2010 11 2 43 87

اثر محافظتی ملاتونین بر تغییرات هیستولوژیک بیضه موش بالغ تحت درمان با بوسولفان The Protective Effects of Melatonin on the Histological Changes of Testis in Busulfan-Treated Adult Mice 2 1 زمينه و هدف:اثرات سیتوتوکسیک شیمی‌درمانی و اثرات آن در قدرت باروري، از نظر باليني حائز اهمیت است. ملاتونین، هورمون غده اپی‌فیز به عنوان آنتی اکسیدان شناخته شده است. هدف از تحقیق حاضر بررسي اثرات محافظتی ملاتونین روی اختلالات اسپرماتوژنز ناشی از درمان با بوسولفان با کمک ارزیابی‌های بافت شناسي بافت بيضه مي‌باشد. روش بررسي: مطالعه حاضر روی 32 موش نر بالغ 8 هفته انجام شد. حیوانات در چهار گروه شامل گروه کنترل دريافت‌كننده DMSO گروه 2، دريافت‌كننده تک دوز mg/kg20 بوسولفان به‌صورت داخل صفاقی و گروه 3 با mg/kg10 ملاتونین براي 5 روز به‌صورت داخل صفاقی درمان شدند. گروه 4 به‌دنبال تجویز mg/kg20 بوسولفان، به مدت 5 روز ملاتونین دریافت می‌کرد. 35 روز پس از شروع درمان، بيضه همه حیوانات از بدن خارج شد و ارزیابیها از طریق مشخص‌نمودن نمره ‌بندی جانسون، مطالعات مورفومتری لوله‌های سمی‌نیفروس، تخمین حجم سلول‌های لیدیگ و شمارش سلول‌های زایا انجام شد. آنالیزهای آماری با کمک روش ANOVA انجام گرفت و سطح آماری 05/0p< معنی‌دار در نظر گرفته شد. نتایج: موش‌های تحت درمان با بوسولفان در مقایسه با گروه کنترل، کاهش معنی‌دار در ارزيابيها براساس معيار نمره‌بندی جانسون و کیفیت اسپرماتوژنز نشان دادند (001/0p<). پارامترهای کمی لوله‌های سمی‌نیفروس (05/0p<) و حجم هسته سلول‌های لیدیگ به‌طور معنی‌دار در گروه دوم در مقایسه با کنترل کاهش داشت. در حالیکه ملاتونین در گروه 4، باعث طبيعي شدن قابل توجه پارامترهای لوله‌های سمی‌نیفروس (p05/0p<)، حجم هسته سلول‌های لیدیگ (001/0p<) و نتايج ارزيابي‌ براساس معيار جانسون (001/0p<) در مقایسه با گروه 2 شد. ملاتونین تعداد همه سلول‌های زایا را در گروه 4 در مقایسه با گروه 2 به‌صورت معنی‌دار (p05/0p<) افزایش داد. نتیجه‌گیری: نتایج حاصل از این مطالعه نشان می‌دهد که ملاتونین دارای اثر محافظتی روی آسیب‌های بیضه القاء شده با بوسولفان است، هرچند که مکانیسم نامشخص است. احتمالاً این عمل از طریق کاهش آسیب‌های اکسیداتیو صورت می‌گیرد. 2 Introduction: Antineoplastic chemotherapy is usually accompanied by fertility impairment and the aim of this study was to investigate the possible protective effects of melatonin, a pineal gland hormone with potent antioxidant activity, on busulfan-treated adult male mice. Materials and Methods: This study was performed on 32, eight-week old adult male mice. The animals were divided into four groups consisting of a control and three experimental groups. The animals in the control group received dimethyl sulfoxide (DMSO), a solvent, the second group a single dose of intraperitoneal busulfan (20 mg/kg), the third group a single dose of intraperitoneal melatonin (10 mg/kg) for five days and the fourth group melatonin (10 mg/kg) for five days upon an initial dose of busulfan (20 mg/kg). Thirty-five days after the treatments, all the animals were sacrificed and dissected. Johnson's score were determined by examining the morphometric characteristics of seminiferous tubules and estimating Leydig cell volumes and germ cell counts. Results: Busulfan-treated mice showed reductions in Johnson's score and quality of spermatogenesis (p < 0.001) in comparison to the controls. The quantitative values of seminiferous tubules (p < 0.05) and the nuclear volume of Leydig cells (p < 0.05) were significantly lower in the busulfan-treated mice relative to the controls. In the fourth group, melatonin not only caused a remarkable normalization in seminiferous tubule indices (p < 0.05), but also increased the nuclear volume of Leydig cells (p < 0.001), the relevant Johnson's score (p < 0.001) and all germ cells in comparison to the second group (p < 0.05). Conclusion: Melatonin might have a possible protective effect against busulfan-induced testicular damage. Although the protective mechanism of melatonin has not been fully revealed, the protection seems to be through a decrease in oxidative stress. 067 77 Fahimeh F Mohammadghasemi فهیمه محمد قاسمی Histotechnical Laboratory, Histology Group, Department of Anatomical Sciences, Faculty of Medicine, Gilan University of Medical Sciences Histotechnical Laboratory, Histology Group, Department of Anatomical Sciences, Faculty of Medicine, Gilan University of Medical Sciences Iran parahistolab@gmail.com Masoumeh M Faghani معصومه فغانی Histotechnical Laboratory, Histology Group, Department of Anatomical Sciences, Faculty of Medicine, Gilan University of Medical Sciences Histotechnical Laboratory, Histology Group, Department of Anatomical Sciences, Faculty of Medicine, Gilan University of Medical Sciences Iran Sina S Khajeh Jahromi سینا خواجه جهرمی Medical Students Research Center Committee, Gilan University of Medical Sciences Medical Students Research Center Committee, Gilan University of Medical Sciences Iran Antineoplastic chemotherapyBusulfanLeydig cellMelatoninSpermatogenesisTestisMale infertility 408.pdf Howell SJ, Shalet SM. Spermatogenesis after cancer treatment: damage and recovery. J Natl Cancer Inst Monogr. 2005;34:12-7.##Schrader M, Müller M, Straub B, Miller K. The impact of chemotherapy on male fertility: a survey of the biologic basis and clinical aspects. Reprod Toxicol. 2001;15(6):611-7.##Udagawa K, Ogawa T, Watanabe T, Tamura Y, Kita K, Mitsumasa T, Hosaka M. GnRH analog, leupro-relinacetate acetate, promotes regeneration of rat spermatogenesis after severe chemical damage. Int J Urol. 2001;8(11):615-22.##Brinster RL, Zimmermann JW. Spermatogenesis following male germ-cell transplantation. Proc Natl Acad Sci U S A. 1994;91(24):11298-302.##Nagano M, Avarbock MR, Brinster RL. Pattern and kinetics of mouse donor spermatogonial stem cell colonization in recipient testes. Biol Reprod. 1999; 60(6):1429-36.##Brinster CJ, Ryu BY, Avarbock MR, Karagenc L, Brinster RL, Orwig KE. Restoration of fertility by germ cell transplantation requires effective recipient preparation. Biol Reprod. 2003;69(2):412-20.##Brinster RL. Germline stem cell transplantation and transgenesis. Science. 2002;296(5576):2174-6.##Sanchez-Hidalgo M, de la Lastra CA, Carrascosa-Salmoral MP, Naranjo MC, Gomez-Corvera A, Caballero B, et al. Age-related changes in melatonin synthesis in rat extrapineal tissues. Exp Gerontol. 2009;44(5):328-34.##Hussein MR, Abu-Dief EE, Abou El-Ghait AT, Adly MA, Abdelraheem MH. Morphological evaluation of the radioprotective effects of melatonin against X-ray-induced early and acute testis damage in Albino rats: an animal model. Int J Exp Pathol. 2006;87(3):237-50.##Reiter RJ, Tan DX, Manchester LC, Qi W. Bio-chemical reactivity of melatonin with reactive oxygen and nitrogen species: a review of the evidence. Cell Biochem Biophys. 2001;34:237-56.##Sönmez M, Yüce A, Türk G. The protective effects of melatonin and Vitamin E on antioxidant enzyme activities and epididymal sperm characteristics of homocysteine treated male rats. Reprod Toxicol. 2007;23(2):226-31.##Gavella M, Lipovac V. Antioxidative effect of melatonin on human spermatozoa. Arch Androl. 2000;44(1):23-7.##Gwayi N, Bernard RT. The effects of melatonin on sperm motility in vitro in Wistar rats. Andrologia. 2002;34(6):391-6.##Guneli E, Tugyan K, Ozturk H, Gumustekin M, Cilaker S, Uysal N. Effect of melatonin on testicular damage in streptozotocin-induced diabetes rats. Eur Surg Res. 2008;40(4):354-60.##Ateşşahin A, Sahna E, Türk G, Ceribaşi AO, Yilmaz S, Yüce A, et al. Chemoprotective effect of melatonin against cisplatin-induced testicular tox-icity in rats. J Pineal Res. 2006;41(1):21-7.##Reiter RJ, Tan DX, Sainz RM, Mayo JC, Lopez Burillo S. Melatonin: reducing the toxicity and increasing the efficacy of drugs. J Pharm Pharmacol. 2002;54(10):1299-321.##Lewis-Johnes DI, Kerrigan DD. A modified johnsen's count for evaluation of spermatogenesis in the rat. IRCS Med Sci. 1985;13:510-11.##Redins CA, Redins GM, Novaes JC. The effects of treatment with melatonin on the ultrastructure of mouse Leydig cells: a quantitative study. Braz J Biol. 2002;62(3):517-23.##Bucci LR, Meistrich ML. Effects of busulfan on murine spermatogenesis: cytotoxicity, sterility, sperm abnormalities, and dominant lethal mutations. Mutat Res. 1987;176(2):259-68.##Koruji M, Movahedin M, Mowla SJ, Gourabi H, Arfaee AJ. The morphological changes of adult mouse testes after 60Co gamma-Radiation. Iran Biomed J. 2008;12(1):35-42.##van Keulen CJ, de Rooij DG. Spermatogenetic clones developing from repopulating stem cells surviving a high dose of an alkylating agent. Cell Tissue Kinet. 1975;8(6):543-51.##Newton SC, Blaschuk OW, Millette CF. N-cadherin mediates Sertoli cell-spermatogenic cell adhesion. Dev Dyn. 1993;197(1):1-13.##Choi YJ, Ok DW, Kwon DN, Chung JI, Kim HC, Yeo SM, et al. Murine male germ cell apoptosis induced by busulfan treatment correlates with loss of c-kit-expression in a Fas/FasL–and p53-inde-pendent manner. FEBS Lett. 2004;575(1-3):41-51.##Mohammad Ghasemi F, Soleimanirad J, Ghanbari AA. [An ultrastructural study on the apoptotic features of spermatogenic cells following busulfan treatment in adult mice]. J Reprod Infertil. 2007;8 (4):319-29.Persian##Mohamad Ghasemi F. [Ultrastructural evaluation and study of incidence of apoptosis in adult mouse testis following treatment with busulfan and GnRH analog supportive therapy] [Dissertation]. [Tabriz]: Tabriz University Of Medical Sciences; 2006 Jully. Part 3, Results; p. 110-18. Persian.##Howell SJ, Shalet SM. Testicular function following chemotherapy. Hum Reprod Update. 2001;7 (4):363-9.##Qin DN, Lung MA. Morphometric study on leydig cells in capsulotomized testis of rats. Asian J Androl. 2002;4(1):49-53.##Mendis-Handagama SM, Kerr JB, De Kretser DM. Experimental cryptorchidism in the adult mouse. III. Qualitative and quantitative electron micro-scopic morphology of Leydig cells. J Androl. 1991;12(5):335-43.##França LR, Godinho CL. Testis morphometry, seminiferous epithelium cycle length, and daily sperm production in domestic cats (Felis catus). Biol Reprod. 2003;68:1554-61.##Chatterjee R, Mills W, Katz M, McGarrigle HH, Goldstone AH. Germ cell failure and Leydig cell insufficiency in post-pubertal males after auto-logous bone marrow transplantation with BEAM for lymphoma. Bone Marrow Transplant. 1994;13 (5):519-22.##Moisan AE, Foster RA, Betteridge KJ, Hahnel AC. Dose-response of RAG2-/-/gammac-/- mice to busulfan in preparation for spermatogonial transplantation. Reproduction. 2003;126(2):205-16.##Glode LM, Robinson J, Gould SF. Protection from cyclophosphamide-induced testicular damage with an analogue of gonadotropin-releasing hormone. Lancet. 1981;1(8230):1132-4.##Mohamad Ghasemi F, Bahadori MH, Faghani M, Nasiri E, Soleimani Rad J. [Buserelin inhibits apoptosis in male germ cells induced by busulfan in mouse testis]. J Iran Anat Sci. 2009(7):45-54. Persian.##Udagawa K, Ogawa T, Watanabe T, Tamura Y, Kita K, Kubota Y. Testosterone administration promotes regeneration of chemically impaired spermatogenesis in rats. Int J Urol. 2006;13(8): 1103-8.##Jafarian A, Akhondi MM, Pezhhan N, Sadeghi MR, Zarnani AH, Salehkhou S. [Stimulatory effects of Estradiol and FSH on the restoration of spermatogenesis in azoospermic mice]. J Reprod Infertil. 2008;9(4):317-24. Persian.##Johnston JD, Messager S, Ebling FJ, Williams LM, Barrett P, Hazlerigg DG. Gonadotrophin-releasing hormone drives melatonin receptor down-regulation in the developing pituitary gland. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100(5):2831-5.##d'Istria M, Serino I, Izzo G, Ferrara D, De Rienzo G, Minucci S. Effects of melatonin treatment on Leydig cell activity in the testis of the frog Rana esculenta. Zygote. 2004;12(4):293-9.##Tam CW, Chan KW, Liu VW, Pang B, Yao KM, Shiu SY. Melatonin as a negative mitogenic hormonal regulator of human prostate epithelial cell growth: potential mechanisms and clinical significance. J Pineal Res. 2008;45(4):403-12.##Pizarro JG, Yeste-Velasco M, Esparza JL, Verdaguer E, Pallàs M, Camins A, et al. The antiproliferative activity of melatonin in B65 rat dopaminergic neuroblastoma cells is related to the downregulation of cell cycle-related genes. J Pineal Res. 2008; 45(1):8-16.##

