پره‌اکلامپسی اختلالی شایع در بارداری است که حدود 8-5% زنان باردار را درگیر می‌کند. این اختلال ممکن است باعث افزایش عوارض بارداری و مرگ و میر مادر، جنین و نوزاد شود و هنوز یکی از مهمترین مسائل حل نشده در طب مامایی به شمار می‌رود (1). با وجود تحقیقات وسیع، چگونگی آغاز یا تشدید پرفشاری خون در اثر بارداری به صورت مشکلی حل نشده باقی مانده است، بنابراین جلوگیری از بروز آن در واقع امری غیرممکن است.
پره‌اکلامپسی عبارت از افزایش فشار خون بیشتر
یا مساوی mmHg90/140 بعد از هفته 20 بارداری همراه با دفع پروتئین بیشتر از mg300 در ادرار
24 ساعته است.
پره‌اکلامپسی ممکن است با افزایش تحریک‌پذیری عصبی‌ـ عضلانی همراه باشد. این علائم با انقباضات عروقی و افزایش فشار خون و افزایش حساسیت به مواد بالا برنده فشار خون که از مشخصات کاهش سطح منیزیوم سرم است، همراه می‌باشد (2،3).
بررسی‌های اخیر تعدادی از عوامل خطر اساسی پره‌اکلامپسی را مطرح نموده است. تغییرات متابولیسم کلسیم و منیزیوم و نیز کمبود آنها به عنوان عاملی در پاتوفیزیولوژی این بیماری و به صورت یک فرضیه مطرح گردیده است. در مطالعه افتخاری و همکاران مشاهده شد در بیماران با سطح سرمی پایین کلسیم و منیزیوم پره‌اکلامپسی بیشتر بروز می‌کند (4). در مطالعه دیگر توسط Kosch و همکاران در سال 2000 تغییرات سطح پلاسمایی و داخل سلولی کلسیم در بیماران مبتلا به پره‌اکلامپسی بررسی و مشاهده شد که کاهش کلسیم نقش موثری در ایجاد پره‌اکلامپسی دارد (5). در مطالعه Kisters و همکاران در سال 2000 کاهش سطح پلاسمایی منیزیوم و اختلال در هموستاز کلسیم در بیماران پره‌اکلامپسی به‌وضوح مشاهده شد (6). از طرف دیگر هر چند متابولیسم غیرطبیعی کلسیم داخل سلولی در پلاکتها و گلبولهای قرمز خون در زنان دچار مسمومیت بارداری ثابت شده است؛ ولی برخی مطالعات نیز نشان داده که تغذیه تکمیلی کلسیم در کاهش بروز مسمومیت بارداری نقش ندارد ولی می‌تواند شدت آنرا کاهش دهد (7). از طرفی سولفات منیزیوم به‌عنوان یک داروی انتخابی در درمان پره‌اکلامپسی شدید و اکلامپسی به‌کار می‌رود (8). بنابراین اختلال متابولیسم کلسیم و منیزیوم در بارداری می‌تواند یکی از علل بالقوه موثر در ایجاد پره‌اکلامپسی باشد. هدف از این مطالعه مقایسه سطح سرمی کلسیم و منیزیوم در پره‌اکلامپسی و بارداری طبیعی بود.
مطالعة حاضر مطالعه‌ای مورد‌ـ شاهدی بود. در این مطالعه 50 زن باردار مبتلا به مسمومیت بارداری (براساس معیارهای انجمن زنان و مامایی آمریکا) و 50 زن باردار سالم با سن بارداری و تعداد زایمان یکسان مراجعه کننده به بیمارستان قائم (عج)، وابسته به دانشگاه علوم پزشکی مشهد، در سال 1385 بررسی و مورد مقایسه قرار گرفتند. نمونه‌هایی اجازه ورود به مطالعه را داشتند که نخست‌زا بودند، سابقه سنگ کلیوی یا بیماری کلیوی مزمن، هیپرکلسیوری، سابقه فشار خون مزمن، تشنج، جراحی پاراتیروئید، چندقلویی و سابقه مصرف داروی موثر در هموستاز کلسیم و منیزیوم نداشتند.
اطلاعات افراد مورد مطالعه توسط پرسشنامه‌ای شامل سن بیمار، مرتبه بارداری، سن بارداری، میزان کلسیم و منیزیوم خون و میزان فشار خون بیمار توسط محقق تکمیل و جمع‌آوری شد.
