Journal of Reproduction & Infertility

Journal of Reproduction & Infertility

Surrogacy and the Necessity for its Application in Infertility Treatment

Authors
Mohammad Mehdi Akhondi 1
Zohreh Behjati Ardakani 2
1 Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR, Tehran, Iran
2 Avicenna Infertility Clinic, Avicenna Research Institute (ACECR), Tehran, Iran
Abstract
Introduction: Upon birth of the first IVF baby, the possibility of having a baby by couples who were infertile due to major problems in the reproductive system was materialized. Development of IVF tech-niques has yielded the opportunity to apply surrogacy and gamete or embryo donation procedures in the form of third party reproduction for couples suffering from the lack a major reproductive element. Surro-gacy seems indispensable for the couples who possess all the factors involved in pregnancy but due to lack of functional uterus, they are deprived from having a child. IVF/ICSI has provided the opportunity for such couples to form healthy embryos in laboratories and transfer it to the third party uterus in due time. Surrogacy agreement will be settled whenever a woman announces her readiness for bearing the couple's embryo and undertakes to relinquish the baby to the embryo owners upon delivery. Materials & Methods: Based on the source of ovum in embryo formation, surrogacy will fall into two principal groups, including gestational and conventional surrogacies. However, surrogacy is also classified into various types in terms of third party’s semen or ovum application. The use of these methods with third party interference in the formation and birth of the baby requires significant juridical, legal, ethical and cultural (and even sociological and psychological) considerations. In response to Avicenna Research Institute’s inquires from religious authorities, there is currently a broad consensus among religious scho-lars on authorization of surrogacy in Iran and they reject the right of surrogate mothers to refuse returning the newborn. Unfortunately, due to lack of codified laws, couples inclined to benefits of surrogacy, either withdraw or resort to illegal conducts. For example, according to the current law, the birth certificate will be issued solely under the name of the woman who gives birth to the newborn and with respect to the facts stated, physicians have to violate the law and issue the birth certificate under the name of gamete owners or uterus owners have to be hospitalized under the name of women seeking surrogacy treatment. Conclusion: The settlement of an agreement between couples applying for surrogacy and the uterus owner may raise various legal, cultural or medical issues. Infertility clinics play a key role in supporting health, providing necessary consultations and supervision following the aforementioned mutual agreements. Silence of law and emergence of any disagreement in the treatment procedure may contribute to unresolv-able problems between the two parties. Nowadays, the possibility of using surrogacy treatment across the country on one hand and the grave need of infertile couples to benefit from this technique on the other hand, emphasize the necessity for improvising well-addressed laws and providing the opportunity to resolve the relevant problems in a move to strengthen family foundations. Enhancing public information on ART and developing and providing infertile couples with the possibility to experience parenthood, will contribute to invoke sympathy and generosity among women to participate in an altruistic sacrifice: surrogacy.
Keywords
In vitro fertilization
Conventional surrogacy
Gestational surrogacy
Infertile Couples
Surrogacy

زمینه و هدف

پس از تولد اولین فرزند ناشی از لقاح خارج رحمی در سال 1978، فن‌آوری‌های نوین لقاح خارج رحمی به سرعت رشد و گسترش یافته، امید به داشتن فرزند را در زوجینی که علی‌رغم درمان‌های دارویی و جراحی عقیم شناخته می‌شدند افزایش داد (1).

بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی (WHO)

10 الی 15 درصد از زوج‌های جهان (بیش از 80 میلیون) با مشکل ناباروری مواجه بوده و به نوعی نیازمند استفاده از فن‌آوری‌‌های کمک باروری (ART) هستند. استفاده از این روش‌های درمانی، امکان باروری زوج‌های ناباروری را فراهم نموده است که به‌دلایل ضعف در عوامل اصلی شکل‌گیری فرزند، توان باروری طبیعی خود را از ‌دست داده‌اند (2).