تاثیر داروی اکستازی (MDMA) بر كيفيت تخمك و ميزان لقاح در موش Effects of MDMA (Ecstasy) on Oocyte Quality and Fertilization Rate in Mice 2 1 زمينه و هدف: اكستازي يا متيل‌دي‌اكسي‌متاآمفتامين دارويي است كه بعضاً جوانان به دليل رهايي از فشارهاي رواني و اجتماعي بدان پناه مي‌برند. اين داروی محرك و توهم‌زا عوارض بسياري روي مغز و اعصاب قلب و عروق و سيستم ايمني بدن دارد. سیستم هورمونی بدن نیز از تاثیر سوء این ماده در امان نیست و با اثر بر محور هیپوفیزـ گنادی می‌تواند بر روی تخمك گذاري نیز تاثیرگذار باشد. با توجه به این که درصد زیادی از جمعیت کشور ما را جوانان تشکیل می‌دهند هدف از انجام این تحقیق بررسی تاثیر احتمالی این دارو روی تخمدان‌ـ كيفيت تخمكها و میزان لقاح در موش به عنوان يك مدل پستاندار بود. روش بررسي: تعداد 30 موشNMRI در سه گروه قرار گرفتند. ابتدا سيكل تخمك‌گذاري موشها با يكديگر هماهنگ شد و از شروع سيكل به مدت دو روز داروي اكستازي به روش داخل صفاقي تزريق گرديد (گروه A حداقل دوز دارو يعني mg/kg5 و گروه B حداكثر دوز دارو يعني mg/kg20). در پایان روز دوم به هر موش 10 واحدPMSG و در پایان روز چهارم 10 واحد HCG تزریق شد. پس از 13 ساعت موشها بيهوش و تمام تخمك‌های آسپيره شده از نظر تعداد و بلوغ بررسي شدند. سپس جهت انجام لقاح خارج رحمي به تخمك‌هاي متافاز II اسپرم اضافه شد. پس از 5 ساعت وضعيت لقاح با شناسايي دو پرونوكلئوس مشخص گشت. اما در گروه كنترل تمام مراحل فوق بدون تزريق اكستازي صورت گرفت. نتایج حاصله با استفاده از برنامهSPSS تجزیه و تحلیل و با آزمون‌هایFisher exact test ، Chi square تفسیر شد. 05/0p< معنی‌دار تلقی گشت. نتايج: تعداد تخمك‌هاي حاصل در گروه‌هاي تجربي و كنترل تفاوت معني‌داري نداشت. ولي كيفيت تخمك‌هاي حاصل از نظر بلوغ قابل ملاحظه بود. بدين صورت كه در گروه كنترل 2/31% تخمكها متافاز II بودند؛ در صورتي كه در گروه‌هاي تجربي A 2/15% و B 8/12% به بلوغ رسيده بودند (0001/0p<). همچنين در میزان لقاح بين گروه كنترل (4/68%) و گروه تجربي A (4/36%) تفاوت معني‌دار ديده شد (0001/0p<). در مقایسه تعداد تخمک‌های بارور شده با کل تخمک‌های اولیه نیز بین گروه کنترل (3/21%) و گروه‌های تجربی (5/5%A=) (6/7%=B) تفاوت معنی‌دار بود (0001/0p<). نتيجه‌گیری: تزریق داروي اكستازي در موش می‌تواند روی کیفیت تخمک و متعاقباً قدرت باروری اثر بگذارد. با ازدیاد دوز مصرفی داروي اكستازي كيفيت تخمك و ميزان لقاح تحت تاثير شديد قرار نمي‌گيرند. مطالعات بیشتری در خصوص نقش داروی اکستازی روی تشکیل جنین و لانه‌گزینی نیاز می‌باشد. 2 Introduction: Ecstasy drug abuse is relatively common among the youth undergoing psychosocial stresses. Categorized as a stimulant drug, ecstasy has nervous, cardiac and immunological side-effects. The endocrine system is not spared from the harmful effects of the drug and it could influence ovulation by exerting its effects on the hypothalamic-hypophyseal-gonadal axis. The aim of this study was to evaluate the effects of ecstasy on the quality of oocytes and on fertilization rate in mice. Materials and Methods: Thirty female NMRI mice were divided into three groups, after checking for their estrous cycles. At the beginning of each cycle, ecstasy was administered intraperitoneally to the animals in groups A (a minimum dose of 5 mg/kg/day) and B (a maximum dose of 20 mg/kg/day). At the end of the second day, 10 IU PMSG, and at the end of the 4th day, 10 IU HCG were administered intra-peritoneally. The mice in group C underwent the same procedures except receiving ecstasy. All the mice were sacrificed on the fifth day to aspirate their oocytes for further evaluation. In-vitro fertilization was done using mature or MII oocytes and fertilization was checked after 5 hours. The results were later statistically analyzed. Results: The number of retrieved oocytes was similar between the experimental and control groups. However, the rate of mature oocytes (MII) was significantly higher (p = 0.0001) in the controls (31.2%) than the mice in groups A (15.2%) and B (12.8%). Moreover, fertilization rate was significantly higher in the controls than the experi-mental groups. Conclusion: Administration of Ecstasy in mice can affect both oocyte maturity and the fertilization potential of oocytes. The overall effects of ecstasy on embryo devel-opment and implantation needs further studies to reach a definitive conclusion. 077 86 Fatemeh F Haji- Maghsoudi فاطمه حاجی مقصودی Department of Biology and Anatomy, Research and Clinical Center for Infertility, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences Department of Biology and Anatomy, Research and Clinical Center for Infertility, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences Iran maghsoodi85@yahoo.com Mohammad Ali MA Khalili محمد علی خلیلی Department of Biology and Anatomy, Research and Clinical Center for Infertility, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences Department of Biology and Anatomy, Research and Clinical Center for Infertility, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences Iran Ali A Karimzade علی کریم‌زاده Department o f Internal Medicine, Afzalipour Educational Hospital, Kerman University of Medical Sciences Department o f Internal Medicine, Afzalipour Educational Hospital, Kerman University of Medical Sciences Iran EcstasyOocyteOvaryFertilization<i>In Vitro</i> fertilizationBeta-keto-3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)FertilityMethamphetamine 416.pdf Sprague JE, Banks ML, Cook VJ, Mills EM. Hypothalamic-pituitary-thyroid axis and sympathetic nervous system involvement in hyperthermia induced by 3,4-methylenedioxymethamphetamine (Ecstasy). J Pharmacol Exp Ther. 2003;305(1):159-66.##Gerra G, Bassignana S, Zaimovic A, Moi G, Bussandri M, Caccavari R, et al. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis responses to stress in subjects with 3,4 - methylenedioxy - methamphetamine ('ecstasy') use history: correlation with dopamine receptor sensitivity. Psychiatry Res. 2003;120(2):115-24.##Hesami Z, Khatamsaz S, Mokhtari M. [The effects of ecstasy on pituitary-gonadal axis and spermatogenesis in mature male rats]. Tabib -e- Shargh. 2008;10(3):207-18. Persian.##Faria R, Magalhães A, Monteiro PR, Gomes-Da-Silva J, Amélia Tavares M, Summavielle T. MDMA in adolescent male rats: decreased serotonin in the amygdala and behavioral effects in the elevated plus-maze test. Ann N Y Acad Sci. 2006;1074:643-9.##Gelder M, Mayou R, Geddes J. Oxford core texts psychiatry. 2nd ed. Purafkari N, translator. Tehran: Golban medical publication; 2002. p. 202-4.##Mas M, Farré M, de la Torre R, Roset PN, Ortuño J, Segura J, et al. Cardiovascular and neuroendocrine effects and pharmacokinetics of 3, 4-methylenedioxymethamphetamine in humans. J Pharmacol Exp Ther. 1999;290(1):136-45.##Koesters SC, Rogers PD, Rajasingham CR. MDMA ('ecstasy') and other 'club drugs'. The new epidemic. Pediatr Clin North Am. 2002;49(2):415-33. Review.##Cole JC, Sumnall HR. Altered states: the clinical effects of Ecstasy. Pharmacol Ther. 2003;98(1):35-58. Review.##Oktaei H. [Gut Pharmacology]. 13th ed. Tehran: Hayan & Shaheed Beheshti University of Medical Science; 1992. p. 268-70. Persian.##Galineau L, Belzung C, Kodas E, Bodard S, Guilloteau D, Chalon S. Prenatal 3,4-methylenedioxy-methamphetamine (ecstasy) exposure induces long-term alterations in the dopaminergic and serotonergic functions in the rat. Brain Res Dev Brain Res. 2005;154(2):165-76.##Won L, Bubula N, Heller A. Fetal exposure to ( /-) methylenedioxymethamphetamine in utero en-hances the development and metabolism of serotonergic neurons in three-dimensional reaggregate tissue culture. Brain Res Dev Brain Res. 2002; 137(1):67-73.##Knigge U, Wollesen F, Dejgaard A, Larsen K, Christiansen PM. Modulation of basal and LRH-stimulated gonadotrophin secretion by histamine in normal men. Neuroendocrinology. 1984;38(2):93-6.##Tutian Z, Fazelipur S, Shadkhast M. [Study of histologic & histometric change on ovarian cortex after administration of morphine in mice]. Iran Vet Med J .2008;4(4):90-6. Persian.##Sharpe RM, McNeilly AS. The effect of induced hyperprolactinaemia on Leydig cell function and LH-induced loss of LH-receptors in the rat testis. Mol Cell Endocrinol. 1979;16(1):19-27.##Malberg JE, Seiden LS. Small changes in ambient temperature cause large changes in 3,4-methylene-dioxymethamphetamine (MDMA)-induced serotonin neurotoxicity and core body temperature in the rat. J Neurosci. 1998;18(13):5086-94.##Nash JF Jr, Meltzer HY, Gudelsky GA. Elevation of serum prolactin and corticosterone concentra-tions in the rat after the administration of 3,4-methylenedioxymethamphetamine. J Pharmacol Exp Ther. 1988;245(3):873-9.##Scearce-Levie K, Viswanathan SS, Hen R. Locomotor response to MDMA is attenuated in knockout mice lacking the 5-HT1B receptor. Psychopharmacology (Berl). 1999;141(2):154-61.##Sahraei H, Kaka Gh, Ghoshooni H, Shams Lahijani M, Ramezani M. [Effect of oral morphine administration on fertility of Balb/c mice]. J Reprod Infertil. 2002;3(3):4-10. Persian.##Simantov R, Tauber M. The abused drug MDMA (Ecstasy) induces programmed death of human serotonergic cells. FASEB J. 1997;11(2):141-6.##

بررسي ارتباط بين سطح سرمي CRP نيمه اول بارداري با وقوع پره‌اكلامپسي The Relationship between Serum C-reactive Protein Levels in Early Pregnancy and Preeclampsia Onset 2 1 زمینه و هدف: پره اکلامپسی یکی از شایع ترین عوارض طبی در بارداري و از علل اصلی مرگ و میر دوره پره‌ناتال می‌باشد. یکی از مارکرهایی که جهت پیشگویی پره اکلامپسی مورد بررسی قرار گرفته،CRP است. هدف این مطالعه تعیین ارتباط CRP نيمه اول بارداري با وقوع پره اكلامپسي بود. روش بررسی: در اين مطالعه كوهورت آينده نگر، سطح سرمي CRP در400 خانم باردار زير 20 هفته اندازه گيري شد و تا زمان زایمان مادران پیگیری شدند. پره اکلامپسي خفيف و شديد طبق تعريف کالج آمریکایی متخصصین زنان و زایمان، تعریف شدند. داده‌های مطالعه توسط نرم‌افزار آماری .15 SPSS، با روش‌های آزمون تحليل واريانس يكطرفه و تعقیبی توکی، آنالیز رگرسیون لجستیک و منحنی ROC، تجزیه و تحلیل آماری و p-value کمتر از 05/0 معنی‌دار در نظر گرفته شد. نتایج: در آناليز رگرسيون لجستيك با در نظر گرفتن سن مادر (كمتر از 19 و بيشتر از 35 سال)، بارداري اول، مصرف مكمل كلسيم در بارداري وBMI ، همراه با سطح CRP، ارتباط معني‌‌داري بين سطح CRP و پره اكلامپسي خفيف (11/2-39/1CI= 95%، 71/1OR=) و شديد (45/2 OR=و 34/3-80/1 CI=95%) يافت شد. نقطه برش CRP در پره اكلامپسي خفيف با استفاده از آناليز منحني ROC با حساسيت 94% و ويژگي 81%، mg/l35/5 و در پره‌اكلامپسي شديد با حساسيت 4/94% و ويژگي 5/82%، mg/l45/5 بود. نتيجه گيري: به نظر مي رسد ماركر التهابي CRP، می تواند در شناسایی مادران در معرض خطر پره‌اكلامپسي و کاهش عوارض آن با مراقبت بیشتر، کمک کننده باشد؛ البته براي اثبات اين رابطه به مطالعات وسيع تري نياز است. 2 Introduction: Preeclampsia is one of the most common medical complications during pregnancy that can be a major cause of prenatal morbidity and mortality. One of the most studied biomarkers in the prediction of preeclampsia is C-reactive protein. The objective of this study was to assess the relationship between maternal serum CRP concentrations in early pregnancy and the onset of preeclampsia during the gestational period. Materials and Methods: In this prospective cohort study, serum CRP levels were measured in 400 pregnant women in their 20th week of gestation. They were all followed up till delivery. The data were finally analyzed statistically. Results: After controlling for the effects of maternal age (< 19 and > 35 years), multiple regression analysis for primiparity, supplementary calcium intake, BMI and CRP depicted a statistically significant relationship between CRP levels and mild (OR = 1.71, 95% CI = 1.39 - 2.11) and severe (OR = 2.45, 95% CI = 1.80-3.34) preeclampsia onsets. Among all the aforementioned variables, only supplementary calcium intake was significantly effective in the prevention of preeclampsia. In ROC curve analysis, the CRP cut-off point in moderate preeclampsia was 5.35 mg/l (with 94% sensitivity and 81% specificity), and in severe preeclampsia it was 5.45 mg/l (with 94.4% sensitivity and 82.5% specificity). Conclusion: It seems that CRP can help identify pregnant women who are at high risks of preeclampsia but larger studies are needed to establish a definitive relationship. 