2000 1 1 1 79

Is Polycystic Ovary Syndrome Caused by Bulimia Nervosa? 2 1 مقدمه سندرم تخمدان پلي‌كيستيك ((polcystic ovary- syndrome PCOS و بي‌اشتهايي عصبي (Bulimia-Nervose) هر دو با شيوع بالايي در بين زنان ديده مي‏شوند. شيوع PCOS، 26% (1) و بي‌اشتهايي عصبي 21% (2) گزارش شده است. همچنين آكنه و بي‌نظمي‌هاي قاعدگي از يافته‌هاي مشترك اين دو اختلال هستند(2و3و4). يافته‌هاي مذكور وجود ارتباط بين اين دو وضعيت را در اذهان پژوهشگران ايجاد نموده است(4و5). يكي از اين مطالعات به بررسي گروهي از مبتلايان به تخمدان پلي‌كيستيك كه داراي درجه بالايي از اختلالات هورموني بودند، پرداخته و اين نتيجه حاصل شد كه يك سوم از اين بيماران داراي درجات بالايي از بي‌اشتهايي عصبي و علائم مربوطه (كه بوسيله سيستم استانداردBulima Investigation Test Edinburgh[= BITE] دسته‌بندي بود) مي‌باشند(6). هدف از مطالعه حاضر بررسي ارتباط بين PCO و بي‌اشتهايي عصبي در گروهي از نمونه‌ها كه داراي تخمدان پلي‌كيستيك و تخمدان طبيعي هستند، ميباشد. مواد و روشها تعدادي از مراجعين به درمانگاه زنان بيمارستان رويال زنان سيدني، استراليا به طور تصادفي انتخاب و سونوگرافي شدند. وزن وقد آنها اندازه‌گيري شد. اندازه دور كمر و مفصل هيپ نيز محاسبه گرديد. از تعداد قاعدگيها در سال و نظم آنها نيز پرسش بعمل آمد. از نظر ابتلا به آكنه و هيرسوتيسم بررسي شده و با استفاده از استانداردهاي موجود (Marynick score system براي آكنه و Ferriman & Gallway system براي هيرسوتيسم) درجه بندي شدند. اين درجه بندي, روش انجام سونوگرافي, نوع دستگاه و دقت سنجش قبلاً در مقاله ديگري از همين نويسنده شرح داده شده است(7). پرسشنامه استانداردي جهت بررسي وضعيت بي‌اشتهايي عصبي براي اين نمونه‌ها ارسال گرديد(8). پاسخهاي دريافتي 76 مورد بود (از كل 94 نفر, معادل 81% ). پرسشنامه حاوي 30 سوال در زمينه عادات و علائم رفتاري مربوط به بي اشتهايي عصبي بود. نمونه ها بر طبق امتيازات كسب نموده دسته بندي شدند. امتيازات به 3 گروه تقسيم شدند. امتياز 20 و بالاتر به معني ابتلا به درجات شديد بي‌اشتهايي عصبي، امتياز 10 تا 19 به منزله ابتلاء به درجات متوسط بي‌اشتهايي عصبي و بالاخره امتياز كمتر از10 به معناي درجات خفيف ابتلاء به اين وضعيت شناخته شدند. سؤالاتي كه شدت بي‌اشتهايي عصبي را نشان مي‌دادند شامل گرسنگي و روزه‌داري طولاني، خود را وادار به استفراغ‌كردن، استفاده مكرر از داروهاي ضداشتها، ملين‌ها و مدرها بودند. حساسيت اين پرسشنامه در مقايسه با روش مصاحبه 100% و ويژگي آن 95% بود(9). با استفاده از سونوگرافي، نمونه‌ها به دو گروه داراي تخمدان پلي‌كيستيك (38نفر) و تخمدان طبيعي (37 نفر) تقسيم شدند. استفاده از سونوگرافي در مقايسه با لاپاراسكوپي در 100 زن مراجعه‌كننده به دپارتمان سونوگرافي بيمارستان رويال زنان كه به طور همزمان مورد لاپاراسكوپي قرار گرفته بودند (لاپاراسكوپي در تشخيص PCO به عنوان استاندارد طلايي شناخته شده است) داراي حساسيت 95% و ويژگي 100% بود (بدون داشتن مثبت كاذب) (10). نتايج به صورت ميانگين ± انحراف معيار مطرح شده است. بررسي تفاوت بين ميانگين گروههاي مختلف با استفاده از تست t-student انجام گرديد. ضريب همبستگي بين متغيرها با استفاده از رگرسيون خطي محاسبه گرديد. بررسي شدت اختلاف بين دو گروه با استفاده از Chi-square محاسبه شد. نتايج هشتاد و يك درصد از نمونه ها (76 نفر از 94 نفر) پرسشنامه را تكميل كرده و ارسال داشتند. از اين ميان مصرف‌كنندگان قرصهاي بارداري كنار گذاشته شدند و مابقي به دو گروه تقسيم شدند: 37 مورد داراي تخمدانهاي طبيعي و 38 مورد داراي تخمدانهاي پلي‌كيستيك بودند جدول شماره 1، خلاصه‌اي از نتايج مربوط به سن، شاخص توده‌بدني (Body Mass Index=BMI)، درجه‌بندي BITE، نسبت اندازه دور كمر به دور مفصل هيپ (Waist to Hip Ratio=WHR) را در دو گروه نمونه‌هاي داراي تخمدان طبيعي و پلي‌كيستيك نشان مي‏دهد. گروه داراي تخمدان پلي‌كيستيك درجه BITE بيشتر از گروه طبيعي بود )001/0(P< تفاوت معني‌داري بين دو گروه از نظر BMI, WHR وجود نداشت. سن به طور معني‌داري با درجه BITE ارتباط داشت (05/0>P) (نمودار1). درجه BITE ارتباط معني‌داري با WHR, BMI سن قاعدگي، تعداد قاعدگي در سال يا خطر افزايش آكنه يا هيرسوتيسم نداشت. افزايش شدت درجه BITE و تعداد سيكلهاي قاعدگي در سال به طور معني‌داري ارتباط منفي داشتند )001/0(P< (نمودار2). همچنين با افزايش درجه BITE شيوع تخمدان پلي‌كيستيك بيشتر بود. شيوع تحت باليني بي‌اشتهايي عصبي (درجه10 تا 19) در نمونه‌هاي داراي تخمدان پلي‌كيستيك 6 مرتبه بيشتر از نمونه‌هاي با تخمدانهاي طبيعي بود. بحث شيوع PCO در نمونه‌هاي مورد مطالعه با افزايش درجه BITE افزايش داشت. همچنين نمونه‌هاي داراي تخمدان پلي‌كيستيك با احتمال 6 برابر بيشتر از نمونه‌هاي معمولي مبتلا به بيماريهاي تحت كلينيكي بي‌اشتهايي عصبي بودند. اين نتايج حاكي ازآن هستند كه ما بين PCO و رفتارهاي مربوط به بيماريهاي مذكور ارتباط وجود دارد. همچنين در اين مطالعه ارتباطي بين شدت درجهBITE و تعداد سيكلهاي قاعدگي در هر سال پيدا شد كه بر وجود رابطه مذكور تاكيد مي‏كند. اين ارتباط قبلاً توسط مطالعه ديگري كه به مقايسه بين دو گروه خانمهاي داراي تخمدان پلي كيستيك و گروه مبتلا به ديگر بيماريهاي ارگانيك پرداخته بود، ديده شده است (6).در اين مطالعه همچنين نشان داده شده است كه درجه BITE با سن ارتباط منفي دارد. اين بدين معني است كه خانمهاي جوان احتمال ابتلاي بيشتري به اختلالات مربوط به غذا (Eating disorder) دارند. Lacey در سال1992 پيشنهاد كرد كه با توجه به اين نكته كه مساله وزن و اندام در دوران نوجواني براي خانمها بسيار حائز اهميت است، اضافه وزن دوران بلوغ مي‏تواند عامل مستعد كننده‌اي براي بروز رفتارهاي ناهنجار و اختلالات مصرف غذا گردد(11). تحقيق Killen و همكارانش نيز (1992) حاكي از آن است كه بلوغ به عنوان يك عامل خطرزا براي ابتلا به eating disorders شناخته شده است(12). در مقالات ديگر نيز آمده كه تغييرات مربوط به PCO قبل يا در حين دوران بلوغ آغاز مي‏گردد(13). بنابراين يك تئوري قابل بررسي آن است كه تغييرات مربوط به PCO و رفتارهاي ناهنجار مربوط به غذا به طور همزمان در دوران بلوغ اتفاق مي‏افتد. شايد بتوان اين ارتباط را به تغييرات عمده‌‌اي كه در تناوب مصرف كربوهيدراتها در اين دوران وجود دارد (در اثر عادات غذايي نامطلوب) نسبت داد كه به نوبه خود به نوعي متابوليسم بدن را متغير ساخته و منجر به اثراتي برروي سيستم هورموني شده و در نهايت تغييرات PCO را بوجود آورده است. اين تغييرات ممكن است با افزايش شديد انسولين كه به نقل از Dawaily در دوران بلوغ احتمال وقوع بيشتري دارد، همراه باشد. ذكر اين نكته با توجه به اين مهم است كه ارتباط بين هيپرانسولينميا وPCO از مدتها قبل شناسايي شده است(15و14). مطالعه دوقلويي كه در ارتباط با تخمدانهاي پلي‌كيستيك انجام شد، حاكي از آن بود كه مقاومت نسبت انسولين يك عامل مستعدكننده ژنتيكي براي ابتلا به PCO است(7). اين استعداد ژنتيكي كه همراه با تغييرات رفتار در eating disorders اگر به شكل ناهنجار در آيد، شايد بتواند آغاز ايجاد PCO را از دوران بلوغ توجيه نمايد. در مطالعه ديگري كه ارثي‌بودن Bulimia به اثبات رسيده است(16). بنابر يافته‌هاي اين تحقيق، بنظر مي‎رسد كه شدت ابتلا به بيماريهاي بي‌اشتهايي عصبي تحت تاثير عوامل ژنتيكي نيست و لذا مي‏توان نتيجه‌گيري كرد كه تمايل ابتلا به اين اختلالات ممكن است ژنتيكي باشد اما تا عوامل محيطي زمينه‌ساز فراهم نباشند احتمال بروز آنها و ايجاد تغييرات PCOكه ناشي از تشديد اين وضعيت است وجود نخواهد داشت. اينكه نوجوانان در دوران بلوغ چه روشي را براي كاهش وزن خود انتخاب ميكنند (تحمل گرسنگي شديد يا روزه‏داريهاي طولاني مدت، واداركردن خود به استفراغ، تظاهر به مصرف مواد غذايي نزد ديگران، ‌استفاده از داروهاي ضد اشتها، ملين يا مدرها) طبعاً انعكاسي از عادات و رفتارهاي خانوادگي است. هر يك از موارد به گونه‌اي متفاوت ميتواند بر روي سيستم هورموني تاثير گذارده و منجر به بروز اختلالات آتي تخمدان و بروز PCO گردند. نتيجه گيري بي‌اشتهايي عصبي با PCOمرتبط است. به نظر مي‏رسد كه اختلالات رفتار مربوط به غذا و مقاومت نسبت به انسولين در دوران بلوغ منجر به تغييرات هورموني و در نهايت ايجاد PCOمي‏شوند. درجه BITE كه نشانگر حساس و قابل اعتمادي براي تعيين وجود بي‌اشتهايي عصبي است مي‏تواند تحت تاثير عوامل محيطي بوده و منجر به ايجاد PCOميشوند. 2 <p>Introduction: Ninety four females who attended at the ultrasound department of Royal Hospital for Women underwent a transabdominal ultrasound to detect polycystic ovaries (PCO). Material and methods: Thirty-seven individuals had scan normal ovaries and 38 had scan evidence of polycystic ovary (PCO). All the subjects were sent a bulimia investigation test (Edinburgh) (BITE) questionnaire for abnormal eating behavior. Results: A total of 76 responses was received (81 %). Overall, most of women with PCO had abnormal BITE score and their mean BITE score showed a significant increase compared to those with normal ovaries. BITE score was significantly correlated with age.</p> 11 16 Shayesteh Sh Jahanfar شایسته جهانفر Iran University of Medical Science Iran University of Medical Science Iran John J Aden جان ایدن New South Wales University New South Wales University Australia No Keyword 20.pdf Polson, DW., Wadsworth J, Adams J, Franks S. Polycysitc ovaries: a common finding in normal women. Lancet: ii (1988), 871-872.##Cooper PJ, Fairburn CG. (1983). Binge eating and self induced vomiting in the community, a preliminarly survey. British Journal of Psychiatry: 142 (1983), 139-144.##Fairburn CG., Cooper PJ, The chlinical features of bulimia nervosa. British Journal of Psychiatry: 144 (1984), 283-286.##McSherry J. Bulimia nervosa and acne. Canadian Jornal of Psychiatry: 37 (1992), 731-732.##McCluskey S, Evans C, Lacey JH, Pearce JM, Jacobs H. Polycystic ovary syndrome and bulimia. Fertility and Sterility: 55 (1992), 287-291.##Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, Heath AC, Eaves LJ. A test of the equal-environment assumption in twin studies of psychiatric illness. Behavioure and Geetetic: 23 (1993), 21-27.##Jahanfar, S., Eden, J.A., Warren, P., Seppala, M., Nguyent, T.V. (1995) A twin study of polycystic ovary syndrome. Fertility and Sterility: 63 (1995) 3, 478-486.##Eden J. Which is the best test to detect the polycystic ovary? Australia and New Zeland Journal of Obstetrics and Gynecology: 28 (1989), 221-224.##Lacey JH. A comparative study of menarchal age and weight of bulimic patients and their sisters. International Journal of Eating Disorder: 12 (1992), 307-311.##Killen JD, Hayward C, Litt I, Hammer LD. Is puberty a risk factor for eating disorder? Acta Journal of Diabetic Conseling., 146 (1992), 323-325.##Dewailly D, Cortet-Rudelli C. Insulin resistance and polycystic ovarian syndrome. Hormone Research: 38 (1992), 41-45.##Falcon T, Little AB, Morris D. Impaired glucose effectiveness in patients with polycystic ovary syndrome. Human Reproduction: 7 (1992), 922-925.##Rittmaster S, Deshwal N, Lechman L. The role of adrenal hyperplasia, insulin resistance, and obesity in the pathogenesis of polycystic ovary syndrome. Journal of Clinical and Endocrinological Metabolsm: 70 (1990), 1096-1102.##Jahanfar S., Eden JA, Nguyen T. Bulimia and polycystic ovary syndrome: A twin study. Gynecological Endocrinology: 8 (1995), 78-81.##

An Assessment of Sonohysterography as a Diagnostic Tool for Uterine Cavity Defects and Tubal Patency 2 1 مقدمه از زمان‌هاي قديم انسان‌هاي اوليه كوشيدند تا اطلاعاتي را در زمينه توليدمثل انسان كسب نمايند و نتايج آن را دستكاري كرده و در صورت نياز تغيير دهند. اقدامات تشخيصي و درماني مكتوب در زمينه ناباروري به نوشته‏هاي موجود بر روي كاغذهاي پاپيروس در زمان مصر باستان برميگردد. از زمانهاي قديم انسانها به انواع مختلف روشها جهت بررسي علل و رفع مشكل نازائي متوسل شده‌اند(1). ناباروري علل مختلفي دارد كه حدود 40%‌ موارد را فاكتورهاي زنانه تشكيل ميدهد و بعلت وجود پاتولوژيهاي مربوط به لوله فالوپ رو به تزايد است(2). به منظور تشخيص بازبودن لوله‌هاي رحمي از قديم از روش‌هاي مختلفي از جمله تست Rubin (تزريق هوا به داخل رحم) بعنوان تست غربالگري بازنمودن لولـه‌هاي رحمي استفاده ميشد. پس از آن هيستروسالپنگوگرافي با محلولهاي روغني و محلول در يد جايگزين گرديد. لاپاراسكوپي با توجه به آنكه زير بيهوشي انجام مي‌شود و ديگر اسپاسم لوله در كار نخواهد بود, از مطمئن‌ترين روشهاي تشخيصي در باز بودن لوله‌هاي رحمي است. يكي از ديگر علل نازائي در زنان ناهنجاريهاي حفره داخلي رحم از نظر وجود ميوم، پوليپ، چسبندگي و.... ميباشد كه بهترين روش تشخيصي آن هيستروسكوپي و درمرحله بعد هيستروسالپنگوگرافي است. وجود مشكلاتي چون نياز به جراحي، ريسك بيهوشي و در معرض اشعه قرارگرفتن در روش‌هاي مرسوم از جمله لاپاراسكوپي، هيستروسكوپي و هيستروسالپنگوگرافي منجر به انجام دوره‌هاي درمان گران و طولاني مدت با استفاده از داروهاي القاءكننده تخمك‌گذاري قبل از سنين وضعيت لوله‌ها و حفره‌اي در خانم‌هاي نازا شده است(3). امروزه با در دسترس قرار گرفتن سونوگرافي واژينال و داپلرسونوگرافي تسهيلاتي در تشخيص اين فاكتورها بوجود آمده است و هيستروسالپنگوكنتراست به كمك سونوگرافي بعنوان يك روش تشخيصي مفيد مطرح گرديده است. اين روش ساده و بي خطر و ارزان قيمت بوده و عوارض تماس با اشعه x را هم ندارد(4). در اين بررسي تلاش گرديده است تا نتايج حاصل از هيستروسالپنگوكنتراست سونوگرافي بيماران نابارور با نتايج حاصل از لاپاراسكوپي در مورد باز يا بسته بودن لوله‌هاي رحمي و همچنين اختلالات داخل حفره رحم با روش هيستروسالپنگوگرافي از نظر درجه حساسيت و اختصاصي بودن مقايسه گردد. نتايج حاصل شاهد آن است كه ميتوان روش سونوهيستروگرافي با كنتراست را بعنوان روش تشخيصي خط اول در بررسي حفره هم در باز يا بسته بودن لوله‌هاي رحمي و اختلالات حفره رحم بكار گرفت. اينكار مقرون به صرفه بوده و مانع از اتلاف وقت بيماران گرديده و در صورت نياز قابل تكرار خواهد بود. روش اجرا و مواد اين بررسي بصورت آينده نگرو از نوع مقطعي در فواصل سالهاي 1376و1377 درمركز ناباروري بيمارستان مهديه دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي انجام گرفته است. بيماران ناباروري كه به كلينيك نازائي مراجعه كرده بودند و به منظور تشخيص باز يا بسته بودن لوله‌هاي رحمي و ديگر فاكتورها نياز به لاپاراسكوپي يا هيستروسالپنگوگرافي داشتند وارد اين بررسي شدند. به منظور حذف عوارض ناشي از انجام روشهاي تشخيصي و كاهشbias، افرادي كه داراي عفونت سرويكس و ترشح عفوني واژينال و يا اختلالات قاعدگي بصورت منومتروراژي بودند از مطالعه كنار گذاشته شدند. اين روش در طي فاز پروليفراتيو سيكل قاعدگي بطور سرپايي و بدون هيچگونه بيهوشي و بدون تجويز آنتي بيوتيك انجام گرفت. بدين منظور پس از آماده‌شدن بيمار، ابتدا يك سونوگرافي واژينال از نظر بررسي رحم، تخمدانها و كولدوساك انجام و نتايج يادداشت مي‏گرديد. در صورتيكه مايع در كولدوساك بيمار وجود داشت. اين بيماران از مطالعه حذف ميشدند. سپس واژن بيماران با محلول بتادين 10% ضدعفوني ميشد. در مرحله بعد كاتتر مخصوص تلقيح داخل رحمي (Intra Uterine Insemination) IUI از نوع (Wallace. Cath I8cm REF Aic 18) يا كاتتر مخصوص ترانسفر جنين در IVF يعني Edwards wallace Embryo Transfer)) از كانال سرويكس عبور داده شده و در داخل حفره رحم قرار ميگرفت. سپس cc20 نرمال سالين استريل (Sodium chloride 0.9%, Darupaksh) در فاصله 50-20 ثانيه به آرامي داخل رحم تزريق شده و همزمان با تزريق، با پروب واژينال كه در فورنيكس خلفي واژن قرار داشت، حفره داخلي رحم، آدنكسها، اطراف تخمدان و كولدوساك بررسي و در صورت ديدن مايع يادداشت و در فرم‌هاي اطلاعاتي ثبت ميگرديد تا بعداً مورد تجزيه و تحيل قرار گيرد. نتايج بطور كلي 76 بيمار كه به علت ناباروري جهت بررسي مراجعه و شرايط لازم براي تعيين وضعيت لوله‌هاي رحمي بودند، وارد مطالعه شدند و اقدام به انجام هيستروسونوگرافي در آنها گرديد. در 3 مورد به علت عدم عبور كاتتر از دهانه داخل سرويكس و چاقي مفرط بيمار اين روش انجام نشد. بدين ترتيب درصد شكست 49/3% ميباشد. سن بيماران تحت بررسي 40-18 سال و متوسط 47/27 سال بوده است. 42 نفر نازائي اوليه و 31 نفر نازائي ثانويه داشته‌اند. طول مدت نازائي 24-21 سال و متوسط 5 سال بوده است. اين روش در طي فاز پروليفراتيو انجام شده است. 73 بيمار تحت عمل هيستروسالپنگوگرافي قرار گرفتند كه در 58 مورد (45/79% ) حداقل يك لوله باز و در 15 مورد (55/20%) بسته بودن هر دو لوله گزارش گرديد. همچنين از نظر آنوماليهاي رحم، 1 مورد پوليپ (36/1%)، 2 مورد ميوم (73/2%) و 1 مورد آنومالي مولرين بصورت رحم دو شاخ (36/1%) تشخيص داده شد. از 51 مورد هيستروسالپنگوگرافي انجام گرفته، در 42 مورد (78/57% ) حداقل يك لوله باز و 9 مورد (21/43%) هر دو لوله بسته بود. 1 مورد ميوم (68/1%) و 3 مورد آنومالي رحم شامل 2 مورد رحم دو شاخ و يك مورد رحم T شكل گزارش گرديد. همچنين در بررسي‌هاي انجام گرفته 3 مورد چسبندگي رحمي (66/5%) مشاهده گرديد. 41 بيمار تحت عمل لاپاراسكوپي قرار گرفتند كه در 34 مورد (4/79%) يكي از لوله‌ها باز بوده است. در حاليكه در 7 نفر هر دو لوله بسته بود. ناهنجاريهاي رحم بصورت رحم دوشاخ 1 مورد (3/24%)، و ميوم ساب سروز در 9 مورد (9/21%) گزارش گرديد. بمنظور بررسي چگونگي رضايت بيماران از اين عمل و همچنين عوارض آن پرسشنامه‌اي توسط بيماران تكميل گرديد. از بين 73 بيماري كه هيستروسونوگرافي شده بودند، 26 نفر (6/35%) هيچگونه دردي اظهار نكرده‌اند، در حاليكه 36 بيمار از (3/49%) درد خفيف و 11نفر (1/15%) از درد متوسط شاكي بوده‌اند (نمودار شماره 1). فقط يكي از بيماران پس از هيستروسونوگرافي دچار ترشح واژينال عفوني (3/1%) گرديد. در هيچ يك از بيماران نشانه‌اي از عفونت، تب، نياز به آنتي‌بيوتيك درماني يا درد مداوم لگني ديده نشد. با توجه به اينكه بهترين روش تشخيص و تأييد در باز يا بسته‌بودن لوله‌هاي رحمي لاپاراسكوپي ميباشد، به منظور تعيين ميزان حساسيت و اختصاصي بودن موارد فوق، نتايج حاصل از باز يا بسته‌بودن لوله با روش Gold Standard لاپاراسكوپي مقايسه گرديد. بدين ترتيب سونوهيستروگرافي داراي حساسيت 29/81% و اختصاصي بودن 57/28% ميباشد. از نظر تاييد آنومالي‌هاي حفره رحمي نتايج حاصل با هيستروسالپنگوگرافي (HSG) مقايسه گرديد كه بدين ترتيب از حساسيت 50% و درجه اختصاصي بودن95/86% برخوردار بوده است. بحث بررسي خانم‌هاي نابارور از نظر وضعيت آناتوميكي رحم و لوله‌ها و تشخيص فاكتورهاي لوله‌اي و اختلالات ساختماني رحم يكي از مسائل اساسي و ضروري در انتخاب روش درماني زوج‌هاي نابارور است. روشهاي تشخيصي و تصويربرداري مختلفي از زمان‌هاي گذشته در دسترس بوده است كه شامل CO2 Pertubation، هيستروسالپنگوگرافي، كرومولاپاراسكوپي و هيستروسكوپي بوده است كه برخي از اين روشها نياز به بيهوشي عمومي و انجام يك عمل جراحي دارد و در برخي از موارد تحمل آن براي بيمار مشكل است (5). در سالهاي اخير با پيشرفت تكنولوژي و استفاده از سونوگرافي واژينال، امكانات وسيعي از جمله انجام سونوهيستروگرافي در اختيار متخصصين زنان و زايمان قرار گرفته است. سونوهيستروگرافي يك روش جديد تصويربرداري از حفره رحم است كه با تزريق نرمال سالين به حفره رحم، به پزشك اجازه ميدهد تا بتواند بخوبي ضايعات مختلف داخل رحم از جمله پوليپ اندومتر، ميوم و چسبندگي‌هاي داخل رحم مالفورماسيونهاي آناتوميكي و وضعيت بازبودن لوله‌هاي رحم را شناسايي نمايد(1). همچنين به منظور بررسي كارآيي اين روش و چگونگي استفاده از آن بررسي‌هاي مختلفي از نظر مقايسه ميزان حساسيت درجه اختصاصي بودن اين روش با ديگر روشها به مرحله اجرا درآمده است كه در ذيل به بحث در مورد برخي از آنها مي‏پردازيم. بكارگيري اين روش بسيار ساده است و در بسياري از موارد بدون مشكل خاصي در تمامي بيماران قابل اجرا ميباشد. شايعترين علت شكست در انجام سونوهيستروگرافي تنگي سرويكس است(6). روش سونوهيستروگرافي ميتواند بعنوان اولين تست بيماريابي در تشخيص ساختار رحم استفاده شود. در 500 زن نابارور اقدام به انجام اين روش نمودند كه در 8/96% با موفقيت انجام گرفت(7). اين بيماران ابتدا تحت سونوگرافي واژينال قرار گرفتند. در4/13% آنها انواع پاتولوژي داخل رحمي گزارش گرديد و بدنبال آن روش سونوهيستروگرافي، پاتولوژي‌هاي مذكور فقط در 12% از بيماران مشاهده گرديد. از ضايعات مشكوك در سونوهيستروگرافي پس از 5 ماه ونيم، هيستروسكوپي به عمل آمد كه در 65% موارد ضايعات با هم تطابق داشته است. با توجه به هيستروگرافي حساسيت موارد فوق 8/81% و اختصاصي بودن 3/96% را دارا ميباشند، همچنين قدرت تعيين كنندگي مثبت آن 8/73% و كمتر از قدرت تعيين كنندگي منفي اين روش يعني 6/97% است. نويسنده مقاله چنين نتيجه‌گيري ميكند كه سونوهيستروگرافي ميتواند روش مفيدي در تشخيص ضايعات داخل رحمي باشد و قدرت تعيين و تشخيص سونوگرافي را در شناسايي آنومالي‌هاي رحمي افزايش دهد و افرادي را كه نياز به هيستروسكوپي دارند مشخص نمايد(7). سونوگرافي واژينال ميتواند كمك زيادي به پيگيري و درمان زوج‌هاي نابارور نمايد. ولي دقت زيادي در تشخيص ضايعات داخل رحمي از جمله پوليپ و يا نوع ميوم ساب موكوز يا اينترامورال ندارد. مقايسه‌اي كه در بين 275 بيمار انجام گرفته است نشان داد كه سونوگرافي واژينال در 4/20% از بيماران نتوانسته پوليپ رحمي را تشخيص دهد. همچنين در 41% از موارد ميومهايي كه در سونوگرافي واژينال تحت عنوان ميوم اينترامورال تشخيص داده شده بود، در سونوهيستروگرافي مشخص گرديد كه از نوع ساب موكوز هستند(8). بعبارت ديگر سونوهيستروگرافي ميتواند بخوبي محل و كيفيت داخل رحمي را مشخص كند(9). در اين روش اكوژنيسيته يكنواخت پوليپ آنها را از ميوم ساب موكوز افتراق ميدهد (شكل شماره1و2). زاويه‌اي كه بين توده داخل رحمي و ديواره رحم وجود دارد معيار با ارزشي در افتراق پوليپ از ميوم ساب موكوز نيست(10). بلكه ميتوان بواسطه آن ميومهاي زير مخاطي را از نوع اينترامورال افتراق داد. در بررسي ديگري كه در همين زمينه انجام گرفته است حساسيت سونوگرافي واژينال در شناسايي پوليپ اندومتر 67% گزارش شده است كه با انجام سونوهيستروگرافي به 87% ميرسد و درجه اختصاصي بودن آنها از 89% به 91% و همچنين قدرت تعيين كنندگي مثبت از 88% به 92% و قدرت تعيين كنندگي منفي از 71% به 86% افزايش خواهد يافت. بنابراين استفاده از نرمال سالين به منظور افزايش قدرت تشخيص ضايعات اندومتر به همراه سونوگرافي واژينال توصيه ميگردد (11). در حاليكه در بررسي ديگري در قياس با روشgold standard هيستولوژي، حساسيت سونوگرافي واژينال در تشخيص پوليپ 6/95% و درجه اختصاصي بودن‌ آن 4/97% ميباشد. در اين بررسي ارزش تعيين كنندگي مثبت مشابه بوده است(12). در بررسي ديگري بر روي 42 بيمار در برلين، هيستروسونوگرافي، HSG، لاپاراسكوپي و هيستروسكوپي با يكديگر مقايسه گرديده و محققين نتيجه گرفتند كه از بين 42 بيمار، در 23 دفتر نتايج كاملاً مشابه و در 61 نفربطور نسبي مطابقت داشته و 3 نفر كاملاً متفاوت بوده است. بعبارت ديگر در 56% افراد نتايج سونوهيستروگرافي با روشهاي مرسوم ديگر مطابقت داشته وميتواند به عنوان روش تشخيصي باز بودن لوله ها با كمترين خطر بررسي شود(13). دريك بررسي ديگر در 32/76% موارد نتايج كاملاً با لاپاراسكوپي تطابق داشته و در 05/21% تشابه نسبي بوده است. در واقع وضعيت لوله 37 بيمار از 38 بيمار كاملاً تشخيص داده شد. بنابراين انسداد دو طرف لوله حساسيت 100% و بازبودن آنها 96% اختصاصي ميباشد. (14). همچنين در بررسي ديگري كه Fernando انجام داد در 5/92% از موارد نتايج سونوهيستروگرافي با نتايج لاپاراسكوپي مطابقت داشته است و شايد در آينده لاپاراسكوپي و HSG در مرحله دوم تشخيص قرار گيرد(4). معيارهاي باز بودن لوله شامل تجمع ماده كنتراست در بن بست دوگلاس يا انتهاي فيمبريا است. در صورت مشاهده جريان مايع در لوله كه حداقل 10 ثانيه در لوله و يا در صورت باقي ماندن سيگنالهاي جريان براي حداقل 10 ثانيه با داپلر سونوگرافي مشخص شده كه لوله‌ها باز است. روش حساسيت اين گردش براي بازبودن 90% و اختصاصي بودن آنها 100% گزارش گرديده است. ارزش پيش بيني مثبت براي هر دو لوله حدود0/1 (لوله راست 54/0 و لوله چپ 54/0) بوده است(15). لازم به ذكر است كه جريان اكوژنيك ماده كنتراست در لوله ها بطورمستقيم قابل تصوير برداري است. بدين منظورNewHaven در 25 بيمار همزمان HSG با رنوگرافين 60 و سپس سونوهيستروگرافي با cc20 مايع هيسكون انجام داد. در هر 25 مورد عبور آزاد مايع كنتراست HSGديده شده و 24 بيمار مايع در بن بست دو گلاس داشتند كه نشان دهنده اختصاصي بودن 96% آن است. البته اشكال اين بررسي انجام همزمان هر دو روش HSG و سونوهيستروگرافي است كه ممكن است ميزان مايع در بن بست دو گلاس را اشتباه تشخيص دهد. بهرحال دقت سونوهيستروگرافي در اين روش 97% محاسبه گرديده است(16). در بررسي ديگري باز بودن قسمت پروكسيمال و ديستال لوله در HSG، بترتيب در 9/82% و 1/83% از موارد سونوهيستروگرافي تاييد شد, در حاليكه سونوهيستروگرافي انسداد قسمت پروكسيمال لوله را در 7/91% و انسداد ديستال را در 60% از موارد مشخص شده در HSG نشان داد. پس محققين نتيجه گرفتند كه سونوهيستروگرافي در تشخيص انسدادهاي قسمت ديستال از دقت بالايي برخوردار نيست(17). اما با توجه به تطابق زيادي كه سونوهيستروگرافي با هيستروسكوپي دارد، توصيه ميشود به منظور بررسي زوج‌هاي ناباروري كه عليرغم ترانسفر تعداد مناسب جنين‌هاي با كيفيت خوب، لانه‌گزيني صورت نميگيرد، قبل از تكرارIVF، هيستروسكوپي جهت تشخيص آنومالي‌هاي داخل رحمي انجام شود. بررسي‌هاي مختلفي در اين زمينه انجام گرفته است. در يك بررسي 324 زن ناباروري را كه جهت انجام IVF مراجعه كرده بودند به دو گروه تقسيم كردند. در 152 نفر قبل ازIVF و در 172 نفر پس از ناموفق بودن IVF،‌ هيستروسالپنگوگرافي انجام دادند. در 50% موارد ضايعه پاتولوژيك يافت شد. HSG عليرغم حساسيت بالا، از درجه اختصاصي پايين 23% برخوردار است و نتايج مثبت كاذب آن 44% ‌و منفي كاذب 10% بوده است. برخي از اين بيماران جهت عمل جراحي ارجاع شدند(18). نتايج HSG و هيستروسكوپي در 2/56% موارد تطابق دارد. البته نتايج كاذب آن 7/30% ‌و منفي كاذب 6/52% است(19). در بررسي مشابه ديگري ضايعات حفره رحم در 1/11% از 72 مورد سونوهيستروگرافي تشخيص داده شد كه 6 مورد با هيستروسكوپي درمان شد(20). با توجه به حساسيت سونوهيستروگرافي در 96% و اختصاصي 96% (21) و با توجه به اينكه بيش از 10 دقيقه زمان نمي‌برد ميتواند روشي بسيار مفيد، ساده در تشخيص ضايعات بوده و توصيه ميشود كه حتماً سونوهيستروگرافي در همه خانم‌هايي كه قبلاً IVF ناموفق داشته‌اند انجام شود(19و22و23). تنها اشكال سونوهيستروگرافي اين است كه رحم Arcuate و مالفورماسيونهاي خفيف با اين روش بخوبي شناسايي نميشود. در اين بررسي سونوهيستروگرافي در 8/2%‌ موارد نتوانسته اين اختلالات را شناسايي كند و بهتر است در موارد از روشهاي مرسوم مثلHSG يا هيستروسوكوپي كمك گرفت(24). حتي با سونوگرافي واژينال هم در 36% اين موارد تشخيص نادرست گزارش شده است(25). بدين ترتيب با مقايسه آمار فوق و آمار بدست آمده از بررسي موجود چنين بنظر ميرسد كه حساسيت سونوگرافي در تشخيص بازبودن هر دو لوله80% ولي در مورد بسته بودن آن فقط 5/28% است كه مؤيد قدرت نه چندان بالاي تشخيص موارد انسداد لوله در اين روش ميباشد. در مقايسه با HSG در شناسايي ضايعات داخل رحمي از حساسيت 50% و اختصاصي بودن بالايي برخوردار است و بخصوص در موارد هيپرپلازي اندومتر، پوليپ و ميوم ميتوان از آن به عنوان يك روش تشخيصي كمك گرفت و با اين روش ميتوان با درصد اطمينان بالاتري از عدم وجود اختلالات و ضايعات داخل رحمي اطمينان حاصل كرد. بنظر ميرسد كه سونوهيستروگرافي را ميتوان بجاي هيستروسكوپي به عنوان روش سرپايي و در مطب انجام داد(26). 