روش نمونهگیری به صورت مبتنی بر هدف بود؛
به طوری که افراد مورد و شاهد با توجه به معیارهای ورود به مطالعه بررسی شدند. از کلیه افراد مورد و شاهد، پس از اخذ رضایت‌نامه آگاهانه در بدو ورود ml5 خون دریافت و در لولههای آزمایش حاوی EDTA 10% به آزمایشگاه ارسال شد. در آزمایشگاه نمونه‌های خون در دور rpm 1500 به‌مدت 15 دقیقه سانتریفیوژ و پس از جداسازی سرم در دمای C20- نگهداری شد تا پس از جمع‌آوری تمامی نمونه‌ها، کلسیم و منیزیوم با رنگ سنجی توسط دستگاه اتوآنالیزر (Technicon Company,USA) اندازه‌گیری شود. میزان ضریب تغییرات روزانه و روزهای مختلف به ترتیب برای کلسیم 3% و 2% و برای منیزیوم 83/0% و 79/0% بود. پس از جمع‌آوری اطلاعات، دادهها با استفاده از نرم افزار SPSS بررسی شد. در توصیف دادهها از جداول فراوانی و نمودار میانگینانحراف معیار و در تحلیل دادهها از آزمون‌های 2، t، دقیق فیشر و مدل خطی عمومی استفاده شد و از آزمون کلموگروف‌ـ اسمیرونف برای بررسی نرمالیتی استفاده گردید. در همه آزمونها سطح معنی‌داری 05/0 درنظر گرفته شد.
خصوصیات دموگرافیک و بالینی افراد مورد مطالعه در جدول 1 آورده شده است. میانگین و انحراف معیار سنی در کل افراد 51/24 سال بود که در دو گروه مورد و شاهد تفاوت معنی‌داری داشت (01/0p<).
از نظر سابقه مصرف دخانیات (تعداد 15 نخ سیگار یا بیشتر در روز) نیز تفاوت معنی‌دار بود (05/0p<) (جدول 1).
میانگین میزان کلسیم در گروه شاهد mg/dl58/1±47/9 (حداکثر مقدار mg/dl1/11 و حداقل mg/dl4/8) و در گروه مورد mg/dl75/0±16/9 (با حداکثر مقدار mg/dl5/10 و حداقل mg/dl 0/7) بود. تفاوت بین میانگین میزان کلسیم در دو گروه از نظر آماری معنی‌دار نبود.
میانگین و انحراف معیار منیزیوم در گروه بیمار mg/dl37/0±92/1 (حداکثر مقدار mg/dl1/3 و حداقل mg/dl49/1) و در گروه شاهد، mg/dl69/0±29/2 (حداکثر mg/dl38/4 و حداقل mg/dl2/1) بود. تفاوت میانگین منیزیوم در دو گروه از نظر آماری معنی‌داری بود (01/0p<). نسبت کلسیم به منیزیوم نیز در دو گروه مورد مقایسه قرارگرفت؛ به‌طوریکه در گروه مورد این نسبت بیشتر از گروه شاهد بود و تفاوت آن بین دو گروه از نظر آماری معنی‌دار بود (001/0=p) (جدول 2).
با توجه به تفاوت میزان کلسیم و منیزیوم و نسبت آنها در دو گروه جهت حذف اثر متغیرهای احتمالاً مداخله‌گر از مدل خطی عمومی به روش پسرو استفاده گردید. نتایج نشان داد که با کنترل متغیرهای مداخله‌گر، دو گروه تنها از نظر میزان منیزیوم و نسبت Ca/Mg تفاوت معنی‌داری دارند (جدول3). به‌طوریکه در بیماران مبتلا به پره اکلامپسی میزان منیزیوم کمتر از افراد سالم بوده است (001/0p<). همچنین نتایج رگرسیون نشان داد نسبت کلسیم به منیزیوم در پره اکلامپسی بیشتر از افراد سالم بود (001/0=p) ولی میزان کلسیم در دو گروه تفاوت معنی‌داری نداشت.
اختلالات پرفشاری خون در بارداری هنوز مهمترین مشکل در طب مامایی است و یکی از علل مهم ناتوانی و مرگ و میر مادر و جنین محسوب می‌شود. با وجود چندین دهه تحقیق گسترده، هنوز چگونگی آغاز یا تشدید پرفشاری خون در بارداری حل نشده است. برخی شواهد بر ارتباط بین وضعیت تغذیه و شروع یا پیشرفت این بیماری صحه گذاشته‌اند. از جمله عواملی که در بیماریزایی پره اکلامپسی مطرح شده، تغییرات متابولیسم کلسیم و منیزیوم و کمبود تغذیه‌ای این دو عنصر می‌باشد (11-9).
در مطالعه حاضر کاهش سطح منیزیوم و نسبت کلسیم به منیزیوم سرم در زنان باردار مبتلا به پره‌اکلامپسی در مقایسه با بارداری طبیعی مشاهده شد. این تغییرات می‌تواند این فرضیه را تقویت نماید که کمبود منیزیوم در اتیولوژی پره‌اکلامپسی دخالت دارد. متوسط سطح کلسیم سرم در زنان باردار طبیعی
mg/dl 58/147/9 بود که با نتایج مطالعه Kanchapan و همکاران مشابه می‌باشد. در مطالعه وی سطح متوسط کلسیم سرم mg/dl7/07/9 بود (8). در مطالعه Malas و همکاران در سال 2001 و More و همکاران در سال 2003 نیز سطح کلسیم سرم در خانم‌های باردار سالم در سرتاسر بارداری تغییر واضحی پیدا نکرده بود (12،13). در مطالعه Ritchie سطح سرمی کلسیم در نیمه دوم بارداری طبیعی کاهش داشته است (14). در مطالعه حاضر سطح کلسیم سرم در افراد مبتلا به پره‌اکلامپسی mg/ld75/016/9 بود که به‌طور واضحی از سطح کلسیم سرم زنان باردار طبیعی پایین‌تر است.