087 96 Bita B Mohammadi بیتا محمدی Midwifery Department, Faculty of Medical Sciences, Tarbiat Modares University Midwifery Department, Faculty of Medical Sciences, Tarbiat Modares University Iran Lida L Moghaddam Banaem لیدا مقدم‌بنائم Midwifery Department, Faculty of Medical Sciences, Tarbiat Modares University Midwifery Department, Faculty of Medical Sciences, Tarbiat Modares University Iran moghaddamb@modares.ac.ir Mohammad M Asghari jafar-abadi محمد اصغری Department of Statistic &amp; Epidemiology Faculty of Health &amp; Nutrition, Tabriz University of Medical Sciences Department of Statistic & Epidemiology Faculty of Health & Nutrition, Tabriz University of Medical Sciences Iran Calcium supplementationC-reactive proteinInflammationPreeclampsiaPregnancy 418.pdf Ghomian N. [investigation of duration of activity phase and method delivery in primipar with preeclampsia]. Raze Behzistan. 2003;10(4):6-9. Persian.##Hwang HS, Kwon JK, Kim MA, Park YW. Maternal serum highly sensitive C-reactive protein in normal pregnancy and pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2007;98:105-9.##Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol. 2003;102(1):181-92. Review.##Wang Y, Gu Y, Zhang Y, Lewis DF. Evidence of endothelial dysfunction in preeclampsia: decreased endothelial nitric oxide synthase expression is associated with increased cell permeability in endothelial cells from preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(3):817-24.##Kupferminc MJ, Peaceman AM, Aderka D, Wallach D, Socol ML. Soluble tumor necrosis factor receptors and interleukin-6 levels in patients with severe preeclampsia. Obstet Gynecol. 1996;88(3):420-7.##Ridker PM, Glynn RJ, Hennekens CH. C-reactive protein adds to the predictive value of total and HDL cholesterol in determining risk of first myocardial infarction. Circulation. 1998;97(20):2007-11.##Tillett WS, Francis Jr T. Serological reactions in pneumonia with a non-protein somatic fraction of pneumococcus. J Exp Med. 1930;52(4):561–71.##Tjoa ML, van Vugt JM, Go AT, Blankenstein MA, Oudejans CB, van Wijk IJ. Elevated C-reactive protein levels during first trimester of pregnancy are indicative of preeclampsia and intrauterine growth restriction. J Reprod Immunol. 2003;59(1):29-37.##Malek A, Bersinger NA, Di Santo S, Mueller MD, Sager R, Schneider H, et al. C-reactive protein production in term human placental tissue. Placenta. 2006;27(6-7):619-25.##Beigi A, Saeedi L, Samiei H, Zarrinkoub F, Zarrinkoub H. [Elevated CRP levels during first trimester of pregnancy and subsequent preeclampsia: a prospective study]. Tehran Univ Med J. 2008;66(1): 25-8. Persian.##Beigi A, Saeedi L, Samiei H, Zarrinkoub F, Zarrinkoub H. [Elevated CRP levels during first trimester of pregnancy and subsequent preeclampsia: a prospective study]. Tehran Univ Med J. 2008;66(1): 25-8. Persian.##Ayatollahi H, Hasanzade M, Farzadnia M, Khabbaz Khoob M, Rahmanian A. Serum Level of High Sensitive C-Reactive Protein in Normal and Preeclamptic Pregnancies. Iran J Pathology. 2007;3 (2):100-4.##Savvidou MD, Lees CC, Parra M, Hingorani AD, Nicolaides KH. Levels of C-reactive protein in pregnant women who subsequently develop preeclampsia. BJOG. 2002;109(3):297-301.##Djurovic S, Clausen T, Wergeland R, Brosstad F, Berg K, Henriksen T. Absence of enhanced systemic inflammatory response at 18 weeks of gestation in women with subsequent pre-eclampsia. BJOG. 2002;109(7):759-64.##Wolf M, Kettyle E, Sandler L, Ecker JL, Roberts J, Thadhani R. Obesity and preeclampsia: the potential role of inflammation. Obstet Gynecol. 2001;98(5 Pt 1):757-62.##Qiu C, Luthy DA, Zhang C, Walsh SW, Leisenring WM, Williams MA. A prospective study of maternal serum C-reactive protein concentrations and risk of preeclampsia. Am J Hypertens. 2004;17(2): 154-60.##Roberts JM. Preventing pre-eclampsia. Lancet. 1996;348(9023):281-2.##Hubel CA. Oxidative stress in the pathogenesis of preeclampsia. Proc Soc Exp Biol Med. 1999;222 (3):222-35.##Ranjkesh F. [Comparison of 24h urin Cu level in preeclampsia women with normal pregnant and normal non pregnant] [master's thesis]. [Tehran]: Tarbiat Modares University; 2005. Persian.##Cuningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams obstetrics. 21st ed. New York: Mc Graw-Hill; 2001. p. 568-9.##Kumar A, Devi SG, Batra S, Singh C, Shukla DK. Calcium supplementation for the prevention of preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet. 2009;104(1):32-6.##Yoon BH, Jun JK, Park KH, Syn HC, Gomez R, Romero R. Serum C-reactive protein, white blood cell count, and amniotic fluid white blood cell count in women with preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol. 1996;88(6):1034-40.##Redman CW, Sacks GP, Sargent IL. Preeclampsia: an excessive maternal inflammatory response to pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1999;180(2 Pt 1):499-506. Review.##

بررسی فاکتورهای ترومبوفیلی در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلي‌كيستيك Evaluation of Thrombophilic Factors in Women with PCOS 2 1 زمینه و هدف: در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS) به دلیل افزایش مهارکننده فعال‌کننده پلاسمینوژن (PAI-1) بیشترین قابلیت مهار روند فیبرینولیز وجود دارد. كاهش سطح فعاليت فيبرينوليز در زنان مبتلا به PCOS مي‌تواند به واسطه اعمال اثرات پروترومبوتيك ترومبوفيلي، موجب از دست رفتن بارداري يا ساير عوارض شود. این مطالعه با هدف بررسی و مقایسه فاکتورهای ترومبوفیلی در زنان مبتلا و غیر مبتلا به PCOS انجام گردید. روش بررسی: در این مطالعه تحلیلی 123 زن نابارور مبتلا به PCOS به عنوان گروه مورد و 73 زن نابارور با علل مردانه ناباروري و عدم ابتلا به PCOS به عنوان گروه شاهد وارد مطالعه شدند. تمامي موارد براي درمان ناباروری در سال 1387 به بيمارستان روئين تن آرش تهران مراجعه کرده بودند. برای اندازه‌گیری فاکتورهای ترومبوفیلی، پروتئین S، APC-R، هموسیستئین و پارامترهای متابولیکی و آندوکرینی (FSH, LH, LH/FSH, FBS GTT دو ساعته و پرولاكتين)، نمونه خون ناشتا در روز سوم سیکل دریافت گردید و در هر دو گروه بررسی شد. از آزمون‌های آماری t مستقل، رگرسيون لجستیک، 2 و من‌ـ ویتنی برای بررسی داده‌های این تحقیق استفاده شد. 05/0p به عنوان سطح معنی‌دار در نظر گرفته شد. نتایج: میانگین پروتئین S و APC-R در گروه مورد کمتر از گروه شاهد بود؛ اما این اختلاف معنی‌دار نبود (به ترتیب با 752/0p= و603/0p=)، همچنین میانگین هموسیستئین در گروه شاهد (mmol/l 25/13) بیشتر از گروه مورد (mmol/l 49/12)‌ بود؛ اما اختلاف معنی‌داری مشاهده نگردید (157/0p=). افزايش سن و ابتلا به PCOS شانس غير طبيعي شدن هموسيستئين را افزايش مي‌دهد (05/0p<). نتیجه‌گیری: براساس نتایج اين مطالعه فاکتورهای ترومبوفیلی در گروه PCOS طبيعي و با گروه شاهد اختلاف معنی‌داری نداشت. مطالعه حاضر ارتباط چنداني بين فاكتورهاي ترومبوفيلي و PCOS نشان نمي‌دهد؛ اما ابتلا به PCOS و افزايش سن، شانس غيرطبيعي شدن سطح هموسيستئين را افزايش مي‌دهد. 2 Introduction: Polycystic ovary syndrome (PCOS) is associated with insulin-induced elevations of plasminogen activator inhibitor (PAI-1), the most potent inhibitor of fibrinolysis. Hypofibrinolysis due to increased PAI-1 levels in PCOS patients bears a high risk for miscarriage and some other pregnancy complications which are probably due to increased thrombophilic states. In this study we compared thrombophilic factors in women with PCOS with those of healthy women. Materials and Methods: This analytical study was performed on 123 infertile women with PCOS as the case group, and 73 women non-PCOS women with male factor infertility as the control group. All the individuals attended Rouin Tan Arsh Hospital for receiving fertility treatment in Tehran, Iran during 2008. Blood samples were taken from both groups on the third day of menstrual cycle for the evaluation of protein S, activated protein C resistance (APC-R), hemocysteine, FSH, LH, prolactin, testosterone, FBS and 2-hr GTT. Results: The mean protein S and APC-R values were lower in the case group compared to the controls, but the differences were not statistically significant (p = 0.752 and p = 0.603, respectively). The mean hemocysteine value was higher in the control than the case groups (13.25 mmol/l vs. 12.49 mmol/l, respectively) but this difference was not significant either (p = 0.157). PCOS and older age tended to elevate hemocysteine (p < 0.05). Conclusion: Comparison of thrombophilic factors in women with PCOS and women without the disease showed no significant statistical differences. PCOS and older age seemed to raise the risk for abnormal changes in hemocysteine levels. 097 104 Ashraf A Moeini اشرف معینی Royan Research Center, Endocrinology &amp; Infertility Department Royan Research Center, Endocrinology & Infertility Department Iran Fariba F Sarrafioun فریبا صرافیون Faculty of Medical Sciences, Tarbiat Modares University Faculty of Medical Sciences, Tarbiat Modares University Iran Saeideh S Ziaei سعیده ضیایی Midwifery Department, Faculty of Medical Sciences, Tarbiat Modares University Midwifery Department, Faculty of Medical Sciences, Tarbiat Modares University Iran ziaei_sa@modares.ac.ir Soghrat S Faghihzadeh سقراط فقیه زاده Department of Biostatistics, School of Medical Sciences, Tarbiat Modares University Department of Biostatistics, School of Medical Sciences, Tarbiat Modares University Iran Activated protein C resistanceFactor V LeidenPlasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1)Polycystic ovary syndromeProtein SThrombophiliaHomocysteine 409.pdf Tsanadis G, Vartholomatos G, Korkontzelos I, Avgoustatos F, Kakosimos G, Sotiriadis A, et al. Polycystic ovarian syndrome and thrombophilia. Hum Reprod. 2002;17(2):314-9.##Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endo-crinology and Infertility. 7th ed. USA: A Wolters Kluwar Company; 2005. p. 1086-8.##Kujovich JL. Thrombophilia and pregnancy complications. Am J Obstet Gynecol. 2004;191 (2):412-24.##Cunningham FG, Gant NF, Levono KJ, Gilstrap LC, Haunt JC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 22nd ed. New York: Mc Graw-Hill; 2005. p. 1074-8.##James DK, Weneri CP, Steer PhJ, Gonik B. High Risk Pregnancy: Management Options. 3rd ed. USA: Elsevier Inc; 2006. p. 926-41.##Hervig T, Haram K, Sandset PM. [Deep venous thrombosis in pregnant women]. Tidsskr Nor Laegeforen. 1998;118(26):4093-7. Norwegian.##Ridker PM, Hennekens CH, Selhub J, Miletich JP, Malinow MR, Stampfer MJ. Interrelation of hyperhomocyst(e)inemia, factor V Leiden, and risk of future venous thromboembolism. Circulation. 1997; 95(7):1777-82.##Younis JS, Ohel G, Brenner B, Ben-Ami M. Familial thrombophilia--the scientific rationale for thrombophylaxis in recurrent pregnancy loss? Hum Reprod. 1997;12(7):1389-90.##James AH. Prevention and management of venous thromboembolism in pregnancy. Am J Med. 2007; 120(10 Suppl 2):S26-34.##Hague WM, North RA, Gallus AS, Walters BN, Orlikowski C, Burrows RF, et al. Anticoagulation in pregnancy and the puerperium. Med J Aust. 2001;175(5):258-63.##Franks S, Gharani N, Waterworth D, Batty S, White D, Williamson R, et al. The genetic basis of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 1997;12 (12):2641-8.##Ghosh K, Shetty S, Vora S, Salvi V. Successful pregnancy outcome in women with bad obstetric history and recurrent fetal loss due to thrombophilia: effect of unfractionated heparin and lowmolecular weight heparin. Clin Appl Thromb Hemost. 2008;14(2):174-9.##Glueck CJ, Wang P, Fontaine RN, Sieve-Smith L, Tracy T, Moore SK. Plasminogen activator inhibittor activity: an independent risk factor for the high miscarriage rate during pregnancy in women with polycystic ovary syndrome. Metabolism. 1999;48 (12):1589-95.##Glueck CJ, Awadalla SG, Phillips H, Cameron D, Wang P, Fontaine RN. Polycystic ovary syndrome, infertility, familial thrombophilia, familial hypofibrinolysis, recurrent loss of in vitro fertilized embryos, and miscarriage. Fertil Steril. 2000;74(2): 394-7.##Glueck CJ, Iyengar S, Goldenberg N, Smith LS, Wang P. Idiopathic intracranial hypertension: associations with coagulation disorders and polycysticovary syndrome. J Lab Clin Med. 2003;142(1):35-45.##Glueck CJ, Sieve L, Zhu B, Wang P. Plasminogen activator inhibitor activity, 4G5G polymorphism of the plasminogen activator inhibitor 1 gene, and first-trimester miscarriage in women with polycystic ovary syndrome. Metabolism. 2006;55(3): 345-52.##Atiomo WU, Condon J, Adekanmi O, Friend J, Wilkin TJ, Prentice AG. Are women with polycystic ovary syndrome resistant to activated protein C? Fertil Steril. 2000;74(6):1229-32.##Glueck CJ, Aregawi D, Goldenberg N, Golnik KC, Sieve L, Wang P. Idiopathic intracranial hypertension, polycystic-ovary syndrome, and thrombophilia. J Lab Clin Med. 2005;145(2):72-82.##Brenner B. Inherited thrombophilia and pregnancy loss. Thromb Haemost. 1999;82(2):634-40.##Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet. 1999;353(9159):1167-73.##Tal J, Schliamser LM, Leibovitz Z, Ohel G, Attias D. A possible role for activated protein C resistance in patients with first and second trimester pregnancy failure. Hum Reprod. 1999;14(6):1624-7.##Brenner B, Mandel H, Lanir N, Younis J, Rothbart H, Ohel G, et al. Activated protein C resistance can be associated with recurrent fetal loss. Br J Haematol. 1997;97(3):551-4.##Atiomo WU, Fox R, Condon JE, Shaw S, Friend J, Prentice AG, et al. Raised plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) is not an independent risk factor in the polycystic ovary syndrome (PCOS). Clin Endocrinol (Oxf). 2000;52(4):487-92.##Sohrabvand F, Lankarani M, Golestan B, Haghollahi F, Asgarpoor L, Badamchi Z, et al. [Serum homocysteine levels in PCOS patients versus healthy women]. J Reprod Infertil. 2009;9 (4):334-41. Persian.##