2 <p>Introduction: In a prospective blind study, we evaluated sonohysterography (SHG) as a diagnostic tool for uterine cavity and tubal patency and compare SHG with laparoscopy in tubal patency and hysterosalpyngography for Uterine anomaly as gold standard methods. Material and Methods: 76 infertile patients undergone SHG and HSG and laparoscopy and comparison between the different diagnostic techniques for the evaluation of the uterine cavity and tubes was carried out. Results: In comparison between SHG and HSG in the evaluation of uterine cavity, the sensivity of SHG for uterine anomalies was 50% and its specificity was 86.95%. In comparison between SHG and laparoscopy in evaluating tubal patency, specificity of SHG was 81.29% and its sensivity was 28.57% Conclusion: Sonohysterography can be considered as a reliable and accurate method in the first line of evaluation of uterine cavity and tubal patency in infertile patients before HSG, Hysteroscopy, laparoscopy and the all of patients with history of failed IVF.</p> 16 24 Saghar S Salehpour ساغر صالحپور Department of Obstet . and Gynecol .of Shahid Beheshti Medical Sciences University Department of Obstet . and Gynecol .of Shahid Beheshti Medical Sciences University Iran Robabeh R Taheripanah ربابه طاهری پناه Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Iran Leila L Soltani لیلا سلطانی Mahdieh Hospital Mahdieh Hospital Iran No Keyword 21.pdf Kye, Chung, Rebar, Soules. Evaluation and treatment of Infertility. First Edition. Sunders. 1995:63-65.##Speroff L., Glass NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 4th Edition, Londen, Wiliams Wilkins. 1994;809-841.##Ulrich D, Transvaginal hysterosonosalpaingo- contrast sonography.1993.##Fernando BM, Francisco R, Newton G, Oshorne Javier B. Three Dimentional hysteroso-nography for the study of endometrial tumors: Comparison with conventional transvaginal sonography, hysteroscopy. Gyneol Oncol. 1997;65:245-52.##Rice JB, London SN, Oliver DL: Re-evaluation of hysterosalpigography in infertility investigation, Obstet Gynecol. 67:718,1986.##Van den Brule FA, Wery O, Huveneers J, Gaspard UJ. Comparison of contrast hysteroso-nography and transvaginal ultrasonography for uterus imaging. J Gynecol Obstet Biol Reprod. (Paris) 1999 May; 28(2): 131-6.##Hamilton JA Lower AM, Hasnain S, Grudzi-nskas JG. Routine use of saline hysterosonogra-phy in 500 consecutive, unselected, infertile women. Hum Reprod. 1998 Sep; 13(9): 2463-73.##Van den Brule FA, Wery O, Huveneers J, Gaspard UJ. Comparison of contrast hysterosonography and transvaginal ultrasonography for uterus imaging. Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris).1999;May;28(2):131-6.##Valenzano M, Costantini S, Cucuccio S, Dugnani MC, Paoletti R, Ragni N. Use of hysterosonography in women with abnormal postmenopausal bleeding. Eur J Gynaecol Oncol. 1999;20(3):217-22.##Laifer-Narin SL, Ragavendra N, Lu DS, Sayre J, Perrella RR, Grant EG. Transvaginal saline hysterosonography: characteristics distinguishing malignant and various benign conditions. AJR Am J Roentgenol. 1999 Jun;172(6):1513-20.##Schwarzler P, Concin H, Bosch H, Berlinger A, Wohlgenannt K, Collins WP, Bourne TH. An evaluation of sonohysterography and diagnostic hysteroscopy for the assessment of intrauterine pathology. Ultrasound Obstet Gynecol.1998;May; 11(5):337-42.##Fabres C, Alam V, Balmaceda J, Zegers-Hochschild F, Macknna A, Fernandez E. Comparison of ultrasonography and hysteroscopy in the diagnosis of intrauterine lesions in infertile women. J Am Assoc Gynecol. Laparosc.1998 Nov;5(4):375-8.##Laifer-Narin SL, Ragavendra N, Lu DS, Sayre J., Perrella RR. Grant EG. Transvaginal saline hysterosonography: characteristics distinguishing malignant and various bening conditions. AJR Am J Roentgenol. 1999 Jun;172(6):1513-20.##Van den Brule FA, Wery O, Huveneers J, Gaspard UJ. Contrast hysterosonography: an efficient means of investigation in gynecology. Review of the literature. Gynecol Obstet Biol Reprod. (Paris). 1998 Nov; 27(7):655-64.##Hamilton JA, Larson AJ, Lower AM, Hasnain S, Grudzinskas JG. Routine use of saline hysterosonography in 500 consecutivve, unselected, infertile women. Hum Reprod. 1998Sep; 13(9): 2463-73.##Kupesic S, Kurjak A. Septate uterus: detection and prediction of obstetrical complications by different.##Korell M, Seehaus D, Strowitzki T, Hepp H. Radiologic versus ultrasound fallopian tube imaging. Painfulness of the examination and diagnostic reliability of hystero-salpingography and hysterosalpingo-contrast-ultasonography with echovist 22. Ultraschall Med.1997 Feb;18(1):3-7.##Golan A, Ron-EI R, herman A, Soffer Y, Bukovsky I, Caspi E. Diagnostic hysteroscopy: its value in an in vitro fertilization/ embryo transfer unit. Hum Reprod.1992 Nov; 7(10):1433-4.##Seinera P, Maccario S, Visentin L, Di Gregorio A. Hysteroscopy in an IVF-ER Program. Clinical experience with 360 infertile patients. Acta Obstet. Gynecol. Scand 1988;67(2):135-7.##Kim Ah, McKay H, Keltz MD, Nelson HP, Adamson GD. SOnohysterographic screening before in vitro fertilization. Fertil Steril. 1998 May;69(5):841-4.##Shwayder JM. Hysterosonography as an Altrnative to Office Hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol. Laparosc. 1995Aug; 2(4, Supplement): S77.##Schiano A, Jourdain O, Papaxanthos A, Hocke C, Horovitz J, Dallay D. the value of hysteroscopy after repeated implantation failures with in vitro fertilization. Contracept Fertil. Sex 1999 Feb;27(2):129-32.##Kirsop R, Porter R, Torode H, Smith D, Saunders D Aust N Z. The role of hysteroscopy in patients having failed IVF/ GIFT transfer cycles. J Obstet Gynecol. 1991Aug; 31(3): 263-4.##Deichert U, van de Sandt M, Lauth G, Daume E. Transvaginal contrast hysterosonography. A new diagnostic procedure for the differentiation of intrauterine and mymetrial findings. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1988Dec; 48(12):835-44.##Fukuda M, Shimizu T, Fukuda K, Yomura W, Shimizu S. Transvaginal hysterosonography for differential diagnosis between submucous and intramural myoma. Gynecol Obstet. Invest 1993;53(4):236-9.##Shwayder JM. Hysterosonography as an Alternative to Office Hysteroscopy. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1995Mar; 55(3):143-9.##

Does Intracytoplasmic Sperm Injection Overcome the Reduce of Fertilization Rate by Increasing Maternal Age? 2 1 مقدمه كاهش قدرت باروري با افزايش سن زن موضوع جديدي نيست. مطالعات مختلف نشان ميدهد كه قدرت باروري زنان تحت تاثير سن آنها است بنحوي كه قدرت باروري در عرض يكسال از 86% در سن 24-20 ساله به 52% در زنان 39-35 ساله كاهش ميابد(1)، بنحويكه حتي كاهش قدرت باروري را درزنان قبيلهHutterite كه به طور متوسط هر يك 14-12 فرزند دارند هم ميتوان پس از سن 30 سالگي مشاهده كرد (2). Guttmacher در سال 1995 در ايالات متحده مقايسه‌اي را بر روي ميزان حاملگي در زنان گروه سني 24-25 و44-35 سال انجام داده و مشاهده نمود كه در گروه اول، ميزان حاملگي تقريباً دوبرابر گروه ديگر بوده است(3). به عبارت ديگر به نظر مي‌رسد كه به ازاي هر سال افزايش سن زن قدرت باروري 9% ‌كاهش ميابد (4). علل مختلفي همچون كاهش دفعات مقاربت يا افزايش سن ازدواج و ديگر بيماريهاي سيستميك هم در كاهش باروري دخالت دارند(5). البته مسائل مختلفي از جمله ذخيره تخمدان و پذيرش اندومتر نيز در اين مساله دخيل هستند. تجارب باليني حاصل از تخمك اهدايي نشان ميدهد كه پير شدن اووسيتها و كاهش ذخيره تخمدان بيش از محيط داخلي رحم تحت تاثير سن بيمار قرار مي‌گيرد(6). با افزايش سن و همچنين سن اووسيت هاي نابالغ احتمال بروز اختلالات كروموزومي در هنگام تقسيم سلولي افزايش ميابد(7). از طرف ديگر تغييرات شيميايي داخل و خارج اووسيت باعث افزايش ضخامت زوناپلوسيدا و سختي آن ميگردد كه عامل بسيار مهمي در نفوذ اسپرم به داخل اووسيت و لانه‌گزيني است. محققين نشان داده‌اند كه انجامZona Hatching در زنان مسن يا افرادي كه ضخامت زونا پلوسيداي بالاي 15 ميكرن دارند، در افزايش قدرت باروري نقش مهمي را ايفا مينمايد (8). هدف از اين مطالعه، بررسي تاثير سن زن در روشهاي كمك باروري و مقايسه آن در دو روش IVF (In Vitro Fertilization) وICSI (Intracytoplasmic sperm Injection) است. سوال مطرح شده اين است كه آيا در مواردي كه IVF با شكست مواجه ميشود و يا در زنان مسن ميتوان با حذف زوناپلوسيدا و تزريق اسپرم به داخل اووسيت مانع از تاثير افزايش سن گرديد؟ چنين به نظر ميرسد كه ميكرواينجكشن هم نميتواند بر تاثير سوء افزايش سن زنان فائق آيد و غير از زوناپلوسيدا، تغييرات ديگري از جمله محيط شيميايي اووسيت و محتويات كروموزومي هم در مسئله باروري دخيل است و در ميكرواينجكشن فقط بر برخي از اين عوامل از جمله زوناپلواسيدا و فعال كردن محيط داخلي اووسيت ميتوان غلبه نمود و تغييرات ذاتي و بالقوه اووسيت تاثير خود را همچنان برجاي خواهد گذاشت و باروري در زنان مسن موجب كاهش ميزان لقاح و حاملگي و افزايش عوارض جانبي مثل سقط خواهد شد(9). مواد و روش اجرا اين مطالعه از نوع تحليلي و به روش Clinical trial آينده نگر كه از تاريخ1/7/74 لغايت31/5/76 در مورد زوجهايي كه به علت ناباروري به مركز درمان ناباروري يزد مراجعه كرده بودند اجرا گرديد. در اين بررسي 200 زوج كه به علت subfertility مرد دچار مشكل ناباروري بودند و اشكالي از نظر فاكتورهاي زن از جمله علل تخمداني يا لوله اي نداشتند، وارد مطالعه شدند. زوجهايي كه تعداد كل اسپرم متحرك شوهران آنها بين 20-5 ميليون در ميلي ليتر يعني در حد قابل قبول براي انجامIVF بوده است در اين بررسي شركت داده شدند. بيماران بطور تصادفي به دو گروه ميكرواينجكشن و IVF تقسيم شدند. زنان مورد مطالعه تحت تحريك تخمك‌گذاري با روشهاي مختلف از جمله تزريق آمپولهاي عضلاني hMG (Human Menopausal Gonadotropin) روزي 2 عدد براي زنان زير 35 سال و 3 عدد براي زنان بالاي 35 سال و يا روش Flare-up يعني با استفاده ازGnRh-a(Gonadotropin Releasing Hormone Agonist) زير جلدي (Lupron,1mg) از روز اول hMG يا FSH (Follicle Stimulating Hormone) (Fertinorm,serono,75IU) از روز دوم قرار گرفتند. به كمك سونوگرافي روزانه، از روز پنجم شروع hMG اندازه‌گيري فوليكولها آغاز گرديد. بر اساس ميزان رشد فوليكولها تعداد آمپول مورد مصرف بيمار كم يا زياد شد. هنگامي كه قطر فوليكول در دو بعد به طور متوسط به حدود mm18  رسيد، 000/10 واحدSerono, profasi) hCG بطور عضلاني تزريق شد. 36-34 ساعت پس از تزريق hMG (Human Chorionic Gonadotropin) اووسيتهاي با كيفيت مناسب يعني داراي كومولوس اووفروس پراكنده، زوناپلوسيداي مشخص و اووپلاسم شفاف براي تلقيح انتخاب شدند. نمونه مني شوهر بيمار را به روش swim-up آماده كرده و تعداد اسپرم‌هاي متحرك، تحرك، مورفولوژي و حركت رو به جلوي آنها مورد ارزيابي قرار گرفت. سپس در گروه IVF پس از 5-4 ساعت از جمع‌آوري اووسيت، 100 هزار اسپرم به ازاي هر اووسيت به ظرف مخصوص petri dish اضافه كرده و انكوبه ميگرديد. در گروه ميكرواينجكشن اسپرم‌هاي متحرك و با مورفولوژي نرمال را انتخاب كرده و بداخل اووسيت تزريق ميگرديد. 18 تا 20 ساعت بعد اووسيتها به منظور تاييد باروري يعني وجود 2 عدد پرونوكلئوس درآن مورد ارزيابي قرار گرفت. امبريوهاي با كيفيت خوب پس از 72-48 ساعت در مرحله 8-4 سلولي به داخل رحم ترانسفر و به منظور حمايت از فازلوتئال پروژسترون به ميزان mg100 روزانه حداقل تا زمان نتيجه آزمايش -hcG تجويز شد. ميزان باروري (Fertilization Rate) براساس درصد اووسيت‌هاي تلقيح شده كه پس از24 ساعت از تزريق داراي 2 پرونوكلئوس بودند و به ميزان تقسيم سلولي بر اساس درصد اووسيتهاي بارور شده‌اي كه وارد مرحله تقسيم 4-2 سلولي شده و به علت مناسب بودن به مرحله ترانسفر مي‌رسيدند محاسبه گرديد. مقايسه بين گروهها و نسبتها بر اساس آزمون Chi-square انجام گرفته است. P value<0.05 از نظر آماري معني دار و قابل قبول انتخاب شده است. نتايج بيماران هر دو گروه ICSI وIVF بر اساس گروه‌هاي سني مختلف تقسيم شدند و همانطور كه در جدول شماره 1 مشاهده مي‌گردد، توزيع فراواني در گروه‌هاي سني مختلف در دو گروه تقريباً مشابه بوده است و بيشترين گروه را زنان بين 34-25 سال تشكيل مي‌دهند. متوسط سن زن در گروه IVF، 45/4±30 سال و در گروه ICSI، 7/3±33 سال بوده است و نشان ميدهد كه سن زنان گروه ICSI نسبت به گروه IVF اندكي بيشتر است. پس از اينداكشن اوولاسيون تعداد اووسيت‌هاي بدست آ‎مده و با كيفيت مناسب در گروه IVF، 474 عدد بوده كه فقط 190 عدد از آنها بارور گرديدند. بدين ترتيب ميزان باروري محاسبه شده 40% بوده است. در گروه ميكرواينجكشن 525 اووسيت مناسب بدست آمد كه 447 عدد آنها يعني14/85% بارور شدند. ارتباط افزايش سن زن با ميزان باروري در هر دو گروه محاسبه گرديد كه در جدول شماره 2 ذكر گرديده است. همانطوري كه مشاهده مي‌شود در گروه IVF ميزان باروري در افراد زير 35 سال،3/41% ‌در مقايسه با زنان بالاي 35 سال 7/26% ميباشد. از طرف ديگر ميزان باروري در گروهICSI بترتيب3/89% و 2/75% است كه در هر دو گروه با اختلاف معني داري بالاتر است (p value<0.001). بنابراين ميكرواينجكشن نتوانسته است كه بر عامل سن و احتمالاً تغييرات بيوشيميايي سلولي تخمك غالب گردد. همچنين توزيع فراواني ميزان cleavage rate در دو گروه در گروه‌هاي سني مختلف مورد بررسي قرار گرفت. همانطور كه مشاهده ميشود ميزان تقسيم سلولي در زنان زير 35 سال در گروه IVF38/74% و در زنان بالاي 35 سال بطور متوسط 5/49% است كه از نظر آماري اختلاف معني‌دار است (p value<0.001). در گروه ميكرواينجكشن ميزان تقسيم سلولي بترتيب 17/85% و 15/85% است كه تفاوت بارزي بچشم نمي‌خورد. در نهايت تعداد 139 از امبريوهاي با كيفيت مناسب در 42 نفر از بيماران گروه اول در مقابل 286 عدد امبريو در گروه دوم بداخل رحم 72 نفر ترانسفر گرديد. در گروه ميكرواينجكشن 64 امبريو دچار Fragmentation شد و 40 امبريو به علت تعداد زياد يا خطر (ovarian hyper stimulation syndrome) OHSS منجمد گرديد. همانطور كه مشاهده ميشود باروري در گروهICSI بترتيب 3/89% و 2/75% تعداد ترانسفر امبريو در زنان بالاي 35 سال در گروه IVF كمتر از گروهICSI است (p value<0.001). بنابراين ارتباط واضحي بين سن زن وميزان باروري در گروه IVFو ICSI وجود دارد. بطوريكه بالاترين ميزان را گروه سني 24-20 سال تشكيل ميدهند ولي اين ارتباط معكوس افزايش سن در ميزان تقسيم سلولي در گروهICSI بسيار خفيف است، كه شايد به علت حذف مانع زوناپلوسيدا كه در اثر افزايش سن دچار تغييراتي ميگردد و همچنين تحريك اووسيت در اثر تزريق اسپرم در روش ICSI باشد(نمودار شماره 1). بحث يكي از دلايل كاهش قدرت باروري همزمان با افزايش سن مادر، اختلالاتي است كه در غشاء اووسيت بوجود مي‌آيد. بعنوان مثال عدم فعال شدن اووسيت طي پديده باروري بعلت سخت و ضخيم بودن زوناپلوسيدا مانعي در برابر لقاح موفق اسپرم و اووسيت خواهد بود. چه بسا كه در سنين بالاي 37 سال هم ميزان لقاح بدون توجه به پروتكل تحريك تخمك‌گذاري و كيفيت و درجه اووسيت كمتر است(10). حتي ICSI هم نتوانسته بر اين مشكل فائق آيد و در زنان بالاي 35 سال بطور محسوسي ميزان لانه گزيني و حاملگي كاهش پيدا ميكند. در اين بررسي ميزان باروري 78% و تقسيم سلولي 85% بوده است(11). يكي از دلايل كاهش ميزان لانه گزيني در سنين بالا افزايش ضخامت زوناپلوسيدا است وبه همين علت عده‌اي خدشه‌دار كردن زونا يعني zona hatching را در زنان بالاي 35 سال با ميزان موفقيت بالاتري افزايش دادند(8). يكي از دلايلي كه ميتواند كاهش قدرت باروري اووسيت‌هاي زنان با سن بالاتر را توجيه نمايد، تغييرات كروموزومي و موتاسيونهايي است كه در گامتها بوجود مي‌آيد. البته روشن شدن اين نكات مستلزم تحقيقات مولكولي و ژنتيكي گسترده است كه در آينده با انجام روش‌هاي تشخيص ژنتيكي قبل از تولد PIGD امكان پذير خواهند بود. بعنوان مثال آنوپلوئيدي با افزايش سن مادر افزايش مي‏يابد(12). بعبارت ديگر همين اختلالات كروموزومي است كه منشا كاهش ميزان رشد امبريو تا مرحله بلاستوسيت در زنان با سن بالاتر ميباشد. همچنان كه بررسي هاي انجام شده نشان ميدهند تشكيل بلاستوسيت از 82%‌ از زنان زير30 سال به 36% در زنان بالاي 40 سال افت ميكند(13) و شايد ناشي از مواد به ارث رسيده از اووسيت، زمان فعاليت ژنوم و الگوي موقتي در ميان ژن در مراحل اوليه رشد امبريو باشد(13). تحقيقات انجام گرفته مويد آن است كه آنوپلوئيدي كروموزوم 16 كه از علل نادر در سقط خودبخودي است شيوع بالايي در عدم موفقيت لانه گزيني دارد (14). بررسي سيتوژنتيكي بر روي اووسيت‌هاي غير بارور زماني كه تحت IVF قرار گرفته اند نشان داد 7/77% موارد از نظر كاريوتيپ‌هاپلوئيداست ولي در بقيه موارد دچار آنوپلوئيدي، دي پلوئيدي وتتراپلوئيد هستند كه از ميان آنها فقط ديپلوئيدي است كه با اختلاف معني داري با افزايش سن افزايش ميابد(15). با توجه به اينكه ميتوز و رشد لازم اووسيت و مراحل نهايي است, بنظر ميرسد كه با افزايش سن كاهش در پروسه فوليكولوژنزيس باعث كاهش كيفيت اووسيت ميشود و با افزايش سن سن زنان دي‌جانكشن يكي از علائم اختلال در رشد اووسيت است (16). قدرت باروري زنان با افزايش سن بخصوص پس از سن 30 سال بطور محسوسي كاهش ميابد. پاتوفيزيولوژي افزايش سن بر دستگاه تناسلي عليرغم توجهي كه به آن شده است هنوز نكات ابهام زيادي دارد. عليرغم مشخص بودن كاهش كيفيت اووسيت بدنبال افزايش سن، هنوز نقش آن در روي پذيرش اندومتر بخوبي آشكار نشده است(17) و به همين علت عليرغم استفاده از اووسيت اهدايي و آماده سازي رحم با تجويز هورمونها هنوز ميزان سقط در اين زنان بالاتر از افراد با سن كمتر است. يكي از دلايل كاهش قدرت باروري كاهش ذخيره تخمداني است كه با اندازه گيري Inhibin و FSH روز سوم قاعدگي است كه ميتواند نتيجه حاملگي را بخصوص در هنگام استفاده از IVF يا ميكرواينجكشن پيش گويي كند(18). به همين علت بررسيها نشان داد كه در زنان مسن و آگونادال با استفاده از تخمك اهدايي تفاوتي در ميزان حاملگي مشاهده نگرديده است كه نشان دهنده اهميت كمتر پذيرش اندومتر در ميزان باروري است(19). Federick هم به اين مساله رسيد كه ميزان موفقيت حتي با IVF هم در زنان بالاي 40 سال كاهش داخلي ميكند(20). در بررسي ديگري هم كه انجام داده كمترين ميزان حاملگي در بين زنان 40 سال اتفاق افتاده است و به همين علت توصيه شده دفعات CO H/IUI Control ovarian Hyperstimulation/ Intra Uterine Insemination در زنان بالاي 40 سال به 3 دفعه محدود گردد(21)و حتي در برخي موارد حتي IVF هم در زنان بالاي 40 سال حدوداً ‌توصيه نميشود(22) از طرف ديگر عليرغم ميزان پايين موفقيت در اين افراد حتي ميزان سقط در اين افراد بالاتر حدود 60 % است(23). بنابراين سن بيمار به عنوان يك فاكتور پيشگويي كننده خيلي مهم حتي در روشهاي پيشرفته باروري است(24). ميزان لقاح و تقسيم سلولي در زنان بالاي 35 سال بدين دو گروه كاملاً يكسان كه از دو IVF كه فقط از نظر سن بدو گروه شده بودند با اختلاف معني داري پايين تر بوده است. (25) زيرا مطالعات نشان داده است كه بيماران بايستي بر اساس كريتارياي خاصي انتخاب شوند تا ميزان كنسل كردن سيكل درماني كاهش پيدا نكند. ولي با اينحال بطور قطع نميتوان گفت كه سن مادر يك عامل پيش گويي كننده مهم در لانه گزيني جنين يا پذيرش اندومتر در سيكلهاي IVF نيست(26). در يك بررسي ديگر ميزان حاملگي در بالاي 40 سال 3/11% در مقايسه با 2/28% در زنان زير 40 سال بوده است(27). حتي تاثير سن در باروري بعدي است كه در زنان زير 35-30 سال حداكثر 4-3 جنين توصيه ميشود، در حاليكه در سن بالاي 34 سال اينگونه نيست(28). بنظر ميرسد عوامل محيطي و تغذيه هم در ميزان پاسخ‌دهي تخمدان موثرند. خوب نشان داده شده كه تجويز Vit-E و Vit-C از روز اول حاملگي تا هفته 12 يا 24 حاملگي ميتواند مانع تاثير سوء سن بالاي مادر خواهد شد ولي تاثيري روي رشد امبريو يا لقاح نخواهد داشت(29). 2 <p>Introduction: The aim of this study was to determine the effects of maternal age in fertilization rate of intracytoplasmic sperm injection comparison with IVF. Material and Methods: In this prospective clinical trial study, 200 couples with male subinfertility that referred to infertility clinic were enrolled. Couples were selected on the basis of semen parameters and divided randomly into two groups of IVF and ICSI. Couples were divided into different subgroups based on age of females The fertilization rate of every subgroups were assessed and compared together. Results were analyzed by Chi-square method. Results: After induction ovulation with standard protocols, 525 oocytes were retrieved during egg collection in ICSI groups versus 474 in IVF. After selection of good quality oocytes, IVF and ICSI was done as routine The fertilization rate of every age group was measured and compared with age increased. In IVF group, the fertilization rate was 41.3% in patients <35 years versus 26.7% in older than 35 years old The mean fertilization rate was 89.3% in patients <35 comparison with 75.2% in women >35 years old by ICSI On the other hand the mean cleavage rate of IVF cycles was significantly lower in patients >35 years in IVF (49.5%) versus younger patients (P value<0.001) but this finding was not observed by ICSI (85.17% VS 85.15%).Reduction of fertilization rate with increase of female age was statistically meaningful (Pvalue <0.001) in IVF and ICSI. Conclusion: These findings suggest that fertilization of oocyte reduce consequently with maternal age increased. therefore, ICSI can not overcome this problem their cause is not clear and may refer to chromosomal or structural abnormality in oocytes.</p> 24 31 Robabeh R Taheripanah ربابه طاهری پناه Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Iran Mohammad Ali MA Karimzadeh Meybodi محمد علی کریم زاده میبدی Department of Obstet . and Gynecol . of Shahid Sadughi Medical Science of Yazd Department of Obstet . and Gynecol . of Shahid Sadughi Medical Science of Yazd Iran Abbas A Aflatoonian عباس افلاطونیان Department of Obstet . and Gynecol . of Shahid Sadughi Medical Science of Yazd Department of Obstet . and Gynecol . of Shahid Sadughi Medical Science of Yazd Iran Mohammad Hossein MH Amirarjmand محمد حسین امیر ارجمند Shahid Sadoughi of Yazd Medical Sciences University Shahid Sadoughi of Yazd Medical Sciences University Iran No Keyword 22.pdf Hendershot GE, Mosher WD, Pratt WF. Infertility and age: an unresolved issue, Fam Plan Perspect.14:287;1982.