ضعف در تعداد، حرکت و مورفولوژی اسپرم، اختلال در تخمک‌گذاری، عدم وجود محیط فیزیکی‌ـ شیمیایی مناسب برای عبور اسپرم و توانمندی آن، فقدان لوله‌های رحمی سالم جهت باروری تخمک و عبور جنین در آن، زمینه را برای حذف قسمتی از عملکرد دستگاه تولید مثل از نظر آناتومیک (ساختمانی) یا فیزیولوژیک و انجام آن توسط فن‌آوری‌‌های لقاح خارج رحمی فراهم می‌نماید. برای مثال، در روش IUI با حذف نقش سرویکس، اسپرم متحرک و شسته شده شوهر مستقیماً به داخل رحم تلقیح می‌گردد (3). در حالی که در روش IVF ، یا لقاح خارج رحمی، با حذف نقش سرویکس و لوله‌های رحمی، اسپرم شستة متحرک در محیط آزمایشگاهی مناسب در مجاورت تخمک امکان لقاح می‌یابد (4) و در ICSI حتی اسپرم بدون تحرک مشابه روش IVF به تخمک تزریق شده و پس از شکل‌گیری جنین به رحم منتقل می‌شود (5).

فقدان یا نقص یکی از عوامل اصلی شکل‌دهنده فرزند شامل: فقدان اسپرم/ اسپرم سالم، فقدان تخمک/ تخمک سالم، فقدان جنین/ جنین سالم، عدم وجود مادرزادی رحم (سندرم راکی تانسکی)، عدم وجود ثانویه رحم (هیسترکتومی‌ به دلیل ابتلای فرد به فیبروم یا تومور، وجود نقص در ساختار رحم، ابتلای فرد به بیماری‌های زمینه‌ای نظیر بیماری‌های قلبی، سرطانی، لوپوس، آرتریت روماتوئید و دیابت پیشرفته، سابقه ابتلا به سقط مکرر و عدم موفقیت در سیکل‌های مکرر درمان ناباروری، موجب می‌شود که حتی با روش‌های لقاح خارج رحمی، امکان باروری زوج محقق نشود، در حالی‌که با جایگزینی یک یا تعدادی از این عوامل (باروری شخص ثالث) زمینه برای رفع مشکل ناباروری زوج فراهم می‌آید (6).

تعریف رحم جایگزین: رحم جایگزین یعنی توافق با بانوی صاحب رحمی که آمادگی خود را برای بارداری برای زوج نابارور اعلام می‌نماید؛ به گونه‌ای که پس از زایمان، نوزاد حاصل را به زوج نابارور تحویل دهد. بانوی صاحب رحم که حامل بارداری است، مادر جایگزین و زوج نابارور والدین حقیقی فرزند تلقی می‌گردند (7).

انواع رحم جایگزین: به‌طور کلی، روش درمانی جایگزینی رحمی بر اساس منشأ تخمکی که برای ایجاد جنین استفاده می‌شود به دو گروه عمده تقسیم می‌شود.

در گروه اول، بارداری بانوی صاحب رحم، در نتیجة لقاح آزمایشگاهی تخمک وی با اسپرم همسر زن نابارور حاصل می‌شود. در این روش، بانوی صاحب رحم از نظر ژنتیکی به کودک وابسته بوده و مادر بیولوژیکی/ ژنتیکی نیز محسوب می‌شود.

این روش جایگزینی نسبی زمانی مورد استفاده قرار می‌گرفت که تکنیک‌های لقاح خارج رحمی ابداع نگردیده بود (8). اولین مورد ثبت شدة رحم جایگزین در فصل خلقت کتاب انجیل قدیم مطرح شده است که در مورد ناباروری ساره همسر ابراهیم و تقاضای وی برای همبستری همسرش با ندیمة مصری خود هاجر است. ساره بعدها مدعی می‌شود که اسماعیل، فرزند هاجر، متعلق به اوست. اختلاف بین هاجر و ساره تا حدودی مشکلات استفاده از این عمل را مشخص می‌سازد.