بررسی سطح سرمي نيتريت، نيترات و مالون دي‌آلدئيد در پره‌اكلامپسي Evaluation of Serum Nitrite, Nitrate and Malondialdehyde Concentrations in Preeclampsia 2 1 زمينه و هدف: پره‌اكلامپسي، يك اختلال ويژه بارداري با اتيولوژي ناشناخته است. شواهد فراواني مبني بر نقش مهم تغييرات عملكردي سلول‌هاي اندوتليال در پاتوژنز پره‌اكلامپسي وجود دارد. هدف از اين مطالعه، تعيين سطح سرمي نيتريت، نيترات و مالون دي آلدئيد (MDA) در پره‌اكلامپسي و استفاده از این پارامترها در تشخیص پره‌اکلامپسی و کنترل سطح آنها به منظور کاهش عوارض این اختلال بود. روش بررسي: اين مطالعه از نوع مشاهده‌ای‌ـ تحليلي است و در دو گروه، شامل 35 زن باردار با عارضه پره‌اكلامپسي و 35 زن باردار داراي فشار خون طبيعي (گروه كنترل) از بين مراجعه كنندگان به مراكز بهداشتي‌ـ درماني شهرستان انديمشك به منظور دريافت مراقبت‌هاي دوران بارداري در سه ماهه سوم طی سال 1387 انجام شد و سطح سرمي نیتریت، نیترات و MDA، سن، فشار خون و سن بارداري آنها در زمان نمونه‌گیري، با يكديگر مقايسه گرديد. اندازه‌گيري نیتریت و نیترات با واکنش گریس و مالون دی آلدئید توسط روش تیوباربیتوریک اسید انجام شد. نتايج: سطح سرمي نیتریت، نیترات و MDA در گروه داراي پره‌اكلامپسي به ترتیب 8/3±6/12، 6/8±8/23 و 8/2±7/9 ميكرومول در ليتر و در گروه كنترل 5/2±7/8 (001/0p<)، 4/5±4/16 (01/0p<) و 6/1±3/6 (001/0p<) ميكرومول در ليتر بود. نتيجه‌گيري: با توجه به افزایش معنی‌دار سطح سرمي نيتريت، نيترات و MDA در پره‌اكلامپسي در مقايسه با گروه كنترل و نقش اين تركيبات در پاتوژنز پره‌اكلامپسي، به نظر می‌رسد که اندازه‌گيري این تركيبات در تشخیص زودرس پره‌اکلامپسی و کنترل سطح آنها در کاهش عوارض پره‌اکلامپسی مي‌تواند مفید باشد. 2 Introduction: Preeclampsia is a complication of pregnancy that is associated with high blood pressure with an unknown etiology. There is much evidence that altered endothelial cell functions may play an important role in the pathogenesis of preeclampsia. The aims of this study were to determine serum levels of nitrite, nitrate and malondialdehyde (MDA) in pregnant women with and without preeclampsia. Materials and Methods: This observational-analytical study was performed in the third trimester of pregnancy on 35 pregnant primiparas with preeclampsia and 35 women with normal blood pressure. The women were recruited for the study among the mothers attending Andimeshk Urban Health Centers during March 2008 to March 2009. Aside from the demographic data, the gestational age and blood pres-sure were recorded too at the time of blood sampling. Serum levels of nitrite and nitrate were measured by Griess and MDA by thiobarbituric acid reactions. The data were statistically analyzed and compared between the two groups. Results: Serum levels of nitrite, nitrate and MDA, respectively were 12.6 ± 3.8, 23.8 ± 8.6 and 9.7 ± 2.8 mol/l in women with preeclampsia and 8.7 ± 2.5 (p < 0.001), 16.4 ± 5.4 (p < 0.01) and 6.34 ± 1.6 mol/l (p < 0.001) in the controls. The results depicted significantly higher serum concentrations of the three analyses in pregnant women with preeclampsia relative to the controls. Conclusion: Significantly higher serum concentrations of nitrite, nitrate and MDA in pregnant women with preeclampsia are suggestive of the role of these substances in the pathogenesis of the disease. Use of the three parameters may be useful in the early screening of preeclampsia. 105 113 Morad M Rostami مراد رستمی Department of Clinical Biochemistry, Faculty of Medicine, Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences Department of Clinical Biochemistry, Faculty of Medicine, Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences Iran morad_r56@yahoo.com Masoomeh M Jorfi معصومه جرفی Department of Microbiology, Faculty of Medicine, Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences Department of Microbiology, Faculty of Medicine, Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences Iran Blood pressurePreeclampsiaNitrateNitriteMalondialdehydeThird trimesterPregnancyPrenatal care 415.pdf Lana K, Wagner MD. Diagnosis and Management of Preeclampsia. Am Fam Physician. 2004;70(12): 2317-24.##Rukmini MS, Kowsalya R, Pai B, Das P, Perriera J, Nandini M, et al. Plasma adenosine deaminase activity and antioxidant status in preeclampsia compared to healthy pregnant and nonpregnant women. Biomed Res. 2009;20(1):15-20.##Rao GM, Sumita P, Roshni M, Ashtagimatt MN. Plasma antioxidant vitamins and lipid peroxidation products in pregnancy induced hypertension. Indian J Clin Biochem. 2005;20(1):198-200.##Chang YJ, Lee WK, Kim HG. Oxidative stress in rat model of preeclampsia and clinical correlates. Korean J Physiol Pharmacol. 2007;11(3):129-133.##Ozan H, Ilcol Y, Kimya Y, Cengiz C, Ediz B. Plasma anti-oxidant status and lipid profile in nongravida women with a history of pre-eclampsia. J Obstet Gynaecol Res. 2002;28(5):274-9.##Teran E, Chedraui P, Vivero S, Villena F, Duchicela F, Nacevilla L. Plasma and placental nitric oxide levels in women with and without pre-eclampsia living at different altitudes. Int J Gynaecol Obstet. 2009;104(2):140-2.##Vatish M, Randeva HS, Grammatopoulos DK. Hormonal regulation of placental nitric oxide and pathogenesis of pre-eclampsia. Trends Mol Med. 2006;12 (5):223-33.##Sladek SM, Magness RR, Conrad KP. Nitric oxide and pregnancy. Am J Physiol. 1997;272(2 Pt 2):R 441-63.##Adiga U, D'souza V, Kamath A, Mangalore N. Antioxidant activity and lipid peroxidation in preeclampsia. J Chin Med Assoc. 2007;70(10):435-8.##Krishna Mohan S, Venkataramana G. Status of lipid peroxidation, glutathione, ascorbic acid, vitamin E and antioxidant enzymes in patients with pregnancy--induced hypertension. Indian J Physiol Pharmacol. 2007;51(3):284-8.##Paşaoğlu H, Bulduk G, Oğüş E, Paşaoğlu A, Onalan G. Nitric oxide, lipid peroxides, and uric acid levels in pre-eclampsia and eclampsia. Tohoku J Exp Med. 2004;202(2):87-92.##Seligman SP, Buyon JP, Clancy RM, Young BK, Abramson SB. The role of nitric oxide in the pathogenesis of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 1994;171(4):944-8.##Begum S, Yamasaki M, Mochizuki M. The role of nitric oxide metabolites during pregnancy. Kobe J Med Sci. 1996;42(2):131-41.##Ranta V, Viinikka L, Halmesmäki E, Ylikorkala O. Nitric oxide production with preeclampsia. Obstet Gynecol. 1999;93(3):442-5.##Pasaoglu H, Bukan N, Bulduk G, Celen S. Lipid peroxidation, nitrate and nitrite levels in eclamptic and intrauterine growth retarded pregnancies. Turk J Med Sci. 2003;33(2):89-93.##Aksoy H, Aksoy Y, Ozbey I, Altuntas I, Akçay F. The relationship between varicocele and semen nitric oxide concentrations. Urol Res. 2000;28(6): 357-9.##Guevara I, Iwanejko J, Dembinska-Kiec A, Pankiewicz J, Wanat A, Anna P, et al. Determination of nitrite/nitrate in human biological material by the simple Griess reaction. Clin Chim Acta. 1998; 274(2):177-88.##Somogyi M. A method for the preparation of blood filtrates for the determination of sugar. J Biol Chem. 1930;86(2):643-53.##Rao B, Soufir JC, Martin M, David G. Lipid peroxidation in human spermatozoa as related to midpiece abnormalities and motility. Gamete Res. 1989;24(2):127-34.##Nourooz-Zadeh J, Tajaddini-Sarmadi J, McCarthy S, Betteridge DJ, Wolff SP. Elevated levels of authentic plasma hydroperoxides in NIDDM. Diabetes. 1995;44(9):1054-8.##Lorentzen B, Henriksen T. Plasma lipids and vascular dysfunction in preeclampsia. Semin Reprod Endocrinol. 1998;16(1):33-9.##Scholl TO, Leskiw M, Chen X, Sims M, Stein TP. Oxidative stress, diet, and the etiology of preeclampsia. Am J Clin Nutr. 2005;81(6):1390-6.##Tug N, Celik H, Cikim G, Ozcelik O, Ayar A. The correlation between plasma homocysteine and malondialdehyde levels in preeclampsia. Neuro Endocrinol Lett. 2003;24(6):445-8.##Takacs P, Kauma SW, Sholley MM, Walsh SW, Dinsmoor MJ, Green K. Increased circulating lipid peroxides in severe preeclampsia activate NF-kappaB and upregulate ICAM-1 in vascular endothelial cells. FASEB J. 2001;15(2):279-81.##Maseki M, Nishigaki I, Hagihara M, Tomoda Y, Yagi K. Lipid peroxide levels and lipids content of serum lipoprotein fractions of pregnant subjects with or without pre-eclampsia. Clin Chim Acta. 1981;115(2):155-61.##Walsh SW. Maternal-placental interactions of oxidative stress and antioxidants in preeclampsia. Semin Reprod Endocrinol. 1998;16(1):93-104.##Sharma JB, Sharma A, Bahadur A, Vimala N, Satyam A, Mittal S. Oxidative stress markers and antioxidant levels in normal pregnancy and preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet. 2006;94(1):23-7.##Regan CL, Levine RJ, Baird DD, Ewell MG, Martz KL, Sibai BM, et al. No evidence for lipid peroxidation in severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(3):572-8.##Paternoster DM, Stella A, Mussap M, Plebani M, Gambaro G, Grella PV. Predictive markers of preeclampsia in hypertensive disorders of pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 1999;66(3):237-43.##Mutlu-Turkoglu U, Aykac-Toker G, Ibrahimoglu L, Ademoglu E, Uysal M. Plasma nitric oxide metabolites and lipid peroxide levels in preeclamptic pregnant women before and after delivery. Gynecol Obstet Invest. 1999;48(4):247-50.##Norris LA, Higgins JR, Darling MR, Walshe JJ, Bonnar J. Nitric oxide in the uteroplacental, fetoplacental, and peripheral circulations in preeclampsia. Obstet Gynecol. 1999;93(6):958-63.##Nishikawa S, Miyamoto A, Yamamoto H, Ohshika H, Kudo R. The relationship between serum nitrate and endothelin-1 concentrations in preeclampsia. Life Sci. 2000;67(12):1447-54.##Gilbert JS, Ryan MJ, LaMarca BB, Sedeek M, Murphy SR, Granger JP. Pathophysiology of hypertension during preeclampsia: linking placental ischemia with endothelial dysfunction. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2008;294(2):H541-50.##Teran E, Escudero C, Moya W. Abnormal release of nitric oxide from nitrosoprotein in preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet. 2006;92(3):260-1.##Teran E, Escudero C, Vivero S, Enriquez A, Calle A. Intraplatelet cyclic guanosine-3',5'-monophosphate levels during pregnancy and preeclampsia. Hypertens Pregnancy. 2004;23(3):303-8.##

