاظ اجتماعی، شخصی و شرعی یکی از فرایندهای سقط غیر قانونی می باشد. از بیانات شرکت کنندگان این پژوهش می توان دریافت که زنان در مقابل انگیزه سقط خود به واکنشها و عکس العمل‌های خانواده، دوستان و تیم درمانی اهمیت می دهند؛ زیرا می دانند که بدون همکاری آنها نمی‌توانند سقط غیر قانونی بارداری خود را عملی کنند و از طرفی تا وقتی که نتوانند با اعتقادات شرعی و شخصی خود کنار بیایند در جستجوی امکانات سقط بر نمی آیند. باورهای نادرست یا عدم اطمینان به احکام شرعی و همچنین احساس مفیدتر بودن ختم بارداری نسبت به ادامه دادن به آن برای کل خانواده، زمینه مساعدی را برای حذف اخلاقیات بازدارنده فراهم می‌آورد. حمایت‌های تیم درمانی نیز بر نحوه مقابله با ممنوعیت‌های سیاسی‌ـ اجتماعی تاثیر می گذارد و
در نهایت تکلیف زن را با خودش و احساسی که در او از لحاظ ضرورت انجام سقط شکل گرفته است، روشن می کند. با توجه به اینکه انجام سقط در ایران به دلیل غیرقانونی بودن آن نیاز به حمایت خانواده و تیم درمانی دارد و از آنجایی که از بین بردن یک جنین سالم از لحاظ اخلاقی و شرعی برای زنان مشکل است، بنابراین شاید بتوان با روشن‌سازی عللی که زنان را به درک ناخواسته بودن بارداری و در نتیجه تلاش برای ختم بارداری آنها می‌کشاند، راههای مقابله موثرتر در پیشگیری از این بارداریها و یا برخورد مناسب‌تر در هنگام وقوع این بارداریها را از حیطه پیشنهاد و نظر، به حیطه اجرا و عمل کشاند و در نتیجه یکی از جنبه‌های مهم مرتبط با بهداشت باروری زنان، یعنی پیشگیری از سقط‌های غیرایمن را تحقق بخشید.
با ایجاد مراکز مشاوره پیش و پس از سقط، می توان زنان را با مسائل و جنبه‌های گوناگون سقط آشنا کرده و حمایت لازم را در زمان مواجه با بارداری‌های ناخواسته آنها- جهت مقابله مناسب‌تر- به‌عمل آورد.
برطرف ساختن ابهامی که در زنان به‌دلیل اطلاعات غلط مرتبط با احکام شرعی و حقوقی سقط، شکل گرفته است را می توان با آموزش مناسب در دوران پیش از دانشگاه آغاز کرد و اتکای زنان و دختران را به گفته‌های غیر معتبر اطرافیان برطرف ساخته و در نتیجه آنها را از انجـام سقط‌های پـرعارضـه و غیـرضـروری
برحذر داشت.
سیاستگزاران بهداشت و آموزش با اتخاذ راهکارهایی جهت جلب اعتماد تیم درمانی، برای ارائه آمار صحیح بارداری‌های ناخواسته و میزان تمایل و اقدام به سقط غیرقانونی، می توانند زمینه بازنگری مجدد قانون جاری سقط در ایران را امکانپذیر ساخته و شرایط اصلاح و توسعه آن را فراهم آورند.
با تشکر از کلیه شرکت کنندگانی که مشتاقانه پاسخگوی سئوالات پژوهشگر بودند و همچنین با تشکر از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان که زمینه تامین بودجه مالی این طرح به شماره 355/11/12پ را فراهم آوردند.