در گروه دوم، تخمک و اسپرم زوج نابارور به روش لقاح خارج رحمی به جنین تبدیل شده و ضمن هماهنگ نمودن دو سیکل بانوی نابارور متقاضی رحم جایگزین و بانوی صاحب رحم، جنین حاصل، به رحم جایگزین منتقل می‌گردد. در این روش، بانوی صاحب رحم، جنین را تا زمان زایمان در رحم خود حمل می‌نماید. در این روش، از نظر ژنتیکی فرزند حاصل هیچ ارتباطی با بانوی صاحب رحم نداشته و زوج نابارور والدین بیولوژیکی کودک محسوب می‌شوند. این روش

به عنوان روش جایگزینی بارداری یا روش جایگزینی کامل نامیده می‌شود (9). به‌طور کلی، بر اساس جایگزینی اسپرم، تخمک و یا رحم شخص ثالث در لقاح خارج رحمی و روش سنتی، جایگزینی رحمی به انواع متعددی تقسیم‌بندی می‌گردد که متداول‌ترین روش‌های آنها به شرح ذیل است:

در گروه اول، زوجة نابارور از داشتن رحم و تخمدان محروم است. در این گروه، از تخمک بانوی صاحب رحم از طریق روش‌های مختلف ذیل امکان شکل‌گیری فرزند محقق می‌شود:

1- بانوی صاحب رحم از طریق ارتباط جنسی با همسر زوجة نابارور باردار می‌شود.

2- اسپرم شسته شدة همسر زوجة نابارور مستقیماً به رحم بانوی صاحب رحم منتقل می‌گردد (IUI).

3- جنین حاصل از تخمک بانوی صاحب رحم و اسپرم همسر زوجة نابارور به رحم بانوی صاحب رحم (IVF/ICSI) انتقال می‌یابد.

در سه روش فوق بانوی صاحب رحم، مادر بیولوژیکی/ ژنتیکی نوزاد به‌حساب می‌آید و همسر زوجة نابارور، پدر بیولوژیکی/ ژنتیکی نوزاد محسوب می‌گردد.

در گروه دوم، زوجه نابارور از داشتن رحم محروم بوده و همسر زوجة نابارور نیز از داشتن اسپرم/ اسپرم سالم محروم است. در این صورت، روش‌های مختلف ذیل مطرح می‌گردد:

1- اسپرم شسته شدة غیر (اهدایی)، مستقیماً به رحم بانوی صاحب رحم (IUI) منتقل می‌گردد.

2- جنین حاصل از تخمک همسر زوجة نابارور با اسپرم غیر (اهدایی) به رحم بانوی صاحب رحم (IVF/ICSI) انتقال می‌یابد.

در دو روش فوق، زوجة نابارور به عنوان مادر بیولوژیکی/ ژنتیکی نوزاد محسوب می‌گردد در حالی که همسر زوجة نابارور هیچگونه ارتباط بیولوژیکی/ ژنتیکی با فرزند حاصل ندارد.

در گروه سوم، زوج و زوجة نابارور از داشتن گامت (اسپرم/ تخمک) متعلق به خود محروم‌اند؛ در این صورت روش‌های مختلف ذیل مطرح است:

1- اسپرم شسته شده غیر (اهدایی)، مستقیماً به رحم بانوی صاحب رحم (IUI) منتقل می‌گردد.

2- جنین حاصل از تخمک بانوی صاحب رحم با اسپرم غیر (اهدایی) به رحم بانوی صاحب رحم (IVF/ICSI) انتقال می‌یابد.

3- جنین حاصل از اسپرم و تخمک متعلق به زوج قانونی (اهدای جنین) با استفاده از فن‌آوری لقاح خارج رحمی (IVF/ICSI) به رحم بانوی صاحب رحم انتقال می‌یابد.

4- جنین حاصل از اسپرم غیر (اهدایی) و تخمک غیر (اهدایی) با استفاده از فن‌آوری لقاح خارج رحمی

(IVF/ICSI) به رحم بانوی صاحب رحم انتقال می‌یابد.

در چهار روش فوق، زوجین نابارور هیچ گونه ارتباط بیولوژیکی/ ژنتیکی را با نوزاد حاصل ندارند.