##Tietze: Reproductive span and rate of reproduction among Hutteriete women, Fertil Steril.1957;89-8.##Guttmasher AF. factors affecting normal expectancy of conception. JAMA.1976;161:855-860.##Collins JA, Roue TC., Age of female partner is a prognostic factors in prolonged unexplained infertility: a multicenter study. Fertil Steril.1989; 52:15-20.##Levin RM. Latimore J, Wein AJ, Van Arsdalen KN. Correlation of sperm count and frequency of ejaculation. Fertil Steril.1986;45:732-34.##Saur MV, Paulson RJ, Lobo RA. A preliminary report on oocyte donation extending reproductive potential to women over 40. N Engl J Med.1990; 323:1157.##Key, Chang, Rebar, Soules. Infertility. Evaluation and treatmeny. First Eddition.1995;10.##Cohen J, Alikani M, Trowbridge J. Impair-ments of the hatching process following IVF in the human and implantation by assisting hatching. Hum Reprod.1992;7:685.##Romeo A., Muasher SJ, Acosta AA. Results of in vitro fertilization attempts in women 40 years of age and older: the Norfollk experience. Fertil Steril. 1987;47:130.##Yie SM, Collins JA, Daya S, Hughes E, Sagle M, Younglai EV. Ployploidy and failed fertilization in in vitro fertilization are related to patient’s age and gamete quality. Hum Reprod. 1996 Mar; 11:3, 614-7.##Abdelmassih R, Sollia S, Moretto M, Acosta AA. Female age is an important parameter to predict treatment outcome in intracytoplasmic sperm injection Fertil Steril.1996 Mar;65:3,573-7.##Ishikawa H, Endo A. Combined effects of maternal age and delayed fertilization on the frequency of chromosome anomalies in mice. Hum Reprod. 1995Apr;10:4,883-6.##Janny L, Menezo Y. Maternal age effect on early human embryonic development and blastocyct formation. J Mol Reprod Dev.1996 Sep; 45:1,31-7.##Benadiva CA, Kligman T, Munne S. Aneuploidy 16 in human embryos increases significantly with maternal age Fertil Steril. 1996Aug 66:2,248-55.##Robert CG, O Neill C. Increase in the rate of diploidy with maternal age in unfertilized in vitro fertilization oocytes. Hum Reprod. 1995 Aug;10: 8,2139-41.##Volarcik K, Sheean L, Goldfarb J, Woods L, Abdul Karim FW, Hunt P. the meiotic competence of in vitro matured human oocytes is influenced by donor age: evidence that folliculogenesis is compromised in the reproductively ageds ovary. Hum Reprod. 1998 Jan;13:1,154-60.##Meldrum DR. Female reproductive aging-ovarian and uterine factors, Fertil Steril. 1993;59:1-5.##Toner JP, Philput CB, Jones GS, Basal FSH level is a better predictor of in vitro Fertilization performance than age. Fertil Steril.1991;55:784-91.##Reversing the natural decline in human fertility. An extended clinical trial of oocyte donation to women of advanced reproductive age [Published erratum appears in JAMA. 1993 Jan; 27,269(4):476.##Federick JL, Denken MS, Rojas A, Horta I, Stone SC, Asch RH. Is there a role for ovarian stimulation and intra-uterine insemination after age 40? Hum Reprod. 1994;9:2284-96.##Marine Sahakyan, Bernard L, Harlow, Mark D. Influence of age, diagnosis, and cycle number on pregnancy rate with gonadotropin-induced controlled ovarian hyperstimulation and intra-uterine insemination. Fertil Steril. 1999;3:1:500-4.##Michelmann HW, Micheels P, Mettler L. Effect of maternal age on the success rate of in vitro fertilization. A comparison of human and animal experiment data. Geburtshife frauenheilkd. 1987 Jul; 47:7,495-8.##Romeu A, Muasher SJ, Acosta AA, Veeck LL, Diaz J, Jones GS, Jones HW. Jr, Rosenwaaks Z. results of in vitro fertilization attempts in women 40 years of age and older: the Norfolk experience. Fertil Steril. 1987 Jan, 47:1,130-6.##Di Castro Stringher P, Hern? ndez Vazquez J, Kably Ambe A, Gavi? O Gavi? O F, Calder? n Salda? a MC. Impact of the maternal age variable on ovular harvesting fertilization and segmenta-tion in a program of assisted reproduction Ginecol Obstet Mex. 1992 Mar;60, 86-90.##Cordeiro I, Calhaz-Jorge C, Barata M, Leal F, Proence H, Coelho AM. The effect of the woman’s age, the rate of cleavage and embryo quality on obtaining a pregnancy by in vitro fertilization. Acta Med Port.1995 Mar;8:3,145-50.##Arthur ID, Anthony FW, Masson GM, Thomas EJ. The selection criteria on an IVF program can remove the association between maternal age and implantation. Acta Obstet Gynecol Scand. 1994 Aug;73:7,562-6.##Lass A, Croucher C, Duffy S, Dawson K, Margara R, Winston RM. One thousand initiated cycles of in vitro fertilization in women> or=40 years of age Fertil Steril. 1998 Dec;70:6,1030-4.##Svendsen TO, Jones D, Butler L, Muasher SJ. The incidence of multiple gestations after in vitro fertilization is dependent on the number of embryos transferred and maternal age. Fertil Steril. 1991 Mar; 65:3,561-5.##Tar ?n J, Ten J, Vendrell FJ, de Oliveria MN, Cano A Effects of maternal ageing and dietary antioxidant. Supplementation on ovulation, Fertilization and embryo development in vitro in the mouse. Reprod Nutr Dev. 1998 Sep;-Oct, 38:5,499-508.##

Functional Investigation of Granulated Lymphocytes in Human Decidua 2 1 مقدمه دسيدواي انساني (Decidua) بافت مخاطي رحمي مادر است كه درتماس با سلولهاي تروفوبلاست جفت ميباشد. اين بافت در سه ماهه حاملگي حاوي تعداد زيادي لكوسيت ميباشد كه با روش‌هاي ايمونوهيستوشيميايي مشخص شده تقريباً 36-26% سلولهاي استروما را تشكيل ميدهد. سه نوع اساسي جمعيت لكوسيتي در اين بافت تشخيص داده شده است كه شامل ماكروفاژها، لنفوسيتهاي T و لنفوسيتهاي بزرگ گرانوله(endometrial Granulated Lymphocytes) با فنوتيپ غيرمعمول شبيه سلولهاي كشنده طبيعي (CD56+CD16- CD3-) مي‌باشد. لنفوسيتهاي B گرانولوسيتهاي پلي مرفونوكلئر و سلولهاي كشنده طبيعي (Natural killer,Nk) كلاسيك با درصد پاييني در اين بافت حضور دارند(1). eGL تقريباَ‌75% از لكوسيتهاي دسيدوا را در سه ماهه اول حاملگي تشكيل مي‌دهد اما تعدادشان در نيمه دوم حاملگي به طور قابل توجهي كاهش پيدا مي‌كند. اين جمعيت لكوسيتي قويا ماركر CD56 را كه يك ماركر مخصوص سلولهاي NK است بر سطح خود بيان ميكنند وليكن فاقد ماركر CD16 كه بر روي اكثر سلولهاي NK خون محيطي حضور دارد، مي‌باشد. اكثر اين سلولها ماركر CD2 را كه مخصوص لنفوسيت‌هاي T است دارند(3,2). عملكرد لنفوسيت‌هاي گرانوله در كنترل حاملگي طبيعي بخوبي مشخص نشده است. حضور فراوان اين سلولها در دسيدواي سه ماهه اول حاملگي و حضور لنفوسيتهاي گرانوله شبيه آنها در گونه هاي ديگر موثر بودن اين سلولها در نگهداري و مراقبت حاملگي نقش دارد(4,3). تا كنون عملكردهاي متفاوتي براي اين سلولها پيشنهاد شده است كه از آن جمله ميتوان به فعاليت كشندگي طبيعي(5)، سيتوتوكسيسيتي بر عليه تروفوبلاست(6)مهار ايمونولوژيكي اشاره كرد(7). مطالعات فراوان تا كنون نشان داده‌اند كه بافت دسيدواي انساني و موش آزمايشگاهي فاكتورهاي محلولي را توليد ميكنند كه ميتوانند فعاليت مهار ايمونولوژيك را در اوايل دوران بارداري سبب شوند (11-8). احتمال دارد اين فعاليت سبب محافظت جنين از حمله سيستم ايمونولوژيكي مادر شود و در نتيجه از سقط خودبخودي جنيني جلوگيري كند(12,13). تا كنون سلولهاي متفاوتي در دسيدواي انساني به عنوان سلولهايي كه نقش مهاركنندگي دارند، مطرح شده است. در اين تحقيق فعاليت مهار ايمونولوژيكي سوسپانسيون سلولي حاصل از دسيدواي سه ماهه اول حاملگي در مقايسه با اين فعاليت در سلولهاي eGL خالص شده از سوسپانسيون سلولي مربوط مطالعه شده است تا مشخص شود آيا eGL ميتواند به عنوان يك سلول اساسي توليد كننده فاكتور مهاري در دسيدواي سه ماهه اول حاملگي در نظر گرفته شود. مواد و روشها بافتها و روش هاي كشت بافتي ده نمونه از بافت دسيدواي انساني بدنبال سقط درماني در سه ماهه اول حاملگي‌هاي طبيعي گرفته شد و در شرايط استريل بدو طريق زير در آزمايشگاه كشت داده شد: 1- سوسپانسيون سلولي: بافت دسيدوا بعد از اينكه به قطعات كوچكي بريده شد تحت تاثير آنزيم بصورت سوسپانسيون تك سلولي درآمد كه با كلرور آمونيم اينكوبه گرديد و سپس با غلظت يك ميليون در ميلي ليتر 1640 RPMI همراه با 10% سرم گوساله جنيني در سه فلاسك كشت سلولي در سه زمان 48,24و72 ساعت در 37 درجه سانتيگراد و %5 CO2 كشت داده شد. 2- eGL هاي خالص شده: سلولهاي eGL كه ماركر CD56 را داشتند توسط سيستم مغناطيسي جداكنندگي Mini MACS(Milteny) با استفاده از آنتي‌بادي مونوكلونال (Coulter)NKHI از قسمتي از سوسپانسيون سلولي اوليه از هر نمونه جدا گرديد. دستگاه فلوسيتومتري (Becton Dickinson) درصد خلوص سلول‌هاي eGL را بيش از 95%‌ نشان داد سلول‌هاي eGL خالص شده سپس با غلظت يك ميليون در ميلي ليتر RPMI 1640 همراه با 10% سرم گوساله جنيني در سه فلاسك در سه زمان 24و48و72 ساعت در 37 درجه سانتيگراد و 5% CO2 كشت داده شد. روش آزمايش جهت سنجش فعاليت مهار ايمونولوژيكي محلولهاي كشت بافتي تهيه شده از سوسپانسيون سلولي و eGL‌هاي خالص شده از روشPHA-induced Iymphoproliferation در پليت‌هاي 96 تايي مطابق رفرنس استفاده گرديد(14). در اين تست از PHA به عنوان ميتوژن و از خون افراد داوطلب مرد و زن جهت جداسازي لنفوسيت ها استفاده و براي هر نمونه در هر دو روش چهار غلظت متفاوت50% و25%و 12%و 6/5% تهيه گرديد. هر كدام از غلظت ها در سه حفره ميكروپليت مورد آزمايش قرار گرفت و سپس با استفاده از ميانگين و انحراف معيار درصد فعاليت مهاركنندگي آنها محاسبه و مورد مقايسه قرار گرفت از روش آماري Students T test جهت مقايسه استفاده گرديد. نتايج ده نمونه از دسيدواي ابتداي حاملگي بكار برده شد تا بين فعاليت ايمونولوژيكي سوسپانسيون سلولي و eGL‌هاي خالص شده حاصل از آن مقايسه بعمل آيد. با توجه به اينكه تعداد سلولهاي eGL خالص شده محدود براي سلولهاي eGL بجزء براي يك نمونه در 24 ساعت كشت داده شد. فعاليت مهار ايمونولوژيكي مايع كشتي كل سوسپانسيون سلولي با مايع حاصل از eGL در غلظت 50% با هم مقايسه گرديد. نتايج نشان داد (شكل 1) اگر چه فعاليت مهار ايمونولوژيكي حاصل از eGL بيشتر از كل سوسپانسيون سلولي بود ولي اختلاف قابل توجيه مشاهده نشد(31/0 (P=فقط در يك نمونه (شكل 2) كه ميزان سلولهاي eGL بالا بود اختلاف قابل توجهي در ميزان فعاليت مهار ايمونولوژيكي آن با سوسپانسيون سلولي مربوط بعد از 24و48و72 ساعت مشاهده گرديد(به ترتيب با 038/0=p،003/0=p، 0031/=P). بحث مكانيزم‌هاي ايمونولوژيكي محافظت كننده واحد جفت از دفع شدن موضوع بسياري از تحقيقات كنوني را در بر مي‏گيرد. از آنجائي كه بافت دسيدوا در رحم مادر در تماس مستقيم با واحد جفت جنيني است، احتمال دارد كه اين بافت نقش مهمي در مكانيزم ايمونولوژيكي بين مادر و جنين در In vivo ايفا كند. همانطور كه در مقدمه اشاره شد مطالعات متعددي نشان ميدهد كه بافت دسيدواي انساني و موش آزمايشگاهي فاكتورهاي محلولي را ترشح ميكند كه قادرند تكثير لنفوسيتها را در مقابل ميتوژنها مانند PHA وCon A و يا در واكنش كشت مخلوط لنفوسيتي (MLR) مهار كنند. ولي چه سلولي و چه مولكولي نقش اساسي دارد هنوز كاملا مشخص نيست. در مطالعه حاضر مشخص شد اكثر مايع‌هاي كشتي حاصل از eLG خالص شده، فعاليت مهار ايمونولوژيكي دارند و قادرند تكثير لنفوسيتها را در مجاورت ميتوژن PHA مهار كنند. اما اين فعاليت افزايش قابل توجهي نسبت به مايع كشتي حاصل از كل سوسپانسيون سلولي را نشان نداد. البته فقط در يك نمونه افزايش قابل ملاحظه‌اي مشاهده گرديد كه شايد دليل آن بالا بودن درجه خلوص eLG درآن نمونه باشد. در اين زمينه دكتر Bulmer و همكاران گزارشي شبيه اين تحقيق را ارائه دادند، البته آنها از روش ديگري براي تخليص eLG استفاده كردند كه امكان آلودگي با سلولهاي ديگر را بيشتر داشت(15). گزارشات ديگري مبني بر فعاليت مهار ايمونولوژيك سلولهاي CD3-CD16- CD56+ در رحم انساني در دسترس است(16). سلولهاي گرانوله در دسيدواي موش آزمايشگاهي كه شبيه سلولهاي eLG در دسيدواي انساني است فعاليت مهار ايمونولوژيكي از خود نشان ميدهد(17). دكتر Haller و همكاران نشان دادند كه سلولهاي T در فعاليت مهار ايمونولوژيكي مايع كشتي حاصل از كل سوسپانسيون سلولي شركت نمي‌كند بلكه اين فعاليت مربوط به ماكروفاژها، سلولهاي زمينه‌اي دسيدوا، سلولهاي اپي‌تليال و سلولهاي CD56 مثبت ميباشد. بنابراين بنظر ميرسد eLGبه تنهايي در فعاليت مهار ايمونولوژيكي دردسيدواي انساني شركت ميكند ولي سلولهاي ديگر هم در اين فعاليت نقش دارند. بررسي‌هاي فراواني براي تشخيص مولكول‌هايي كه فعاليت مهار ايمونولوژيكي در دسيدواي سه ماهه اول حاملگي ايجاد مي‏كنند انجام شده است كه از جمله ميتوان به پروستاگلندين‌ها TGFß,PP14 اشاره كرد(20 و19و18). يكي از مولكولهاي مهمي كه سلول eLGتوليد ميكند سيتوكاين TGFß ميباشد. دكتر Clark و همكاران گزارش كردند كه نوعي از لنفوسيتها كه نه سلول T هستند و نه سلول B در دسيدواي موش حامله مولكول مهاركننده‌اي ترشح ميكنند كه عمل اينترلوكين 2 را بلاكه ميكند. اين مولكول توسط آنتي‌بادي ضد TGFß خنثي ميشود(21). دكتر Clark و همكاران همچنين نشان دادند كه لنفوسيتهاي بزرگ گرانوله كه سلولهاي CD3- CD16-CD56+ هستند مولكول TGFßكه عمدتاً از نوع است را دسيدواي انساني ترشح ميكنند(22). مطالعات بيشتري در زمينه نقش مهار ايمونولوژيكي سلول TGFß و ديگر مولكول‌هاي مترشحه از آن در حاملگي‌هاي پاتولوژيكي مانند سقط خودبخودي لازم است تا نقش اين سلول و مولكول‌هاي مربوط به آن در بقاء واحد جفتي جنيني بهتر مشخص شود. 2 <p>Introduction: Introduction: Leucocytes accounted for 26-36% of the stromal cells in decidua of the first trimester of gestation in which 75% of them is related to endometrial granulated lymphocytes (eGL) with an unusual natural killer (NK) cell-like phenotype. Different roles are proposed for eGL, but fundamental role of these cells in control for normrly underestood. Material and Methods: In this study immunosuppressive activity of supernatants prepared from ten sample of normal first trimester decidua which cultured into cell suspension and corresponding purified eGL were investigated using. PHA-induced lymphoproliferation assay. Results: The results showed that although supernatants from purified 24 hours eGL at 50% concentration tended to show increased immunosuppressive activity compared with the corresponding unfractionated cell suspension supernatants, the results did not reach significance.. Conclusion: It seems eGL can mediate immunosuppression activeity in human uterus, but whether this activity is crucial for survival of feto-placental unit real pregnancy is not cleare. more investigation in pathological pregnancy.</p> 31 36 Mehri M Ghafourian Boroujerdnia مهری غفوریان بروجردنیا Department of Immunology, Ahwaz Medical Science University Department of Immunology, Ahwaz Medical Science University Iran No Keyword 23.pdf Bulmer J.N., Morrison L., Longfellow M., and Ritson A. (1991). Leukocytes in human deciduas: Investigation of surface markers and function, Colloque INSERM, 212:189-196.##Starkey P.M., Sargent I.L., and Redman C.W.G. (1988) Cell populations in human early pregnancy deciduas; Characterizion and isolation of lymphocytes by folwcytometry large granular Immunology, 65:129-134.##Bulmer J.N., Morrison L., Longefellow M., Ritson A., and Pace D. (1991). Granulatedlymphocytes in human endometrium: histochemical and immunohistochemical studies, Hum. Reprod., 6:791-798.##Stewart I.J., (1991). Granulated metrial gland cells: pregnancy specific leukocytes J., Leuk Biol, 50:198-207.##King A., Birkby I.L., Starkey P.M., and Redman, C.W. (1991). Cytotoxic activity against trophoblastand choriocarcinoma cells of large granular lymphocytes from human early pregnancy deciduas, Cell Immunol, 132:140-149.##Clark D.A., Vince G., Flanders K.C., Hirte H., and Starkey P. (1994). CD 56 lymphoid cells inhuman first trimester pregnancy deciduas as a source of novel transforminggrowthfactor-b2- relate dimmuno-suppressive factor, Hum. Reprod., 9:2277.##Nakayama E., Asono S., Kodo and Miwa, S.J., (1985). Suppression of the mixed lymphocyte Reaction by cells human first pregnancy endometrium., J Reprod. Immunol. 8:25-31.##Ghafourian Boroujernia M., and Bulmer J.N., (1995). Immunosuppression in the human uterus, Immunology, 89 (Suppl.1), 157.##Haller H., Gudelj L., Rubesa G., Petrovic O., and Rukavina D. (1993). Suppressive effect ofdecidual leucocytes, periodicum Biologorum, 95:327:333.##Chaouoat G., Tranchot-Diallo J., Volumenie J.L., Menu E., (1997). Immune suppression and Th1/Th2 balance in pregnancy revised. Am J. Repord. Immunol., 37(6):427-34.##Daya S., Rosenthal K.L., and Clark D.A. (1987) Immunosuppressor factor (s) produced bydecidua-associated suppressor cell: a proposed mechanism for fetal allograft survival, Am. J. Obs & Gyn. 156: 344-350.##Lea R.G., Underwood J., Falanders K.C., Hirte H., Banwatt D., Finotto S., Ohno I., Daya S., Harley C. Michel M., Mowbray J.F., and Clark D.A.(1995). A subset of patients with recurrent spontaneous abortion is transforming growth factor b2-production by “suppressor cells” in uterine tissue near the placental attachment site A.J., Reprod Immunol. 34:52-64.##

Diagnosis Methods of Clamydia Trachomatis 2 1 مقدمه كلاميديا تراكوماتيس شايعترين عفونت باكتريايي است كه از طريق جنسي منتقل ميشود و آمار شيوع ساليانه آن به حدود50 ميليون مورد ميرسد(1). گروه بزرگي از افراد مبتلا به اين عفونت، خصوصاً‌ زنان، بدون علائم هستند و اين افراد بعنوان يك منبع اصلي اين عفونت محسوب ميشوند. همچنين زنان در معرض خطر جدي عفونت مجاري تناسلي با شيوع بسيار بالا بوسيله اين عفونت قرار دارند. در حال حاضر به منظور جلوگيري از انتشار اين عفونت توجه زيادي به تشخيص و درمان سريع آن شده است. ابداع روش هاي بسيار حساس و اختصاصي تكثير اسيدهاي نوكلئيك براي تشخيص كلاميديا امكان استفاده از تست هاي غيرتخريبي (noninvasive) را در زنان ميسر ساخته است. مطالعات اخير نشان داده است كه تست هاي تكثير اسيدهاي نوكلئيك به اندازه اي حساس هستند كه ميتوانند وجود عفونت اين باكتري را در اولين نمونه ادرار زنان نشان دهند. هم اكنون ميزان حساسيت اين تست ها در مقايسه با تست هاي استاندارد بدون استفاده از كشت سلولي از مرز 95% گذشته و اين در حالي است كه تست‌هاي مزبور در حد بسيار بالايي اختصاصي ميباشند. از حدود50 ميليون مورد عفونت ساليانه اين باكتري بيش از 3 ميليون مورد آن در سال1995 تنها در كشور آمريكا گزارش شده است(2) اين ميزان آلودگي نه تنها عفونت كلاميديايي را شايعترين عفونت از طريق انتقال جنسي بلكه آن را شايع ترين بيماري عفوني درآمريكا مينمايند. آمار جنسي كلاميديا در سنين بلوغ بين زنان آمريكا اغلب بيش از20% ميباشد(1). ولي عفونت باكتريايي دهانه رحم (cervical infection) در بيش از 70%‌زنان مبتلا بدون علائم ميباشد. كلاميديا تراكوماتيس يك عامل عفونت لگني است كه ميتواند منجر به ناباروري و حاملگي نابجا گردد(3). بعلاوه بچه هايي كه از مادر آلوده زاده ميگردند در معرض خطر ابتلا به بيماريهاي چشمي (conjunctivitis) و يا ذات الريه قرار دارند(4). لذا جهت جلوگيري از انتشار عفونت كوشش زيادي در جهت تشخيص و درمان سريع عفونت كلاميديايي صورت پذيرفته است. در اين مقاله سعي گرديده كه روش هاي مختلف بكار گرفته شده در تشخيص كلاميديا به اجمال معرفي گردند. خصوصيات كلي روش هاي تشخيص كلاميديا تراكوماتيس روش هاي تشخيص گوناگوني براي شناسايي كلاميديا استفاه ميشوند. اين روشها بر اساس هدف، از انجام تست تشخيصي، منطقه جغرافيايي انجام آزمايش، در دسترس بودن امكانات و... متفاوت هستند اما بطور كلي جهت تشخيص كلاميديا، تست هاي بكار برده شده بايد خصوصياتي داشته باشند كه از آن جمله ميتوان موارد زير را نام برد: - آسان بودن تست هر چه تست تشخيصي آسانتر انجام گردد پيچيدگي تفسير نتيجه آن كمتر بوده و تصميم بر چگونگي برخورد با مورد مطالعه آسانتر انجام خواهد گرفت. - سريع بودن تست از آنجا كه طولاني شدن تشخيص يك عفونت باكتريايي ميتواند عواقب سختي براي بيمار داشته باشد هر چه تست تشخيص سريعتر انجام گردد عوارض كمتري عارض بيمار ميگردد و نيز هر چه فاصله زماني بين رسيدن نمونه به آزمايشگاه و آماده شدن پاسخ آزمايش كوتاهتر گردد اطمينان بر صحت اجراي تست بيشتر ميشود. - غير تخريبي بودن نمونه برداري هر چه تست تشخيصي بر پايه نمونه برداري آسانتر پايه گذاري گردد امكان بررسي تعداد بيماران بيشتر و پوشانيدن طيف سني وسيعتري در بين بيماران امكان‌پذيرتر خواهد بود. در بررسي آماري شيوع آلودگي به كلاميديا، اگر تست تشخيصي بر پايه نمونه‌برداري تخريبي گذاشته شود عملا نمونه برداري از تعداد كافي افراد مورد مطالعه امكان پذير نبوده و به ميزان كافي افراد داوطلب نمونه برداري در دسترس نخواهد بود. در صورتي كه نمونه‌هاي غير تخريبي مانند نمونه ادرار براحتي و به تعداد كافي دردسترس خواهدبود. البته در صورت نياز به تشخيص افرادي كه مشكوك به آلودگي كلاميديايي هستند اگر موضوع در شرايط حاد قرار داشته باشد ممكن است نياز به نمونه برداري تخريبي باشد كه در اين صورت اينگونه نمونه برداري اجتناب ناپذير خواهد بود. - حساسيت بالا و اختصاصي بودن تست تشخيصي بايد از حساسيت بالايي برخوردار باشد كه در صورت مشكوك بودن به عفونت كلاميديايي با ميزان كم آلودگي، تست مربوطه توان تشخيص اين نوع ضعيف عفونت را داشته باشد. هر چه تست تشخيصي توان شناسايي تعداد كمتري باكتري را داشته باشد از حساسيت و متعاقب آن از ارجحيت بيشتري برخوردار خواهد بود. ضمناً‌ تست تشخيصي بايد حتي‌المقدور اختصاصي باشد و بروز هر گونه واكنش متقاطع با ارگانيسم هاي ديگر ميتواند تفسير نتايج تست را مشكل‌تر و غير قطعي‌تر نمايد. روشهاي گوناگون تشخيص كلاميديا تراكوماتيس - روش كشت بافتي تا دهه 1980 ميلادي تشخيص عفونت كلاميديايي در درجه اول بر اساس جداسازي باكتري از كشت بافت قرار داشت. در اين روش جمع آوري نمونه بايد بسيار دقيق صورت ميگرفت و نيز شرايط سخت و پيچيده براي انتقال نمونه به آزمايشگاه لازم بود و نمونه همواره بايد در شرايط يخچالي حمل مي‌شد. ضمناً‌ انجام كشت سلولي براي جداسازي اين ميكروارگانيسم بين 48 تا 72 طول مي‌كشيد. بعلاوه روش‌هاي كشت كلاميديا تراكوماتيس استاندارد نشده‌اند و تغييرات زيادي در نتيجه كشت آن ميان آزمايشگاه‌هاي مختلف وجود دارد (5). همچنين گرفتن نمونه مناسب براي كشت كلاميديا از زنان نياز به معاينه لگني (تست تخريبي) دارد كه خود محدود كننده نحوه استفاده از اين تست براي تشخيص كلاميديا ميباشد. - استفاده از تست‌هاي غير كشت بافتي براي تشخيص كلاميديا در نمونه‌هاي كلينيكي اولين بار تست‌هاي غير كشتي در دهه 1980 مورد استفاده قرار گرفت. اين تستها با استقبال دانشمندان مواجه شد چرا كه براي انجام آنها نياز به نمونه زنده نبود و بنابراين برخي از مشكلات نمونه برداري و حمل و نقل نمونه ها را كه در رابطه با كشت بافتي وجود داشت شامل نميشد. اين تستها همچنين امكان تشخيص سريع يعني آماده شدن پاسخ آزمايش در شرايطي كه بيمار مستقيم پس از نمونه برداري منتظر آن بود را فراهم مي‌كرد. - تست DFA اولين تست تشخيص كلاميديا به روش غير كشت سلولي، تست مستقيم آنتي بادي مونوكلونال كونژوگه شده با ماده فلورسانس Direct Fluorescein-Conjugated monoclonal antibody(DFA) بود كه يك اپيتوپ اختصاصي گونه كلاميديا تراكوماتيس را شناسايي ميكند(6). گرچه در اين روش ميتوان جواب را ظرف مدت30 دقيقه آماده نمود، ولي DFA را نميتوان از نظر كلينيكي يك تست عملي اطلاق كرد، زيرا براي انجام آن به ميكروسكوپ فلوئورسانس نيازاست كه مطب اغلب پزشكان عاري از آن است. همچنين به يك تكنسين ورزيده براي خواندن نمونه ها نيز نياز ميباشد. بعلاوه هنوز معاينه لگني براي گرفتن نمونه از ناحيه endocervical (تخريبي) نياز است. حساسيت DFA از كشت سلولي كمتر بوده و حدود 90-70% ميباشد كه بستگي به محل نمونه برداري و شرايط كلينيكي بيمار دارد، ولي اختصاصي بودن اين تست بالا و بيش از 95% است. لذا روش DFA براي جوامعي كه داراي شيوع بالاي عفونت كلاميديايي بوده و درآنها امكانات كشت سلولي ميسر نيست روشي بسيار مناسب تلقي ميگردد. اين در حالي است كه به علت نوع و روش انجام تست نميتوان از آن براي غربالگري تعداد زياد نمونه استفاده كرد. Enzyme Immunoassays(EIA)- پس از DFA روش‌هاي EIA عرضه شد. اين فن آوري بيشترين انواع تست‌هاي تشخيصي تجاري را شامل شده است(7). در اين تست ها معمولاً يك آنتي بادي مونوكلونال يا پلي‌كلونال بر عليه آنتي‌ژن‌هاي ليپوپلي‌ساكاريدي باكتري