نتیجه به‌دست آمده در سایر مطالعات نشان‌دهنده این فرضیه است که شاید تغییرات سطح کلسیم در بیماریزایی پره‌اکلامپسی نقش داشته باشد. همچنین ثابت شده است که سطوح پایین کلسیم می‌تواند منجر به انقباض عضلات صاف عروق و افزایش مقاومت عروقی شود (5)، ولی در مطالعه حاضر به چنین نتیجه‌ای نرسیدیم.
در بعضی از مطالعات سطح سرمی کلسیم در افراد باردار طبیعی و پره‌اکلامپسی تفاوتی نداشته است (15،16). این نتایج متفاوت شاید به علت دریافت متفاوت رژیم غذایی حاوی کلسیم و زمان متفاوت در انجام نمونهگیری از بیماران یا بیماری‌های زمینه‌ای و نژادهای متفاوت افراد مورد مطالعه باشد.
در مطالعه حاضر میزان متوسط منیزیوم سرم در افراد باردار طبیعی mg/dl69/029/2 بود که با مطالعات انجام شده قبلی مطابقت دارد (8،17). در مطالعه Kanchapan و همکاران سطح متوسط منیزیوم در افراد مبتلا به پره اکلامپسی نسبت به بارداری طبیعی کاهش داشته است که یافته به‌دست آمده نیز می‌تواند از تئوری نقش کمبود منیزیوم در ایجاد پره‌اکلامپسی حمایت نماید.
عموماً کاهش سطح منیزیوم سرم در بارداری طبیعی به علت رقیق شدن خون، افزایش کلیرانس کلیوی و افزایش مصرف مواد معدنی توسط جنین در حال رشد روی می‌دهد (6). ارتباط بین کاهش بیشتر منیزیوم خون و افزایش فشار خون در بارداری به‌طور کامل مشخص نشده است ولی این تئوری وجود دارد که منیزیوم سبب شلی عضلات صاف جدار عروق می‌شود و کاهش آن منجر به بالابردن تونیسیته و انقباض عروقی و در نتیجه افزایش فشار خون می‌گردد (18). به هرحال برخی از مطالعات به عدم تغییر منیزیوم در بارداری طبیعی و پره‌اکلامپسی اشاره نموده و در مورد پاتوفیزیولوژی پره‌اکلامپسی توسط منیزیوم به نتایج مشابهی نرسیده‌اند (19،20).
در برخی از مطالعات نیز به افزایش سطح منیزیوم در پره‌اکلامپسی اشاره شده است (17) که این اختلاف و تنوع سطح منیزیوم سرم می‌تواند به علت جمعیت‌های متفاوت مورد مطالعه در مناطق مختلف جغرافیایی، تنوع تغذیه و رژیم غذایی و نژادهای متفاوت باشد. یکی از محدودیت‌های این مطالعه عدم آگاهی از رژیم غذایی افراد مورد مطالعه و دریافت غذایی متنوع آنها از این ماده معدنی می‌باشد. با توجه به نتایج حاصل از سایر تحقیقات به نظر می‌رسد که شاید تغذیه تکمیلی با کلسیم و منیزیوم در این منطقه جغرافیایی به کاهش شیوع پره‌اکلامپسی کمک نماید. مطالعه Kulier وRoberts و همکاران نیز از این پیشنهاد حمایت می‌نماید (21،22). به‌هر صورت شواهد قوی مبتنی بر تغذیه تکمیلی با کلسیم و منیزیوم در پیشگیری از پره‌اکلامپسی در اغلب مطالعات هنوز به‌طور کامل وجود ندارد؛ ولی با توجه به خاصیت شل کنندگی عضلانی‌ـ عروقی و رحمی منیزیوم شاید رژیم غنی از آن و تجویز منیزیوم به‌صورت مکمل در جلوگیری از پره‌اکلامپسی و فشار خون موثر باشد (23). در مورد نقش واقعی تغذیه تکمیلی با کلسیم و منیزیوم نیاز به مطالعات بیشتر با حجم نمونه وسیعتر و تکیه بر رژیم غذایی بیماران با کمک متخصصین و مشاورین تغذیه می‌باشد.
کاهش سطح منیزیوم ونسبت کلسیم به منیزیوم سرم در مطالعه حاضر در زنان مبتلا به پره‌اکلامپسی می‌تواند نقش اتیولوژیک احتمالی این دو عنصر را مطرح می‌نماید؛ ولی توصیه به تغذیه تکمیلی با کلسیم و منیزیوم نیاز به مطالعات گسترده‌تری خواهد داشت.
نویسندگان این مقاله مراتب تشکر خود را از جناب آقای دکتر ابوالفضل بنی‌اسدی، سرکار خانم زهرا نگهبان و خانم داورنیا که در جمع‌آوری نمونه نقش داشتند و سرکار خانم اکرم مشتاقی که در امر تایپ این مقاله، نویسندگان را یاری داده‌اند، اعلام می‌دارند.