جایگزینی در تمام روش‌های نُه گانة فوق بر اساس قراردادی صورت می‌پذیرد که بر مبنای آن بانوی صاحب رحم موظف است فرزند حاصل را پس از تولد به زوجین نابارور تحویل نماید (10). در روش‌های فوق، آگاهی و عدم آگاهی بانوی صاحب رحم از ماهیت شکل‌گیری جنین و چگونگی فراهم آمدن گامت (اسپرم و تخمک)، آثار فقهی، حقوقی، روانی و اجتماعی متفاوتی را متقابلاً برای زوجین نابارور، بانوی صاحب رحم و فرزند حاصل به‌دنبال خواهد شد (11).

ضرورت استفاده از جایگزینی رحمی: در جایگزینی رحمی، زوجین نابارور برای حفظ بنیان خانواده و جلوگیری از تلاشی آن، به دلایل متعدد پزشکی مجبور به انتخاب یکی از روش‌های فوق جهت درمان ناباروری و داشتن فرزند می‌گردند.

الف) عدم وجود مادرزادی رحم به دلیل اختلال در تکامل مجاری مولرین در دوران جنینی (سندرم راکی تانسکی و ....) (12).

ب) عدم وجود ثانویه رحم در زن به دلیل هیسترکتومی ‌(برداشتن رحم) و به علت ابتلای رحم زن به فیبروم، تومور و .... (13).

ج) ابتلای زن به بیماری‌های زمینه‌ای و مزمن نظیر بیماری‌های اتوایمیون، قلبی و سرطانی که بارداری و استفاده از رحم، سلامتی وی را با تهدید جدی مواجه می‌نماید (14).

د) ابتلای زوجه به سقط‌های مکرر که منجر به ناباروری و توقف خودبخودی بارداری گردیده است. در این حالت، رحم زوجة نابارور توانایی حفظ و نگهـداری جنین حاصل را تا پایان دوران بارداری ندارد

(15).

هـ)عدم موفقیت در تکرار درمان ناباروری به روش لقاح

خارج رحمی. در این حالت به دلایل ناشناخته، رحم، توانایی باروری یا حفظ و نگهداری جنین را تا پایان دوران بارداری نخواهد داشت (16).

روش بررسی

پیشرفت فن‌آوری‌‌های لقاح خارج رحمی و فراهم آمدن امکان استفاده از روش‌های متعدد درمانی در جایگزینی رحمی به دلایل ناباروری زوج و ضرورت‌هایی که زوج را مجبور به انتخاب باروری شخص ثالث می‌نماید، در عرصه‌های مختلف باورهای مذهبی، اخلاقی، جامعه شناختی، روانشناختی و حقوقی موجب بروز پرسشها و مشکلاتی گردیده که در موارد بسیاری همچنان بی‌جواب مانده و مستلزم مطالعات همه جانبه و تحقیقات گسترده است.

از نظر فرهنگی، اعتقادی و اخلاقی، استفاده از جایگزینی رحمی زمانی امکان‌پذیر است که زوج، به دلیل مشکل ناباروری خود و بر اساس ضرورت، این روشها را انتخاب نمایند. معمولاً مجوزهای شرعی در بکارگیری روش‌های باروری شخص ثالث با لحاظ ضرورت نیاز زوجین نابارور به استفاده از این درمانها صورت پذیرفته است و در این ارتباط، اسلام (به‌ویژه مذهب تشیع) با دید بسیار بازتری نسبت به موضوع رحم جایگزین، اهدای گامت/ جنین برخورد نموده است. بنابراین، به‌نظر می‌رسد که هرگونه اندیکاسیون‌ غیرپزشکی در استفاده از این روش‌های درمانی با مشکلات اخلاقی و شرعی روبه‌رو خواهد بود.

به‌دنبال فراهم آمدن امکان بکارگیری روش‌های لقاح خارج رحمی و باروری شخص ثالث در کشور، پژوهشکده ابن سینا، استفتائاتی را از مراجع عظام در خصوص رحم جایگزین به عمل آورد. اجماع نظر مراجع عظام بر جواز تشکیل آزمایشگاهی جنین زوج نابارور متقاضی رحم جایگزین و عدم جواز امتناع بانوی صاحب رحم از تحویل فرزند حاصل به زوج نابارور پس از زایمان است. متن استفتای انجام شده ذیلاً و نظرات آیات عظام در جدول 1 آمده است:

بحث

به نظر می‌رسد آنچه موجب گردیده است که در برخی جوامع به دلایل فرهنگی‌ـ اخلاقی استفاده از فن‌آوری رحم جایگزین ممنوع و متوقف شود، عدم توجه

به محدودیت ضرورت استفاده پزشکی از این فن‌آوری و تعمیم آن در موارد غیر پزشکی است (17). این نگرش و اقدام، زمینة تجاری شدن استفاده از روش‌های لقاح خارج رحمی و باروری شخص ثالث را با ورود گستردة فعالیت واسطه‌ها در ایجاد بازارهای نوپدید و پرسود مهیا کرده و به نوعی تلقی سوء استفاده از شأن و کرامت انسان و ترویج برده‌داری را فراهم آورده است (18). این نوع نگرش و اقدام در فرهنگ دینی و اخلاقی‌‌ـ اسلامی ایران، پایگاه و جایگاهی ندارد. جهت جلوگیری از هرگونه سوء استفاده در این زمینه پیشنهاد می‌گردد که در صورت تأیید اندیکاسیون‌های پزشکی، تنها مراکز درمان ناباروری، مجاز به استفاده از این روش‌های درمانی باشند و به هر شکلی از تأسیس و ایجاد هر نوع مؤسسه، بنگاه و واسطه‌ای در شناسایی و معرفی جایگزینی رحمی خودداری گردد. مطمئناً در صورت ایجاد بستر فرهنگی اجتماعی مناسب و با دید جلوگیری از تلاشی بنیان خانواده و امکان فرزنددار شدن زوج‌های نابارور، جایگزینی رحمی همانند اهدای خون و عضو، عملی ایثارگرانه و نوع دوستانه تلقی خواهد شد. این نوع نگرش، نگرانی‌های اخلاقی‌ـ شرعی را از بکارگیری فن‌آوری‌‌های کمک باروری در جایگزینی رحمی تا حدود زیادی کاهش داده، زمینه مناسبی را برای پیشگامی ‌اقوام و آشنایان در این حمایت معنوی فراهم خواهد ساخت.

توجه به مبانی فرهنگی‌ـ اعتقادی استفاده از روش درمانی جایگزینی رحمی، زمینه را برای انجام مطلوب این درمان فراهم آورده است. در حالیکه در موقعیت حاضر مشکلات حقوقی حاصل از قوانین موجود سبب محدودیت‌های فراوانی در تهیه، تنظیم و تدوین توافق‌نامة فی‌مابین زوج نابارور و بانوی صاحب رحم و نیز نظارت مرکز درمان بر اجرای آن شده است و به نظر می‌رسد در شرایط فعلی این نوع قرارداد هیچگونه پایگاه و وجاهت قانونی نداشته باشد.

با فرض رفع این محدودیت و در صورتی که بستگان و آشنایان زوج نابارور، متقبل این ایثار و از خودگذشتگی شده و رحم خود را به‌عنوان رحم جایگزین در اختیار زوج نابارور قرار دهند، محدودیت‌های قانونی در قوانین ثبت احوال فعلی مجوز صدور گواهی ولادت را به‌ نام زوج صاحب گامت نمی‌دهد و به ناچار پزشک یا ماما موظف است گواهی ولادت را تنها برای بانویی که فرزند را زایمان کند، صادر نماید. در این صورت فرزند حاصل تنها با مشخصات مادر باردار شناسایی شده و صاحب شناسنامه می‌گردد. مگر اینکه پزشک به ناچار مرتکب انجام جرم ‌شود و گواهی را به نام زوج نابارور متقاضی فرزند صادر نماید و یا اینکه بانوی صاحب رحم به ناچار مرتکب جرم‌ شود و به نام زوجة نابارور صاحب گامت در بیمارستان بستری شود. این محدودیتها باعث گردیده است که این روش درمانی و مجاز از ابعاد شرعی و اخلاقی متوقف مانده و محدودیت متنابهی را برای زوجین نابارور فراهم نماید. طبیعتاً در صورتی که مجلس شورای اسلامی‌در این زمینه پیشقدم شود، امکان مناسبی برای رفع مشکل زوج‌های نابارور متقاضی جایگزینی رحمی فراهم خواهد آورد.