كه براي گونه باكتري اختصاصي باشند استفاده ميشود. برخلاف DFA تست‌هاي EIA به صورت نيمه اتوماتيك انجام ميشوند و براي بررسي تعداد زيادي نمونه مناسب ميباشند. كارايي EIA نسبت به زمان شروع آن در دهه 1980 پيشرفت‌هاي زيادي كرده است. ميزان حساسيت اين تستها بر روي نمونه هاي برداشته شده از دهانه رحم حدود 75-80% بوده و حدوداً 98% اختصاصي ميباشند. براي تاييد پاسخ‌هاي مثبت نيز تست‌هاي بلوكان ابداع گرديده كه باعث افزايش ميزان اختصاصي بودن آنها تا 99%‌> شده است. PACE2- احتمالاً ‌رايج‌ترين تست غيركشتي براي تشخيص كلاميديا يا تست PACE2 ميباشد. اين تست در آزمايشگاههاي بسياري از بيمارستانها و مراكز بهداشتي آمريكا استفاده ميشود. در اين تست مستقيماً ‌از يك نشانگر (probe) اسيد نوكلئيكي كه به يك ناحيه اختصاصي 16S rRNA كلاميديا تراكوماتيس هيبريديزه ميشود استفاده ميشود و اينگونه از كلاميديا را با استفاده از كميلومينسانس بطور اختصاصي شناسايي ميكند. عملكرد اين تست شبيه تست هاي EIA موجود است و ميزان حساسيت آن 75-80% و ميزان اختصاصي بودن آن 99%> ميباشد(7). با وجود پيشرفت‌هايي كه در حساسيت تست هاي نامبرده ايجاده شده اين تست‌هاي غير كشتي براي جوامع با درجه شيوع پايين زياد مفيد نيستند. بعلاوه همه اين تست‌ها نياز به نمونه‌برداري تخريبي دارند. اما در سال‌هاي اخير علاقه زيادي به استفاده از تست‌هاي EIA روي نمونه ادرار (غير تخريبي)‌ خصوصاً در مردان نشان داده شده است. البته در اين روش نيز ادرار بايد سانتريفوژ شده و رسوب آن كه حاوي سلولهاي آلوده به كلاميديا است براي تست بكار برده شود. بطور كلي تست‌هاي EIA بر روي نمونه هاي ادرار مردان با علائم عفونت به كلاميديا بهترين عملكرد را نشان داده‌اند. زماني كه كشت مجرا با تست هاي EIA ادرار مردان مقايسه گرديد، تست‌هاي EIA از خود حساسيتي حدود 55-86% ‌نشان دادند و ميزان اختصاصي بودن آنها94%> بود(7). عملكرد ضعيف اينگونه تستها، استفاده از آنها بعنوان يك روش غربالگري را در جوامع با شيوع پايين عفونت كلاميديايي غير قابل توجيه مي‌سازد. بعلاوه بعلت حساسيت پايين تست‌هاي EIA در نمونه‌هاي ادرار نميتوان از آنها براي نمونه ادرار زنان استفاده كرد. استفاده از تست هاي تكثير اسيدهاي نوكلئيك در تشخيص كلاميديا ابداع و توسعه تستهاي تكثير اسيدهاي نوكلئيك براي تشخيص كلاميديا منجر به افزايش قابل توجهي در ميزان حساسيت تشخيص اين باكتري شده است. رايج‌ترين اين تستها تست واكنش زنجيره‌اي پلي‌مراز (polymerase chain Reaction,PCR) است(7). همچنين تكنولوژي تكثير DNA ديگري بنام واكنش زنجيره‌اي ليگاز (Ligase chain Reaction,LCR) نيز اخيراً كاربرد زيادي يافته است. در هر دو تست LCR,PCR از پرايمرهاي مخصوص پلاسميدكلاميديا تراكوماتيس، از اين پلاسميد 10 نسخه در هر سلول وجود دارد) روش ديگري كه در آن از فن‌آوري تكثير اسيدهاي نوكلئيك استفاده ميشود تستTranscription -Mediated Amplification (TMA) است(7) كه در آن RNA تكثير ميگردد. در اين روش از آنزيم ترانسي كريپتاز معكوس (Reverse Transcriptase, RT) و نيز يك RNA پلي‌مراز T7 استفاه ميشود. از مشكلاتLCR,PCR نياز به دو دستگاه ترموسيكلر است، در حالي كه چون TMA ايزوترمال است، نيازي به چنين دستگاهي ندارد. همانگونه كه در جدول 1 نشان داده شده است، كشت ميتواند حدود100-10 ارگانيسم را شناسايي كند. در حالي كه تست هاي تكثير DNA ميتوانند 10-1 ارگانيسم را بيابند. ابداع تست هاي تكثير اسيدهاي نوكلئيك مهمترين پيشرفت در تشخيص كلاميديا پس از ابداع كشت بافت و جداسازي باكتري بوده است. بعلت حساسيت فوق‌العاده اين تستها، امكان نمونه‌برداري غيرتخريبي (ادرار) براي انجام تست هاي غربالگري در مردان و زنان بدون علائم عفونت كلاميديايي ايجاد شده است. در حال حاضر هر سه نوع تست تكثير اسيدهاي نوكلوئيك نامبرده براي تشخيص كلاميديا در نمونه‌هاي سوآب دهانه رحم، نيز ادرار زنان توسط اداره نظارت بر مواد غذايي و داروي آمريكا (FDA) تاييد شده است. اين تستها حدود25-30%‌ حساسيت بيشتري نسبت به روش كشت بافت دارند(7). مطالعات مختلف نشان داده است كه هر يك از اين تستها حساسيتي80-100%> دارند در حاليكه حساسيت معادل آن در روش كشت 65-88% است. ضمناً‌ اين تستها با وجود حساسيت بالا از درجه اختصاصي‌بودن بالايي نيز برخوردارند (95-100%) (7). تست‌هاي تكثير اسيدهاي نوكلئيك از تست‌هاي EIA و تست‌هاي غيرتكثيري با استفاده از پروب DNA كه درحال حاضر معمول هستند، حساستر ميباشند. به عنوان مثال حساسيت PCR37% بيش از تست پروب DNA ميباشد. در كنار مزاياي فوق‌العاده تست‌هاي تكثير اسيدهاي نوكلئيك بايد معايب آنها را نيز در نظر داشت. نتيجه منفي كاذب كه در اثر وجود مهار كننده‌هاي پلي‌مراز DNA بوجود مي‏آيد از مشكلات بزرگ اين تست ها است. اين مهاركننده ها بيشتر در نمونه هايي كه از دهانه رحم برداشته ميشوند يافت ميشود و نيز ميتوانند شامل مهاركننده‌هاي موجود در ادرار مثل ßHCG، كريستالها، نيتريتها و هموگلوبين باشند. تست LCR حساسيت كمتري به مهار كننده ها در مقايسه با PCR دارد. در كيت هاي تشخيص كلاميديا كه در حال حاضر مصرف ميشوند هيچگونه كنترلي براي مهار تست گنجانده نشده است. بعلاوه از آنجا كه هدف تستهاي تكثير اسيدهاي نوكلئيك پلاسميد خاصي از كلاميديا است (Cryptic plasmid) نمونه هاي نادري از كلاميديا تراكوماتيس هستند كه فاقد اين پلاسميد بوده و لذا قابل تشخيص با روش‌هاي فعلي PCR,LCR نميباشند(8). مهاركننده هاي موجود در ادرار عوامل عمده بروز نتيجه منفي كاذب در اين تستها است. Mahony و همكارانش(9) ميزان بروز مهار كننده‌هايي كه باعث مهار كامل تكثير اسيدنوكلئيك شده بودند را براي PCR 4/9% براي LCR 2/6% و 7/5% براي TMA گزارش كردند. اكثر اين اثر مهاري (84-100%) را ميتوان بوسيله نگهداري نمونه ادرار در طول شب در ºc4 يا ºc70 و ده برابر رقيق كردن نمونه خنثي نمود. و اگر چنانچه به سادگي روشهاي فوق نتوان مهاركننده‌ها را خنثي كرد لازم است اسيدهاي نوكلئيك به روش فنل كلروفوم استخراج شوند. استفاده از تست‌هاي تكثير اسيدهاي نوكلئيك براي تشخيص كلاميديا تراكوماتيس در ادرار در جمع‌آوري نمونه ادرار براي انجام اين تستها بيمار نبايستي يك ساعت قبل از نمونه‌برداري مثانه خود را خالي كرده باشد و بانوان نبايستي قبل از دادن نمونه مخرج ادرار را پاك كنند. بايد 20-10 ميلي‌متر مكعب اول ادرار را دريك ظرف تميز جمع‌آوري نموده و فوراً ‌به دماي ºc8-2 منتقل كرد. اگر بيش از 3 ساعت بين نمونه برداري و تخليه ادرار قبلي فاصله بيفتد ميتواند باعث كم‌شدن حساسيت تستهاي آنتي‌ژني در زنان گردد. ولي بر روي نتيجه تست مردان تاثيري ندارد, ولي اين افزايش زمان در نتيجه تستهاي تشخيص كلاميديا با روش تكثير اسيدهاي نوكلئيك نه در زنان و نه در مردان تاثيري ندارد. زماني را كه نمونه ادرار در دماي اتاق نگهداري ميشود بايد به حداقل رساند چه در اين صورت PH اسيدي و مقدار زياد اوره ميتواند باعث دناتوره‌شدن سريع DNA موجود در نمونه شده و دردماي بيش از ºc25 اين عمل تسريع ميگردد. انجماد ادرار تاثيري روي تست LCR ندارد ولي اين عمل براي تست PCR هنوز تاييد نشده. البته يخ زدن و آب كردن نمونه ادرار در واقع ممكن است با از بين بردن مهاركننده‌هاي ناپايدار نمونه، باعث افزايش حساسيت PCR نيز بشود. گرچه اكثر زناني كه دچار عفونت كلاميديايي دستگاه تناسلي هستند، در ناحيه Urethra دچار عفونت نميباشند، امكان يافتن اسيدهاي نوكلئيك كلاميديايي در نمونه ادرار آن بخوبي وجود دارد كه احتمالاً ‌بعلت ريزش سلولهاي آلوده بداخل ادرار ميباشد. همانگونه كه در جدول 2 نشان داده شده است, بررسي‌هاي اخير عملكرد تست‌هاي تكثير اسيدهاي نوكلئيك براي تشخيص كلاميديا تراكوماتيس در ادرار زنان را ارزيابي كرده‌اند. اين بررسيها حساسيت‌هايي را در حدود 96/4%-76%‌ و نيز درجه اختصاصي بودن100%‌-97/6% را نشان ميدهند. در اين رابطه آمار شيوع عفونت 15%-3/6% گزارش شده است (10-18). ارزيابي موفقيت درمان Test of Cure بكار روند Gaydos و همكارانش (20)مشاهده كردند كه 40% ادرار احتمالا تا تست‌هاي تكثير اسيدهاي نوكلئيك بر روي نمونه‌هاي 3 هفته بعد از درمان نبايد بعنوان تست نمونه‌هاي follow up ادرار بيماراني كه ابتداً با PCR و نيز73/3%‌ نمونه‌هايي كه ابتداً ً‌با LCR مثبت شده بودند يك تا سه روز بعد از درمان با يك دوز آزيترومايسين (Azithromycin) هنوز مثبت بودند. در واقع پانزده روز پس از درمان بود كه كليه نمونه‌ها از خود پاسخ منفي نشان دادند. هرچه عدد مربوطه كوچكتر باشد حساسيت تست بيشتر است. 2 <p>Chlamydia trachomatis is the most prevalent sexually transmitted bacterial infection, with an estimated annual worldwide incidence of 50 million cases. A large Proportion of those infected, particularly women, are asymptomatic, and these individuals serve as a major reservoir of infection. Women are also at risk for serious reproductive tract complications with significant morbidity. In an effort to prevent spread of these infections, increased attention is being paid to early diagnosis and treatment. The introduction of sensitive and highly specific nucleic acid amplification tests for detection of C. trachomatis has made the use of noninvasive testing feasible in women. Recent studies have found that nucleic acid amplification tests are sufficiently sensitive to detect C. trachomatis in first-void urine in women. Sensitivities have exceeded 95% in most studies when compared to detection with non culture tests of endocervical specimens as a standard, while at the same time preserving high specificities</p> 36 44 Mahmood M Jeddi-Tehrani محمود جدی‌تهرانی Nanobiotechnology Research Center, Avicenna Research Institute (ACECR) Nanobiotechnology Research Center, Avicenna Research Institute (ACECR) Iran No Keyword 24.pdf Qyubb TC. Recent advances in the diagnosis of sexually transmitted diseases. Sex transm Des. 1994;24: (wuppl 2): S 19-S 27.##Centers for Disease Control and prevention. Ten leading nationally notifiable infectious diseases-US. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1996;45:883-884.##Centers for disease control and prevention recommendations for the prevention and management of Chlamydia trachomatis infections, 1993. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1993; 42: (RR-12): 1-39.##Hammerschlag MR. Chlamydia trachomatis trachomatis in children pediatr Ann, 1994; 23:349-353.##pate SP, Hook EW. Laboratory to laboratory variation in Chlamydia trachomatis culture practices. Sex transm Dis. 1995;22:322-326.##Tam M.R., Stamm W.E., Handsfield H.H., et al. Culture independent diagnosis of Chlamydia trachomatis infection using monoclonal antibodies. N. Engl J Med. 1984;310:1146-1150.##Black CM. Current methods of laboratory diagnosis of Chlamydia trachomatis infection. Clin Microbiol Rev. 1997;10:160-184.##An Q, Olive DM. Molecular cloning and nucleic acid sequencing of Chlamydia trachomatis 16s-RNA from patient samples lacking the cryptic plasmid. Mol Cell Probes. 1994; 8:429-435.##Mahoney J, Chong S, Jang D, et al. Urine speciments from pregnant and nonpregnant women inhibitory to amplification of Chlamydia trachoma is nucleic acel by PCR, ligase chain reaction, and transcription mediated-amplification: identification of urinary substances associated with inhibition and removal of inhibitory activity. J Clin Microbiol.1998;36:3122-3126.##Mouton JW, Verkoonyen R, Vandermeijden WI, et al. Detection of Chlamydia trachomatis in male and female urine specimens by using the amplified Chlamydia trachomatis test. J Clin Microbiol. 1997;35:1369:1372.##Quinn TC, Welsh L, Lentz A, et al. Diagnosis by AMPLICOR PCR of Chlamydia trachoma is infection in urine samples from women and men attending sexually transmitted disease clinics. J Clin Microbiol. 1996; 34:1401-1406.##Pasternack R, Vuorinen P, Kuukankorpi A, Pitkajarvi T, Miettinen A. Detection of Chlamydia trachoma is infections in women by amplictor PCR: comparison of diagnostic performance with urine and cervical specimens. J Clin Microbiol. 1996; 34:995-998.##Puolakkainen M, Hiltunen-Back, Reunula T, et al. Comparison of performances of two commercially available tests, a PCR assay and a ligase chain reaction test, in detection of urogenital Chlamydia trachomatis infection. J Clin Microbiol. 1998;36:1489-1493.##Vincelette J, Schirm J, Bogard M, et al. Multicenter evaluation of the fully automated COBAS AMPLICOR PCR test for detection of Chlamydia trachomatis in urogenital speciments. H Clin Microbiol. 1999;37:74-80.##Lee HH, Chernesky MA, Schacher J, et al. Diagnosis of Chlamydia trachomatis genitourinary tract infection in women by ligase chain reaction assay of urine. Lancet. 1995; 345:213-216.##Stary A, Schuh E, Kerschenbaumer M, G tz B, Lee H. Performance of transcription-mediated amplification and ligase chain reaction assays for detection of Chlamydia infection in urogenital samples obtained by invasive and noninvasive methods. J Clin Microbiol. 1998;36:2666-2670.##Crotchfelt KA, Pare B, Gaydos C, Quinn TC. Detection of Chlamydia trachomatis by the Gen-Prob AMPLIFIED Chlamydia trachomatis assay (AMP CT) in urine specimens from men and women and endocervical speciments from women. J Clin Microbiol. 1998; 36:391-394.##Ferrero DV, Meyers HN, Schultz DE, Willis SA, Performance of the Gen Probe AMPLIFIED Chlamydia trachomatis assay in detecting Chlamydia trachomatis in endocervical and urine speciments from women and urethral and urine specimens from men attending sexually transmitted disease and family planning clinics. J Clin Microbiol. 1998;3230-3233.##Gaydos CA, Crotchfelt KA, Howell MR, Kralian S, Hauptman P, Quinn TC. Molecular amplification assays to detect Chlamydia infection in urine specimens from high school female students and to monitor the persistence of chlomydial DNA after therapy. J Infect Dis. 1998;417-424.##

A Study of Complications in 1120 Cases of Transvaginal Ultrasound - guided Oocyte Pick-up in IVF Centre of Yazd 2 1 مقدمه ART (Assisted Reproductive Technology) يكي از روشهاي مورد قبول در درمان زوجهاي نابارور ميباشد. اين روش نوين عاري از خطر نبوده و در مقالات متعدد به عوارض آن اشاره گرديده است. از آنجا كه علت ناباروري در حدود40% از زنان ناشي از مشكلات تخمداني است، تحريك تخمك‌گذاري روش درمان انتخابي در اين افراد مي‌باشد (1). همچنين با عارضهOHSS(Ovarian hyperstimulation Syndrome) به درجات مختلف همراه است كه مقالات مختلف شيوع آن را بين 3 تا 4% ذكر نموده‌اند و به طرق مختلف ميتوان از بروز آن پيشگيري نمود (2و3). اگر چه روشهاي لقاح خارجي محيط عمل گسترده‌اي دارند, ولي هنوز نقش آن، هزينه مصرفي و خطرات جانبي آن از اهميت خاصي برخوردار بوده و مورد بحث است. تخمك رشد يافته را ميتوان به يكي از طرق Transvaginal, Transabdomianl و يا Transuretral جمع آوري كرد(4). روش ترانس ابدومينال كه از طريق لاپاراسكوپي انجام ميشود، با خطراتي ازجمله خطرات بيهوشي، پنوموپريتوان و ورود تروكار به شكم و آسيب به احشاء شكمي همراه است(5). مزاياي روش انجام پونكسيون به كمك سونوگرافي واژينال استفاده از بيهوشي سطحي و دسترسي راحت به تخمدانها است. خطرات اين روش مشتمل بر آسيب به عروق خوني لگن، صدمه به احشاء لگني و عفونت از طريق آلودگي با فلور واژن است(2). در اينجا شيوع عوارض ناشي از آسپيراسيون تخمدان در 1120 مورد پونكسيون در سالهاي 1992-1991 كه در مركز ناباروري يزد به دنبال سونوگرافي واژينال و جمع آوري تخمك انجام گرفته گزارش ميگردد. مطالبي در مورد نحوه انتخاب و چگونگي تجويز آنتي بيوتيك به بيماران در معرض خطر مطرح مي‌شود. مواد و روش اجرا اين بررسي آينده نگر بصورتcross - sectional بر روي 1120 بيماري كه به علت ناباروري به مركز ناباروري يزد مراجعه كرده بودند انجام گرفته است. زوجهاي مراجعه كننده پس از بررسي علت نازائي، در صورت داشتن شرايط لازم جهت سيكل درماني IVF-ET آماده ميشدند. سن زنان بين 43-18 سال و بطور متوسط 9/4 ± 6/27 سال و سن مردان 48-23 سال متوسط7/5±8/29 بوده است. مدت نازائي اين مردان 17-3 سال ومتوسط1/2± 4/7 سال بوده است. از نظر علت نازائي304 زن دچار نازائي با فاكتور زن و در 54 نفر باقيمانده بطور مشترك هر دو عامل مرد و زن دچار اشكال بوده است (جدول شماره 1). پس از انتخاب بيماران, به منظور تحريك تخمك گذاري از روشهاي كلوميفن+ hCG + hMG،hCG + hMG و مهار محور هيپوفيز – تخمدان به كمك GnRH_a و اينداكشن اوولاسيون به كمك hMG استفاده شد كه در جدول شماره 2 آمده است. پس از اينكه اندازه فوليكولها به حدود 20- 18ميلي متر ميرسيد، 000/10 واحد hCG تزريق ميگرديد. پس از 36-34 ساعت اقدام به پونكسيون تخمدان از طريق واژن و به كمك سونوگرافي واژينال ميشد. به منظور كاستن از شدت آلودگي و به منظور تخفيف درد فقط از آنالژزيك در اين بيماران استفاه شد. براي شستشوي واژن بيماران، قبل از پونكسيون واژن با آب مقطر استريل شستشو گرديد. عـوارض بيمـاري مشخص و ثبت شد. به منظور كاهش تعداد عوارض تلاش بر آن بود كه تعداد مناطق سوراخ شدن واژن و تخمدان به حداقل رسيده و در اكثر بيماران فقط دو نقطه واژن سوراخ گرديد. نتايج نتايج بدست آمده از اين بررسي نشان داد كه در بين 1120 مورد پونكسيون، 6 بيمار دچار عارضه تحريك بيش از حد تخمدانOHSS شدند كه از درجات خفيف تا شديد متغير بود. از ديگر عوارض جانبي اين عمل خونريزي از واژن و كاف واژن بدرجات مختلف بود، كه 190 بيمار دچار اين عارضه گرديدند ولي هيچكدام نياز به ترميم نداشتند و فقط با pack واژن بمدت يك ساعت و تحت نظر گرفتن بيمار كنترل گرديد. بنابراين خونريزي از واژن 17% موارد را شامل ميشود. 15 نفر (3/1%) دچار دردهاي شديد شكمي شدند كه با تشخيص شكم حاد جراحي در بخش بستري گرديدند و از نظر ميزان خونريزي و فشارخون تحت نظر قرار گرفتند. يكي از اين بيماران بعلت افت فشار و كاهش هموگلوبولين تحت عمل لاپاراسكوپي تشخيصي قرار گرفت، خونريزي از محل ورود سوزن به داخل تخمدان مشخص گرديد. پس از تخليه خون داخل شكم، با كوتريزاسيون تخمدان خونريزي متوقف گرديد. 3 بيمار (35/0%) دچار تب و لرز در عرض 48-24 ساعت از پونكسيون شدند كه تحت درمان با آنتي‌بيوتيكهاي وسيع الطيف شامل مترونيدازول + پني‌سيلين و جنتامايسين قرار گرفتند. تب 2 نفر از آنها در عرض 48 ساعت فروكش نموده و حال عمومي بيماران رو به بهبودي رفت، ولي تب و لرز و درد ناحيه لگني يكي از بيماران همچنان باقي ماند كه پس از انجام روشهاي تشخيصي مختلف، آبسه پاراكتال تشخيص داده شد. آبسه اين بيمار بطريقه جراحي از راه ركتال تخليه و پس از دريافت آنتي بيوتيك بهبود يافت. لازم به ذكر است كه اين بيمار سابقه 2 بار عمل لاپاراتومي شكمي بعلت كيست تخمدان و حاملگي خارج از رحمي را داشته است. بحث در روش تحريك تخمك گذاري، استفاده از داروهاي فارماكولوژيك به سال 1965 برميگردد. بتدريج داروهاي مختلفي از جمله كلوميفن FSH, hmG، GnRH_a, recombinant FSH و آنتاگونيست GnRH به اين گروه از داروها اضافه شده‌اند، تحريك تخمك‌گذاري در بيش از 40% اختلالات تخمداني و انوولاسيون درمان انتخابي مي‌باشد كه خود با افزايش خطر تحريك تخمك‌گذاري (OHSS) و همچنين افزايش بالقوه خطر بروز سرطانهاي اپي‌تليال تخمدان همراه است(1). شيوع سندرم OHSS بستگي به شدت علائم داشته و در نوع شديد بين 2/0–1/0% و در نوع متوسط 4-3% گزارش شده است(2,3). Bergh در سال1992 ميزان بروز OHSS را در بين 10125 سيكل IVF حدود 7/01% گزارش نمود (3). براساس آمار جمع‌آوري شده بين‌المللي از بين 000/100 سيكل درماني كه ساليانه انجام مي‌شود، بين 100 تا 200 نفر دچار اين عارضه مي‌گردند (6، 7) كه با تشخيص به موقع و جلوگيري از بروز انواع شديد OHSS ميتوان اين عارضه را كاهش داد (8). لازم به ذكر است كه عليرغم ميزان كم اين عارضه با توجه به وسعت انجام روشهاي درمانART، در پونكسيون واژينال عوارضي از جمله آسيب عروقي و روده‌اي ناشي از ورود سوزن به احشاء شكمي بخصوص در حضور چسبندگيها گزارش شده است. آسپيراسيون تخمدان با عوارضي چون عفونت همراه است(1). ميزان عفونت ناشي از IVF بسيار اندك و حدود 6/0-3/0% گزارش شده است (3). گرچه عوارض پونكسيون واژينال اندك است ولي عفونت و خونريزي از عوارض جدي آن است كه در صورت تأخير در شناسايي مي‌تواند كشنده باشد (1). از ديگر عوارض نادر آسپيراسيون، آپانديسيت در اثر سوراخ‌هاي متعددي است كه در آپانديس هنگام پونكسيون اتفاق مي‏افتد (9). عفونت بيماران در برخي موارد به درمان‌هاي طبي پاسخ نداده و به علت بروز عفونت شديد و تشكيل آبسه توبواوارين نياز به هيستركتومي كامل و خروج هر دو تخمدان پيدا مي‌شود(10). Howe در سال 1988 بدنبال 92 مورد آسپيراسيون، 3 مورد عفونت لگني (10) و Borlum در بين 4000 مورد آسپيراسيون 2 مورد آبسه لگني را اعلام كرده است. بيماران آنها نياز به هيستركتومي و اووفركتومي پيدا كردند (11). لازم به ذكر است كه اين افراد به منظور به حداقل رساندن عوارض فقط از Vaginal Douching با نرمال سالين كمك گرفته و سعي كردند كه تعداد نقاط ورود به واژن را به حداقل برسانند (11). مسائل و تئوري‌هاي متعددي در زمينه اينكه عفونتهاي لگني چگونه و از چه طريقي در IVFبوجود مي‌آيند و به چه روشي ميتوان مانع از بروز آن گرديد وجود دارد. Meldrum در بين 88 مورد پونكسيون با تجويز سفازولين وريدي و شستشوي واژن با بتادين و سپس نرمال سالين هيچگونه عفونتي را مشاهده ننمود (12) و همچنين Ever با شستشوي واژن با بتادين 10% در بين 181 بيمار خود با هيچ عفونتي مواجه نگرديد (13). با اينحال با در نظر گرفتن شيوع كم عفونت هنوز درمورد تجويز آنتي‌بيوتيك پروفيلاكسي شك و ترديد وجود دارد. به نظر مي‌رسد كه علت بروز عفونت انتقال مستقيم ارگانيسم‌هاي موجود در واژن بداخل حفره پريتوان است. در اين مورد Benett،2670 پونكسيون را بررسي نموده و ميزان خونريزي واژينال را 6/8% و عفونت لگني را 6/0% گزارش نمود. كه در 22 مورد از آنها يعني 8/0% خونريزي بيش ازcc100 بوده است. عفونت در 18 مورد گزارش گرديد كه 9 مورد آن آبسه لگني بوده و كشت ترشحات هم مؤيد انتقال مستقيم عفونت از واژن به حفره پريتوان بوده است. (14) در مطالعات ديگر از جمله بررسي Gourtis در سال 1998 بر روي 1500 بيمار عفونت 4/0% خونريزي پريتوان 2/0% OHSS 8/1% و تورشن آدنكس 13/0% بوده است(15). حال سوالي كه مطرح ميگردد اين است كه با توجه به شيوع كم عفونت ضدعفوني كردن واژن يا تجويز آنتي بيوتيك ضروري است؟ Van os در يك بررسي مقايسه اي در 160 بيمار با شستشوي بتادين 10% درمقايسه با 174 بيمار ديگر كه با نرمال سالين شستشو داده بود, تفاوتي در ميزان بروز عفونت مشاهده نكرد ولي ميزان حاملگي در گروه اول كمتر بوده است (30). در حاليكه Aboulghar با بررسي روي 3500 سيكل درماني در سال 1998 عليرغم تجويز داكسي سيكلين، مترونيدازول، فلوكونازول ميزان عفونت لگني را 10مورد يعني 3/0% گزارش كرده است و درمقايسه آمار خود با ديگر آماري كه 2/4%– 8/1% گزارش شده است علت اين كاهش را ناشي از مصرف آنتي بيوتيك، آنتي‌ميكوتيك و نقاط كم ورود به واژن گزارش شده است و انتقادي كه به مطالعات Evers, Borlum, Meldrm گرفته است، با توجه به نحوه انجام آسيپيراسيون آنها، كم بودن ميزان عفونت (6/0%) را بعلت محدود بودن تعداد نمونه است مورد بررسي بوده است (17). لازم به ذكر است كه سابقه PID و همچنين وجود علل مكانيكال و لوله‌اي ناباروري متعاقب عفونت لگني بيمار را در نظر عود عفونت و عفونت شديد لگني قرار خواهند داد. به نظر Ashkenazi در چنين مواردي بهتر است آنتي‌بيوتيك پروفيلاكسي تجويز شود و با Preparation واژن شانس عفونت را كاهش داده و همچنين اجتناب از پونكسيون تخمدان از راه واژن ارجح خواهدبود (18). علائم عفونت لگني شامل priexia، درد مداوم لگني، ديسوري و ترشح واژينال است كه انسيدانس آن 58/0–2/0% گزارش شده است. Ashkenazi در بررسي خود از بتادين براي شستشوي واژن و از آمپي سيلين mg/QID 500 بصورت روتين استفاده كرده است. وي چنين نتيجه گيري نمود كه كمپليكاسيون هاي IVF عليرغم انتقال باكتري به حفره پريتوان ناشايع و كم است (18) ولي او در مطالعه‌اي كه روي 28 بيمار مبتلا به PID در حين درمان IVF انجام داده بود، هيچ تفاوتي را در تعداد اووسيت، فوليكول و جنين حاصل پيدا نكرد. البته هيچ مورد حاملگي هم در اين گروه گزارش نگرديد كه با توجه به ميزان حاملگي 31-23% در گروه كنترل با P<0.001 معني دار بوده است. پس چنين نتيجه گرفت كه PID ميتواند باعث جلوگيري از لانه گزيني جنين شود و دليل او هم اين بود كه نيمي از اين بيماران در سيكلهاي بعدي بدنبال درمان حامله شدند (18). نكته مهمي كه در اينجا اشاره به آن با توجه به شيوع كم عوارض عفوني ناشي از IVF عليرغم استفاده يا عدم استفاده از آنتي بيوتيك پروفيلاكسي و بتادين ضروري است اين است كه Kably در مطالعه خود متوجه شد كه مايع فوليكولار خاصيت آنتي باكتريال دارد و اضافه كردن آن به محيط كشت هاي مختلف مانع رشد E-Coli و غيره ميگردد و به همين علت تا حدودي از بروز عفونت هاي لگني پس از ورود ميكروارگانيسم ها از واژن جلوگيري ميكند(19). شيوعAcute PID در عرض هفته اول پس از پونكسيون تخمدان 6/0%‌ گزارش مي‌شود (18) ولي عفونت هاي ويروسي لگني بخصوص آبسه لگني بندرت گزارش گرديده و ميبايستي عوامل خطر آن مشخص گردد. اغلب اين موارد بيماراني هستند كه دچار بيماريهاي شديد لگني بوده و يا چاق هستند به نحويكه حتي دسترسي به تخمدان از طريق لاپاراسكوپي هم مشكل خواهد بود در واقع اين افراد، موارد مناسبي براي انجام پونكسيون واژينال نيستند، چرا كه همانند هيستركتومي واژينال در مقابل هيستركتومي ابدومينال شانس عفونت و آبسه تخمداني پس از عمل افزايش ميابد (10). به عبارت ديگر Pelvic Infection ناشي از IVF به صورت آبسه لگني و با علائم تب، درد شكمي وتندرنس پس از دو تا سه هفته بروز مينمايد (20). يكي ديگر از ريسك فاكتورهاي مهم ايجاد آبسه لگني در تخمدانهاي اندومتريوتيك است در اين بيماران بدنبال سوراخ شدن كيست اندومتريوما، ميكروبهاي فلور واژن به داخل كيست راه يافته و خون كهنه درون اندومتريوما محيط كشت مناسبي را براي رشد آهسته باكتريها فراهم مي‏آورد بخصوص كه عليرغم شستشوي واژن، هيچگاه واژن به طور كامل استريل نخواهد شد و همچنين عبور سوزن از رده‌ها و يا يك نقطه عفوني در لوله رحم باعث انتقال عفونت بداخل فوليكول خواهد شد (21). معمولاً تجويز آنتي بيوتيك پروفيلاكسي بر بروز علائم باليني ناشي از Inoculation خفيف باكتري در فوليكول تخمدان سالم غلبه مينمايد (22) ولي وجود Pseudocapsule اندومتريوما و خون كهنه درون آن مانع از تاثير آنتي‌بيوتيك پروفيلاكسي ميشود. پس بايستي حتي المقدور از آسپيراسيون كيست اندومتريوما در هنگام پونكسيون پرهيز گردد و همچنين بهتر است به منظور بهبود پاسخ تخمدانها قبل از شروع سيكل درماني اندومتريوما را درمان نمود (23,24). به نظر ميرسد كه مقادير سوپرافيزيولوژيك E2 بدنبال تحريك تخمك گذاري باعث فعال شدن مناطق اكتوپيك اندومتريوز ونئوواسكولاريزاسيون ديواره اندومتريوما ميگردد كه ريسك فاكتور اضافه‌اي براي ايجاد عفونت ناشي از آسپيراسيون تخمدان خواهد بود در چنين مواردي تجويز آنتي بيوتيك پروفيلاكسي به تنهايي كافي نبوده و بايد از دوز تراپوتيك آن استفاده كرد. يكي از دلايل ديگر، بروز آبسه لگني در فردي است كه بعلت آژنزي گناد Agonadal تحت درمان ترانسفر جنين با تخمك اهدايي قرار ميگيرد و پس از آن دچار عفونت لگني ميگردد كه احتمالاً ناشي از فعاليت مجدد هيدروسالپنكس قديمي در اين فرد بوده است(25). توجيهاتي كه در اين زمينه وجود دارد عبارت است از انتقال مايع و هواي آلوده به داخل رحم و لوله ها در هنگام انتقال جنين و يا فعال شدن بيماري مخفي در افرادي كه داراي لوله رحمي مسدود هستند. جلوگيري از بروز عفونت نقش مهمي را در افزايش ميزان موفقيت در سيكلهاي ART بدنبال خواهد داشت زيرا پذيريش اندومتر بستگي به تغييرات هورموني، واسكولاريزاسيون و همچنين محيط داخلي رحم دارد. عفونت و در نتيجه افزايش درجه حرارت بدن بر روي Cytoskeleton و انتقال ارگانلها موثر است. بررسيها نشان داده كه افزايش درجه حرارت، نحوه ترشح سيتوكينها را در محيط In Vitro مختل كرده و در محيط In Vitro مستقيماً باعث تخريب پروليفراسيون سلولهاي امبريونيك شده و اثر تراتوژنيك روي سلولهاي امبريونيك دارد (26). افزايش درجه حرارت موجب تخريب اينتراسلولار، مهار ميتوز مهار پروليفراسيون و مرگ سلولي ميگردد. از صدمات اكستراامبريونيك ميتوان به نكروز جفتي، انفاركتوس و ضايعات عروقي اشاره كرد. به نظر ميرسد كه تمامي موارد فوق در طي يكPID منجر به عدم لانه گزيني و بروز اثرات تراتوژنيكي از جمله neural tube defect ميگردد (26). سيتوكينهايي مثل TNF-a كه از ماكروفاژهاي فعال در ضمن عفونت يا التهاب توليد و ترشح ميگردد بر روي Implantation window تاثير ميگذارد. همچنين توكسين مترشحه از پاتوژن، اثر مستقيم تخريبي بر روي امبريو داشته و در نهايت منجر به كاهش سطح پلاسمايي پروژسترون ميشود(27)، بدين منظور توصيه ميگردد در صورت وجود PID از انتقال جنين پرهيز گرديده و آنها را فريز نموده در سيكلهاي بعدي مورد استفاده قرار دهند. در نهايت با توجه به نكاتي كه به آن اشاره گرديد، ميتوان چنين نتيجه گيري نمود كه با توجه به شيوع كم عفونت نيازي به تجويز آنتي بيوتيك پروفيلاكسي به تمامي بيماران نبوده ولي به منظور به حداقل رساندن خونريزي و عفونت لازم است واژن را تا حد امكان محدود به دو سوراخ نمود. همچنين به منظور جلوگيري از بروز عفونت شديد لگني و آبسه، در بيماراني كه سابقه PID دارند يا دچار انسداد لوله ناشي از عفونت‌هاي لگني بوده‌اند، آنتي‌بيوتيك پروفيلاكسي تجويز گردد. همچنين در بيماراني كه دچار اندومتريوما هستند حتماًَ آنتي بيوتيك پروفيلاكسي يا درماني تجويز گردد و در صورت نياز پونكسيون از راه شكم انجام پذيرد. 2 <p>Introduction: To determine the prevalence of oocyte pick up complications in 1120 cycles of IVF . Material and Methods: In this prospective study 1120 pationts that were reffered to infertility clinics for IVF were enrolled. The patients with the infertility following CO4 by regimens of CC+ hMG/hCG, hMG/hCG, hMG+ GnRH-a/hCG were punctured by transvaginal sonography, preformed after injection of sedatives. The follicular aspiration was performed only by vaginal preparation with sterile distilled water.The patients were discharged in an hour. Results: Vaginal bleeding was observed in 190 cases (17%), who were not severe and treated with vaginal pack and discharged after 2 hours after exit the vaginal pack.15 patients (1.3%) with severe abdominal pain were hospitalized for 24 hours, one with hypovolemic signs was operated by laparoscopy and ruptured ovary was cauterized. 3 cases (0.35%) with fever, chills and abdominal pain managed with diagnosis of PID. one patient with history of 2 previous laparatomy before IVF cycle, didn't respond to medical treatment and after further investigation pararectal abscess diagnosed which was managed surgically. Conclusion: Considering the number of patients, transvaginal follicular puncture is a safe procedure in oocyte retrieval In patients with history of PID, previous surgery and endometrioma prophylactic antibiotic was given at the time of oocyte puncture. Key words: Pelvic Infection, Follicular aspiration, Complications, Induction ovulation.</p> 4 11 Mohammad Ali MA Karimzadeh Meybodi محمد علی کریم زاده میبدی Department of Obstet . and Gynecol . of Shahid Sadughi Medical Science of Yazd Department of Obstet . and Gynecol . of Shahid Sadughi Medical Science of Yazd Iran Robabeh R Taheripanah ربابه طاهری پناه Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Iran Abbas A Aflatoonian عباس افلاطونیان Department of Obstet . and Gynecol . of Shahid Sadughi Medical Science of Yazd Department of Obstet . and Gynecol . of Shahid Sadughi Medical Science of Yazd Iran No Keyword 1.pdf Schenker J.G., Ezra Y. Complication of assisted reproductive techniques [see comments] Fertil Steril.1994;61:3,411-22.##Bilan FIVNAT. Responses aux stimulation del ovulation dams les procreation medicale-ment assiste (PMA). Contracept Fertil Sex (Paris).1989; 18:592-4.##Bergh T., Lundkvist O. Clinical complica-tions during in vitro fertilization treatment. Hum reprod.1992;7(5):625.##Ashkenazi J., David M., Feldberg D., Dicker D., Goldman J.A. Abdominal complication following ultrasonically guided percutaneous transvesical collection of oocytes for IVF. J in vitro Fert Embruo Transf.1987;4:316-8.##Libery M., Lyons B., Sudaresan V. Ovarian necroziting vasculitis causing major intra-abdominal hemorrhage after IVF: case report and literature review. Br J Obstet Gynecol.1991;98: 596-9.##Ezra Y., Shenker J.G. Appraisal of in vitro fertilization. Eur J Gynecol Reprod Biol. 1993;48: 127-33.##Ezra Y., Aceman P., Shenker J.G. Update of in vitro fertilization. Isr J Obstet Gynecol. 1991;2: 149-52.##Navot D., Bergh P.A., Loufer N. Ovarian hyperstimulation syndrome in novel reproduc-etive technologies. Prevention and treatment. Fertil Steril.1992; 58:249-61.##Van Hoorde G.J., Verhoeff A., Zeilmaker G.H. Perforated appendicitis following transvaginal oocyte retrieval for in vitro fertilization and embryo transfer. Hum Reprod.1992;7(6):850-1.##Howe R.S., Wheeler C., Mastroianni L. Jr., Blasco L., Tureck R. Pelvic infection after transvaginal ultrasound-guided ovum retrieval. Fertile Steril. 1988Apr; 49(4):726-8.##Borlum K.G., Maigaard S. Transvaginal oocyte aspiration and pelvic infection. Lancet. 1989Jul; 1:2(8653):53.##Meldrum D.R. Antibiotics for vaginal oocyte aspiration. J In vitro Fert Embryo Transf. 1989Feb; 6(1):12.##Evers J.L., Larsen J.F., Gnany G.G., Sieck U.V. Complications and problems in transvaginal sector scan-guided follicle follicle aspiration. Fertil Steril. 1988Feb; 49(2):278-82.##Bennett S.J., Waterstone J.J., Cheng W.C., Parsons J. Complications of transvaginal ultrasound-directed follicle aspiration: a review of 2670 consecutive procedures. J Assist Reprod Genet. 1993Jan; 10(1): 72-7.##Govaerts I., Devreker F., Delbaere A., Revelard P., Englert Y. Short-term medical complicaton of 1500 oocyte retrievals for in vitro fertilization and embryo transfer. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 77(2):239-43 1998 Apr.##Van Os HC, Roozenburg BJ, Janssen-Caspers HA, Leerentveld RA, Scholtes MC, Zeilmaker GH, Alberda AT. Vaginal disinfection with povidon iodine and the outcome of in vitro fertilization. Hum Reprod 1992 Mar; 7(3):349-50.##Serour GI, Aboulghar M, Mansour R, Sattar MA, Amin Y. Aboulghar H Complications of medically assisted conception in 3.500 cycles. Fertil Stril 1998 Oct 70:4 638-42.##Ashkenazi J, Farhi J, Dicker D, Feldberg D, Shalev J, Ben-Rafael Z. Acute pelvic inflammatory disease after oocyte retrieval: adverse effects on the results of implantation. Fertil Steril. 1994 Mar; 61(3):526-8.##Kably Ambe A, Vielma Valdez A, Arredondo JL, Beltran Zuniga M, Alvarado Duran A. Evidence of antimicrobial activity of the follicular fluid: an evaluation and analytical study of samples obtained in an assisted reproduction program. Ginecol Obstet Mex. 1995 Apr;63:152-7.##Younis S, Ezra Y, Laufer N, Ohel G. Late manifestation of pelvic abscess following oocyte retrieval for in vitro fertilization, in patients with severe endometriosis and ovarian endometriomata. Jof Assisted Reprod& Gnenetics. 1997;14:6;343-6.##Yaron Y, Peyser MR, Samual D, Amit A, Lessing JB. Case report: Infected endometriotic cysts secondary to oocyte aspiration for in vitro fertilization. Hum Reprod. 1994;9:1759-60.##Curtis P, Amso N, Keith E, Bernard A, Shaw RW. Evaluation of the risk of pelvic infection following transvaginal oocyte recovery. Hum Reprod. 1991;6:1294-7.##Dulgi AM, Loy RA, Dieterle S, Bayer SR, Seibel MM: the effect of endometriomas on in vitro fertilization outcome. J Vitro Fert Embryo Transfer. 1989;6:338-341.##Wei CF, Chen SC. Pelvic abscess after ultrasound-guided aspiration of endometrioma: a case report. Chung Hua I Hsueh Tsa Chih (Taipei). 1998 Oct;61(10):603-7.##Sauer MV, Paulson RJ. Pelvic abscess complicating transcervical embryo transfer. Am J Obstet Gynecol. 1992;Jan; 166(1 Pt 1): 148-9.##Milunsky A, Ulcickas M, Rothman KJ,Willett W, Jick H. Maternal heat exposure and neural tube defects JAMA 1992 Aug. 19;268(7): 882-5.##Giri SN, Emau P, Cullor JS, Stabenfeldt GH, Bruss ML, Bondurant RH, Osburn BI. Effect of endotoxin infusion on circulating levels of eicosanoids, progesterone, cortisol, glucose and lactic acid, and abortion in pregnant cows. Vet Microbiol. 1990 Jan;21(3):211-31.##

Genetics of Testicular Germ Cell Tumors 2 1 مقدمه بيضه بافتي است كه از سلولهاي متفاوتي تشكيل يافته است. وظيفه اصلي بيضه ساخت سلولهاي جنسي است كه قادرند اطلاعات ژنتيكي را از نسلي به نسل ديگر منتقل سازند. سلولهاي جنسي در داخل بيضه در مراحل جنيني بصورت سلولهاي اوليه بوجود آمده و در قبل و بعد از تولد ابتدا به اسپرماتوگوني و سپس به اسپرماتوسيت، اسپرماتيد و نهايتاً سلولهاي بالغ جنسي يعني اسپرم تمايز ميابند(شكل1) اما علاوه بر سلولهاي جنسي سلولهاي ديگري در بيضه اين وظيفه را پشتيباني مينمايد. سلولهاي سرتولي علاوه بر تغذيه سلولهاي جنسي، تكيه گاهي براي رشد سلولهاي جنسي ميباشند. سلولهاي لايديك كار ترشح هورمون‌هاي مختلف را بر عهده دارند و بدين وسيله فرايند ساخت و تمايز سلولهاي جنسي را كنترل و تنظيم مينمايند. علاوه بر اين سلولها، سلولهاي خوني و عصبي و... وجود دارند كه متابوليسم پايه سلولي را عهده دار ميباشند. با وجود اينكه تمامي سلولهاي بيضه توانايي آن را دارند تا از حالت عادي خود خارج شده و به سمت سرطاني شدن تغيير يابند، اما در عمل اين سلولهاي جنسي بيضه ميباشند كه بيشتر تغيير يافته و سرطان سلولهاي جنسي بيضه (Testicular Germ Cell Tumor: TGCT) را تشكيل ميدهند. به همين لحاظ TGCT,95% سرطانهاي بيضه را تشكيل ميدهد(1). اين نوع سرطان در مقابل انواع سرطانها نادر بوده اما چند خصوصيت اين نوع سرطان را داراي اهميت ساخته است. برخلاف بقيه انواع سرطانها كه معمولاً‌ در سنين بالا بوجود مي‌آيند، اين نوع سرطان در مردان جوان بين 20 تا 40 سال بيشترين نوع تومور را تشكيل ميدهد و اين نشانگر آن است كه اين نوع سرطان در سنين جواني بوجود مي‌آيد. از آنجا كه اين سرطان از سلولهاي جنسي بوجود مي‌آيد، داراي رشدي سريع بوده و به غدد لنفاوي و ششها متاستاز مينمايد. خصوصيت ديگر اين نوع تومور آن است كه درمقابل شيمي درماني بسيار حساس ميباشد بطوريكه بيش از 80%‌ بيماران مبتلا به اين تومور معالجه ميشوند(2). اما نكته جالب توجه اين است كه چه عواملي اين نوع تومور را در مقابل شيمي درماني حساس ميسازد و آيا ميتوان اين نوع عوامل را در بقيه انواع سرطانها كه به شيمي درماني حساس نمي باشند تحريك و تقويت نمود. هيستولوژي مبدا سلولي، سرطان سلولهاي جنسي بيضه مشخص نميباشد. از آنجا كه اين نوع سرطان در سن بين 20 تا 40 سالگي بوجود مي‌آيد و در اين سنين در بيضه تمامي انواع سلولهاي جنسي وجود دارند. اين احتمال وجود دارد كه تغييرات قبل از سرطاني شدن در دوران قبل از بلوغ و حتي در دوران جنيني رخ داده باشد و در دوران بلوغ بوسيله تحريك و يا تكميل عوامل ديگر (مانند عوامل هورموني) اين سلولها سرطاني گردند. حالت قبل از سرطاني شدن سلولهاي جنسي را CIS (Carcinoma In Situ) مينامند. سلولهاي جنسي تغيير شكل يافته‌اي تحت عنوان CIS مطرح هستند كه در داخل بافت از لحاظ ايمونوهيستوشيميايي نيز تغيير يافته اند(1). اين سلولها از لحاظ هيستولوژيك با سلولهاي جنسي كاملاً‌ متفاوت ميباشند. اينكهCIS چه زماني از رشد در بيضه پديد مي‌آيد هنوز كاملاً ‌مشخص نگرديده است. در مراحل بعدي بعد ازCIS انواع و اقسام سلولها مشاهده ميشوند كه داراي هيستولوژي بسيار متفاوتي هستند و هر كدام شبيه فرم تمايزي خاصي از سلولهاي جنيني ميباشند(شكل2). به طور كلي سلولهاي CIS ميتوانند به سمينوم و غيرسمينوم تغيير يابند، در حاليكه تغييرات به سمت غيرسمينومي با بالا رفتن سن افزايش مي يابد. البته ممكن است كه در سرطان سلولهاي جنسي بيضه هر دو نوع سلولهاي سرطاني يعني سمينوم و غير سمينوم يافت گردند. سمينومها داراي تمايز بسوي سلولهاي جنيني نداشته و معمولاً داراي سلولهائي هم شكل هستند كه بزرگتر از بقيه سلولها ميباشند. در حالي كه غيرسمينومها، تمايز بسوي سلولهاي جنيني نشان ميدهند. اين نوع سلولها ميتوانند به كارسينوم جنيني تغيير يابند(شكل 2). اين سلولها ميتوانند به سمت بافت جنيني و يا بافت غيرجنيني تغيير يابند. كه در حالت اول به سمت سلولهاي سرطاني تراتوكارسينومها تغيير مي يابند (شكل2) . در حال دوم كه تمايز به سمت سلولهاي سرطاني پرده خارجي جنيني (choriocarcinoma) و يا سلولهاي سرطاني كيسه زرده (Yolk-Sac tumor) تغيير يابند(3). اغلب سرطانهاي غير سمينوم مخلوطي از سلولهاي نامبرده بالا ميباشند. علاوه بر سرطان سلولهاي جنسي داخل بيضه، در خارج بيضه نيز اين نوع سرطان يافت ميگردد. گرچه مبدا سلولي هيچكدام از انواع سرطان سلولهاي جنسي مشخص نميباشد اما فرض بر اين است كه اكثر اين نوع سرطانها از سلولهاي اوليه جنسي در دوران جنيني و از اسپرماتوگوني ناشي ميگردند(4). سرطانهاي خارج از بيضه نيز ميتوانند از سلولهاي جنسي ناشي شده باشند كه در دوران جنيني از جابجا شدن بسوي بيضه باز مانده اند(4). سيتوژنتيك بر خلاف بقيه انواع تورمورهاي سفت, تومورهاي سلولهاي جنسي هيپرديپلوئيد ميباشند. اين بدين معني است كه اين نوع تومور داراي كروموزوم هاي بيشتر از حالت معمولي سلولهاي انساني يعني 46 كروموزوم ميباشند. در اغلب موارد اين نوع تومورها تري پلوئيد و يا تتراپلوئيد (داراي 69 يا 92 كروموزوم) ميباشند(5) در مورد اينكه اين تغييرات كروموزومي در چه مرحله اي بوجود مي‌آيد دو مدل متفاوت وجود دارد. مطابق مدل اول سلول جنسي معمولي كه داراي 46 كروموزوم است به حالت سرطاني تغيير يافته و پس از دوتائي شدن كروموزومها در داخل سلول، اين سلولهابه مرحله بعدي فرآيند انتقال سلولهاي توموري وارد ميشوند(6) (شكل3). دوم سلول جنسي در فرآيند اسپرماتوژنز تمايز يافته و تعداد كروموزومها در اين فرايند تكثير يافته و سپس سلول به سمت سرطاني شدن ميرود و تمايز وارد نميگردد(شكل3) و بدين خاطر سلول سرطاني داراي هر دو كروموزوم X,Y ميباشد(7). بنابراين تقريباً‌ تمامي سلولهاي سرطاني سلولهاي جنسي داراي كروموزوم‌هاي بيش از حدمعمول بوده، اما مطلب قابل بحث اينجاست كه آيا اين هيپرپلوئيدي علت سرطاني شدن بوده و يا اينكه در نتيجه سرطاني شدن سلول حاصل ميگردد. آناليز كاريوتايپيك تومورهاي سلولهاي جنسي بيضه نشانگر اين مطلب ميباشند كه اين نوع تومور داراي كروموزوم نشانگر خاصي يعني ايزوكروموزوم p 12 و يا i(12p) ميباشند(8). اين كروموزوم غير عادي از جوش خوردن دو قسمت از بازوي p ي كروموزوم 12 بوجود مي‌آيد. تقريباً‌ در تمامي انواع سرطان‌هاي سلولهاي جنسي بيضه صرف نظر از مرحله و يا محل متاستاز آن ديده ميشود. اين مطلب نشانگر آن است كه اكتساب ايزوكروموزوم p12 در مراحل اوليه فرآيند ايجاد تومورهاي سلول جنسي در بيضه رخ ميدهد. ايزوكروموزوم i(12p) در انواع ديگر تومورها بندرت يافت شده و فقط مختص تومور سلولهاي جنسي در بيضه ميباشد كه در تشخيص اين نوع تومور بكار ميرود(9). احتمال ميرود ژنهايي كه بر روي اين ناحيه قرار دارند تكثير يافته و در فرآيند ايجاد اين نوع تومورها نقشي اساسي را بازي كنند(8). البته علاوه بر اين تغيير خاص تغييرات كروموزومي ديگري نيز در كروموزوم‌هاي بيضه ديده شده كه در جدول 1 نشان داده شده است (20-10). تغييرات ژني در ايجاد و رشد سرطان دو گروه از ژنها يعني «انكوژنها» و «ژنهاي مهار كننده تومور» شناخته شده‌اند. تفاوت اساسي اين دو نوع ژنها در آن است كه انكوژنها بيان بيش از حد آنها باعث تومورزايي و بر عكس در ژنهاي مهار كننده تومور, بيان كمتر از حد آنها و يا از كار افتادن كلي آنها باعث ايجاد تومور ميشود. از كار افتادن ژن (Retinoblastoma)Rb كه يك ژن مهار كننده تومور ميباشد، در اغلب تومورها ديده شده است. از دست دادن يك آلل (LOH=Loss of Rb Heterozygosity) در تقريباً ‌30 تا 39% ‌از سرطان سلولهاي جنسي ديده شده است. تحقيقاتي كه در رابطه با ژنRb صورت پذيرفته, نشان ميدهد كه اين ژن در سرطان سلولهاي جنسي بيضه دچار جهشي و يا حذفي نگشته، گرچه بيان اين ژن در اين سلولها نسبت به سلولهاي معمولي بطور محسوسي تغيير يافته است(21و22). در اين رابطه با ژنRb، ژن سيكلين D2 نيز قابل بحث ميباشد. اين ژن در اكثر سرطان‌هاي سلولهاي جنسي بيضه داراي بياني بيش از حد معمول ميباشد. اين سيكلين باعث فعال شدن كينازهاي وابسته به سيكلين CDK4,CDK6 شده كه اين دو پروتئين نيز باعث فسفوريله‌شدن Rb مي‌گردد. فسفوريله شدنRb نيز موجب ميشود، Rb از فاكتور بيانE2F جدا گشته و فعال گردد. اين فاكتور جهت ورود سلول به فازS حائز اهميت ميباشد. در نتيجه تكثير سلولي افزايش ميابد. قرار داشتن ژن سيكلين D2 در ناحيه i(12p) و بيان بيش از حد اين ژن باعث شده بعنوان يكي از كانديداهاي اصلي در ايجاد و رشد تومورهاي سلولهاي جنسي مطرح گردد (23و24). يكي ديگر از ژنهاي مهاركننده تومور كه در حدود50% از تومورهاي سفت مانند ششي‌ ها، پستان و روده موثر ميباشند، P53 است(25). در تحقيقات متعددي بر روي سمينوم هاو غير سمينومها جهشي خاص در سطح DNA كه باعث تغيير در توالي اسيدهاي آمينه P53 گردد، جز در موارد بسيار نادر مشاهده نشده است(28-26). در مقابل در تحقيقاتي كه بر روي سطح بيان اين ژن صورت پذيرفته است نشان داده‌اند كه بيان اين ژن در تومور سلولهاي جنسي بيضه بطور محسوسي بالا رفته است(28). پروتئين P53 يك فاكتور بياني ميباشد كه بيان ژن هاي ديگر را كنترل مينمايد. اينكه چرا بيان اين ژن در سلولهاي سرطاني بيضه بالا ميرود هنوز نامشخص ميباشد. رابطه بيان بالاي ژن P53 در سرطان سلولهاي جنسي بيضه و حساس بودن اين سرطان در مقابل شيمي درماني و پرتو درماني قابل توجه ميباشد. چنانچه تاكنون مشخص شده است بعد از آنكه در سلول DNA خسارت وارد شد سطح بيان ژن P53 بالا رفته (29) وسلول در اين هنگام دو راه پيش روي دارد. راه اول اين است كه خسارت وارده به DNA مرمت يابد و راه دوم اين كه اگر خسارت وارده به DNA مرمت نيافت سلول دچار مرگ برنامه‌ريزي شده و يا آپوپتوز گردد. احتمال دارد سطح بالاي P53 در سلولهاي سرطاني سلولهاي جنسي بيضه اين سلولها را مستعد آپوپتوزيس گرداند كه بعد از شيمي درماني و پرتو درماني رخ ميدهد. البته ژن‌هاي ديگري نيز در اپوپتوز نقش دارند كه در سرطان سلولهاي جنسي تومورال بيضه پروتئين BAX را كه يك پروتئين تقويت كننده آپوپتوزيس ميباشد، در سطح بالايي توليد مي‌نمايند و در عوض در اين سلولها سطح بسيار پاييني بيان ژن Bcl-2 يك پروتئين تضعيف كننده آپوپتوز ميباشد، ديده شده است(30). البته تحقيقات ديگري لازم ميباشد تا علت حساس بودن اين نوع تومور را به شيمي درماني و پرتو درماني مشخص نمايد. علاوه بر ژن‌هاي نامبرده در بالا، انكوژنها و ژن هاي مهار كننده ديگري در سرطان سلولهاي جنسي بيضه نقش بازي مينمايند كه در جدول 2 بطور خلاصه ذكر گرديده اند. البته غير از انكوژنها و ژنهاي مهاركننده، سطح بيان ژنهاي ديگري در سرطان سلولهاي جنسي بيضه بالا ميرود. اين ژنها پروتئينهاي AFP (human choriogonadotrpin) hCG, (αFetoprotein) و(lacental alkaline plosphatase) PLAP را كد مينمايد(31). از اين پروتئينها به عنوان نشانگر اين نوع سرطان استفاده ميشود. بنابراين به چهار علت اساسي زير سرطان سلولهاي جنسي بيضه از لحاظ تحقيقات سرطاني و كاربرد آن در بخش باليني قابل اهميت ميباشد. دليل اول آن است كه اين نوع سرطان بيشترين نوع سرطان سفت در مردان بين 20 تا 40 سال ميباشد. دليل دوم اين است كه تغيير كروموزومي كه در اين نوع سرطان رخ ميدهد در تمامي انواع و مراحل آن يكسان بوده و آن بوجود آمدن ايزوكروموزوم I(12P) ميباشد. لذا ارتباط دادن اين تغيير كروموزومي با بوجود آمدن در رشد سرطان ميتواند نه تنها اين نوع سرطان را روشن نمايد بلكه ميتواند بطور كلي فرايند بوجود آمدن و رشد سرطان هاي ديگر را توضيح دهد. سومين علت اين است كه اين نوع سرطان در مقابل شيمي درماني و ژن درماني بسيار حساس ميباشد بطوريكه بيش از 80% بيماران مبتلا به اين سرطان مداوا ميابند. لذا مطالعه بر روي تغييرات ژنتيكي كه اين حساسيت را ايجاد نموده است و كاربرد آن در بقيه انواع سرطانها بسيار قابل توجه ميباشد. علت چهارم اين است كه اين نوع سرطان ميتواند تمايز يابد و به سلولهاي جنيني تبديل گردد. مطالعه و تحقيق بر روي تشابه اين نوع سرطان و سلولهاي جنيني از لحاظ ژنتيك جنين شناسي بسيار حائز اهميت ميباشد. لذا جهت روشن شدن نكات ذكر شده در بالا، تحقيقات كروموزومي و ژنتيكي بيشتري مورد نياز است كه داراي نتايج بسيار مهم و قابل توجه خواهد بود. 2 <p>Testicular germ cell tumor (TGCT) is the most solid tumor in 20-40 years old man. TGCT account for 95% of testicular tumors and represent a unique type of human cancer from several different perspectives. TGCT arise by transformation of germ cells. The Transformed germ cells exhibit ploripotentially to differentiate into embryonic. Extra-embryonic, and somatic tissue types, and are highly sensitive to cisplatin-based chemotherapy. Investigation into the genetics of TGCT can provide methods of molecular diagnosis and help to the understanding of molecular basis of transformation, differentiation and sensitivity/resistance . The molecular basis for the chemosensitivity of these tumors is poorly understood, although initial stadies suggest that wild-type p53 might play a central role, further studies will provide insights into why other other solid tumors remain far from curable. The following review will provide information about genetic altration and chromosomal aberration occur in TGCT. These studies have identified multiplication of 12p, manifested in 1 (12p) or tandem duplication of 12p, As a unique change in TGCT which serves as a diagnostic marker. These data also indicate that multiple genetic events play a role in distinct pathways in the development of TGCT, and further elucidation of the underlying genetic and biochemical mechanisms is central to unraveling biology and improving treatment of TGCT.