بررسی ارتباط بین تست غیر طبیعی چالش گلوکز و پیامدهاي بارداری Correlation between Abnormal Glucose Challenge Test and Pregnancy Outcomes 2 1 زمينه و هدف: دیابت بارداری شایعترین اختلال متابولیک در دوران بارداری است. یکی از روشهای غربالگری اين اختلال، تست چالش گلوگز (GCT) است که در هفته 24 تا 28 بارداري برای تمام زنان تحت مراقبت پریناتال انجام میشود و در صورت غیر طبیعی بودن تست چالش گلوکز (بالای mg/dl١٣٠) تست تحمل گلوکز (GTT) انجام میشود. در صورتی که این تست غیر طبیعی باشد، زن باردار با تشخیص دیابت بارداری تحت درمان قرار میگيرد. بعضی از مطالعات قبلی نشان میدهد که تست غیر طبیعی چالش گلوکز به تنهایی با افزایش بروز پیامدهای نامطلوب بارداری همراه است؛ لذا این مطالعه به بررسی پیامد بارداری در افراد با تست چالش گلوکز غیر طبیعی میپردازد. روش بررسي: تست چالش گلوکز در تمامی زنان باردار 28-24 هفته مراجعه‌كننده به بيمارستان شهيد يحيي‌ نژاد بابل براي انجام مراقبت‌هاي دوران بارداري، انجام شد. در این مطالعه ۲۲٥ زن باردار تحت مراقبت پریناتال که تست چالش گلوکز غیر طبيعي و تست تحمل گلوکز طبيعي داشتند با ۲۲٥نفر زن باردار (گروه شاهد) که تست چالش گلوکز طبيعي داشتند از نظر پیامدهای نامطلوب بارداری از جمله افزایش وزن زمان تولد، پرهاکلامپسی، پارگی زودرس کیسه آب و نیاز به سزارین مقایسه شدند. نتايج: میانگین وزن نوزاد در گروه GCT غیر طبيعي kg٥/٠±٥/٣ و در گروه GCT طبيعي kg۴/٠±٣/٣ بود (٠٠1⁄٠p<). ٨ نوزاد (6/3%) در گروهGCT طبيعي و ۲٥ نوزاد (1/11%) در گروه GCT غیر طبيعي، ماکروزوم بودند (٠٠٣/٠p=). فراوانی پارگی زودرس کیسه آب در گروه GCT غیر طبيعي ۴٠ نفر (٨/١٧%) و در گروه GCT طبيعي ۲٠ نفر (9/8%) بود (٠٠٨⁄٠p=). فراوانی پره اکلامپسی در گروه GCT غیر طبيعي ١٠ نفر (۴/۴%) و در گروه GCT طبيعي 4 نفر (٨/١%) بود (١٧٣⁄٠p=). فراوانی سزارین در گروه GCT غیر طبيعي ٩٥ نفر (۲/۴۲%) و در گروهGCT طبيعي ٦٣نفر (۲٨%) بود (001/0p<). نتیجه گیری: به نظر ميرسد در زنان باردار با تست چالش گلوکز غیر طبيعي، میزان وقوع ماکروزومی نوزادی، پارگی زودرس کیسه آب و سزارین، بیشتر از زنان باردار با تست چالش گلوکز طبيعي است. بنابراین به دلیل افزایش برخی پیامدهای نامطلوب بارداری، تشخیص زودرس و پیگیری مناسب در مراقبتهای پرهناتال باید مدنظر قرار گیرد. 2 Introduction: Gestational diabetes is the most common metabolic disorder in pregnancy. Glucose Challenge Test (GCT) is done for all pregnant women during the 24th to 28th weeks of gestation. If the GCT value is more than 130 mg/dl a Glucose Tolerance Test (GTT) is asked and if GTT is impaired, gestational diabetes mellitus (GDM) is diagnosed and she will receive treatment accordingly. Some studies have illustrated that impaired GCT can cause unfavorable pregnancy outcomes. Therefore, the goal of this study was to determine the pregnancy outcome in pregnant women with abnormal GCTs. Materials and Methods: This study was done on all pregnant women attending Babol Shahid Yahyanezhad Hospital for prenatal care during 1999 to 2009. GCT was done for all the participants during the 24th to 28th weeks of gestation. Pregnancy outcomes of 225 pregnant women with abnormal GCTs and normal GTTs were compared with those of 225 pregnant women with normal GCTs as the controls. The individuals were compared for pregnancy outcomes such as macrosomia, premature rupture of membranes (PROM) and the need for a cesarean section (C/S). Results: The average birth weight of the neonates were 3.5  0.5 kg and 3.3  0.4 kg (p < 0.001) in the cases and controls, respectively. Twenty-five neonates in the case group (12.1%) and eight neonates in the control group (3.6%) had macrosomia (p = 0.003). Frequency of PROM was 17.85% (40) in the cases and 8.9% (20) in the controls (p = 0.008). The cases had a higher frequency for preeclampsia 4.4% (10) than the controls 1.8% (4), (p = 0.17). And pregnancy in the cases lead to a greater number of Cesarean sections, 42.2% (95) in comparison to the controls, 28% (63), (p < 0.001). Conclusion: Prevalence of macrosomia, PROM and C/S were higher in pregnant women with abnormal GCTs. Due to the aforementioned unfavorable conditions that bear the risk of a poor perinatal outcome, early diagnosis and proper follow up of women with GDM is suggested during the prenatal period. 113 120 Zahra Z Basirat زهرا بصیرت Department of Obstet . and Gynecol Fateme Zahra Infertility Center, Shahid Yahyanejad Hospital, Babol University of Medical Science Department of Obstet . and Gynecol Fateme Zahra Infertility Center, Shahid Yahyanejad Hospital, Babol University of Medical Science Iran zahra_basirat@yahoo.com Nesa N Asnafi نساء اصنافی Department of Obstet . and Gynecol Fateme Zahra Infertility Center, Shahid Yahyanejad Hospital, Babol University of Medical Science Department of Obstet . and Gynecol Fateme Zahra Infertility Center, Shahid Yahyanejad Hospital, Babol University of Medical Science Iran Mehrdad M Kashifard مهرداد کاشی فرد Department of Internal Medicine, Ayat Allah Rouhani Hospital, Babol University of Medical Sciences Department of Internal Medicine, Ayat Allah Rouhani Hospital, Babol University of Medical Sciences Iran Glucose intoleranceGlucose challenge testGlucose tolerance testMacrosomiaPreeclampsiaPregnancyPremature rupture of membrane 420.pdf Albert E. Diabetes mellitus and pregnancy. In: Ronald S, Beth Y, Arthur F, Ingrid N, editors. Danforths obstetrics and Gynecology. Philadelphia: A Wolters Kluwer Company; 2008. p. 246-50.##Khoshnniat Nikoo M, Abbaszadeh Ahranjani S, Larijani B. A review on the prevalence of gestational diabetes mellitus (GDM) in different regions of Iran. Iran J Diabetes Lipid Disorders. 2009;8:7.##Lurie S, Levy R, Weiss R, Boultin G, Hagay ZJ. Low values on 50 gram glucose challenge test or oral 100 gram glucose tolerance test are associated with good perinatal outcome. J Obstet Gynaecol. 1998;18(5):451-4.##Retnakaran R, Qi Y, Sermer M, Connelly PW, Han-ley AJ, Zinman B. An abnormal screening glucose challenge test in pregnancy predicts postpartum metabolic dysfunction, even when the antepartum oral glucose tolerance test is normal. Clin Endocrinol (Oxf). 2009;71(2):208-14.##Luengmettakul J, Boriboonhirunsam D, Sutantawibul A, Sunsaneevithayakul P. Incidence of large-for-gestational age newborn: a comparison btween pregnant women with abnormal and normal screeing test for gestational diabetes. J Med Assoc Thai. 2007;90(3):432-6.##Ronald S. Premature Rupture of the Membranes. In: Ronald S, Beth Y, Arthur F, Ingrid N, editors. Danforths obstetrics and Gynecology. Philadelphia: A Wolters Kluwer Company; 2008. p. 186-95.##Mounira H, Baha M. Hypertensive disorders of pregnancy. In: Ronald S, Beth Y, Arthur F, Ingrid N, editors. Danforths obstetrics and Gynecology. Philadelphia: A Wolters Kluwer Company; 2008. p. 258.##Cunnigham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Westrom KD. William's Obstetrics. 22nd ed. USA: Mc Graw Hill; 2005. Chapter 52, diabetes; p. 1170-84.##Kim HS, Chang KH, Yang JI, Yang SC, Lee HJ, Ryu HS. Clinical outcomes of pregnancy with one elevated glucose tolerance test value. Int J Gynaecol Obstet. 2002;78(2):131-8.##Yogev Y, Langer O, Xenakis EM, Rosenn B. The association between glucose challenge test, obesity and pregnancy outcome in 6390 non-diabetic women. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005;17(1): 29-34.##Chu SY, Callaghan WM, Kim SY, Schmid CH, Lau J, England LJ, et al. Maternal obesity and risk of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 2007;30(8):2070-6.##Mello G, Parretti E, Mecacci F, Lucchetti R, Lagazio C, Pratesi M, et al. Risk factors for fetal macrosomia: the importance of a positive oral glcose challenge test. Eur J Endocrinol. 1997;137(1):27-33.##Bevier WC, Fischer R, Jovanovic L. Treatment of women with an abnormal glucose challenge test (but a normal oral glucose tolerance test) decreases the prevalence of macrosomia. Am J Perinatol. 1999;16(6):269-75.##Lin CH, Wen SF, Wu YH, Huang MJ. Using the 100-g oral glucose tolerance test to predict fetal and maternal outcomes in women with gestational diabetes mellitus. Chang Gung Med J. 2009;32(3): 283-9.##Jolly MC, Sebire NJ, Harris JP, Regan L, Robinson S. Risk factors for macrosomia and its clinical cosequences: a study of 350, 311 pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;111(1):9-14.##Sebire NJ, Jolly M, Harris JP, Wadsworth J, Joffe M, Beard RW, et al. Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287, 213 pregnacies in London. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001;25 (8):1175-82.##Thanasuan S, Borriboonhirunsarn D. Incidence of gestational diabetes mellitus among pregnant women with one abnormal value of oral glucose tolerance test. J Med Assoc Thai. 2006;89(8):1109-14.##Sun WJ, Yang HX. [Maternal and fetal outcomes in pregnant women with abnormal glucose metabolism]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2007;42(6): 377-81. Chinese.##Dudhbhai M, Lim L, Bombard A, Juliard K, Meenakshi B, Trachelenberg Y, et al. Characteriics of patients with abnormal glucose challenge test and normal oral glucose tolerance test results: comparison with normal and gestational diabetic patients. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(5):e42-5.##Yang HX, Zhang MH, Sun WJ, Dong Y. [Associated factors of preeclampsia complicated in prenant women with abnormal glucose metabolism]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2005;40(9):577-80. Chinese.##Luengmettakul J, Boriboonhirunsam D, Sutantawibul A, Sunsaneevithayakul P. Incidence of largefor-gestational age newborn: a comparison btween pregnant women with abnormal and normal screening test for gestational diabetes. J Med Assoc Thai. 2007;90(3):432-6.##

بررسي ارتباط پیامدهای نامطلوب بارداري با وقوع ناباروري ثانويه The Relationship between Adverse Pregnancy Outcomes and Secondary Infertility 2 1 زمینه و هدف: اگرچه مطالعات متعددي ارتباط پیامدهای نامطلوب بارداري با باروری آتی فرد را نشان داده‌اند، اما هنوز نقش اين پيامدها در کاهش باروری و یا ناباروری ثانويه، مورد سئوال است. داشتن سابقه عوارضي نظير سقط، بارداري خارج رحمي، عفونت نفاسي، پارگي طولاني مدت كيسه آب، سابقه جراحي، خارج كردن دستي جفت، كورتاژ بعد از زايمان و ديگر عوارض بارداري و زايمان مي‌تواند باروري آينده فرد را تحت تاثير قرار دهد؛ لذا شناسايي اين عوامل جهت انجام اقدامات پيشگيرنده و يا درماني در مواقع لزوم، ضروري به نظر مي‌رسد. اين مطالعه با هدف بررسي ارتباط پیامدهای نامطلوب بارداري با وقوع ناباروري ثانويه انجام شده است. روش بررسی: اين مطالعه به صورت موردـ شاهدي گذشته‌نگر بر روی 182 خانم 45-15 ساله مراجعه كننده به درمانگاه زنان و مامايي بيمارستان امام جواد (ع) ناغان در استان چهارمحال و بختياري (شامل 92 زن نابارور و 90 زن باردار) در مدت 6 ماه در سال 88-1387 انجام شد. بيماران با سابقه ناباروري ثانويه با عامل ناشناخته از نظر پيامد بارداري قبلي نظير سقط، بارداري خارج رحمي، عفونت نفاسي، زايمان طولاني، پارگي طولاني مدت كيسه آب، خارج كردن دستي جفت و كورتاژ بعد از زايمان با گروه كنترل مقايسه شدند. در دو گروه، مقايسه داده‌هاي كمي با استفاده از آزمون t و يافته‌هاي كيفي از طريق آزمون 2 و با استفاده از نرم افزار آماری SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و 05/0p< به عنوان سطح معني‌داري در نظر گرفته شد. نتایج: سابقه سقط القايي و عفونت نفاسي در گروه مورد نسبت به گروه كنترل به شكل معني‌داري بالاتر بود (05/0p<) اما دو گروه از نظر سابقه سقط خودبخودي، بارداري خارج رحمي، زايمان طولاني، پارگي طولاني كيسه آب، خارج كردن دستي جفت و كورتاژ بعد از زايمان تفاوت معني‌دار نداشتند. نتيجه‌گيری: يافته‌هاي حاصل از اين مطالعه نشان مي‌دهد كه سابقه سقط القايي و عفونت نفاسي قبلي مي‌تواند اثر منفي بر باروري آتي فرد داشته باشد؛ لذا به نظر مي‌رسد كه با افزايش سطح آگاهي زنان و همچنين كادر بهداشتي‌ـ درماني جهت پيشگيري و درمان به موقع آنها، بتوان از تاثير منفي اين موارد بر باروري فرد در آينده پيشگيري نمود. 2 Introduction: Although numerous studies have depicted the association between adverse pregnancy outcomes and the future fertility status, this relationship has not been clearly outlined. A positive past medical history for adverse pregnancy outcomes, such as induced abortion, ectopic pregnancy, postpartum infection, premature rupture of membranes can affects women’s fertility prospects. The main goal of this study was to determine the relationship between previous pregnancy outcomes and secondary infertility. Materials and Methods: This retrospective case-control study was done on 182 (92 infertile and 90 pregnant women), 15 – 45 years old patients during a six-month period in 2008 – 2009. The study took place in Imam Djavad Hospital in Naghan, Chaharmahal Bakhtiari province, in Iran. The outcomes of prior pregnancies such as abortion, ectopic pregnancy, postpartum infection, prolonged labor, premature rupture of membranes, manual removal of the placenta and postpartum curettage were compared to those of the controls. The data were analyzed by t-test and chi-square. Results: In the case group, induced abortion and postpartum infection were significantly higher than the control group (p < 0.05). No significant differences were found between the two groups regarding a history for spontaneous abortion, ectopic pregnancy, prolonged labor, premature rupture of membranes, manual removal of placenta or postpartum curettage. Conclusion: A past medical history of induced abortion and postpartum infection can negatively affects prospective pregnancy outcomes. By educating women and health care providers, we may help prevent the detrimental effects of these disease states on women’s future fertility status. 