تشکر و قدردانی

از همکاران محترم کلینیک اهدا مرکز درمان ناباروری و سقط مکرر ابن سینا و گروه محترم حقوق و اخلاق زیستی پژوهشکده ابن‌سینا که در جمع آوری و تکمیل مباحث همکاری نمودند، تشکر و قدردانی می‌شود.

  1. Steptoe PC, Edwards RG. Birth after the reimplantation of a human embryo. Lancet. 1978;12:2(8085):366.
  2. Barrett JC. The estimation of natural sterility. Genus. 1986;42(3-4):23-31.
  3. Gerris JM, Delbeke LO, Punjabi U, Buytaert P. The value of Intrauterine Insemination with washed hus- band's sperm in the treatment of infertility. Hum Reprod.1987;2(4):315-20.
  4. Trounson AO, Leeton JF, Wood C, Wood J. Preg-nancies in humans by fertilization in vitro and embryo transfer in the controlled ovulatory cycle. Science. 1981;212:681-2.
  5. Palermo GD, Cohen J, Alikani M. Adler A, Rosenwaks Z. Intracytoplasmic Sperm Injection: a novel treatment for all forms of male factor infertility. Fertil Steril. 1995;63:1231-40.
  6. Petrozza JC, Gray MR, Davis AJ, Reindollar RH. Congenital absence of the uterus and vagina is not commonly transmitted as a dominant genetic trait: outcomes of surrogate pregnancies. Fertil Steril. 1997; 67(2):387-9.
  7. Brinsden PR. Gestational surrogacy, Textbook of Assisted Reproductive Techniques. Taylor & Francis, an imprint of the Taylor & Francis Group: USA, 2004; 855-66.
  8. Sullivan L. Surrogacy: the case for a conventional approach. Med Law. 1991;10(4):401-15.
  9. Goldfarb JM, Austin C, Peskin B, Lisbona H, Desai N, de Mola JR. Fifteen years experience with an in-vitro fertilization surrogate gestational pregnancy prog-ramme. Hum Reprod. 2000;15(5):1075-8.
  10. Fruchtman C. Considerations in surrogacy contracts. Whittier Law Rev. 1999;21(2):429-33.
  11. Boivin J, Appleton TC, Baetens P, Baron J, Bitzer J, Corrigan E, Daniels KR, Darwish J, Guerra-Diaz D, Hammar M, McWhinnie A, Strauss B, Thorn P, Wis-chmann T, Kentenich H, European Society of Human Reproduction and Embryology. Guidelines for coun-selling in infertility: outline version. Hum Reprod.2001 ;16(6):1301-4.
  12. Beski1 S, Gorgy A, Venkat G, Craft IL, Edmonds K. Gestational surrogacy: a feasible option for patients with Rokitansky syndrome. Hum Reprod. 2000;15(11): 2326-8.
  13. Meniru GI, Craft IL. Experience with gestational surrogacy as a treatment for sterility resulting from hysterectomy. Hum Reprod. 1997;12(1):51-4.
  14. Raziel A, Schachter M, Strassburger D, Komarovsky D, Ron-El R, Friedler S. Eight years' experience with an IVF surrogate gestational pregnancy programme. Reprod Biomed Online. 2005;11(2):254-8.
  15. Carp HJ, Dirnfeld M, Dor J, Grudzinskas JG. ART in recurrent miscarriage: preimplantation genetic diagno-sis/screening or surrogacy?. Hum Reprod. 2004;19(7): 1502-5.
  16. Brinsden PR. Gestational surrogacy. Hum Reprod Update. 2003;9(5):483-91. Review.
  17. Drabiak K, Wegner C, Fredland V, Helft PR. Ethics, law, and commercial surrogacy: a call for uniformity. J Law Med Ethics. 2007;35(2):300-9.
  18. Galbraith M, McLachlan HV, Swales JK. Commercial agencies and surrogate motherhood: a transaction cost approach. Health Care Anal. 2005;13(1):11-31.
Journal of Reproduction & Infertility
Volume 9, Issue 1
Spring 2008
Pages 7-13