</p> 44 52 Karim K Nayernia کریم نیرنیا Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Iran Sanaz S Mahmazi ساناز مهمازی Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Iran No Keyword 25.pdf Mostofi FK, Spaander P, Gingor K. Cousensus on pathological clasihication of testicular germ cell tumors. Prog. Clin. Biol. Res: 357(1990),267-276.##Lutzher and Brenard/1998.##Skakkebaek N, Possible carcinoma in situ of the testis Haucet: 2(1972),516-517.##Chaganti RSK, Rodrigues E, Mathew S. Origin of adult male mediastinal germ-cell tumors. Loucet: 343(1994), 1130-1132.##De Joug B, et al. Pathogenesis of adult testicular germ cell tumors. A cylogenic model. Cytogenet-Cell Genet: 48(1990), 1443-167.##Aktin, N and Baker M. Specific chromosome change in testicular tumors? Houcet: 11(1982), 1349.##Rajpert-De Myts E, et al. Development arrest of germ cells in the pathogenesis of germ cell neoplasic. APMIS: 166(1998)198-204.##Bosl G, et al. Clinical relevance of the I (12p) marker chromosome in germ cell tumors. J. Natl. Cancer Inst: 5(1994), 349-355.##Korn W, et al. Detection of chromosomal DNA gains and losses in testicular germ cell tumors by##Bishop T.D, Candidate regions for Testicular cancer susceptibility genes. APMIS Suppl: 106(1998),64-72.##Chagani R.S.K., & Houldsworth J. The cytogenetic theory of pathogenesis of human adult male germ cell tumours, Review article, AMPIS: 106(1998), 80-84.##Leahy M.G. Tonks S., Moses J.H., Brett, A.R., Huddart R., Forman D., Oliver R.T.D., Bishop D.T., & Bodmer, J.G. Candidate regions for a testicular cancer susceptibility gene, HMG: 4(9)(1995), 1551-1555.##Looijenga L.H., Abraham M., Gillis A.J.W. Testicular germ cell tumors of adults shows deletions of chromosomal bands 11p13 and 11p15.5, but no abnormalities within the zinc-finger regions and exons 2 and 6 of the Wilms tumor 1 gene, Genes Chromosomes Cancer: 9(3)(1994), 153-60(Abstract).##Lothe R.A., Hastie N., Heimdal K., Fossa S.D., Stenwi A.E., Borresen A.L. Frequent loss of 11p13 and 11p15 loci in male germ cell tumours, Genes Chromosomes Cancer: 7(2)(1993),96-101(Abstract).##Lutzker S.G., & Barnard N.J. testicular germ cell tumors: molecular understanding and clinical implications, Molecular Medicine Toady, September 1998:404-411.##Sinke R.J., Van Asseldonk M., de Bruijn D., Strijk A., Merkx G., Olde Weghus D., de Jong B., Oosterhuis J.W., Geurts van Kessel A. Towards isolation of a human malignant extragonadal germ cell tumourassociated breakpoint in chromosome 11q13, APMIS:106(1)(1998),73-8 and 78-9(Abstract).##Summersgill B., Goker H., Weber-Hall S., Huddart R., Horwich A., Shipley J. Molecular cytognetic analysis of adult testicular germ cell tumours and identification of regions of consensus copy change, Br J Cancer: 77(2)(1998),305-13(Abstract).##Wang X., Hafezparast M., & Masters J.R.W. Complementation Analysis of Tumour Cells, Cancer Genetics Cytogenet: 98(1997),56,62.##Strohmeger T. Correction between retinoblastoma gene expression and differentiation in human testicular tumors. Proc. natl. Acad. Sci. USA.: (1991), 6662-6666.##Peng HA. Loss of heterozyposity of tumor suppressor genes in testis caucer. Cancer Res: 55(1995),2871-2875.##Houldsworth J., reuter V., Bosl G., and Chagati R. Aberrant expression of cyclin D2 is an early event in human male gem cell tumorigenesis. Cell Growth Differ: 89(1997),293-299.##Sienski P. Cyclin D2 is an FSH-respensive gene involved in gonadal cell proliferation and on cogenesis. Natare:384(1996),470-474.##Chong F., S., and Syrjaene K. Implicadious of the P53 tumor suppressor gene in clinical oncology. J Clin. Oncol: 13(1995),1009-1022.##Peng H.Q. Mutations of the P53 gene do not occur in testis concers., Cancer Res: 53(1993);3574-3578.##Heimdal K. No germline TP53 mutations detected in familia and bilateral testicular concers. Genes Chromosomes Cancer: 6 ( ) 92-97.##Schenkman N, et al. Increased p53 protein does not correlates to p 53 gene mutations in microdissected human testicular gem cell tumors J. Urol: 154 (1995),617-621.##Lowe S.E, et al p53 status and the efficacy of cancer therapy in vivo. Scieence: 266 (1994), 807-810.##Chresta C.M., Masters J.R.D. and Hickman J.A Hyperapoptosis is associated with functional p53 and a high bax: bcl-2 ratio. Cancer Res: 56(1996),1834.##Leathy et al . 1995.##Blough RI, Vance GH, Henegariu O, Smolareck TA, Sledge Jr, G.W., & N.A. Characterization of Multiple 12p Rearrangements in Testicular Germ Cell Tumor Cell Line 833 K and Its Subcllone, 64CP by Chromosome Microdissection. Cancer Genet Cytogenet: 106(1998), 24-29.##Ottense A.M., Kirchhoff M., De-Meyts E.R., Maahr J., gerdes T., Rose H., Lundsteen C., Petersen P.M., Philip j., Shakebeak N.E. Detection of chromosomal aberrations in seminomatous germ cell tumours using comparative genomic hybridization, Genes Chromosome Cancer: 20(4)(1997), 412-8(Abstract).##

Religious Status of Using Assisted Reproductive Technologies in Human Reproduction 2 1 مقدمه ظهور تكنولوژي نوين و بكارگيري روش‌هاي علمي مدرن در بهره‌برداري از طبيعت، گرچه از جهاتي زندگي را بر بشر مطبوع و لذت بخش ساخته و گره‌هاي فراواني را كه سابقاً بشر قادر به گشودنش نبوده باز نموده است، ولي در پاره‌اي موارد خود منجر به بروز مشكلات جديدي شده است. اين مشكلات تنها در عرصه سلامت و بهداشت و محيط زيست انسانها محصور نمانده، بلكه در عرصه باورهاي مذهبي، ارزشهاي اخلاقي و روابط حقوقي هم موجب ظهور پرسش‌هاي متعددي شده است. پاره‌اي از اين پرسشها آن چنان به هم گره خورده‌اند كه كلاف سردرگمي را ترتيب داده‌اند كه گشودن آنها به آساني ميسر نيست. ظهور اين پرسش‌هاي نو كه در دنياي پيشين فقه، اخلاق و حقوق سابقه نداشته است، هم اكنون ذهن فقيه، عالم اخلاق و حقوقدان را چنان به خود مشغول ساخته است كه در برخي موارد سازمان فكريش را در نحوه برخورد با آنها بر هم ريخته است. يكي از اين نمونه‌ها بكارگيري تكنيك‌هاي باروري كمكي يا Assisted Reproductive Technologies (ART) و اخيراً دانش مهندسي ژنتيك در امر تولد است. علم سوداي آن دارد كه انسان بسازد و در اين راستا چندي است كه به كمك قوانين طبيعت شتافته و امر فرزنددار شدن را كه در شرايط طبيعي براي بسياري از زوجها ميسر نيست تا حدودي فراهم ساخته است. زن و شوهري كه در شرايط طبيعي قادر به فرزند دار شدن نيستند، اما مايلند فرزندي از آن خود داشته باشند، با روش‌هاي نوين توليد مثل انساني صاحب فرزند مي‌شوند. اگر چه موطن اوليه ظهور اين تكنيك‌ها مغرب زمين بوده است، اما نه آن تكنيكها در آنجا محصور مانده است و نه بيماران مايل به فرزندارشدن بدين طريق منحصر در آنجا ميباشند. كاروان دانش نوين توليدمثل انساني چندي است كه از مرزهاي سرزمين ما عبور نموده و هم اكنون در نقاط مختلف كشور خيمه‌هاي خويش را برافراشته است. بيماران هموطن با كسب آگاهي از وجود چنين مراكزي رفته رفته به سوي آنها سرازير شده‏اند، و چه بسا در آينده نزديك هم بر تعداد اين مراكز و هم ميزان متقاضيان افزوده گردد. به موجب آماري، تنها در كشور انگليس در سال 1988 حدود 956 كودك از طريق باروري خارج رحمي (IVF) متولد شده است . همچنين بر طبق يك بررسي كه اخيراً ‌انجام شده است تنها در ايالات متحده آمريكا بيش از 000/40 سيكل ART انجام گرفته كه در عمل منجر به 8741 وضع حمل شده است كه 5103 مورد ازآنها تنها از طريقIVF بوده است . اگر چه آمار دقيقي از تعداد متقاضيان و ميزان موفقيت روش‌هاي معمول در باروري بيماران در كشور ما در دسترس نيست، ولي با توجه به جمعيت فعلي كشور و تعداد مراكز درماني فعلي در امر باروري كمكي (حدود20 مركز در تهران و شهرستانها) آمار كودكان حاصل از اين روشها بدون ترديد قابل ملاحظه خواهد بود. بهره‌برداري از اين روشها در پاره‌اي موارد شايد منجر به طرح مسائل بغرنجي در قلمرو فقه و حقوق و باورهاي مذهبي و اخلاقي نشود، ولي در برخي از اشكال چنان پرسش‌هايي را برمي‌انگيزد كه دريافت پاسخ هاي يكنواخت از صاحب‌نظران حوزه‌هاي مزبور دور از انتظار است. ارائه پاسخ‌هاي گوناگون و بعضاً‌ متضاد از سوي فقيهان، حقوقدانان، عالمان مذهب و اخلاق در برخورد به اين پرسشها به لحاظ نظري شايد چندان تعجب‌انگيز نباشد، ولي در عرصه عمل و تنظيم روابط حقوقي، اخلاقي و مذهبي موجب بروز پاره‌اي مشكلات خواهد شد كه اگر راه حل شايسته‌اي براي آنها انديشيده نشود، چه بسا آسيب‌هاي جدي به پيوند خانوادگي، زناشويي و روابط اطفال و والدين وارد سازد. بديهي است مسائل ناشي از اين روش‌ها متنوع بوده و از منظرهاي متفاوت قابل بررسي است. بازتاب‌هاي اجتماعي بكارگيري اين روش‌هاي با نگاه روانشناسي اجتماعي و فردي، عكس‌العملهاي محافل مذهبي و اخلاقي در توليد فرزند به كمك روش‌هاي مزبور و مسائل حقوقي ناشي از تولد كودك و تعيين روابط اطفال با والدين و ديگر افراد درگير از منظر فقه و حقوق از جمله مسائل مهم مي‌باشد. با عنايت به اين مهم، بر محافل فقهي، حقوقي، مذهبي و اخلاقي است كه پيشاپيش به استقبال اين موضوعات جديد الولاده رفته و با فراست و دقت شايسته آنها را از زواياي مختلف مورد بررسي و مداقه قرار داده و پيشاپيش جامعه و نهادهاي تصميم گيرنده را با راه حل‌هاي مناسب آشنا سازند. آنچه نويسنده در اين مقاله در نظر دارد تعيين وضعيت شرعي بهره‌برداري از تكنيك‌هاي نوين پزشكي در امر توليد مثل انساني است. دراين نوشتار تلاش بر اين است ابتدائاً با طرح مسائل جديد، ديدگاه‌هاي فقهي فقيهان اماميه را شناسايي و آنگاه با عنايت به منابع اصلي فقه اسلامي به ارزيابي آن ديدگاه‌ها پرداخته و سپس ديدگاه شخصي پيشنهاد خواهد شد. طرح بحث به لحاظ عملي توسل به تكنيك‌هاي نوين باروري با هدف تزريق اسپرم (IUI) و تخمك و اسپرم (GIFT) و تخمك بارور شده (ZIFT) و رويان (جنين)(IVF) مي‌باشد. استعمال تكنينك‌هاي مزبور پرسش‌هاي متعددي را از نگاه شرعي بر مي‌انگيزد. اين پرسشها را مي‌توان در دسته‌هاي كلي زير طبقه بندي نمود: 1- تزريق اسپرم به لوله رحم زن چه وضعيتي دارد؟ 2- تزريق تخمك چه وضعيتي دارد؟ 3- انتقال تخمك بارور شده چه وضعيتي دارد؟ 4- انتقال رويان(جنين ) چه وضعيتي دارد ؟ وضعيت حقوقي تكنيك هاي مزبور در كشورهاي مختلف يكسان نيست. در اين ارتباط كشورها را مي‌توان به چند دسته تقسيم نمود: 1) جمع قابل توجهي از كشورها فاقد مقررات ويژه‌اي در رابطه با تكنيك‌هاي ART اند. كشورهاي اسلامي تقريباً در اين مجموعه قرار مي‌گيرند. البته در خصوص كشورهاي اسلامي شوراي مجمع فقهي سازمان كنفرانس اسلامي، كنگره‌ها و سمينارهاي متعدد برگزار و در آن نمايندگان فقهي كشورهاي عضو، ديدگاه‌هاي شرعي خويش را عرضه و در نهايت طي مصوبه‌اي به تاريخ 1365 (1986) پيرامون صور متعدد باروري‌هاي مصنوعي اعلام موضوع نمودند. همچنين مجمع فقهي اسلامي در مكه مكرمه در سال 1404 ه-ق طي قطعنامه‌اي كه به امضاي نوزده نفر از فقهاي معاصر اهل سنت رسيده است صور ممنوع و مجاز باروري كمكي اعلام شده است. ولي اين تصميمات تاكنون در قوانين داخلي كشورهاي عضو سازمان انعكاس نيافته است. در كشور مصر به طور مشخص هيات مشاوره اسلامي در سال 1980 و شوراي اتحاد اسلامي در سال 1985 نظرات فقهي خويش را به دولت مصر اعلام نموده است ولي تاكنون اين كشور نظرات مزبور را به صورت قانون منعكس ننموده است. 2) گروه ديگري از كشورها گرچه فاقد قوانين خاصند ولي دستورالعملهاي توصيه‌اي و راهنماهاي اختياري از سوي مراكز و سازمان‌هاي تخصصي تنظيم و در اختيار مراكز فعال در امر ART قرار گرفته است. در پاره‌اي از اين كشورها طرحها و لوايح قانوني در دست تهيه و يا به مراكز قانونگذاري پيشنهاد شده است. كشورهاي نظير: بلژيك، ايتاليا، پرتغال، سوئيس، يونان، فنلاند، اسرائيل، كانادا و آمريكا در اين مجموعه قرار دارند. 3) گروه ديگري از كشورها اقدام به تصويب قوانين خاص در خصوص ART نموده و به موجب آن مسائل ناشي از بكارگيري اين تكنيكها را از جهات تخصصي و حقوقي تنظيم نموده‌اند. كشورهايي نظير اتريش، آلمان، نروژ، سوئد، دانمارك، هلند، فرانسه، اسپانيا، انگليس ، استراليا (البته در پاره‌اي از ايالات آن گسترده‌تر) و برخي از كانتن‌‌هاي سوئيس در اين مجموعه قرار مي‌گيرند . در كشور ما هم تاكنون مقررات ويژه‌اي كه بطور روشن و قاطع موارد منع و جواز بكارگيري روش‌هاي مزبور را معين نمايد، از سوي مراجع قانونگذار و ديگر مراكز صلاحيت‌دار مقرر و ابلاغ نشده است. عليهذا وضعيت قانوني پرسش‌هاي فوق‌الذكر كاملاً روشن نيست. محاكم كشور ما هم تاكنون فرصت اظهار نظر نيافته‌اند و در نتيجه هنوز رويه‌اي روشن از سوي آنها گزارش نشده است. معذالك، به حكم قانون اساسي جمهوري اسلامي (اصل 167)، رجوع به فتاوي معتبر و منابع معتبر اسلامي به عنوان يك منبع قانوني در حل و فصل دعاوي در نظام حقوقي فعلي الزامي است. بدين ترتيب تا زماني كه قانونگذار مقررات ويژه‌اي را در رابطه با موارد ممنوعيت و جواز تصويب و ابلاغ ننمود. بررسي و پاسخ به مسائل فوق از منظر فقه اماميه از يك طرف به منظور دستيابي به فتاوي معتبر و شناسايي منابع معتبر اسلامي ضروري و راهگشا بوده و از سوي ديگر چشم‌انداز تغييرات ‎آتي در حقوق ايران را نشان خواهد داد. گرچه مسائل مزبور در كتاب‌هاي فقهي- استدلالي به تفصيل مورد بررسي فقيهان شيعه واقع نشده است، ولي با ملاحظه اندك نوشته‌ها، مقالات و اظهارنظرها، بويژه پاسخ به استفتائات از سوي مراجع و مجمع فقه اهل بيت، مي‌توان چشم انداز فقهي مسائل مزبور را تا حدودي به نمايش گذاشت. بررسي منابع فوق الذكر نشان ميدهند كه از نقطه نظر فقهي، نظر واحدي پيرامون جواز يا عدم جواز موارد فوق الذكر وجود ندارد. گروهي همه صورت‌هاي موضوع بحث را روا مي‌دانند و در مقابل گروهي ديگر جز در شرايط استثنائي، موارد فوق را حرام مي‌دانند . به نظر گروه اخير بكارگيري روش‌هاي جديد باروري تنها در صورتي جائز است كه توسط شخص بيمار آنهم در رابطه با اسپرم متعلق به خود و تخمك همسرش صورت پذيرد. ما بين دو ديدگاه فوق راي معتدلتري هم وجود دارد و آن تفكيك بين اسپرم و تخمك متعلق به زن و شوهر و بيگانه از يك طرف و تركيب و لقاح اسپرم با تخمك در داخل يا خارج رحم از سوي ديگر است. از نظر گروه سوم تزريق اسپرم متعلق به شوهر به اندام تناسلي همسر و لقاح اسپرم شوهر با تخمك همسرش در خارج رحم و انتقال تخمك بارور شده به لوله رحم همسرش بلامانع و چنانچه اسپرم از آن مردي بيگانه باشد، مطلقاً‌ممنوع است. دسته‌اي ديگر از همين گروه فقيهان معتقدند چنانچه اسپرم يا تخمك بيگانه قبل از لقاح به رحم زن متقاضي بچه‌دار شدن منتقل گردد خلاف شرع ولي اگر تخمك با اسپرم بيگانه لقاح نموده باشد انتقال ‎آن فاقد ممنوعيت شرعي است . اما با جمع‌بندي آراء بدست آمده به نظر مي‌رسد چنانچه موضوع انتقال، اجزاء ژنتيكي (اسپرم و تخمك قبل از لقاح و يا تخمك بارور شده) متعلق به خود زوجين باشد تقريباً‌ بلااشكال است و اگر گروهي از فقيهان جواز اين گونه انتقال را مورد ترديد قرار داده‌اند، احتمالاً به جهت بيم از ارتكاب پاره‌اي كارهاي مقدماتي حرام نظير اخذ تخمك از زن توسط نامحرم و يا اخذ اسپرم به روش غيرمجاز مي‌باشد والا هيچ دليلي بر حرمت اصل انتقال به نظر نمي‌رسد. ترديدها و اظهار نظرهاي متفاوت در خصوص فروضي است كه در آنها اجزاء ژنتيكي متعلق به مرد و يا زن بيگانه به رحم زني منتقل مي‌شود. بدين ترتيب، فروعات متنازع فيه را مي‌توان در دسته‌هاي ذيل جاي داد: 1- تزريق تخمك متعلق به زني بيگانه به رحم زن متقاضي درمان به كمك تكنيكGIFT؛ 2- تزريق اسپرم مرد بيگانه به كمك تكنيكIUI كه اصطلاحاً‌Artificial Insenination with Donr Semen (AID) ناميده مي‌شود؛ 3- انتقال تخمك بارور شده متعلق به بيگانگان قبل از تكثير سلولي(zygote) به كمك تكنيكZIFT؛ 4- انتقال رويان (جنينEmbryo) متعلق به بيگانگان به كمك تكنيكIVF . ذيلاً دلايل ممنوعيت فروض مزبور از نگاه مخالفان ابتدائاً بررسي و سپس آن دلايل و مدارك را مورد ارزيابي قرار داده و در پايان ديدگاه شخصي را ابراز خواهيم نمود. 1-دلايل عدم جواز 1/1 – تزريق اسپرم مرد بيگانه به كمك تكنيك IUI يا Intra Uterine Insemination 1/1/1- توصيف تكنيكIUI روش مزبور هنگامي مورد استفاده واقع مي‌شود كه زن بارور، ولي شوهر نابارور است. در اين روش نخست اسپرم به مقدار كافي از مرد فاقد رابطه زوجيت با زن متقاضي به طريق مجاز اخذ و پس از شستشو و دفع زوائد به رحم زن انتقال ميابد تا لقاح در لوله رحم صورت پذيرد. گرچه اسپرم مرد بيگانه به اندام تناسلي زن به طرق متعدد امكان‌پذير است ، ولي به لحاظ فقهي همه موضوع واحدي را تشكيل مي‌دهند. بكارگيري اين روش موافقان اندك ولي مخالفان فراواني دارد . 2/1/1 – وضعيت شرعي تزريق اسپرم مرد بيگانه مخالفان به چند دليل اين روش را غيرمجاز مي‌دانند. ذيلاً ‌ضمن ذكر اين ادله به نحوه دلالت آنها بر حرمت به كارگيري اين روش از ديدگاه اين دسته از فقيهان اشاره مي‌نمائيم. الف – اطلاق و عموم پاره اي از آيات قرآن كريم آيات چندي وجود دارد كه به موجب آنها زنان ومردان موظف به حفظ فروج (اندام تناسلي) خود شده‌اند، نظير آيات 30و 31 نور (و قل للمومنين يغضوا من ابصارهم و يحفظو فروجهم ذلك ازكي لهم ان ا... خبير بما يصنعون و قل للمومنات يغضضن من ابصارهن و يحفظن فروجهن ...)؛ آيات 5و6و7 مومنون (والذين هم لفروجهم حافظون الا علي ازواجهم او ما ملكت ايمانهم فانهم غير ملومين فمت ابتغي وراء ذلك اولئك هم العادون) و آيه 35 احزاب (ان المسلمين و المسلمات و المومنين و المومنات... و الحافظين فروجهم و الحافظات... اعدا ... لهم مغفره و اجراً ‌عظيماً‌... و ما كان لمومن و لامومنه اذا قضي ا... و رسوله امراً، ان يكون لهم الخيره من امرهم، و من يعص ا... و رسوله فقد ضل ضلالاً مبينا ). در استدلال به آيات مزبور گفته شده كه به حكم آيات مزبور زنان و مردان موظف به حفظ اندام تناسلي خود شده‌اند. از آنجا كه متعلق حفظ بيان نشده است مقصود حفظ از هر چيز است، خواه ورود نطفه از طريق مقاربت غير مشروع، مساحقه و تفخيذ باشد و يا با ابزار پزشكي، زيرا حذف متعلق حفظ مفيد عموم است. بر اين اساس، مردي كه نگهدار شرمگاه خود نبوده و با رضايت او مني خارج شده از آن در داخل اندام تناسلي زن بيگانه قرار گيرد فردي تجاوزكار و گنهكار خواهد بود. كما اينكه اگر زني راضي به ادخال نطفه بيگانه در اندام تناسلي خود شود به حكم آيات مزبور نگهدارنده شرمگاه خود نبوده و مرتكب حرام شده است . ب – اطلاق و عموم پاره اي از روايات روايات چندي در منابع روايي شيعه وجود دارد كه به نظر برخي از فقيهان اطلاق و عموم آنها حاكي از عدم جواز تزريق اسپرم مرد بيگانه به رحم زن مي‌باشد. 1- علي بن سالم از امام صادق (ع) روايت مي‌كند: قال ان اشد الناس عذاباً ‌يوم القيامه رجل اقرّ نطفته في رحم يحرم عليه يا (أقرّ نطفهً في رحم محّرم عليه) (وسائل، ج 14، ص 239). « شديدترين كيفر در روز قيامت از آن مردي است كه نطفه خود (يا نطفه) را در رحمي جاي دهد كه بر او حرام است». 2- سليمان بن داود مي‌گويد از چندين نفر از اصحاب اماميه شنيدم كه از امام صادق چنين نقل كردند: لن يعمل ابن آدم عملاً اعظم عند ا... من رجل ... او افرغ ماءه في امراه حراماً (وسائل، ج14، ص 239). «كاري زشت‌تر از اين نزد خداوند نيست كه مردي مني خود را در رحم زني به طريق حرام وارد نمايد». 3- در روايت ديگري اسحاق بن عمار از امام صادق (ع) چنين نقل مي‌كند: الزنا شرّ (أشرّ – ن-خ) أو شرب الخمر و كيف صار في الخمر ثمانون (ثمانين – ن خ) و في الزنا مائه؟ فقال: يا اسحاق الحّد واحد ولكن زيد هذا لتضييعه النطفه ولو ضعه اياها في غير موضعها الذي أمره ا... به (وسائل، ج 14، ص 67). « امام صادق (ع) در پاسخ به اين پرسش كه آيا زنا بدتر است يا ميگساري و چرا ميگساري هشتاد تازيانه و در زنا صد تازيانه مقرر شده است؟ فرمود: حد هر دو يكي است اما اين اندازه براي آن افزوده شده كه نطفه را تباه كرده و در جايي جز آنجا كه خداوند مقرر فرموده، نهاده است. 4- در كتاب الجعفريات از پيامبر اكرم (ص) چنين نقل شده است: ما من ذنب اعظم عندا... بعدالشرك من نطفه حرام وضعها امرؤ في رحم لاتحّل له (مستدرك الوسائل، ج14، ص 335). «‌پس از شركت به خداوند گناهي بزرگتر از اين نزد خدا نيست كه مردي نطفه حرامي را در رحم زني بيگانه قرار دهد». نظير همين روايات با اندك تفاوتي در الفاظ، از پيامبر اكرم (ص) در صفحه336 منبع فوق آمده است. 5- از امام صادق (ع) چنين روايت شده است: اتي النبي (ص) اعرابي فقال يا رسول ا...: اوصني. فقال: احفظ مابين رجليك (وسائل، ج 14، ص 27). « مردي عرب نزد پيامبر مشرف و به ايشان عرض نمود: ‌اي فرستاده خدا، مرا راهنمايي نما، پيامبر فرمود: مراقب مابين دو پايت باش». 6- در روايت ديگري هم از امام باقر (ع) چنين نقل شده است: ما من عباده أفضل من عفّه بطن و فرج (وسائل، ج 14، ص 270). « هيچ عبادتي برتر از پاكدامني و احتياط در امر خوردنيها و آشاميدنيها نيست». چگونگي دلالت روايات بر حرمت انتقال اسپرم مرد بيگانه: به حكم روايت نخست، قرار دادن نطفه در اندام تناسلي زن بيگانه با مرد صاحب اسپرم حرام اعلام شده است. از آنجا كه طريقه اقرار نطفه در رحم مشخص نشده است، چنين استدلال شده است كه نفس اقرار نطفه موضوع حرمت بوده و طريق خاص ورود خصوصيتي ندارد. براساس همين برداشت، فقهاي اماميه فتوي بر حرمت انزال مني در مهبل داده‌اند . البته برخي از فقيهان روايت مزبور را تنها ناظر بر حرمت لقاح اسپرم مرد بيگانه با تخمك زن در فضاي رحم دانسته‌اند. از نظر ايشان از آنجا كه واژه (نطفه) مذكور در اين روايت به معناي «آميخته اسپرم مرد و تخمك زن»‌است، عليهذا موضوع حرمت، بسته شدن نطفه مرد با تخمك زن بيگانه است . بر اين اساس، تزريق اسپرم مرد بيگانه زماني حرام است كه منجر به انعقاد جنين و حاملگي گردد. همين نويسنده در ادامه مي‌افزايد «اگرچه لحن روايت ناظر به تحريم اقرار نطفه بر مرد است، ولي بعيد نيست كه اين عمل بر زن هم همزمان حرام باشد، چه آنكه قرار دادن نطفه امري است كه دو طرف در آن نقش دارند . بر طبق روايت دوم هم ريختن ماء مرد در رحم زن بيگانه حرام اعلام شده است. از آنجا كه روايت مزبور حكم حرمت را منحصر در ريختن نطفه به روش خاصي ننموده است، چنين استنباط شده است كه موضوع حرمت، مجرد ريختن نطفه مرد بيگانه در رحم زن است و روش ادخال خصوصيتي در ترتيب حكم ندارد. در مورد اين روايت هم ادعا شده است كه بدليل ذكر واژه «نطفه» افراغ نطفه در رحم زن بيگانه زماني حرام است كه منجر به لقاح حاملگي گردد . روايت سوم نيز با صراحت بيشتري قرار دادن نطفه در رحم زن بيگانه را موضوع مستقل براي حرمت اعلام مي‌كند، زيرا اين روايت علت بيشتر بودن تعداد تازيانه‌ها در حد زنا در مقايسه با نوشيدن شراب را قراردادن نطفه در غير از آن جايگاهي كه خداوند مقرر كرده مي‌داند. مطابق روايت چهارم هم قرار دادن نطفه مردي در رحم زني كه بر او حلال نيست ممنوع اعلام شده است. از آنجا كه در اين روايت نحوه قرار دادن موضوع حرمت بيان نشد است، اطلاق آن شامل وضع نطفه با ابزار طبي هم مي‌شود. در دو روايت آخري هم توصيه به مراقبت از فرج و شرمگاه شده است و از آنجا كه متعلق حفظ بيان نشده است ممكن است، همانند آنچه در خصوص آيات قرآن بيان شده، لزوم حفظ از هر امري كه مربوط به فرج است استظهار گردد. ج- مقتضاي قاعده احتياط از آنجا كه فروج مردان و زنان منشأ تكون اطفال است و بي مبالاتي در حفظ آنها منجر به اختلاط نسب اشخاص مي‌گردد، قانونگذار اسلام به تنظيم احكام ناظر بر آن عمدتاً به هنگام شك در وجوب و حرمت امري بر اجراي اصل برائت و اباحه پاي مي‌فشارند، مع ذلك در پاره‌اي مواضع از جمله حفظ فروج، از اين قاعده عدول و از لزوم احتياط و دوري كردن از امور مشكوك مربوط به فروج حمايت مي‌كنند. اين اهتمام را مي‌توان در مباحث مربوط به دلايل نكاح، طلاق، عده، فرزند ناشي از شبهه و حدود به روشني مشاهده نمود. چنين ديدگاهي ريشه در رواياتي دارد كه از ائمه (ع) برجاي مانده است. ذيلاً ‌به پاره‌اي از اين روايات اشاره مي‌شود. 1- در روايت شعيب الحداد امام صادق(ع) در داوري پيرامون قضيه‌اي كه در آن مردي از ياران ايشان تصميم به ازدواج با زني داشت كه به روش مقبول شيعه اطلاق نگرفته بود فرمود: هو الفرج و امرالفرج شديد و منه يكون الولد و نحن نحتاط فلا تيزوجها (وسائل، ج14، ص 193). « در قضيه مزبور فرج مطرح است و موضوع فرج مساله مهمي است و از آن طفل متولد مي‌گردد و ما احتياط مي‌كنيم پس با آن زن ازدواج نكنيد». 2- در روايت علاءبن سيابه هم امام صادق (ع) در خصوص زني كه به مردي وكالت داده بود تا او را به مرد ديگري تزويج نمايد فرمود: ان النكاح اَحري و اَحري ان يحتاط فيه و هو فرج ومنه يكون الولد (وسائل ج13، ص 286. همچنين رك: ج14، باب 157، ص 193، ج18، باب12، ص 116). «نكاح امر مهمي است و سزاوار است كه در آن احتياط شود، زيرا در نكاح مساله فرج مطرح است و از آن فرزند بوجود مي‌آيد». گروهي از فقيهان با استناد به روايات مزبور و ديگر احاديثي كه در منابع روايي قابل رديابي است، ترك عمل مذبور را مشمول لزوم احتياط دانسته‌اند . د- مغايرت با اغراض تشريع ازدواج پاره‌اي از فقيهان با اعتراف به اينكه هيچ نص و عموم و اطلاق قرآني و روائي بر منع انتقال اسپرم فرد بيگانه به رحم زني ديگر وجود ندارد، مع ذلك با تجويز آن مخالفت نموده‌اند. به عنوان نمونه، مرحوم آيت ا... ميلاني مي‌گويد: « از ظواهر آيات و روايات درباره لقاح اختياري (مصنوعي) چيزي به نظر نرسيده است، ولي از لحن الخطاب و ذوق فقهي ميتوان گفت كه يقيناً جايز نيست ». همچنين حضرت آيت ا.. صافي گلپايگاني ميگويد: «پذيرش اين روش مغاير با اغراض قانونگذار اسلام در تشريح ازدواج و برقراري روابط زناشويي و بقاي خانواده و موجب ازدواج و برقراري روابط زناشويي بين زن ومرد مدنظر قانونگذار اسلام بوده است. ايشان همچنين استدلال مي‌كنند پذيرش اين روش باروري و توليدمثل انساني مستلزم نتايجي است كه كمتر كسي آن را خواهد پذيرفت. بدين معني كه اگر انتقال اسپرم غير زوج به زني روا باشد، لازمه آن پذيرش جواز انتقال نطفه پدر به دختر و پسر به مادر و برادر به خواهر و ساير محارم است، زيرا اگر اصل اولي در اين گونه موارد اباحه و حليت باشد، هيچ تفاوتي بين نطفه محارم و غير محارم وجود ندارد، در حالي كه شامه فقاهتي هر فقيهي از پذيرش آن اكراه دارد . 