121 126 Elham E Neisani Samani الهام نیسانی سامانی Gyn. &amp; Obs. Ward, Taleghani Hospital, Shahid Beheshti University of Medical Sciences Gyn. & Obs. Ward, Taleghani Hospital, Shahid Beheshti University of Medical Sciences Iran Leila L Amini لیلا امینی Midwifery department, Nursing &amp; Midwifery School of Iran University of Medical Sciences Midwifery department, Nursing & Midwifery School of Iran University of Medical Sciences Iran amini@iums.ac.ir Induced abortionMiscarriagePostpartum infectionPregnancy outcomeSecondary infertility 419.pdf Nojoumi M, Ashrafi M, Kouhpayehzadeh Esfahani J. [Study of couples infertility in the west of Tehran, in the year of 2000]. J Iran Univ Med Sci. 2002;8 (27):633-41. Persian.##Rohani Z, Naroinejad M. [Evaluation of the prevalence of fallopian tube abnormality in primary and secondary infertility based on hystrosalpingography findings]. J Iran Univ Med Sci. 1997;53:105-11. Persian.##Karimpour A, Esmaeelnezhad Moghadam A, Moslemizadeh N, Mousanezhad NA, Peyvandi S, Gahandar M. [Incidence and main causes of infertility in patients attending the infertility center of Imam khomeini hospital in 2002-2004]. J Mazandaran Univ Med Sci. 2005;15(49):44-9. Persian.##Zeeman GG, Wendel GD Jr, Cunningham FG. A blueprint for obstetric critical care. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(2):532-6.##Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: maternal mortality in context. Soc Sci Med. 1994;38(8):1091-110. Review.##Hamy AS, Mayenga JM, Grefenstette I, Kerneis S, Belaisch-Allart J. [A study comparing previous induced abortion rates in populations of newly delivered women and infertile women]. Gynecol Obstet Fertil. 2008;36(4):395-9. French.##Okonofua FE, Onwudiegwu U, Odutayo R. Pregnancy outcome after illegal induced abortion in Nigeria: a retrospective controlled historical study Afr J Med Med Sci. 1994;23(2):165-9.##Ego A, Subtil D, Cosson M, Legoueff F, Houfflin Debarge V, Querleu D. Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2001;75(3): 560-6.##Tzonou A, Hsieh CC, Trichopoulos D, Aravandinos D, Kalandidi A, Margaris D, et al. Induced abortions, miscarriages, and tobacco smoking as risk factors for secondary infertility. J Epidemiol Community Health. 1993;47(1):36-9.##Orji EO. Comparative study of the impact of past pregnancy outcome on future fertility. Singapore Med J. 2008;49(12):1021-4.##Saraswat L, Porter M, Bhattacharya S, Bhattacharya S. Caesarean section and tubal infertility: is there an association? Reprod Biomed Online. 2008;17(2):259-64.##Romero Ramos R, Romero Gutiérrez G, Abortes Monroy I, Medina Sanchez HG. [Risk factors associated to female infertility]. Ginecol Obstet Mex. 2008;76(12):717-21. Spanish.##Bako AU, Eniola OA. Risk factors for puerperal sepsis at Ile-Ife. Nigeria. Niger J Med. 1998;7:157-60.##Okumu CV, Kamau RK, Rogo KO. Past reproductive and sexual characteristics of women with tubal infertility at Kenyatta National Hospital. East Afr Med J. 1990;67(12):864-72.##

Is Early Sex Reassignment in Ambiguous Genitalia Reasonable? 2 1 زمینه و هدف در سراسر دنیا، هنگامی که کودکی به دنیا می‌آید، نخستین پرسش گروه پزشکی و پدر و مادر این است: پسر است یا دختر؟ در بیشتر نوزادان، نمای بیرونی دستگاه تناسلی تنها نشانه برای پاسخ به این پرسش است (1). ولی به ازای هر 1500 تا 5000 نوزاد یکی در نمای بیرونی دستگاه تناسلی دچار ابهام بوده یا این نما با ساختار دستگاه تناسلی درونی هماهنگ نیست و نمی‌تواند جنسیت را نشان دهد (4-1). ابهام در دستگاه تناسلی بیرونی (AG) برآمده از اختلالات بیمارگونه در فرآیند تکامل و تمایز جنسی در هنگام جنینی است (1،5). به تازگی واژه اختلال در تکامل جنسی (DSD) برای این نمونه‌ها بکار برده شده است (5) و امروزه واژه‌هایی چون دوجنسیتی ، هرمافرودیتیسم و پسودوهرمافرودیتیسم به علت گنگی و چالش‌برانگیزی شان، کمتر به‌کار می‌روند (1). DSD دربرگیرنده همه اختلال‌های مادرزادی است که در آنها کروموزوم‌های جنسی، رشد و تمایز غدد جنسی و تمایز و تکامل ساختار دستگاه تناسلی درونی و بیرونی غیرطبیعی و دارای نقصان بوده یا با یکدیگر ناهماهنگ هستند (1،5). DSD در برخی نوزادان بلافاصله پس از تولد و در برخی دیگر در سال‌های بعدی شناسایی می‌شود (6). در رویارویی با نوزاد دچار DSD/AG، پزشکان و والدین با چند پرسش پایه‌ای روبه‌‌رو هستند: 1ـ چه جنسیتی برای نوزاد برگزیده شود؟ 2ـ بهترین درمان‌های مناسب هورمونی و جراحی کدام است؟ 3ـ این درمانها چگونه و چه هنگام باید انجام پذیرد؟ 4ـ برآیند درازمدت این درمانها روی تکامل جنسی، سلامت روانی‌ـ جنسی و باروری چگونه است؟ (3). هم‌اکنون رویارویی با نوزادان دچار DSD/AG یکی از اورژانس‌های پزشکی به‌شمار می‌آید. در این هنگام یک گروه پزشکی چندتخصصی تلاش می‌کنند بر پایه بررسی‌های بالینی، هورمونی، ژنتیکی، مولکولی، پرتونگاری و ملاحظه خواسته پدر و مادر، جنسیت نوزاد را برگزینند. باور کنونی بر این است که روند تصمیم‌گیری باید در 72 ساعت نخست پایان پذیرد تا خانواده بتواند از همان آغاز فرزندش را بر پایه جنسیت برگزیده ‌شده پرورش دهد (7،8). در روش کنونی، گزینش جنسیت به‌گونه‌ای قیم مآبانه از سوی پزشکان و پدر و مادر انجام می‌شود (9) و برای نزدیک‌کردن هرچه بیشتر نمای بیرونی و درونی بدن کودک با جنسیت برگزیده‌شده، جراحی‌های ترمیمی در سنین کودکی آغاز و برخی بخش‌های آن نیز در هنگام بلوغ انجام می‌شود (10،11). این روش بر این باور استوار است که هویت جنسی منعطف بوده، از نوع پرورش تأثیر می‌پذیرد و می‌توان آن را به دلخواه سازماندهی نمود. بنابراین دیدگاه، جنسیتی که کودک با آن رشد می‌کند، برجسته‌ترین نقش را در ساختن هویت جنسی سال‌های آتی‌ او دارد (13-12، 1). علیرغم این باورها، یافته‌های بالینی نشان می‌دهد که شمار چشمگیری از کسانی‌که دچار DSD/AG بوده‌اند، در هنگام بلوغ یا بزرگسالی برابر با جنسیتی که در کودکی و با جراحی برای آنها برگزیده شده بود، زندگی نمی‌کنند. شماری از آنها در بزرگسالی دوباره جنسیت خود را با جراحی تغییر داده‌اند تا با هویت جنسی آنها سازگار گردد (23-14، 7). این یافته‌ها ما را با سه پرسش برجسته روبه‌رو می‌‌سازد: 1ـ آیا هویت جنسی پدیده‌ای بیولوژیک، برآمده از ژنها و هورمونها و تثبیت ‌شده و پایدار است، یا برآیندی از روش‌های پرورشی خانواده و اجتماع است و می‌توان آن را به دلخواه ساخت و پرورش داد؟ 2ـ بهترین روش درمان DSD/AG که بیشترین سلامت جسمی و روانی را در درازمدت برای فرد فراهم می‌آورد، کدام است؟ 3ـ کدام شیوه درمانی با هنجارهای کنونی پزشکی، قانونی، حقوقی و اخلاقی سازگار است؟ این نوشتار می‌کوشد یافته‌هایی در این زمینه را گردآوری و برآیند آنها را پیش رو گذارد. روش بررسی منابع این نوشتار با جستجو در پایگاه‌های اطلاع‌رسانی الکترونیک، دربرگیرندهNational Library of Medicine (Medline)، Scopus و Psyclic و پایگاه اطلاعات علمی جهاددانشگاهی (SID) فراهم شد. در فرآیند جستجوی اینترنتی از کلید واژه‌های ambiguous genitalia and gender identity (68 مقاله)، sexual differentiation and gender identity (57 مقاله)، intersex condition and gender identity (11 مقاله) و disorders of sexual development and gender identity (2 مقاله) بهره گرفته شد. هیچ مقاله ای با کلید واژه های ابهام در دستگاه تناسلی و هویت جنسی یا ابهام جنسی و هویت جنسی یافت نشد. برای آغاز جستجو هیچگونه دامنه زمانی در نظر گرفته نشد و روند به روزشدن آن تا شهریور 1388- آگوست 2009 (تاریخ ارسال مقاله) پی‌گیری شد. بیش از صد چکیده به‌دست آمده بررسی شد و در همه نمونه‌ها تلاش شد به خود مقاله دسترسی پیدا شود و در مواردی که امکان‌پذیر نبود، از چکیده بهره گرفته شد. افزون بر آن، از بررسی منابعی که مقالات یادشده به آن ارجاع داده بودند و منابع پیشنهادی همکاران کارآزموده نیز بهره‌گیری شد. نتایج چکیده‌ای از آنچه یافته‌ها تاکنون در مورد روند تکاملی جنسی در انسان نشان می‌دهد: دستگاه تناسلی از لوله‌های ولف و مولرین بوجود می‌آید. تکامل دستگاه تناسلی پایه‌ریزی زنانه دارد و اگر روند مهاری اتفاق نیافتد به سوی زنانه‌شدن پیش خواهد رفت. برای جلوگیری از رشد لوله مولرین و در نتیجه مردانه‌شدن دستگاه تناسلی درونی و بیرونی، به سازه‌های ویژه بیولوژیک نیاز است. برای تکامل بیضه‌ها، ژن SRY کروموزوم Y مورد نیاز است. در ادامه بیضه‌های جنین آندروژن ، تستوسترون و دی‌هیدروتستوسترون می‌سازد که این هورمونها در هفته‌های 12-6 جنینی برای تکامل دستگاه تناسلی پسران نیاز است (25-24 و 1). بیضه همچنین ماده‌ای می‌سازد که از رشد لوله‌های مولرین و ساخته‌شدن دستگاه تناسلی زنانه جلوگیری می‌کند (1). در جنین‌ پسر، در هفته‌های 18-12 و 41-34 بارداری، سطح تستوسترون بالا می‌رود به‌گونه‌ای که به 10 برابر سطح موجود در دختران می‌رسد. این افزایش هورمون مردانه، ساختار و مسیرهای عصبی را برای کل زندگی فرد به‌گونه‌ای پایدار برای مردانه‌بودن، برنامه‌ریزی و سازماندهی می‌کند (27،26،24). اثر مستقیم تستوسترون جنینی، به‌ویژه در نیمه دوم بارداری، روی مغز، نقش بسیار برجسته‌ای در سازماندهی مردانه‌ مغز، پردازش هویت جنسی مردانه و گرایش جنسی هتروسکسوئال دارد. مغز جنین برای پیدایش گرایش جنسی مردانه (ژینوفیلی ) به میزان اندکی تستوسترون و برای تثبیت هویت جنسی مردانه، به میزانی کمی بیشتر از آن نیاز دارد (1). کمبود زودهنگام آندروژنها در دوران جنینی می‌تواند مایه هویت جنسی زنانه یا گرایش جنسی زنانه (آندروفیلی ) در جنین‌های XY شود (1). همچنین آشفتگی هورمونی و رویارویی با آندروژن در جنین XX می‌تواند مایه هویت جنسی مردانه یا گرایش جنسی مردانه (ژینوفیلی) در دختران گردد (1). در پسران تستوسترون در سه ماهه نخست پس از تولد و همچنین در بلوغ بالا می‌رود. هرچند این افزایش، اثر بیشتری نسبت به آندروژنها در دوران جنینی دارد؛ ولی برای ساختن هویت و گرایش جنسی مردانه چندان سرنوشت‌ساز نیست (24،28،29). آندروژنی که بیضه‌ها در دوران جنینی سنتز می‌کنند، در تکامل رفتار جنسی مردانه، فراهم‌آمدن ساختمان مردانه مغز و داشتن هویت و گرایش جنسی مردانه نقش اساسی دارد (32-30، 22، 17، 15). این اثر به‌اندازه‌ای است که حتی اگر بیضه‌های یک نوزاد حذف شوند، مغز هویت جنسی خود را همچنان مردانه نگاه می‌دارد (14). از همین رو در بیشتر موارد وجود بیضه‌ها با هویت جنسی مردانه همراه است؛ حتی اگر نمای بالینی نوزاد زنانه یا هرمافرودیت بوده و روش خانواده در پرورش او نیز دخترانه باشد (22). تستوسترون، نورونها را در کانون های مغزی سازماندهی می‌کند. این تحولات که پایدار هستند میان هفته‌های 12-6 جنینی رخ می‌دهد و بر کارکردهای هیجانی، رفتاری و شناختی فرد در همه زندگی اثر می‌گذارد (33). اگر بیضه‌ها از آغاز وجود نداشته باشند یا پیش از هفته 8 جنینی از میان برود با سندرم دیس‌ژنزی کامل گنادها روبه‌رو خواهیم بود و جنین خودبه‌خود به‌سوی دخترشدن پیش می‌رود. از میان رفتن بیضه‌ها میان هفته‌های 12-8، سندرم دیس‌ژنزی گنادها ، میان هفته‌های20-14 سندرم نقص بیضه‌ها و پس از هفته 20 آنورکیا را فراهم می‌آورد. گمان می‌رود درجه مردانه ‌بودن هویت جنسی به سطح آندروژنها و طول دوره تماس مغز با آنها، بستگی داشته باشد. تکامل جنسی زنانه (جسمی و روانی) بر پایه عدم وجود هورمون مردانه (آندروژن) رخ می‌دهد (34). DAX1 و WNT4 دو ژنی هستند که از تکامل بیضه‌ها در دختران جلوگیری می‌کنند (1). نبودن آندروژنها در هنگام جنینی و کارکرد استروژن در هنگام بلوغ در شکل گیری رفتارهای جنسی زنانه، سازماندهی ساختمان زنانه مغز و فراهم‌آوردن هویت و گرایش جنسی زنانه دست دارد (15،35). از همین رو در بیشتر موارد عدم وجود بیضه‌ و حضور تخمدانها، با هویت جنسی زنانه همراه است (15،32). از نحوه کارکرد استروژن در مغز یافته‌های کمی در دست است (36). هرچند استروژن یک هورمون زنانه است؛ ولی گمان می‌رود تکامل مغز مردان نیز به مقدار کمی از آن نیازمند باشد (37،38). منشأ DSD/AG چیست؟