2/1 – تزريق تخمك زني ديگر به كمك تكنيك Gamate Intra Fallopian Transfer GIFT 1/2/1- توصيف تكنيك GIFT استفاده از تخمك زني ديگر زماني است كه شوهر واجد اسپرم مناسب است ولي زن واجد تخمك مناسب نيست. در اجراي اين روش ابتدا اسپرم و تخمك مورد نياز به روش‌هاي مختلف تهيه شده و سپس همراه با هم بدون اينكه با يكديگر تركيب شوند وارد لوله رحم مي‌شوند تا هم لقاح و هم رشد جنين بطور طبيعي در داخل لوله رحم انجام گيرد. 2/2/1- وضعيت شرعي تزريق تخمك زني ديگر در خصوص وضعيت شرعي وارد ساختن تخمك متعلق به غير به اندام تناسلي زن با هدف بارور سازي و توليد مثل، بحث و گفتگوي مستقلي تاكنون به عمل نيامده است. بيشترين تكيه گفتگوي فقيهان وارد ساختن اسپرم مرد بيگانه است ولي با عنايت به واقعيت‌هاي عالم پزشكي فرض مزبور بسيار معمول بوده و بدين جهت لازم است وضعيت شرعي انتقال تخمك متعلق به غير به نحو روشن معين شود. به نظر مي‌رسد به لحاظ تحليلي فرض مزبور خود به دو فرض جزئي تر قابل تحليل است. نخست آنكه، زن صاحب تخمك همسر دوم مرد صاحب اسپرم است، خواه همسر دايم و يا موقت. دوم آنكه، زن صاحب تخمك هيچ گونه ارتباط زوجيت قانوني با مرد صاحب اسپرم ندارد. آنچه مسلم است هيچ دليل و مدركي خاص مبني بر جواز يا حرمت دو فرض مزبور در دسترس نيست. ولي با ملاحظه ادله و مداركي كه در خصوص منع تزريق اسپرم بيگانه فوقاً روايت شده است مي‌توان مبناي منع يا جواز اين فرض را هم نشان داد. به هنگام بررسي وضعيت شرعي انتقال اسپرم مرد بيگانه ملاحظه شد كه آيات چندي وجود دارد كه به موجب آنها زنان همانند مردان موظف به حفظ فروج خويش شدند. آيات 5 تا 7 سوره مومنون به نحو عموم كليه مومنين اعم از زن و مرد را به داشتن وصف «حافظ فروج» ‌ستوده و بدينوسيله از آنان خواسته حافظ فروج خويش باشند. كما اينكه آيات 35 احزاب و 31 نور هم به صراحت زنان مسلمان و مومن را همانند مردان مسلمان و مومن به داشتن وصف «حافظ فروج»‌ ستايش نموده و از آنان اكيداً ‌خواسته كه مراقب فروج خويش باشند. نظير همين لحن در آيات 29 تا31 معارج به نحو عام در مورد نمازگزاران وارد شده است و بدين‌وسيله آنان را توصيه به «حفظ فروج» نموده است. ملاحظه آيات مزبور نشان مي‌دهد كه موضوع حرمت خصوص ترك مراقبت و حفاظت از فروج است. از آنجا كه نوع خاصي از محافظت منظور نشده است، به نظر مي‌رسد تزريق تخمك متعلق به غير در حكم تزريق اسپرم مي‌باشند. زيرا، هيچ خصوصيتي در اسپرم وجود ندارد كه موجب اختصاص آيات مزبور نسبت به آن شده و شامل تخمك نشود. هر دو جزء به يك اندازه در تكون جنين نقش داشته و عليهذا بايد در شمول عموم آيات علي السواء باشند. بنابراين هر عمل كه منافي حفظ فروج باشد مشمول ممنوعيت مستفاد از آيات مزبور مي‌شود، خواه ورود اسپرم باشد يا تخمك و خواه تزريق مزبور منجر به لقاج و تشكيل جنين شود و يا چنين پيامدي بدنبال نداشته باشد. در خصوص مفاد روايات هم سابقاً ملاحظه شد كه پاره‌اي از آنها مجرد «افراغ ماء» ‌و گروه ديگر «اقرار النطفه» در رحم غير حلال را تحريم نمودند، گر چه روايات ناظر بر مردان است ولي اولاً‌ مورد مخصص نمي‌شود و ثانياً‌ با الغاء خصوصيت مي‌توان حكم مزبور را به موضوع بحث تعميم داد. دليل وجود ندارد كه حكم مزبور را به خصوص اسپرم اختصاص دهد، چون در فرض مزبور هم در نهايت باروري از تركيب نطفه زن و مرد نامحرم است. البته همانطوريكه سابقاً ‌ملاحظه شد در تفسير اين دسته از روايات دو ديدگاه وجود دارد. به نظر برخي از فقيهان موضوع حرمت، لقاح اسپرم و تخمك زن ومرد فاقد رابطه زوجيت است و نه خصوص وارد ساختن اسپرم . بر اساس تفسير مزبور، تزريق تخمك متعلق به همسر مرد صاحب اسپرم علي الاصول بايد فاقد منع باشد، زيرا موضوع حرمت لقاح اسپرم و تخمك زن و مرد فاقد رابطه زوجيت است در حاليكه در فرض مزبور صاحب تخمك همسر صاحب اسپرم است. اين عدم ممنوعيت در فرضي كه صاحب رحم همسر دوم مرد صاحب اسپرم باشد قويتر به نظر مي‌رسد، زيرا در اين فرض رحم محل لقاح هم بر صاحب اسپرم حلال بوده ومشمول عناوين رحم غير حلال هم نمي‌شود. ملاحظه مفاد قاعده احتياط به نحوي كه سابقاً‌ توصيف شد شامل تخمك زن ديگر هم مي‌شود، زيرا هر دو جزء يعني اسپرم و تخمك متعلق به غير بوده و ورود آنها بر خلاف ملاك لزوم احتياط است. اختصاص لزوم احتياط به خصوص اسپرم و استثناء تخمك بدون دليل است، زيرا هر دو به يك اندازه در تحقق لقاح و تشكيل جنين نقش دارند . قاعده ضرورت رعايت اغراض تشريع ازدواج هم مانند قاعده لزوم احتياط در امر فروج و نكاح است. استفاده از تخمك ديگري در برخي موارد برخي از پيامدهاي نامطلوبي را در پي خواهد داشت كه در خصوص تزريق اسپرم مرد بيگانه مورد تاكيد مخالفان قرار گرفت. 3/1 – انتقال تخمك بارور شده(Zygote) به كمك تكنيك zygote Intra Fallopian Transfer ZIFT 1/3/1- توصيف تكنيك ZIFT به لحاظ فقهي تكنيك‌هاي GIFT و IUI از جهاتي با يكديگر تشابه دارند. وجه مشترك آن دو در اين است كه در هر دو تكنيك عنصر ژنتيكي متعلق به غير بدون هيچ تغيير و تصرفي به رحم زن متقاضي درمان انتقال داده مي‌شود. النهايه در تكنيك IUI اسپرم و در تكنيك GIFT تخمك و اسپرم لقاح نيافته منتقل مي‌گردد. اما در تكنيك ZIFT اينگونه نيست. آنچه به كمك اين تكنيك به رحم زن متقاضي بچه انتقال داده مي‌شود اسپرم و تخمك نيست بلكه تخمك بارور شده مي‌باشد. تكنيك مزبور يك نوع روش نسبتاً‌متفاوت و جديدي از روش GIFT است. در اين روش تخمكها به مقدار مناسب از طريق لاپاراسكوپي از تخمدان و يا از طريق سونوگرافي از راه واژن بدست آمده و آنگاه در ظروف آزمايشگاهي در مجاورت اسپرمها قرار داده مي‌شوند تا بارور شوند. تخمك‌هاي بارور شده قبل از شروع به تكثير سلولي به مقدار كافي توسط سوزن‌هاي هدايت شونده به لوله‌هاي رحم انتقال داده مي‌شوند تا در آنجا مراحل رشد خود را طي نمايند. تخمك بارور شده‌اي كه به كمك تكنيك ZIFT به لوله رحم انتقال داده مي‌شود زايگوت Zegote ناميده مي‌شود. 2/3/1 – وضعيت شرعي انتقال زايگوت متعلق به بيگانگان آنچه در اين روش به رحم انتقال داده مي‌شود اسپرم و تخمك نيست، بلكه يك موجود سلولي ديگري است كه به لحاظ علمي نه نام اسپرم برآن صادق است ونه تخمك. وضعيت مزبور اين پرسش را بر مي‌انگيزد كه آيا ادله و مدارك پيشيني كه در رابطه با بكارگيري تكنيك‌هاي GIFT و IUI مورد بررسي قرارگرفت نسبت به استعمال روش مزبور قابل انطباق مي‌باشد يا خير؟ آنچه مسلم است اين است كه موضوع احكام مستفاد از اين ادله نه اسپرم است و نه تخمك. اساساً دانش پزشكي زمان صدور ادله مزبور با اين موجودات ژنتيكي آشنايي چنداني نداشت. آنچه در اين ادله و مدارك موضوع احكام قرار گرفته‌اند، عناويني چون «حفظ فروج»، «نطفه» و «ماء» ‌است. بدين ترتيب، اساسي‌ترين پرسش اين است: آيا زايگوت مشمول احكام مندرج در اين ادله مي‌باشد يا خير؟ از نقطه نظر آيات مورد استناد، آنچه بدواً قابل استظهار است لزوم حفظ فروج است. از آنجا كه آيات مزبور به نحوه حفظ و آن چيزهايي كه بايد از آن فروج حفظ شوند اشاره نشده است، عده‌اي از فقيهان و نويسندگان فقهي تصور كرده‌اند كه آيات مزبور از يك عموميت فراگير برخوردار بوده و بايد از هر آنچه را كه مربوط به فروج است احتراز نمود. اگر چنين قرائتي از آيات مزبور پذيرفته گردد، طبيعتاً بايد انتقال زايگوت متعلق به زن و مرد بيگانه ممنوع اعلام شود، زيرا مخالف لزوم حفظ فروج از غير آن اموري است كه به موجب ذيل برخي از اين آيات استثناء شده است. به عبارت ديگر، اطلاق و عموم آيات مزبور حاكي از لزوم حفظ و مراقبت صاحبان فروج از هر آنچه كه متعلق به غير است بوده و تنها مصاديق مندرج در ذيل پاره‌اي از آن آيات مشمول حكم وجوبي مزبور نمي‌شود. مضافاً ‌بر اين، چنانچه پذيرفته شود كه به موجب آيات مزبور تزريق اسپرم متعلق به بيگانه و يا تخمك متعلق به زني ديگر به رحم زن متقاضي بچه‌دار شدن نارواست، علي‌الاصول بايد زايگوت حاصل از اجزاء ژنتيكي متعلق به ديگران هم ممنوع شود. زيرا، همان ملاكي كه در اجزاء ژنتيكي لقاح نشده موجب تحريم تزريق است در رابطه با تخمك لقاح شده متعلق به بيگانه قابل درك است. بدين معني، همانطوريكه تزريق اسپرم متعلق به مرد بيگانه و يا تخمك زني بيگانه به رحم زني خلاف لزوم حفظ فروج از بيگانه است، انتقال زايگوت حاصل از اسپرم و يا تخمك بيگانه هم خلاف لزوم حفظ فروج از غير است و مجرد لقاح تخمك با اسپرم تغيير خاصي در موضوع حكم مزبور ايجاد نمي‌كند كه منجر به اختصاص حكم به خصوص اسپرم و تخمك لقاح نيافته شود. ملاحظه روايات مورد استناد هم نشان مي‌دهد كه مفاد ظاهري همه آنها يكسان نيست. در پاره‌اي از روايات «اقرار نطفه در رحم بيگانه» ممنوع اعلام شده است و در برخي ديگر از آنها «افراغ ماء در حم به نحو حرام» ممنوع شد. در روايات ديگري هم « تضييع ووضع آن در غير موضعش»‌ تحريم شد. به لحاظ تكنيك‌هاي تفسير متون شرعي ممكن است بدواً به ذهن چنين خطور كند كه «تخمك بارور شده» در واقع همان «نطفه» و«ماء» مندرج در روايات مزبور است. در تأييد اين استظهار ممكن است به رواياتي استناد گردد كه واژه «نطفه» را در معنايي عام بكار برده به طوري كه شامل مراحل متعددي از تحول و تكامل اجزاي ژنتيكي متعلق به زن و مرد نظير اسپرم و تخمك لقاح نيافته، تخمك بارورشده و حتي تخمك بارور شده‌اي كه شروع به تكثير سلولي نموده و به مراحلي از رشد و تكامل رسيده مي‌شود. برمبناي روايات مزبور، موجود سلولي حاصل از لقاح اسپرم و تخمك تنها زماني از عنوان «نطفه» مندرج در روايات موضوع بحث خارج مي‌شود كه به مرحله‌اي از رشد برسد كه مشمول عنوان «علقه» گردد. در اين راستا همچنين مي‌توان رواياتي را مورد توجه قرار داد كه سقف زماني براي اين مرحله از رشد تعيين نموده و تا قبل از 40 روز از زمان لقاح و لانه‌گزيني آن را مشمول «نطفه» دانسته و درست پس از 40 روز است كه مشمول عنوان«علقه» مي‌شود . بر فرض ترديد در شمول عناوين مزبور به لحاظ اصول تفسير الفاظ، مي‌توان با عنايت به ملاك حكم مستفاد از اين روايات احتمال حرمت چنين انتقالي را تقويت نمود. توضيح اينكه در مواجهه با اينگونه ادله شرعي با دو نوع رويكرد مي‌توان برخورد نمود. نخست آنكه، حكم مستفاد از اين روايات تعبدي بوده و ملاك واقعي حكم بر ما ناشناخته باشد. بر اين اساس چون ملاك حكم ناشناخته و غيرقابل احراز است، اين احتمال مي‌رود كه عنوان نطفه در وضع حكم دخالت داشته باشد. در چنين وضعيتي تعميم حكم به موضوعات مشابه قياس بوده كه از نظر اصولي فاقد اعتبار براي احراز حكم شرعي است. بدين ترتيب بايد به قدر متقين مستفاد از اين روايات را واجد ملاك قابل احراز بدانيم نتيجه به گونه ديگري خواهد بود. ممكن است ادعا شود ملاك حرمت ادخال نطفه و ماء متعلق به غير فساد و زوال مواريث و انتطاع نسب و ابهام روابط حقوق اطفال و پدر و مادر و ديگر اقوام باشد؛ ‌ملاك‌هايي كه در روايات متعددي مورد تاكيد ائمه (ع) قرار گرفت . اگر ملاك حرمت مستفاد از اين روايات چنين باشد، انتقال زايگوت حاصل از اسپرم و تخمك متعلق به مرد و زن بيگانه وضعيتي مشابه با تزريق اسپرم و حتي تخمك متعلق به غير دارد، زيرا انتقال زايگوت متعلق به ديگران هم چه بسا منجر به بروز چنين نتايج نامطلوبي شود. از دو دليل ديگر يعني قاعده احتياط و ضرورت اجتناب از تجويز اعمالي كه لوازم آن مغاير با اغراض شارع در تشريح ازدواج است هم مي‌توان احتمال حرمت را تقويت نمود، زيرا زايگوت از اين حيث با اسپرم و تخمك بارور نشده هيچ تفاوتي ندارد. چنانچه به موجب اين دو دليل تزريق آنها ممنوع باشد، زايگوت حاصل از لقاح اسپرم و تخمك زن و مرد فاقد رابطه زوجيت هم مشمول حرمت مزبور مي‌گردد. هيچ خصوصيتي در اسپرم و تخمك وجود ندارد كه منجر به اختصاص حكم مزبور به خصوص اسپرم و تخمك لقاح نيافته گردد. 4/1 – انتقال رويان يا جنين (Embryo Transfer=E.T.) متعلق به بيگانگان به كمك تكنيكIn vitor fertilization IVF 1/4/1- توصيف تكنيك IVF يا باروري آزمايشگاهي باروري آزمايشگاهي هنگامي مورد استفاده قرار مي‌گيرد كه امكان باروري طبيعي به دلايلي ميسر نباشد. بر اين اساس، لقاح اسپرم و تخمك و مراحلي از رشد سلولي جنين لازم است در خارج از بدن و درون ظرف آزمايشگاهي صورت پذيرد. در اجراي اين روش لازم است تخمك و اسپرم به ميزان لازم از زن و مرد اخذ شود. بدين منظور، به كمك تكنيك‌هاي نوين پزشكي اقدام به تحريك تخمك‌گذاري در زن شده و بدين وسيله تخمك‌هاي مناسب به ميزان كافي تحصيل و آنگاه به مقدار كافي اسپرم درمجاورت آنها در ظروف آزمايشگاهي قرار داده تا لقاح بطور طبيعي صورت پذيرد. البته در برخي موارد ممكن است اسپرم توليدي مرد قدرت نفوذ در تخمك را نداشته باشد كه هم اكنون به كمك تكنيك جديدي به نام ICSI و يا Intra Cytoplasmic sperm injection (ميكرواينجكشن) ‌عمل نفوذ اسپرم به داخل تخمك تحقق ميابد. تخمك‌هاي بارور شده تحت نظارت متخصصين امر به مدت كافي معمولاً حداكثر تا 72 ساعت شروع به تكثير سلولي مي‌نمايد. هنگامي كه تخمك‌هاي بارور شده به حدود 6 تا 8 سلول تبديل شدند آماده براي انتقال به داخل لوله رحم و يا انجماد شده و براي استفاده‌هاي آتي در فريزرهاي ويژه نگهداري شوند. 2/4/1- وضعيت شرعي لقاح خارج رحمي بكارگيري تكنيك IVF موجب طرح چند پرسش اساسي در حوزة حقوق شرعي مي‌شود. نخست آنكه آيا قرار دادن اسپرم مرد بيگانه در مجاورت تخمك متعلق به زني به منظور لقاح طبيعي آنها شرعاً مجاز است؟ دوم آنكه چنانچه اسپرم خود قادر به نفوذ به داخل تخمك نباشد وارد ساختن آن به درون تخمك به كمك تكنيك ICSI شرعاً‌چه وضعيتي دارد؟ سوم آنكه انتقال تخمك بارور شده‌اي كه شروع به تكثير سلولي نموده به داخل لوله رحم زن چه وضعيتي شرعاً دارد؟ دو پرسش نخست تا كنون توسط هيچيك از نويسندگان فقهي مورد توجه قرار نگرفت. عليهذا نحوه انطباق ادله قابل استناد بر اين موضوع از منظر فقيهان روشن نيست. مع ذلك با ملاحظه ادله و مداركي كه سابقاً بررسي شد مي‌توان اظهار داشت كه عمل مزبور فاقد منع شرعي است. زيرا هيچيك از عناوين محرم شرعي چه مذكور در ادله بررسي شده در اين نوشتار و چه در ساير منابع فقهي بر عمل مزبور قابل انطباق نيست. توضيح آنكه هيچ يك از آيات سابق الذكر شامل فرض لقاح اسپرم با تخمك در خارج از بدن نيست، زيرا موضوع اين آيات فروج و متعلق آنها حفظ فروج است. حتي بنابر ديدگاه طرفداران عموميت آيات مزبور فرض مزبور از شمول موضوع اين آيات تخصصاً خارج است. از نقطه نظر روايات هم وضعيت به همينگونه است زيرا عمل تركيب اسپرم با تخمك تحت هيچيك از عناوين مندرج در اين روايات نظير«افراغ ماء الغير في رحم محرم» و يا «ادخال النطفه في رحم حراماً» قرار نميگيرد هر چند تركيب اين دو عنصر با يكديگر با هدف توليد فرزند باشد. روايات ناظر بر« منع تضييع النطفه و وضع آن در غير موضعش» ‌هم شامل فرض مزبور نمي‌شود، زيرا به قرينه موجود در خود آن روايات، مقصود رحم زني ديگر است . روايات ناظر بر منع «عزل مني» هم در اين خصوص قابل استناد نيست زيرا اولاً دلالت بر منع ندارند، بدليل اينكه رواياتي چند در دسترس است كه با اينكه هم تعداد آنها بيشتر و هم سند آنها صحيح تر مي‌باشد، دلالت بر جواز اين امر دارد . ثانياً عمل تركيب اسپرم با تخمك در خارج رحم تحت عنوان «عزل مني»‌ قرار نمي‌گيرد . در اين خصوص كه آيا تركيب تخمك و اسپرم زن و مرد بيگانه در خارج رحم مشمول قاعده اوليه برائت و حليت است و يا محكوم به احتياط، فقيهان اظهار نظر صريحي تاكنون به عمل نياورده‌اند. تنها در اعلام نظر مجمع فقه اهل البيت كه متشكل از چندين فقيه صاحب نام حوزه‌هاي علميه مي‌باشد، چنين عملي خلاف احتياط اعلام شده است . به نظر مي‌رسد احتياط مزبور استحبابي مي‌باشد، زيرا دليلي بر وجوب احتياط در اين خصوص مشاهده نمي‌شود. مضافاً‌ بر اين، به نظر مي‌آيد كه احتياط مستحبي هم بايد داراي مبنا و ملاك معقولي باشد. اينكه در خصوص فروج و نكاح توصيه به احتياط شده است، هم تحليلي فقهي و هم قرائن موجود در روايات ناظر بر احتياط نشان مي‌دهد كه لزوم احتياط به منظور اجتناب از اختلاط مياه، نسب و اشتباه پدر ومادر طفل متولد مي‌باشد. در حاليكه در فرض مزبور چنين توابع و لوازمي مطرح نيست؛ آيا تركيب اسپرم و تخمك با يكديگر و مطالعه نتايج ژنتيكي و پزشكي اين لقاح و تكثير سلولي مستلزم اختلاط مياه و نسب تشكيل دهنده ملاك و مبناي روايات ناظر بر احتياط است؟ ضرورت اجتناب از تجويز امور مغاير با اعراض قانونگذار در تشريع ازدواج هم در اين خصوص غيرقابل استناد است. ملاك و منطق قاعده مزبور تشويق افراد واجد شرايط نكاح به ازدواج و تشكيل خانواده و توليد فرزند جهت تكثير نسل آدمي از مجراي صحيح و پرورش فرزندان شايسته تحت نظارت پدران ومادران شفيق و مهربان است. فلسفه تشريع ازدواج فراهم ساختن بقاء نسل انسان و پرورش انسانها در دامن زن و مرد شائق به فرزند و با انگيزه‌هاي لطيف انساني است. منع بكارگيري تكنيكIUI به منظور تزريق اسپرم مرد بيگانه، حتي از نظر مخالفان جواز، جلوگيري از فرار زنان از تشكيل خانواده و توليد فرزند از راه ديگري غير از ازدواج وبر هم خوردن نهادهاي شرعي پدر، مادر، خواهر، برادر و نظاير آن است. در حاليكه هيچ يك از لوازم و نتايج نامطبوع مذكور از مجرد تركيب اسپرم و تخمك بيگانه ناشي نمي‌شود، مگر آنكه موجود سلولي مزبور به رحم زني منتقل و در آنجا به انساني منجر گردد كه اين امر موضوع پرسش سوم بوده و ذيلاً بحث مي‌شود. 3/4/1- وضعيت شرعي انتقال جنين متعلق به بيگانگان بحث انگيز ترين پرسش در خصوص بكارگيري تكنيك IVF از نگاه حقوق شرعي، انتقال موجود سلولي مزبور به داخل لوله رحم است. آيا دليل اقامه شده از سوي پاره‌اي از فقيهان به منظور ممنوعيت تزريق اسپرم و تخمك شامل فرض مزبور مي‌شود؟ به هنگام بررسي قابليت انطباق دلايل و مدارك قابل استناد در تحريم تزريق اسپرم مرد بيگانه بر انتقال زايگوت حاصل از لقاح اسپرم و تخمك زن و مرد به رحم زني ديگر روشن شد كه سياق و مفاد آن احتمال تحريم انتقال زايگوت اينچنيني تقويت شد. اگر آن قرائت از ادله و مدارك پذيرفته شود، بنظر مي‌رسد انتقال جنين هم وضعيتي مشابه زايگوت داشته باشد. زيرا اولاً انتقال جنين متعلق به غير هم مخالف فريضه حفظ فروج از غير بوده و از اين جهت با زايگوت تفاوتي ندارد. زايگوت هيچ خصوصيتي ندارد كه موجب اختصاص حكم به آن شود. ثانياً، روايات هم «ادخال نطفه» و «ماء» متعلق به غير را تحريم نمودند. چنانچه از واژه‌هاي مزبور تفسير موسع به عمل آيد به طوري كه شامل زايگوت شود همان معناي فراگير شامل جنين هم مي‌شود. زيرا به لحاظ عرفي جنين در مرحله 6تا8 سلولي هم نطفه و ماء است؛ عرف بسيط بين زايگوت و رويان تفاوت قابل توجهي نمي‌بيند. ثالثاً، قاعده احتياط و لزوم رعايت اغراض شريعت در تشريع نكاح هم بر فرض شمول، شامل فرض مزبور مي‌شود. 2- ارزيابي و نقد دلايل مخالفان جواز تاكنون با يك قرائت از ادله اوليه ناظر بر موضوعات بحث آشنا شديم. ملاحظه شد كه جمعي از صاحب نظران با ارائه تفسيري از آيات و روايات مربوطه و اصول و قواعد كلي فتوي بر حرمت انتقال اسپرم، تخمك، تخمك بارور شده و جنين متعلق به غير داده‌اند. اينك ضمن ارزيابي دلايل مزبور قابليت انطباق آنها بر موضوعات مطرح را بررسي خواهيم نمود. 1/2-ارزيابي مفاد آيات مورد استناد گروهي از نويسندگان فقهي آيات مورد استناد را براي اثبات حرمت ادعايي كافي ندانستند. زيرا اولاً ‌آيات مزبور ناظر به زنان و روابط نامشروع با مردان بيگانه است؛ سياق آيات مزبور نشان مي‌دهد كه معناي قطعي «نگهداري فروج از غير همسران و كنيزان» حفظ از زنان و مردان بيگانه و دوري از هر نوع عمل با انگيزه بهره‌برداري جنسي است. در واقع مفاد آيات كنايه از اين است كه مرد و زن فاقد زوجيت (و يا ملكيت در نظام برده‌برداري) از يكديگر لذت نبرند. قرائني چون «يغضوا من ابصارهم و يغضضن من ابصارهنّ» آيات 30 و31 نور و «الاّ علي ازواجهم او ما ملكت ايمانهم» در آيات 6 مومنون و 20 معارج به روشني حاكي از اين است كه مقصود مراقبت از فروج از غير موارد مزبور در مستثني در امور جنسي است و نه هر آنچه كه به نحوي با فروج مرتبط مي‌شود. عرف بسيط زمان نزول آيات مزبور هم جز اين آيات مزبور نمي‌فهميد. به تناسب حكم و موضوع و سياق آيات عرف زمان نزول از اين آيات تنها اجتناب از اعمال جنسي مي‌فهميد و نه يك معناي بسيار فراگير به طوري كه ورود نطفه با ابزار طبي را هم شامل مي‌شود. پر واضح است كه چنين معنايي شامل انتقال اسپرم، تخمك و تخمك بارور شده به كمك ابزار پزشكي با هدف باروري زن نمي‌شود. ثانياً از پاره‌اي روايات استفاده مي‌شود كه مقصود از حفظ فروج در آيات مزبور حفظ از نگاه ديگران است . ثالثاً پاره‌اي از اين آيات (آيات 5 تا 7 سوره مومنون و 29 تا 31 معارج) تنها مختص مردان است و در آنها نامي از زنان نيامده است . رابعاً ‌اگر فروج به معناي شرمگاه است، آيا تزريق اسپرم يا تخمك و يا تخمك بارور شده از طريق غير واژن نظير ناف زن مشمول حفظ فروج مي‌شود؟ به نظر مي‌رسد آيات مزبور مفيد چنين عموم فراگيري نيست، بايد معيار و ضابطه‌اي وجود داشته باشد كه بر اساس آن پاره‌اي اعمال مشمول آن ممنوع شود. نمي‌توان با يك حكم اعمال و مصاديق بسيار متفاوت را پوشش داد. حداقل بايد يك شاخص و معيار كلي وجود داشته باشد تا به كمك آن مصاديق متعدد را تحت پوشش قرار دهد. با ملاحظه سياق عبارات آيات مزبور و فهم عرفي، مخصوصاً‌ فهم عرفي زمان نزول آيات مزبور، بنظر مي‌رسد معيار و ضابطه كلي در آيات مزبور التذاذ و بهره‌برداري جنسي است. بنابراين آيات مزبور مفيد معنايي فراگير است ولي نسبت به افرادي كه تحت ضابطه كلي مزبور واقع مي‌شوند، نه هر فردي. در خصوص دو آيه 22و23 سوره نساء هم كه پاره‌اي از فقيهان بدان استناد نموده‌اند گفته شده است كه اولاً ‌اراده اينچنين عمومي از آيات مزبور مستلزم تخصيص اكثر است . ثانياً‌ قرائن چندي در خود اين آيات (و ان تجمعوا بين الاختين) و (واحل لكم ماوراء لكم) و آيات ماقبل (ولا تنكحوا مانكح آباوكم الا ما قد سلف ...) و آيات ما بعد (ومن لم يستطع منكم طولاً ان ينكح المحصنات...) وجود دارد كه حاكي از انصراف قطعي آيات مزبور به ازدواج با زنان مذكور در دو آيه 22 و 23 سوره نساء بوده و شامل انتقال اسپرم، تخمك و تخمك بارور شده متعلق به ديگران به كمك ابزار پزشكي به اندام تناسلي زنان نيست . بر فرض تنزل و پذيرش ارتباط مفاد آيات مزبور با موضوعات مطروحه، به نظر مي‌رسد استدلال به آيات مزبور براي تحريم همه فروض مورد بحث ناتمام است. توضيح اينكه چنانچه لزوم حفظ فروج يك حكم تعبدي محض باشد. علي الاصول انتقال اجزاء ژنتيكي متعلق به غيره، خواه در شكل اسپرم يا تخمك و يا تخمك بارور شده منافي با تكليف حفظ فروج ازهمه چيز بوده و حرام است. زيرا به حكم آيات مزبور فضاي رحم تنها محل ورود اجزاي ژنتيكي متعلق به شوهر و پرورش جنين حاصل از تخمك خود زن و اسپرم شوهرش است. اما اگر انشاء حكم مزبور به منظور حفظ نسب و تشخيص هويت پدر و مادر طفل متولد باشد، دليلي بر شمول همه فروض نيست، زيرا در پاره‌اي موارد هم صاحب تخمك مشخص است و هم صاحب اسپرم. به عبارت ديگر، ملاك حكم وجوب حفظ فروج جلوگيري از تكون كودك مشتبه النسب در فضاي رحم است. حال اگر تخمدان زن متقاضي بچه‌دار شدن امكان توليد تخمك مناسب داشته باشد و احتمال لقاح اسپرم تزريقي با تخمك مزبور باشد، ممكن است موجب اختلال مياه و اشتباه نسب و مالاً ‌عدم احراز هويت والدين واقعي طفل متولد بشود. ولي چنانچه موضوع انتقال، تخمك بارور شده‌اي كه صاحبان آنها مشخص است بوده و يا در فرض تزريق اسپرم مرد بيگانه به كمك تكنيك IUI و يا تخمك متعلق به غير به كمك تكنيك GIFT، چنانچه به لحاظ علمي زن پذيرنده اسپرم و يا تخمك غير فاقد تخمدان مناسب براي توليد تخمك باشد و يا قطع به عدم لقاح اسپرم با تخمك توليدي زن پذيرنده وجود داشته باشد هيچ اشتباه و اختلاطي تحقق نخواهد يافت. جنين متكون مسلماً محصول لقاح اسپرم وتخمك افراد مشخص خواهد بود. 2/2- ارزيابي روايات مورد استناد 1/2/2- دلالت روايات بر حرمت انتقال اسپرم عليرغم اعتماد جمع قابل توجهي از نويسندگان فقهي بر روايات مزبور در تحريم تزريق اسپرم مرد بيگانه به رحم زن، گروهي از صاحب نظران فقهي از چند جهت روايات مورد استناد را براي اثبات حرمت كافي ندانستند . نخست آنكه سند پاره‌اي از اين روايات ضعيف بوده و ارزش استنادي ندارند . دوم اينكه اساساً‌ روايات مزبور ارتباطي با موضوعات محل بحث ندارند. سياق عبارات روايات مزبور عمدتاً‌ ناظر به روابط نامشروع زن ومرد فاقد رابطه زوجيت با يكديگر است. عباراتي چون: من اقرّ نطفته (نطفه) و يا « من افرغ مائه في رحم يرحم عليه (محرم عليه) » عرفاً‌ كنايه از رابطه نامشروع است، نه اينكه در مقام بيان موضوع مستقلي براي حرمت:؛ يعني مجرد ريختن و قرار دادن مني در رحم باشد . محدثين بزرگي چون صاحب وسائل و محدث نوري هم چنين برداشتي از روايات مزبور داشته و به همين جهت آنها را تحت عنوان «تحريم الانزال في فرج المراه المحرمه و وجود العزل في الزنا» آورده‌اند. اينگونه مواجهه با روايات نشان مي‌دهد كه ريختن مني در مهبل زن بيگانه موضوع مستقل براي حكم حرمت باشد. ثالثاً بر فرض تنزل و پذيرش عموميت روايات مزبور، ادعاي مخالفان در همه موارد قابل اثبات نيست، زيرا اگر بر اساس روايت اول مجرد افراغ المني درمهبل زن بيگانه به هر طريق موضوع حرمت مستقل باشد، بايد مرد و زن زناكار علاوه بر تحمل مجازات زنا (صد ضربه تازيانه) به مجازات اضافي محكوم شوند، مگر اينكه ثابت كنند كه افراغ ماء مهبل صورت نگرفت. و يا بنا به روايت سوم كه افزايش تعداد ضربات تازيانه در زنا را به خاطر افراغ ماء در مهبل معرفي مي‌كند، اگر ثابت شود افراغ ماء در خارج مهبل بوده بايد به 80 تازيانه محكوم شوند. آيا هيچ فقيهي حاضر به دادن چنين فتوايي خواهد شد؟ به نظر مي‌رسد مقصود روايت اول از «‌اشدّ عذاباً»‌ مبالغه در قابل مجازات بودن زناكار است و نه اينكه خصوص اقرار المني هم موضوع كيفر مستقلي است. همين نكته از روايت تحريم افراغ الماء در رحم زن بيگانه قابل استظهار است. به همين جهت در اين روايت افراغ الماء را در كنار كشتن پيامبر و امام و انهدام كعبه قرار داده است. پر واضح است كه مجرد اقرار نطفه از طريق ابزار طبي همسان با انهدام كعبه و كشتن پيامبر و امام نيست، بلكه مقصود زنا است. مضافاً ‌بر اين روايت دوم «‌افراغ الماء في امراه حراماً»‌ تحريم شده است. ظاهراً واژه «حراماً‌» وصف مصدر مخذوف يعني «افراغاً» است. ترتيب روايت مذبور بر حرمت افراغي كه حرام بودن آن از قبل معلوم است دلالت دارد، در حاليكه حرام بودن انتقال اسپرم، تخمك و تخمك بارور شده به كمك تكنيك‌هاي معمول پزشكي اول كلام است . روايت سوم هم به نظر مي‌رسد در مقام تبيين حكمت صد ضربه تازيانه در رابطه با زنا است، نه اينكه درمقام بيان دو موضوع مستقل براي دو جرم متفاوت يعني زنا و تضييع نطفه و قرار دادن آن در غير موضع آن باشد. روايت چهارم هم با صراحت بيشتري حاكي از ارتباط آن با عمل زنا است و نه خصوص وضع النطفه در رحم حرام. به همين جهت پس از شرك به خدا قرار گرفته است. روايات بعدي هم حاكي از احتياط در امر فروج است كه به هنگام بحث از مقتضاي قاعده احتياط قلمرو آن روشن خواهدشد. 2/2/2- دلالت روايات بر حرمت انتقال تخمك اثبات حرمت تزريق تخمك متعلق به زني ديگر به كمك تكنيك GIFT از طريق روايات مزبور با دشواري بيشتري مواجه است. زيرا روايات مزبور ناظر بر نطفه مردان است و اشاره‌اي به نطفه (تخمك) زنان ندارد. استدلال بر اينكه موضوع حرمت مستفاد از اين روايات لقاح اسپرم و تخمك زن و مرد بيگانه است و نه خصوص تزريق اسپرم، فاقد توجيه است. آنچه در اين روايات تحريم شده قرار دادن مني و ريختن آن در رحم است. به علاوه قائل به اين تفسير بعيد است به لوازم تفسير خود در جاي ديگر پايبند باشد. بر اساس تفسير روايات به حرمت مجرد لقاح اسپرم و تخمك زن ومرد بيگانه نبايد بين داخل و خارج رحم تفاوت گذارد و علي الاصول بايد لقاح در خارج رحم با هدف انتقال به داخل رحم مشمول روايات مزبور گردد. درحاليكه ايشان در شمول روايات از اين حيث ترديد جاي داشته و حتي استفاده از رحم جانشين (surrogacy) را مجاز مي‌دانند . استدلال به اينكه لقاح در خارج رحم خصوصيت دارد و در فرض اخير چون لقاح در خارج رحم است ناتمام است. زيرا موضوع روايات اقرار نطفه در رحم است و نه خصوص لقاح در رحم و در اين قبيل موارد هم در نهايت تخمك بارور شده متعلق به ديگران در رحم مستقر مي‌شود. سياق عبارات روايات مزبور حداكثر حاكي از افراغ و اقرار اسپرم است و تعميم حكم مستفاد از آنهابه خصوص تزريق تخمك متعلق به غير مخصوصاً ‌در صورتي كه صاحب تخمك همسر دوم مرد باشد بسيار دشوار است، زيرا عبارتي چون «من اقر نطفته في رحم يحرم عليه»‌ و يا «‌ في رحم لاتحل له»‌يا «‌في إمراه حراماً» و يا «‌لوضعه اياها في غير موضعها الذي امره ا... به» ‌همگي حاكي از اختصاص حكم به تزريق اسپرم مرد بيگانه است و امكان تعميم آن به خصوص تزريق تخمك زني ديگر قابل توجيه نيست. زيرا كدام رحم است كه بر زنان حلال باشد كه تزريق تخمك آنان به آن رحم مجاز و به ديگر رحمها حرام باشد؟ 3/2/2- دلالت روايات بر حرمت انتقال زايگوت و جنين در رابطه با شمول روايات مزبور بر انتقال زايگوت و جنين متعلق به غير ترديدها بيشتر و جديتر است. زيرا در روايات مزبور «اقرار النطفه» ‌و «‌افراغ الماء» ‌ تحريم شده است. با عنايت به قرائن موجود در اين روايات و ظهور عرفي زمان صدور روايات مقصود تنها اجزاء ژنتيكي مرد است، مخصوصاً‌ كه در روايت اولي بنا بر نسخه‌اي واژه «نطفه» ‌به خود مرد اضافه شده است. براين اساس تعميم روايات مزبور به موضوع بحث قابل توجيه نيست، زيرا آن چه در فروض مورد بحث موضوع انتقال است اسپرم تنها نيست، بلكه تخمك لقاح شده مخصوصاً‌ پس از تكثير سلولي غير از اسپرم است. ترديد در شمول زماني بيشتر مي‌شود كه زايگوت و جنين حاصل از لقاح تخمك زني با اسپرم شوهر زن پذيرنده باشد. استدلال به اينكه واژه «نطفه» عرفاً‌ و در روايات چندي به معناي عام بكار رفته و شامل اسپرم و تخمك و تخمك بارور شده مي‌شود، از جهاتي ناتمام است. نخست آنكه روايات ناظر به تقسيم‌بندي مراحل رشد موجود سلولي حاصل از اجزاء ژنتيكي مرد و زن بر حسب ايام، ضعيف و غير قابل استناد است. دوم اينكه روايات تعيين كننده سقف زماني براي مدت زمان اطلاق واژه «نطفه» ‌بر موجود سلولي با روايت ديگري در همين زمينه تعارض دارد، زيرا در روايت ديگري كه از امام رضا (ع) نقل شده است مدت زمان دوران نطفه 30 روز و علقه هم 30 روز تعيين شده است (ان النطفه تكون في الرحم ثلاثين يوماً‌ و تكون علقه ثلاثين يوماً ‌و تكون مضغه ثلاثين يوماً...) (وسائل، ج4، باب 64، ص1173). سوم آنكه، اساساً‌ قرائت مزبور از روايات موضوع بحث با واقعيت‌هاي پزشكي ناسازگار است؛ پس از چهل روز لقاح اسپرم با تخمك و لانه‌گزيني در رحم موجود سلولي مزبور شكل و هيات يك موجود انساني به موجود سلولي مزبور شكل و هيات يك موجود انساني به خود گرفته و غالب اعضاء و جوارح جسماني آن هويت خاصي به خود مي‌گيرد. نه اينكه تنها علقه‌اي محض (شبيه زالو)، آنطور كه فقيهان معمولاً‌ در تفسير «علقه»‌ اظهار مي‌دارند، باشد. به نظر مي‌رسد روايات مزبور، بر فرض صحت استناد به پيشواي معصوم، بر اساس دريافت‌هاي پزشكي آن بوده است. چهارم اينكه بر فرض صحت اطلاق عنوان «نطفه» بر تخمك بارور شده، اساساً پذيرش ادعاي شمول روايات مزبور به لحاظ اصول زبان شناسي دشوار است. در فهم روايات بايد ظرف زماني صدور روايات را مورد توجه دقيق قرار داد. بر اين اساس، فهم يك معنايي چنين فراگير امكان پذير نيست، زيرا در زمان صدور روايات مزبور اساساً ‌امكان اخذ تخمك از تخمدان زن و باروري خارج رحمي امكان پذير نبوده، بلكه حتي به ذهن احدي هم چنين معنايي خطور نمي‌كرد. عمل مزبور مرهون دانش پزشكي جديد در سال‌هاي اخير است. بنابراين، چگونه مي‌توان پذيرفت كه مقصود از روايات تحريم ادخال نطفه، ‌تحريم انتقال تخمك بارور شده و شروع به تكثير سلولي نموده باشد؟ آيا مي‌توان پذيرفت كه در زمان صدور روايات مزبور واژه «نطفه» چنين ظهوري داشت؟ مضافاً بر اين امور و بر فرض شمول «نطفه»‌ در روايات موضوع بحث قرائن متعددي وجود دارد كه موجب انصراف قطعي آنها از فروض موضوع بحث مي‌شود. در روايات مزبور، همانطوري كه فوقاً اشاره شد، قرائني چون «من أقرّ نطفه» ‌«من نطفه حرام وضعها امرؤفي رحم لا تحل له»، «من أقرّ نطفه في رحم محرم عليه» «و افرغ ماءه في أمرأه حراماً» و«لتضييعه النطفه و لوضعه اياها في غير موضعها»‌ وجود دارد كه تماماً‌ حكايت از عدم شمول واژه «نطفه»و «ماء» مندرج در روايات مزبور و انصراف قطعي آنها به خصوص مني و ماء مرد دارد. براستي آيا استناد واژه نطفه به ضمير مذكر در روايت اول و يا منع وضع «نطفه»‌ در رحم غير حلال حاكي از انصراف واژه مزبور به خصوص مني مرد نيست؟ كدام رحم بر زن حلال است كه روايت مزبور برخي را استثناء مي‌نمايد؟ روايات ديگر هم مسلماً‌ با قرائني چون «رحم محرم عليه» «و افرغ ماءه في إمرأه حراماً» «و لوضعه اياها في غير موضعها» «و افرغ ماءه في امراه حراماً» «و لوضعه اياها في غير موضعها» انصراف به خصوص ادخال «نطفه» متعلق به مرد داشته و شامل مراحل بعدي رشد آن يعني پس از لقاح با تخمك زن و شروع به تكثير سلولي نمي‌شود. به نظر مي‌رسد واژه «نطفه» مندرج در روايات مورد بررسي، ‌بر فرض شمول آنها، به لحاظ لغوي، ‌استعمالات قرآني و روائي بيشتر ناظر به موجود ژنتيكي متعلق به مردان و يا حداكثر تخمك زنان بوده و ارتباطي با تخمك بارور شده ندارد. تخمك به محض بارور شدن و لقاح با اسپرم مشمول عنوان ديگر يعني «علقه»‌ مي‌شود. دليل اطلاق عنوان مزبور بر اين مرحله از رشد سلولي هم استعداد تعلق و چسبندگي به جداره رحم و به عبارت ديگر لانه‌گزيني در صورت فراهم بودن شرايط مناسب است. از قضاء در روايات – با اينكه در اين قبيل موارد نيازي به شناخت كارشناسانه روايات نيست، زيرا موضوع اين روايات واقعيات خارجي بوده و بايد بر اساس روش‌هاي عرفي احراز شوند- فرازهايي مي‌توان يافت كه به صراحت يا تلويح واژه نطفه را منحصر در اجزاء ژنتيكي متعلق به مرد مي‌داند و پس از لقاح آن با تخمك زن مشمول عنوان «علقه» معرفي مي‌كند. به عنوان نمونه در حديثي از امام صادق (ع) آمده است: «... ان النطفه اذا وقعت في الرحم تصير الي علقه ثم الي مضغه...» همچنين در روايتي منسوب به اميرالمومنين (ع) امام ضمن طبقه بندي مراحل رشد اجزاء ژنتيكي زن ومرد به شش مرحله مني، علقه، مضغه، عظم، جنين فاقد روح و جنين داراي روح انساني، فرمود: للنطفه عشرين ديناراً ‌و هو الرجل يفزع عن عرسه فيلقي نطفته و هي لا ترديد ذلك . با عنايت به نكات پيش گفته به نظر مي‌رسد در متون اصيل اسلامي، بر فرض شمول روايات، واژه نطفه تنها شامل مرحله قبل از لقاح مي‌باشد و چنانچه بنا بر اشاره به مرحله‌اي پس از آن بوده با قرائني نظير «نطفه أمشاج» كه در قرآن كريم هم آمده و نظاير آن معين شده است. در قرآن كريم هم در آيه‌اي همين داوري موضوع شناسنامه تاييد شده ا ست. درآيه ناظر برآفرينش و پيدايش انسان چنين آمده است: لقد خلقنا الانسان من سلاله من طين ثم جعلنا نطفه في قرار مكين. در اينجا در معناي تخمك بارور شده استعمال شده و لي با قرينه «في قرار مكين» يعني لوله رحم همراه شده است. با لحاظ آنچه فوقاً‌ بيان شده به نظر مي‌رسد كه به لحاظ تفسير الفاظ روايات متضمن حكم ممنوعيت ادخال نطفه به رحم زني بيگانه، بر فرض شمول آنها نسبت به روش‌هاي نوين باروري، شامل انتقال تخمك بارور شده نمي‌باشد. استدلال به وحدت ملاك انتقال اجزاء ژنتيكي متعلق به غير با روايات تحريم زنا بر مبناي فساد و زوال مواريث و انقطاع نسب و ابهام روابط حقوقي اطفال هم در خصوص موضوعات مورد بررسي از چند جهت ناتمام به نظر مي‌رسد. نخست آنكه روايات ناظر بر تعيين حكمت به لحاظ سند دچار ضعف است . دوم اينكه، حكمت منقول در دو روايت مزبور ناظر بر تحريم زناست. تسّري حكم از موضوع مزبور (زنا) به انتقال تخمك بارور شده (زايگوت و جنين) به رحم زن بيگانه به كمك ابزار پزشكي از نوع قياس ممنوع است. قياس منصوص العله اگر چه به لحاظ اصولي پذيرفتني است، ولي استناد به آن مشروط به شرايطي است كه از جمله آنها وجود نوعي شباهت موضوعي بين دو موضوع (مشبّه و مشبّه به) است، در حاليكه هيچ تشابهي فيمابين زنا و انتقال تخمك بارور شده وجود ندارد. سوم آنكه، ‌ملاك مندرج در روايات موضوع بحث خاص است، زيرا منحصر در مواردي است كه صاحبان نطفه نامعلوم باشند. در حاليكه در خصوص موضوع، فرض بحث آنجايي است كه صاحبان زايگوت و جنين معلومند. پر واضح است عمل مزبور با اين قيد آن نتايج نامطلوب را در پي نخواهد داشت. ايراد ديگري هم توسط برخي نويسندگان فقهي مطرح شد و آن اينكه اساساً‌ روايات مزبور در مقام بيان حكمت حكم حرمت است و نه علت آن. آنچه در اصول ثابت شد، معمم و مخصص بودن علت است و نه «حكمت». چه آنكه «حكمت» تعبير ديگري از «مقتضي»‌ است و مقتضي چه بسا ممكن است وجود داشته باشد ولي به دليل وجود مانع قادر به تاثير نباشد. مخصوصاً‌ در مواردي همانند موضوع بحث كه چند مقتضي مطرح باشد كه برخي از آنها تنها اقتضاي كراهت داشته و برخي حرمت. مثلاً‌ ترك تربيت كه در يكي از اين دو روايت يعني روايت ابن سنان از امام رضا (ع) ذكر شده مقتضاي كراهت است ونه حرمت . 3/2 – ارزيابي اصول و قواعد كلي مورد استناد عليرغم پذيرش قاعده احتياط در خصوص فروج و روابط زناشويي و توليد مثل انساني توسط فقيهان اماميه، مع ذلك استناد به قاعده مزبور در خصوص موضوعات تحت بررسي به جهاتي مورد تاييد قرار گرفت. نخست آنكه، احتياط هر چند در خصوص روابط زناشويي امري پسنديده است ولي در همه جا چنين نيست و چه بسا در مواردي خود احتياط خلاف قاعده احتياط باشد. از نظر اينان حكم به منع عملي و باز داشتن مردم از انجام كاري كه صريحاً‌ در شرع ممنوع نشده است، چه بسا از مصاديق آيه شريفه: « قل آ... اذن لكم أم علي ا... تفترون» (يونس 590) شمرده شود . دوم اينكه تكيه گاه اصلي كساني كه به قاعده مزبور در موضوع بحث استناد مي‌كنند تعدادي روايات است كه از لحن آنها توصيه به احتياط در امر فروج و نكاح استفاده مي‌شود. ولي آنچه شايسته ذكر است اين است كه يكي از مهمترين روايت خبر شعيب حداد است كه نمي‌تواند دليل كافي براي لزوم احتياط باشد، زيرا در اين روايت امام صادق (ع) همه احكام را مي‌داند چرا مي‌گويد «ما احتياط مي‌كنيم»؟ عليهذا، چاره‌اي جز عمل بر احتياط مستحبي نيست. مؤيد چنين تفسيري سياق خود روايت است، زيرا در روايت مزبور صيغه جمع (نحن نحتاط) آورده شده و در واقع احتياط را به خودشان نسبت داده است. اين گروه از فقيهان همچنين در تاكيد بر عدم لزوم احتياط اظهار مي‌دارند كه استظهار مزبور را مي‌توان از روايات مربوط به قاعده «الزامي كه دربارة موضوع روايت مزبور وارد شده است تقويت نمود، زيرا در جمع قابل توجهي از روايات اخير آمده كه ازدواج با زني كه بر طبق مذهب اهل سنت به نحو صحيح طلاق گرفته جايز است اگر چه از ديدگاه شيعه طلاق باطل باشد . سوم اينكه لزوم احتياط در باب فروج و روابط زناشويي و توليد فرزند بر اساس يك ملاك و مبناي قابل درك استوار است. تحليل فقهي و قرائن موجود در روايات ناظر بر لزوم احتياط در اين امور نشان مي‌دهد كه احتياط مزبور به منظور اجتناب از اختلاط مياه، نسب، اشتباه پدر و مادر واقعي طفل و ضايعات ناشي از ابهام پيوند نسبي كودك با والدين واقعي خود مي‌باشد، و نه يك حكم تعبدي محض. بر اين اساس دليل احتياط تنها شامل برخي از موارد مي‌شود. به اين معني، چنانچه در فرض استفاده از اجزاء‌ ژنتيكي متعلق به بيگانگان امكان لقاح با، و توليد فرزند از، اجزاء ژنتيكي زوجين متقاضي بچه باشد عمل مزبور منجر به اختلاط مياه و اشتباه نسب خواهد شد. ولي چنين احتمالي تقريباً در تمام فروض مورد بررسي منتفي است. زيرا در خصوص استفاده از اسپرم مرد اجنبي به كمك تكنيك IUI فرض معمول آنجايي است كه با آزمايشات علمي مكرر و نمونه برداري‌هاي متعدد يقين حاصل شده كه مرد فاقد اسپرم (‎آزواسپرم Azospermia) است. آنگاه اسپرم بيگانه انتخاب و به لوله رحم زن منتقل و توصيه اكيد بر اين است كه زن تحت مراقبت پزشك بوده از مجامعت با شوهرش اجتناب نمايد. به هنگام استفاده از تخمك زني ديگر هم امر بدين گونه است كه آزمايشات لازم نشان مي‌دهد كه زن فاقد تخمك و يا حتي تخمدان است. در اين فرض تخمك زن ديگر به همراه اسپرم شوهرش و يا مردي ديگر بدون لقاح به لوله رحم منتقل و در آنجا لقاح صورت مي‌پذيرد. در مورد بكارگيري، دو تكنيك ديگر يعنيIVF و ZIFT امر روشن‌تر است، زيرا در اين فرض تخمك لقاح شده به رحم زن منتقل و زن تحت مراقبت پزشك از مقاربت با شوهرش منع مي‌شود. با اين شرايط ديگر جاي اختلاط مياه و اشتباه نسب نخواهد بود. عمده قبح عرفي و استنكاف جمعي از پذيرش اين قبيل امور است كه خود موضوع بحث ديگري است. مجرد قبح عرفي دليل بر ممنوعيت شرعي نيست. گرچه به لحاظ قانونگذاري لازم است بازتاب‌هاي اجتماعي قوانين مورد توجه مجامع قانونگذار قرار گيرد. در خصوص استدلال به ضرورت اجتناب از هر دو عمل مغاير با اهداف قانونگذار اسلامي در تشريع ازدواج و بقاي خانواده، گرچه استدلال مزبور مورد توجه پاره‌اي از فقيهان ماضي و حاضر قرار گرفته و حتي از نظر برخي از آنان تنها دليل مخالفت با فروض مورد بررسي است، ولي موافقان به اين استدلال توجه زيادي نشان نداده‌اند. عليهذا، معلوم نيست كه آيا از نگاه آنان استدلال مزبور در خصوص فروض مورد بحث قابل استناد مي‌باشد يا خير؟ به نظر مي‌رسد استدلال مزبور به جهاتي ناتمام است. نخست آنكه، يكي از ملاك‌هاي استدلال مزبور بيم فرار از ازدواج و تشكيل خانواده و توليد بچه در خارج از چهارچوب نهاد خانواده مورد نظر قانونگذار اسلامي است. در حاليكه آنچه در عمل معمول است استفاده از اين اجزاء ژنتيكي توسط زن و شوهر ناتوان از توليد فرزند ولي مشتاق به داشتن فرزند از آن خودند. مجرد امكان استفاده از آن توسط زنان فاقد همسر دليل تحريم در همه موارد نمي‌شود. دوم اينكه، از ديگر مباني استدلال مزبور تزلزل و فروپاشي روابط زناشويي زن و مرد ناتوان از توليد فرزند مي‌باشد. استدلال مزبور هم خاص است و شامل همه فروض معمول نيست. چه بسا خانواده‌هايي كه شديداً‌ علاقمند حفظ رابطه زناشويي خود بوده و تنها بدليل محروميت از نعمت فرزند از آن خود بنياد خانواده آنان در معرض تزلزل قرار گرفته است. بدين ترتيب، تجويز استفاده از اجزاء ژنتيكي متعلق به ديگران نه تنها موجب تزلزل موجوديت خانواده آنان نمي‌گردد، بلكه موجب تقويت بنيان‌هاي خانواده و نكاح موجودي مي‌شود كه در اثر ناتواني از بچه‌دار شدن در معرض تلاشي و زوال قرار گرفته است. بدين ترتيب، استفاده از اجزاء‌ ژنتيكي متعلق به ديگران بويژه درمواردي كه شوهر قانوني زن واجد اسپرم مناسب و يا زن واجد تخمك مناسب است، در راستاي تامين اغراض قانونگذار اسلامي در تشريع ازدواج و تقويت بنيادهاي خانواده است. بر اين اساس، مي‌توان موارد جواز را منحصر در مواردي نمود كه با تحقيقات مفصل و اطمينان از شوق فرزند دار شدن متقاضيان مجوز استفاده از اجزاي ژنتيكي ديگران صادر شود و همچنين اطمينان نمود كه صاحبان آن اجزاي ژنتيكي هيچ نيازي به آنها ندارند. به منظور اجتناب از آسيب‌هاي عاطفي و رواني براي كودكان حاصل از روش‌هاي مزبور هم مي‌توان مقرر نمود كه انتساب ژنتيكي آنان به صاحبان اصلي پنهان بماند. سوم اينكه، استدلال به برهم خوردن نهادهاي شرعي پدر، مادر، خواهر، برادر و نظاير آن در صورت تجويز استفاده از اجزاء ژنتيكي متعلق به غير فاقد وجاهت علمي است، چه آنكه مي‌توان آن را منحصر در مواردي نمود كه منجر به چنين نتايج و لوازم ناهنجاري نگردد. رابعاً ‌پاره‌اي از اين لوازم نامطبوع از فرزند خواندگي هم ممكن است ناشي شود. آيا در آنگونه موارد فرزند خواندگي غيرمشروع است؟ در حاليكه مفاد ادله تجويز فرزند خواندگي عام و شامل همه موارد مي‌شود. با عنايت به آنچه در ارزيابي ادله و مدارك استنادي مخالفان ملاحظه شد، به نظر مي‌رسد به لحاظ تئوريك دليل قانع كننده‌اي مبني بر تحريم و ممنوعيت استفاده از اجزاء ژنتيكي ديگران با هدف توليد فرزند در منابع حقوق شرعي به نظر نمي‌رسد. واقعيت اين است كه بچه‌دار شدن همانند اصل نكاح و تشكيل خانواده از جمله حقوق اوليه انساني است. هر انساني از اين حق طبيعي برخوردار بود و محروم ساختن آن دليل محكم و قانع كننده‌اي مي‌طلبد. دلايل ارائه شده هيچيك توان تخصيص اين اصل اولي را نداشته و بررسي‌هاي دقيق هم نشان مي‌دهد كه هيچيك از عناوين محرم شرعي ديگر هم بر فروض مورد بررسي صادق نيست. در نبود چنين دليلي توسل به اين تكنيكها علي الاصول مطابق مقتضاي اوليه قاعده برائت و جواز هر عملي در حقوق شرعي است. نتيجه گيري بررسي‌هاي تفضيلي تكنيك‌هاي نوين باروري از منظر فقه اماميه نشان داد چنانچه استعمال اين تكنيكها به نظر نمي‌رسد. فقيهان تقريباً‌ بر اين نكته وفاق داشته و اندك ترديدها هم به جهت بيم از ارتكاب مقدمات حرام است. اما چنانچه بكارگيري تكنيك‌هاي مزبور به منظور انتقال اجزاء ژنتيكي افراد بيگانه به زن متقاضي بچه باشد، اختلاف ديدگاه فيمابين فقيهان جدي است. در اين خصوص، چنانچه استعمال تكنيك‌هاي مزبور به منظور تزريق اسپرم مردي بيگانه به رحم زني باشد اين اختلاف جديتر بوده و صاحبان افتاء‌ عمدتاً‌ نظر بر منع و يا احتياط در ترك مي‌دهند. در تحريم اين امر آنان به آياتي از قرآن كريم، رواياتي از پيشوايان معصوم (ع) و اصول و قواعد كلي استناد مي‌جويند. با وجود اين پاره‌اي از فقيهان صاحب اثر تلاش در توجيه جواز نموده و ادله ارائه شده در تاييد حرمت را از جهاتي ناتمام دانسته و نتيجتاً‌ موضوع را مشمول قاعده اوليه برائت و حليت دانسته‌اند. اين اختلاف آنجا كه هدف استعمال تكنيك‌هاي مزبور انتقال تخمك زني ديگر و يا تخمك بارور شده متعلق به بيگانگان باشد تنزل يافته و ترديدها كمتر مي‌شود و بيشتر آنان گرايش به تجويز آن نشان مي‌دهند، گرچه پاره‌اي از نويسندگان فقهي و صاحبان افتاء با اتكاء به سياق عام و مطلق پاره‌اي از ادله استنادي نظر بر منع و يا احتياط در ترك همه صور مي‌دهند. از آنجا كه وفاق فقهي بين فقيهان موجود نيست به نظر مي‌رسد قانونگذار ايراني با اعتماد بيشتري بتواند پاره‌اي از اين صور را تحت شرايط خاص و با ملاحظه مصلحت خانواده‌هاي نابارور ولي مشتاق فرزنددار شدن تجويز و بدين وسيله چارچوبي مناسب در اختيار بيماران و مراكز درماني قرار دهد. البته ذكر اين نكته شايان توجه است كه بر فرض امكان توجيه شرعي همه صور موضوع بحث به لحاظ تئوريك، در تجويز صور مزبور لازم است بازتاب‌هاي اجتماعي و خانوادگي مورد توجه قانونگذار قرار گيرد. بدون در نظر گرفتن شرايط اجتماعي و فرهنگي و داوري‌هاي اجتماعي اقوام و اصناف مختلف، چه بسا اطفال حاصل از اين روشها دچار پيامدهاي روحي و رواني نامطلوب و زيان باري شوند. همچنين توجه بدين نكته لازم است كه تحقيق حاضر تنها در جستجوي نمايش وضعيت شرعي استعمال تكنيك‌هاي جديد باروري بوده است. پر واضح است بر فرض اثبات جواز و عدم ممنوعيت شرعي، مساله نبايد حل شده از هر جهت تلقي شود. انبوهي از مسائل حقوقي ناشي از اينگونه فروض قابل طرح و پيش‌بيني بوده كه در چهارچوب حقوقي كنوني ارائه پاسخ قاطع و روشن به همه آنها تقريباً غير ممكن است. به لحاظ نظري آراء و ديدگاه‌هاي مختلف در اين خصوص وجود داشته و نيل به وفاق جمعي در شرايط كنوني يك انتظار است. به عنوان مثال كودك حاصل از اين روشها به چه كساني منتسب است: پدر قانوني او چه كسي است؟ مادر قانوني او چه كسي است؟ آيا به صاحب اسپرم و تخمك و صاحبان جنين ملحق است يا به زوج و زوجه متقاضي بچه؟ در فرض استفاده از تخمك زني ديگر مادر شرعي و قانوني چه كسي است؟ به لحاظ نظري بين فقيهان سه نظر است. تنها صاحب تخمك مادر است، ‌تنها صاحب رحم مادر است، هر دو مادر شرعي و قانوني محسوب مي‌شوند. بر فرض پذيرش صاحب تخمك به عنوان مادر شرعي كه بيشتر فقهاي معاصر آن را تاييد مي‌كنند آيا كودك متولد چنانچه پسر باشد، با صاحب رحم محرم است يا خير؟ همچنين در فرض تعلق اسپرم و تخمك به غير و تلقي صاحب تخمك به عنوان مادر شرعي، حضانت و منابع فارسي: 1- قرآن كريم 2- شيخ حرعاملي، وسائل الشيعه، چاپ اسلاميه، جلدهاي 19و14و13و4و2. 3- محدث نوري، مستدرك الوسائل، جلدهاي 14و15. سرپرستي كودك از آن چه كسي است؟ آيا صاحب رحم حق نگهداري كودك عليرغم ميل اهداء كننده تخمك را دارد؟ به لحاظ ارث و نفقه چگونه بايد تصميم گرفت؟ آيا كودك مزبور از صاحبان تخمك و اسپرم و صاحب رحم و برعكس صاحبان تخمك و اسپرم و رحم از كودك مزبور ارث مي‌برند؟ همچنين چنانچه يكي از صاحبان تخمك، اسپرم و يا تخمك، فردي ملي و ثروتمند باشد آيا كودك نيازمند به نفقه، حق مطالبه نفقه از او را دارد؟ در صورت بروز حوادث مسئوليت آور توسط كودك چه كسي مسئول خسارت وارد بر اشخاص ديگر است؟ چنانچه كودك مزبور توسط كسي كشته شود، حق قصاص و مطالبه ديه از آن چه كساني است؟ عالقه او چگونه بايد تعيين شود و بسياري از مسائل ديگر از تولد كودك حاصل از اعمال اين گونه روشها قابل طرح است. از آنجا كه در شرايط كنوني پرسش هاي مزبور پاسخ قاطع و واحدي فيمابين صاحبان افتاء ندارد و حتي در پاره‌اي موارد در نظام حقوقي كنوني نمي‌توان جواب قاطعي دريافت نمود، لذا شايسته است مراكز درماني از توسل به اين روشها به منظور توليد فرزند خودداري و منتظر تصميم مراجع صلاحيتدار باشند. مراكز صلاحيتدار هم مادامي كه براي پرسش‌هاي مزبور راه حل شفاف و مناسبي جستجو ننموده‌اند شايسته است از تجويز توسل به اين روشها خودداري نموده و بر مصائب و مشكلات خانواده‌هاي مبتلا به اندوه فقدان فرزند نيافزايند. 2 <p>Introduction: To draw a general picture of the current Iranian-law and Shiah Fiqh position as to the Assisted Reproduction: -whether allowed or not, - and, to show how and what changes could occur in this field. Materials and Methods: Examination of the Iranian legislation and judicial decisions, consideration of jurisprudential verdicts of the eminent Shiah jurists and interpretation of the original sources of Shiah-Islamic law: Quran and Tradition of the Prophet of Islam and Twelve Shiah Imams, by the method of ljtehad. Results: 1- Lack of clear and comprehensive legislation and guiding judicial decisions: no obvious enactment exists to determine whether or not the ART specialists and Medical centres are allowed to apply these techniques where sperm, egg and fertilized egg donation are concerned, 2- existence of different opinions between the authoritative religious jurists in permitting the use of these techniques, and 3- emergence of extensive divergence between the jurisprudential scholars in interpreting the original sources of the jurisprudence (Fiqh) which would naturally affect the legislative authority and the courts when dealing with the case. Conclusion: These results show that the position of the Iranian law is currently complicated, at least, where the case of sperm, egg and embryo donation is concerned and it is feared that the courts might decide differently if a case of such kind arise before them. This suggests that the Iranian authorities should interfere in this area of the law to provide a new legislation. Examination of the verdicts published by the current eminent Shiah jurists show that some cases, such as egg and fertilized egg donation, could be allowed religiously, although the sperm donation is somewhat complicated. However, it is suggested that the authorized authorities are to consider legal problems and social reflections arising out of using donated sperm, egg and fertilized egg when allowing these techniques.</p> 52 75 Mir Ghasem MG Jafarzadeh میرقاسم جعفرزاده Faculty Of Law, Shahid Beheshti Universiti Faculty Of Law, Shahid Beheshti Universiti Iran No Keyword 26.pdf ####