: شمار زیادی از ناهنجاری‌های کروموزومی، ژنی، هورمونی، آنزیمی و گیرنده‌ای می‌تواند موجب DSD/AG گردد. DSD/AG می‌تواند همراه با سلامت‌ یا اختلال در کروموزوم‌های جنسی باشد. در یک نگاه ساده می‌توان عوامل DSD/AG را به ترتیب زیر گروه‌بندی نمود (6): 1ـ آنچه موجب مردانه ‌شدن دختران (XX) می‌گردد: الف) اثر آندروژن‌های جنینی: مانند هیپرپلازی مادرزادی غده فوق کلیوی ، کمبود آروماتاز جفتی ب) اثر آندروژن‌های مادرزادی: مانند تومورهای غده فوق کلیوی، تومورهای تخمدان 2ـ آنچه مردانگی پسران (XY) را کاهش می‌دهد: الف) اختلال در تکامل بیضه‌ها: مانند دیس‌ژنزی گنادها، موزائیسم X0/XY ب) نقصان در سنتز و سوخت و ساز آندروژن: مانند کمبود 17 بتا هیدروکسی دهیدروژناز ، کمبود 5 آلفا ردوکتاز ج) سندرم عدم حساسیت به آندروژن که می‌تواند نسبی یا کامل باشد. 3ـ هرمافرودیتیسم واقعی: وجود هر دو بافت تخمدان و بیضه در ژنوتیپ‌های XX، XY یا موزائیسم XX/XY دختران دچار پسودوهرمافرودیتیسم، نوزادانی هستند که با این که از دید ژنتیک دختر (XX) هستند، ولی به دنبال افزایش آندروژنها، دچار اختلال در تمایز جنسی در دستگاه تناسلی شده‌اند (15). افزایش آندروژنها می‌تواند برآمده از CAH در جنین، افزایش آندروژنها در مادر یا افزایش آندروژنها در جفت باشد (39). درجه مردانه ‌شدن دستگاه تناسلی در این دختران به سطح آندروژنها و طول دوره‌ای که بافت‌های جنین با آن روبه‌رو بوده‌اند، بستگی دارد. پسران دچار پسودوهرمافرودیتیسم نوزادانی هستند که با این که از دید ژنتیک پسر (XY) هستند، ولی به دنبال عدم سنتز تستوسترون یا عدم کارآیی آن روی بافتها، دچار اختلال در تمایز جنسی و ساختمان دستگاه تناسلی شده‌اند (15). در این افراد اگر پس از تحریک بیضه‌ها با HCG ، تستوسترون افزایش یافت، سندرم عدم حساسیت بافتها به آندروژن پیش کشیده می‌شود. ولی اگر پس از تحریک بیضه‌ها با HCG، تستوسترون افزایش نیافت با عدم تکامل بیضه‌ها یا اختلال در سنتز تستوسترون مواجه هستیم (39). نوزادانی که سندرم عدم حساسیت بافتها به آندروژن در آنها کامل است، هویت جنسی زنانه خواهند داشت و نوزادانی که این سندرم در آنها نسبی است، بنابر حساسیت بافت‌هایشان به آندروژن در دوران جنینی، می‌توانند هویت جنسی زنانه یا مردانه داشته باشند (15،32). البته کارآزمودگان این رشته، گروه‌بندی‌های ریزبینانه و گسترده‌تری درباره DSD/AG دارند که از گنجایش این نوشتار بیرون است. چکیده‌ای از آنچه در بررسی نوزادان دچار DSD/AG انجام می‌شود: در رویارویی با نوزادان دچار DSD/AG، گام آغازین، بررسی بالینی برای تشخیص بیضه‌ها است. اگر وجود بیضه‌ها تأیید شد، وجود کروموزوم Y کم و بیش قطعی است (42) و نوزاد پسر، دچار پسودوهرمافرودیتیسم به‌شمار می‌آید. اگر بیضه‌ها یافت نشد، نوزاد دختر و دچار پسودوهرمافرودیتیسم است. گام دوم گرفتن بوکال اسمیر و کاریوتایپ است. پس از بررسی جنسیت کروموزومی و جنسیت غدد جنسی، سومین گام بررسی پروفایل هورمونی و اندازه‌گیری هورمون‌های جنسی و پیش‌ساز‌های آنها و همچنین چگونگی آنها در دوران جنینی است. این آزمایشها براساس برآیند بررسی‌های بالینی و ژنتیک برگزیده می‌شوند. گام چهارم بررسی محور ادراری‌ـ تناسلی و ساختمان دستگاه تناسلی بیرونی و درونی با اولتراسوند و ژنیتوگرافی و تشخیص بود یا نبود رحم است. گاهی باید از غدد جنسی نیز نمونه‌برداری شود. وضعیت عمومی، بیماری‌های تهدید کننده زندگی، نشانه‌های سیستمیک، وضعیت الکترولیت‌ها ، میزان دفع کلیوی آب و نمک، فشار خون، شرایط ظاهری و پیگمانتاسیون پوستی از دیگر زمینه‌هایی است که بررسی می‌شود (43، 41-39، 8). گروه پزشکی باید چند تخصصی و دربرگیرنده متخصص غدد کودکان، متخصص بیوشیمی، متخصص نوزادان، متخصص زنان، متخصص جراحی کودکان، متخصص جراحی مجاری ادراری‌ـ تناسلی، روانشناس و مددکار باشد (4). پس از این بررسیها، گروه پزشکی باید بتواند تشخیص پایانی را به آگاهی برساند (39،43). پس از تشخیص دلیل DSD/AG، نوبت به گزینش جنسیت می‌رسد. برای گزینش جنسیت، افزون بر بررسی‌های یادشده، برخی نکات زیر نیز کم و بیش در نظر گرفته می‌شود: 1ـ توانایی کارکرد از نظر آمیزش جنسی (به‌ویژه در ژنوتیپ XY) 2ـ توانایی باروری (به‌ویژه در ژنوتیپ XX) 3ـ میزان پایداری هویت جنسی 4ـ توانایی برقراری سلامت روانی‌ـ جنسی 5ـ خواست والدین و توانایی‌های شناختی و باورهای آنان 6ـ حداقل نیاز به مداخلات پزشکی و جراحی 7ـ میزان امکان‌پذیری و موفقیت جراحی (برای نمونه، ایجاد ساختار دستگاه تناسلی زنانه عملی‌‌تر، ساده‌تر و موفقیت‌آمیزتر است) 8ـ قابل قبول ‌بودن نمای بیرونی دستگاه تناسلی پس از جراحی ترمیمی 9ـ برخورداری از خوشنودی و شادمانی در زندگی آتی (43، 41- 39، 8). مروری بر بخش‌های چندگانه جنسیت در انسان: در انسانها جنسیت از دیدگاه جسمی‌ـ روانی دارای چهار نمود است که بخش اول جنسیت جسمی و سه بخش دیگر (هویت، گرایش و نقش جنسی) جنسیت روانی را می‌سازد: 1ـ جنسیت جسمی : دربرگیرنده ویژگی ژنتیکی (بود و نبود کروموزم Y)، شرایط غدد جنسی (بیضه و تخمدان) و ساختمان دستگاه تناسلی (بیرونی و درونی) است. 2ـ هویت جنسی : دربرگیرنده ارزیابی درونی و روانی هر فرد از جنسیت خود است. این که او از دیدگاه روانی و درونی خود را زن می‌داند یا مرد (15،32،44). 3ـ گرایش جنسی : این‌که هر کس در رویارویی با کدام جنس دچار برانگیختگی جنسی می‌شود، به کدام جنس واکنش جنسی نشان می‌دهد و گرایش او برای تماس جنسی به سوی کدام جنس است. گرایش جنسی می‌تواند به سه گونه گرایش به جنس مقابل ، گرایش به هم‌جنس ، گرایش به هر دو جنس باشد (15،32،44). 4ـ نقش جنسی : دربرگیرنده ارزیابی بیرونی دیگران از زن یا مرد بودن هر کس است و بر پایه ظاهر و رفتار هر کس شکل می‌گیرد. نقش جنسی، خود را در چگونگی گرایش برای گزینش اسباب‌بازی، هم‌بازی، نوع بازیها، پوشش، آرایش و پیرایش مو، سرگرمیها، آهنگ گفتار، پیشه و رفتارهای اجتماعی نشان می‌دهد. دیگران در رویارویی با این نمود می‌فهمند که هر فرد وابسته به گروه زنان است یا مردان (15،32،45). هنگامی می‌توان از رشد و بالندگی سالم جنسی سخن گفت که این چهار زمینه، در روند تکامل، از آغاز جنینی تا دهه‌های گوناگون زندگی، هماهنگ و هم‌سو پیش رود. هرگونه ناهماهنگی در تکامل این زمینه‌ها می‌تواند مایه اختلال‌های گوناگون روانی- جنسی گردد. یافته‌ها نشان می‌دهد که کارآیی مکانیسم‌های بیولوژیک در فراهم‌آوردن هویت و گرایش جنسی بسیار بالا است. نقش جنسی نیز از تأثیر مکانیسم‌های بیولوژیک بی‌بهره نیست و آثار روبه‌روشدن جنین با هورمون‌های جنسی، می‌تواند خودش را در نوع بازی‌ها و نقاشی‌های کودک نیز نمایان سازد (46،47). روش «سیاست جنسیت مناسب »: تا سال 1950 گزینش جنسیت و برنامه‌ریزی درمانی برای DSD/AG بر پایه جنسیت کروموزومی و چگونگی ساختمان تناسلی درونی و غدد جنسی استوار بود (1). ولی از دهه 1950 و پس از آن، به دنبال یکسری یافته‌ها (49، 48)، گمان شد که در تکامل روانی جنسی، اثر روش‌های پرورشی و آموزشی، بر اثر مکانیسم‌های بیولوژیک برتری دارد (1،41،50). John Money در سال 1957، رویکرد «سیاست جنسیت مناسب» (OGP) را برای درمان DSD/AG پایه‌ریزی کرد و این روش همچنان تاکنون مورد استفاده بوده است (1). باور اصلی این روش این است که هویت جنسی توان انعطاف و سازگاری دارد، پس می‌توان آن را به دلخواه سازماندهی نمود (12،13) و جنسیتی که کودک با آن رشد می‌کند، برجسته‌ترین اثر را در ساختن هویت جنسی او خواهد داشت (1). آنها بر این باورند که برای این که کودک بتواند جنسیت برگزیده شده را بپذیرد و پدر و مادر نیز بتوانند فرزندشان را هماهنگ با جنسیت برگزیده شده پرورش دهند، ضروری است نمای بیرونی دستگاه تناسلی با جنسیت برگزیده شده یکسان باشد (1،8). از این رو آنها انجام هر چه زودتر جراحی دستگاه تناسلی را ناگزیر می‌دانند و جراحی در عمده موارد پیش از دو سالگی انجام می‌گیرد. آنها می‌پندارند که هر چه گزینش جنسیت و جراحی‌های ترمیمی زودتر انجام شود، بیم روبه‌روشدن کودک با واکنش‌های منفی اطرافیان (خانواده، همسالان و...) کمتر می‌شود. همچنین باور بر این است که نمای ترمیم‌شده دستگاه تناسلی، می‌تواند در تکامل هویت و گرایش جنسی، کارآیی بالایی داشته باشد (15،22،32،43،51). در روند جراحی، توانایی دستگاه تناسلی برای کارکرد و آمیزش جنسی، به‌ویژه توانایی دخول ، از پایه‌های اصلی و برجسته برای انتخاب جنسیت و تعیین روش جراحی است. چون جراحی برای ایجاد ساختار تناسلی زنانه، آسان‌تر از نوع مردانه و نتیجه آن از دیدگاه زیبایی و کارکردی بهتر است و از سوی دیگر گمان می‌کنند آلت تناسلی مردانه اگر کوچک باشد، اثر بسیار منفی روانی و اجتماعی روی پسران دارد. بنابراین در مورد نوزادانی که XY هستند ولی آلت تناسلی ندارند یا آلت آنها کوچک، غیرطبیعی و یا آسیب‌دیده است، سیاست مداخله جراحی به سمت ایجاد ساختار تناسلی زنانه سوق می‌یابد (1،12،41). در دهه‌های کنونی، برنامه‌ریزی درمانی DSD، بر پایه این باورها بنا شده است و در بیشتر کشورها از روش OGP پیروی می‌شود (12،13). آیا درمانDSD/AG به روش OGP کامل است؟: شماری از پژوهشگران کوشیده‌اند برای ارزیابی صحت شیوه درمانی OGP، برآیند درازمدت آن را بررسی نمایند که برجسته‌ترین این پژوهش ها پیش رو گذاشته می شود. بر پایه گزارش Money در سال 1975 (52)، Sigmundson در سال 1997 (53) و Reiner در سال 1997 (54)، در 4 پسری که آلت تناسلی خود را در کودکی و طی سانحه‌ای از دست داده بودند و جنسیت دختر برایشان انتخاب شده و به عنوان یک دختر پرورش داده شده بودند، هویت جنسی بزرگسالی 2 نفر از آنها مردانه و 2 نفر دیگر زنانه شکل گرفت. Imperato-McGinley و همکاران در سال 1979، 18 نفر XY را که دچار کمبود 5 آلفا ردوکتاز بودند و دختر بار آمده بودند بررسی کردند و مشاهده کردند که 17 نفر آنها در بزرگسالی هویت جنسی مردانه بروز دادند (55). Mulaikal و همکاران در سال 1987، گروهی از دختران دارای CAH را بررسی کردند و دیدند 9% آنها پسر بار آمده و در بزرگسالی نیز هویت جنسی مردانه داشتند (56). Meyer-Bahlburg و همکاران در سال 1996، گروهی از دختران دچار CAH را بررسی کردند و دیدند شماری از آنها در بزرگسالی هویت جنسی مردانه داشتند (57). Slijper و همکاران در سال 1998، 15 نفر از افرادی با ژنوتیپ XY ولی دچار DSD/AGبوده و دختر بار آمده بودند را بررسی کردند و مشاهده کردند که در بزرگسالی 5 نفر آنها هویت جنسی مردانه پیدا کردند. 3 نفر از کسانی که هویت جنسی زنانه داشتند، رفتارهایی مردانه داشتند. آنها همچنین 18 نفر از کسانی که CAH داشتند و دختر بار آمده بودند را بررسی کردند و دیدند در بزرگسالی 2 نفر آنها هویت جنسی مردانه داشتند، و 2 نفر نیز با وجود هویت جنسی زنانه، رفتارهای مردانه داشتند (58). Zucker در سال 1999، گزارش کرد که از 38 مورد با ژنوتیپ XY که میکروپنیس (طول آلت کمتر از دهمین پرسنتایل برای سن) داشتند، 22 نفر پسر بار آمده بودند، در بزرگسالی نیز هویت جنسی مردانه داشتند و از این تعداد 21 نفرشان هتروسکسوئال بودند. از 16 نفری که دختر بار آمده بودند، تنها 8 نفرشان در بزرگسالی هویت جنسی زنانه داشتند. در این گزارش از 6 نفری که دچار AIS جزئی بودند و دختر بار آمده بودند، در بزرگسالی 5 نفر هویت جنسی زنانه و فقط 1 نفر هویت جنسی مردانه داشت (12). Reiner و همکاران در سال 1999، 10 نفر از افرادی که ژنوتیپ XY داشتند ولی دستگاه تناسلی‌شان غیرطبیعی بود را بررسی کردند. آنها که پسر بار آمده بودند همگی در بزرگسالی نیز هویت جنسی مردانه و از میان آنهایی که دختر بار آمده بودند، در بزرگسالی 3 نفر هویت جنسی مردانه و مابقی نیز رفتارهای نزدیک به مردانه داشتند (59). Wilson در سال 2001 گزارش کرد که 40% تا 50% افرادی‌که دچار کمبود 17 بتا هیدروکسی استرویید دهیدروژناز بودند و دختر بار آمده بودند، در بزرگسالی هویت جنسی مردانه داشتند (60). Reiner و Kropp در سال 2004، 18 نفر با ژنوتیپ XY را که ناکارآمدی فالوس داشتند پیگیری کردند. 15 نفر آنها دختر بار آمده بودند ولی 8 نفرشان در بزرگسالی هویت جنسی مردانه داشتند و2 نفر نیز با جراحی جنسیت خود را به مرد تغییر داده بودند. 3 نفر پسر بار آمده بودند و همگی در بزرگسالی هویت جنسی مردانه داشتند (19). Hines در سال 2004، گزارش کرد که از 29 نفری که کلوآکال اکستروفی داشتند و چون جنسیت دختر برایشان برگزیده شده بود، با افزایش هورمون‌های مردانه در شیرخوارگی و بلوغ نیز رو‌به‌رو نبودند و دختر بار آمده بودند، نزدیک به نیمی از آنها در بزرگسالی هویت جنسی مردانه داشتند (61). Gearhart و Reiner در سال 2004، 14 نفر از پسرانی ‌که آلت ذکور نداشتند، یا آلت‌شان کوچک بود و یا دچار کلوآکال اکستروفی بودند و با راهکار جراحی دختر بار آمده بودند را بررسی کردند و مشاهده کردند در بزرگسالی، 8 نفر آنها به‌عنوان بک مرد زندگی می‌کردند که 6 نفرشان نیز با جراحی جنسیت خود را به مرد تغییر داده بودند. 1 نفر نیز در هویت جنسی خود سردرگم بود (20). Cohen-Kettenis در سال 2005، گروهی از افراد با ژنوتیپ XY ولی دچار کمبود 5 آلفا ردوکتاز و کمبود 17 بتا هیدروکسی استروئید دهیدروژناز 3، را بررسی کرد. هر چند آنها از کودکی دختر بار آمده بودند ولی بیش از 60% آنها در بزرگسالی به ‌عنوان مردان هتروسکسوئال زندگی می‌کردند (62). Reiner در سال 2005 تلاش کرد یافته‌های موجود را گردآوری و برآیند آنها را بررسی نماید. او مشاهده کرد که از 73 نفر XY که به دلایل گوناگون مانند AIS جزئی مشکل فالوس، کلوآکال اکستروفی، نقصان غدد جنسی، هرمافرودیتیسم و... دچار DSD بودند، 60 نفر دختر بار آمده بودند، ولی در بزرگسالی 53% آنها هویت جنسی مردانه داشتند. از 11 نفر با ژنوتیپ XX که CAH داشتند، 9 نفر دختر بار آمده بودند و 3 نفرشان در بزرگسالی هویت جنسی مردانه داشتند، 2 نفر پسر بار آمده بودند که هر دو در بزرگسالی هویت جنسی مردانه داشتند (22). Byne در سال 2006، گزارش کرد که از 21 نفری که میکروپنیس بودند و پسر بار آمده بودند، در بزرگسالی همه دارای هویت جنسی مردانه و کارکرد خوب جنسی و 15 نفرشان هتروسکسوئال بودند. او همچنین گزارش کرد که از 6 نفری که دچار AIS جزئی بودند و دختر بار آمده بودند، در بزرگسالی 5 نفر هویت جنسی زنانه و 1 نفر هویت جنسی مردانه داشتند (1). Hughes و همکاران در سال 2006، گزارش کردند که از میان دخترانی‌که CAH داشتند، در بزرگسالی تا 10% هویت جنسی مردانه داشتند که این بسیار بیشتر از فراوانی اختلال هویت جنسی در جمعیت عمومی زنان (1 مورد به ازای هر 30000 تا 34000 نفر) است (5). در همه این پژوهشها، آن دسته از کسانی که هویت جنسی آنها در بزرگسالی، با جنسیتی که در کودکی برایشان انتخاب شده بود هماهنگی داشت، کم و بیش از سلامت روانی و رضایتمندی در زندگی برخوردار بوده و اختلال برجسته روان پزشکی نداشتند. آیا شیوه کنونی درمان DSD با یافته‌های نوین پزشکی و دیدگاه‌های نوین قانونی، حقوقی و اخلاقی سازگار است؟: طرفداران تصمیم‌گیری زودهنگام و انجام سریعتر جراحی‌های ترمیمی، دلایل زیر را برای دیدگاه خود برمی‌شمارند: 1- کودک هنگام تولد از دیدگاه روانی‌ـ جنسی خنثی است و می‌توان او را به سوی کسب هر جنسیتی پرورش داد (البته یافته‌های نو سالها است که نادرست‌بودن این دیدگاه را نشان داده است) (1). 2- ابهام در دستگاه تناسلی بیرونی مایه سردرگمی و ناهماهنگی در تکامل هویت، گرایش و نقش جنسی و تن‌انگاره کودک می‌شود. 3- اینکه کودک سالها با ابهام نمای بیرونی دستگاه تناسلی خود مواجه باشد و جنسیت خود را نداند مایه سردرگمی و فشار روانی برای او و پدر و مادرش می‌گردد (1،5،57،64). 4- روشن‌بودن جنسیت کودک، دلبستگی پدر و مادر به کودکشان را افزایش می‌دهد و موجب پیشرفت توانایی آنها در پرورش فرزندشان می‌شود (5،57) (البته یافته‌های سازمان‌ یافته‌ای برای پشتیبانی از این دیدگاه نداریم). 5- از آنجاییکه جنسیت یکی از اصول برجسته برای نام‌گذاری کودک و گزینش روش‌های پرورشی برای او است و روش‌های پرورشی در بیشتر خانواده‌ها، فرهنگها و جوامع درباره دختران و پسران یکسان نیست، جنسیت هر چه زودتر باید روشن شود تا پدر و مادر بتوانند کودک را هماهنگ با خواسته‌های فرهنگ پیرامونش رشد دهند (5،6،22،57). 6- در برخی نمونه‌ها (مانند فتق بیضه، دیس ژرمینوما ، تومور ویلمز ، گلومروپاتی ، سندرم دیس ژنزی نسبی گنادها، بدخیمی غدد جنسی در سندرم عدم حساسیت به آندروژن و...) به تعویق انداختن جراحی می‌تواند اختلالات بدخیمی را در پی داشته باشد (4). 7- از دیدگاه قانون، پدر و مادر حق دارند درباره امور پزشکی فرزندشان تصمیم‌گیری نمایند و رضایت قانونی دهند (1). از سوی دیگر، اندیشمندانی که طرفدار به تعویق ‌ انداختن گزینش جنسیت و به‌ویژه جراحی هستند، یافته‌های زیر را پایه دیدگاه خود می‌دانند: 1ـ تکامل جنسی‌ـ روانی پدیده‌ای بسیار پیچیده است و آگاهی‌های ما از اجزای گوناگون این فرآیند، هنوز بسیار ناچیز است (16،21،78). پژوهشها نشان می‌دهد که دانش ما درباره مکانیسم‌های بیولوژیک، اجتماعی و پرورشی هنوز به‌اندازه‌ای نیست که بتوان هویت جنسی کسی را از آغاز تولد شناسایی یا پیشگویی کرد (1،12،41،77،79). 2ـ پژوهشها نشان داده است که اثر هورمون‌های جنسی در دوران جنینی روی مغز، نقش سرنوشت‌ساز و برگشت‌ناپذیری در سازماندهی جسمی و روانی جنسی و پدیدآمدن هویت، گرایش و نقش جنسی مردانه یا زنانه دارد. برجستگی‌ این اثر در رده نخست اهمیت و بسیار بیشتر از اثر مکانیسم‌های پرورشی و اجتماعی است (1،24،32،41،53،63). 3ـ یافته‌ها نشان می‌دهد که داشتن دستگاه تناسلی تیپیک شرط لازم یا کافی برای پدیدآمدن هویت جنسی هماهنگ با آن نیست (41). همچنان که در برخی افراد با دستگاه تناسلی تیپیک (بدون علایم DSD)، ناهماهنگی هویت جنسی با دستگاه تناسلی دیده می‌شود (41) و از سوی دیگر، در نبود دستگاه تناسلی بیرونی نیز رشد طبیعی هویت جنسی دیده شده است (41،53،73،74). 4ـ هنوز یافته‌ای که بتواند به درستی، اثر مکانیسم‌های پرورشی اجتماعی را در پدیدآمدن نمودهای روانی جنسی (هویت، گرایش و نقش جنسی) نشان دهد، در دست نیست و یافته‌های کنونی همچنان با نواقص بی‌شماری همراه است (75،76). 5ـ یافته‌های برگرفته از نتایج روش OGP هماهنگ و یکسان نبوده است و نتوانسته است پشتیبان نیرومندی برای صحت آن باشد (20،55،73،77). 6ـ در شمار زیادی از مبتلایان به DSD/AG، جنسیتی که در آغاز کودکی و بر پایه یافته‌های گروه پزشکی و خواست والدین برای آنها برگزیده شده و به دنبال آن تحت جراحی‌های ترمیمی قرار گرفته بودند، با هویت جنسی که در سال‌های پس از آن در آنها آشکار شده است، هماهنگ نبوده است. هیچ ضمانتی وجود ندارد که جنسیت برگزیده شده در کودکی، با هویت جنسی دوران بزرگسالی برابر باشد (23-14، 1،2،7). یافته‌ها نشان می‌دهد، گروه چشمگیری از مبتلایان به این اختلال در هنگام بلوغ و بزرگسالی منطبق با جنسیتی که در کودکی و با جراحی برایشان برگزیده شده بوده است، زندگی نمی‌کنند و شماری از آنها در بزرگسالی دوباره جنسیت خود را با جراحی تغییر داده‌اند تا با هویت جنسی آنها هماهنگ گردد (67-64، 32-14، 7). 7ـ از دیدگاه اخلاقی و حقوقی، رضایت‌دادن برای جراحی و اینکه چه کسی می‌تواند این رضایت را بدهد هنوز دچار چالش است (1). گزینش جنسیت و تصمیم‌گیری برای جراحی حق انسانی و آشکار هر فرد است و باید بتواند در سن قانونی که توانایی شناختی و هوشی در خوری دارد، خودش به دلخواه آن را برگزیند. تصمیم پدر و مادر نمی‌تواند لزوماً نشان‌دهنده خواسته خود فرد باشد (4،51،64). 8ـ با دانش امروز پزشکی می‌توان بروز ویژگی‌های ثانویه جنسی و بلوغ را به تعویق انداخت تا کسانی که دچار DSD/AG هستند بتوانند در آرامش و بدون شتاب جنسیت خود را برگزینند (5،57). 9ـ چون دستگاه تناسلی زیر لباس و از دید عموم پوشیده است و جنسیت افراد در اجتماع از روی رفتارهای آنها شناخته می شود، پس نیازی به شتاب در انجام جراحی نیست (1). 10ـ اینکه صرفاً دستگاه تناسلی نمای بیرونی نامعمول داشته باشد، بیماری یا دردی به دنبال ندارد، ولی مداخله جراحی (که در بیشتر نمونه‌ها باید تا چند بار تکرار شود) افزون بر درد و فشار روانی که به کودک وارد می‌آورد، می‌تواند در شماری از موارد نیز در زندگی زناشوئی درد در هنگام نزدیکی ، کاهش میل جنسی، نقصان در کارکرد جنسی، کاهش لذت جنسی، اختلال در ارگاسم و... را به‌دنبال داشته باشد (1،67،69،70). 11ـ چون نتیجه بهترین جراحیها نیز گاهی می‌تواند از دیدگاه کارکردی یا زیبایی، کاستی‌هایی داشته باشد، بهتر است خود فرد درباره آن تصمیم‌گیری نماید (64،68،71). 12ـ بیشتر جراحیها برگشت‌ناپذیر هستند و یافته‌های ما درباره اثر این جراحی‌های زودهنگام در کمک به تکامل جنسی (جسمی‌ـ روانی) و نتایج درازمدت جسمی و روانی آنها هنوز روشن نیست (1،4). بنابراین نباید آنها را بدون رضایت فرد انجام داد مگر آن هنگام که فوریت حیاتی مانند خطر بروز بدخیمی یا آسیب جدی در میان باشد (1). 13ـ انجام واژینوپلاستی در کودکی هیچ سودی نداشته است و بیشتر این افراد در نوجوانی دچار استنوز واژینال شده و نیاز به جراحی‌های ترمیمی داشته‌اند. بنابراین گمان می‌رود به تعویق انداختن واژینوپلاستی گزینه بهتری باشد (4). 14ـ برخی پیشنهاد می‌کنند که اگر خطر اختلالات بدخیمی نداشته و بتوانیم پیگیری درازمدت نیز داشته باشیم، چون استروئیدهای جنسی آندروژنی، برای رشد بدن و استخوانها سودمند است، بهتر است برداشت غدد جنسی را به تعویق بیندازیم (4). 15ـ بهتر است به گزینش جنسیت و انجام جراحی‌های ترمیمی به مثابه دو امر جداگانه نگاه شود. انتخاب جنسیت نباید نشانه ناگزیربودن خانواده برای شتاب در انجام جراحی‌های ترمیمی کودکان باشد، به‌ویژه آنکه بسیاری از جراحی‌های یادشده برگشت‌ناپذیر است (1). 16ـ هیچ پژوهشی دال بر مفید تر بودن درمان DSD/AG کودکان بواسطه جراحی نسبت به آموزش‌های روان‌شناختی و پشتیبانی‌های مشاوره‌ای وجود ندارد و پژوهشها در این زمینه هنوز بسیار اندک است (12،41،53،72). بحث شناسایی، گزینش جنسیت و درمان موارد DSD/AG، نیاز به یک رویکرد ژرف‌نگرانه و چند تخصصی دارد. یافته‌ها نشان می‌دهد که دانش ما درباره پیچیدگی‌های تمایز و تکامل جنسی و شکل‌گیری هویت، نقش و گرایش جنسی بسیار نارسا و ساده‌انگارانه است و ما تنها از بخش کوچک یک فرآیند پیچیده آگاهی داریم (9،43). برای رشد و سلامت جنسی، باید میان جنسیت ژنتیکی (کروموزوم‌های جنسی)، غدد جنسی (بیضه یا تخمدان)، ساختمان دستگاه تناسلی (درونی و بیرونی)، ظاهر بدن (ویژگی‌های بدنی) و ویژگی‌های روانی‌ـ جنسی (هویت جنسی، گرایش جنسی و نقش جنسی) تعادل وجود داشته باشد (32). هرچند جنسیت تا اندازه‌ای به برآیند فرآیندهای خانوادگی و اجتماعی مانند روش‌های پرورش، آموزشها، یادگیری، الگوبرداری و گرایش خود فرد بستگی دارد، ولی گمان می‌رود نقش بنیادین در شکل دهی به آن را فرآیندهای بیولوژیک بر عهده داشته باشد (15،32). یافته‌های کنونی نشان می‌دهد که اثر مکانیسم‌های ژنتیکی و هورمونی در دوران جنینی، روی فرآوری جنسی‌ـ روانی مغز بسیار برجسته‌تر از چیزی است که پنداشته می‌شد و اثر آنها بسیار بیشتر از سازه‌های خانوادگی، پرورشی و اجتماعی است (41،53،63). تکامل هویت جنسی مغز برآمده از بر همکنش‌های سلول‌های عصبی در حال رشد با محیط (شامل دیگر سلول‌های عصبی، هورمونها، دیگر ساختار‌‌های شیمیایی، غذایی یا دارویی و...) است و می‌تواند دگرگونی‌های پایداری را در ساختارها و کارکردهای مغزی پدید آورد (24). یافته‌ها نشان می‌دهد که کارکرد استروئیدهای جنسی در دوران جنینی، نقش محوری در تکامل هویت، گرایش، نقش و رفتارهای جنسی (مردانه یا زنانه) دارد و اثر هورمونها (به‌ویژه در دوران جنینی) بر تمایز جنسی (مردانه یا زنانه)، بیش از اثر فرآیندهای خانوادگی، اجتماعی، آموزشی و پرورشی است (81،82). نکته بسیار مهم این است که سطحی از هورمونها که در دوران جنینی برای پدیدآوردن هویت، گرایش و نقش جنسی نیاز است، با یکدیگر یکسان نیست، بنابراین هرگونه اختلال در میزان هورمونها یا درجه حساسیت بافت به آنها، می‌تواند مایه ناهماهنگی در ارکان سه‌گانه جنسی‌ـ روانی (هویت، گرایش و نقش جنسی) گردد (1،24). نکته مهم دیگر این است که چون در روند تکامل جنسی جنین، شکل گیری دستگاه تناسلی (تمایز جسمی‌ـ جنسی) در دو ماهه نخست بارداری ولی تمایز جنسی‌ـ روانی که هویت، گرایش و نقش جنسی را می‌سازد، در نیمه دوم بارداری رخ می‌دهد، این دو فرآیند می‌‌تواند بدون پیوستگی و وابستگی به یکدیگر پیش رفته و در برخی موارد ناهماهنگ باشد (24). بنابراین در نوزدان دچار DSD، درجه مردانه یا زنانه‌بودن دستگاه تناسلی، نمی‌تواند نمایانگر هماهنگی و درجه مردانه یا زنانه‌بودن ساختارهای جنسی‌ـ روانی (هویت، گرایش و نقش جنسی) مغز باشد (24). در سال های اخیر، برنامه‌ریزی درمانیDSD/AG به روش OGP انجام می‌شود و هرچند پژوهشها هنوز نتوانسته است صحت این شیوه درمانی را نشان دهد (41)؛ ولی این روش همچنان در بیشتر کشورها بکار برده می‌شود (12،13). در همین راستا، شماری از پژوهشگران تلاش کرده‌اند برآیند درازمدت روش OGP را بررسی نمایند و یافته‌های آنان درستی این شیوه درمانی را به چالش کشیده است. پژوهشها نشان می‌دهد که شمار چشمگیری از کسانی که دچار DSD/AGبوده و به روشOGP درمان شده‌اند، در بزرگسالی هویت جنسی متفاوت از آنچه که در کودکی برایشان برگزیده شده بوده، داشتند (62-52، 1،5،12،19،20). فراوانی این ناهماهنگی در انواع مختلف DSD/AG یکسان نیست و فراوانی آن به‌ویژه در افراد با ژنوتیپ XY که دختر بار آورده شده‌اند بسیار بیشتر است (5،22). البته پژوهشها نشان از آن دارد که شیوهOGP درهمه افراد مشکل ایجاد نکرده است و شماری نیز از این روش سود برده‌اند (62-52، 1،5،12،19،20،22). میزان قابل توجهی ناهماهنگی میان جنسیت انتخابی برای نوزاد مبتلا به DSD/AG و هویت جنسی آتی او دیده شده است (21، 19، 17-14، 7). این شرایط نشان می‌دهد که چارچوب‌های کنونی برای رویارویی با DSD/AG نیاز به بازنگری بنیادین دارد (19،20،22،23،82). همچنین این روش دیرین با چارچوب‌های کنونی قانونی و اخلاقی نیز سازگاری ندارد (9). نکته مهم دیگر، ارزشی است که افراد گوناگون به توانایی باروری در مقایسه با توانایی کارکرد در آمیزش جنسی قائل هستند. انتخاب و ارجحیت میان توان باروری و توان کارکرد در آمیزش جنسی، میان افراد گوناگون و همچنین در سنها و دوره‌های گوناگون زندگی افراد، یکسان نیست (43). بنابراین شاید شیوه کنونی درمان، که بیشتر توانایی کارکرد در آمیزش جنسی را پایه گزینش جنسیت و گزینش روش‌های درمانی و جراحی می‌داند، و به توان باروری کمتر بها می‌دهد، همیشه منطقی نباشد. یافته‌های نوین نشان از آن دارد که در گزینش جنسیت، برخی نکات مانند هویت جنسی، برخورداری از سلامت روانی‌ـ جنسی، توانایی باروری و خشنودی در زندگی آتی، بسیار ارزشمند و سرنوشت‌ساز و برخی دیگر مانند خواست والدین، قابل چشم‌پوشی است. نکته برجسته دیگری که پژوهش‌های کنونی به روشنی نشان می‌دهد، این است که داشتن هویت جنسی مردانه، وابسته به مواجهه با آندروژن در دوران جنینی است. از این رو درست نیست برای نوزدان با ژنوتیپ XY که آلت کوچک یا کلوآکال اکستروفی دارند، جنسیت دختر برگزینیم. پیگیریها نشان داده است که بیشتر این افراد با این که دختر بار آمده بوده‌اند ولی در سال‌های آتی با هویت جنسی مردانه زندگی کرده‌اند. انتخاب جنسیت مردانه برای این افراد گزینش درست‌‌‌تری است، چون با هویت جنسی آنها سازگارتر است، به جراحی کمتری نیاز دارد و توان باروری را نیز برایشان حفظ می‌کند (5،22). مطالعات نشان می‌دهند که گروهی از مبتلایان به DSD/AG، در بزرگسالی به خاطر درمان‌هایی که در کودکی برایشان اعمال شده است، به دادخواهی پرداخته‌اند. دیدگاه آنها این است که گزینش جنسیت و جراحی می‌بایست تا آشکارشدن هویت جنسی آنها و همچنین تا سنی که خودشان بتوانند جنسیت خود را برگزینند، به‌ تعویق می‌افتاده است (9). تا کنون یافته‌های پژوهشی که بتواند پشتوانه‌ای مستحکم برای روش OGP باشد، به دست نیامده است. هنوز این که برای هر فرد چه روش درمانی برگزیده شود و نتیجه درازمدت هر روش در زندگی افراد چه خواهد بود به درستی روشن نیست. از همین رو، امروزه روش «سیاست رضایت کامل » به تدریج جایگزین روش OGP می‌شود (80). هرچند پژوهشها در زمینهFCP کامل نیست، ولی براساس این روش گمان می‌رود بهتر باشد گروه پزشکی، کارهای درمانی را تا هنگامیکه کودک بزرگ‌تر شده و بتواند گرایش خود را برای پسر یا دختر بودن نشان دهد، به‌ تعویق بیندازد (7،14،29،53،83). تا به حال هیچ یافته‌ای نشان نداده است که به تأخیر ‌انداختن گزینش جنسیت برای نوزاد مبتلا DSD/AG، به کودک آسیب رسانده باشد (43). پژوهشها نشان می‌دهد که بهتر است نوزادان دچار DSD/AG را در سن‌های پیش از دبستان آزاد بگذاریم و آنها را در مسیر جنسیت ویژه‌ای پرورش ندهیم. باید گذاشت آنها طبق هر کدام از دو جنس و به خواست خود رشد کنند، تا بتدریج هویت جنسی خود را آشکار سازند. برخی یافته‌ها نشان می‌دهد که گرایش کودکان برای دختر یا پسر بودن در سنین 4 تا 6 سالگی و بعد آن، می‌تواند نشانه کم و بیش در خور پذیرش هویت جنسی آنها باشد (7،14،29،53،83). کاستی‌های پژوهش‌های کنونی: 1ـ کم‌بودن فراوانی مبتلایان DSD/AG، پژوهش روی آنان را دشوار می‌سازد. در بیشتر پژوهشها، شمار نمونه‌ها بسیار کم بوده و توان دسترسی به شمار بیشتر نیز نبوده است.2ـ در بسیاری از پژوهشها، شمار زیادی از نمونه‌ها، برای گفتگو و بررسی رودررو در دسترس نبوده‌اند و داده‌ها از پرونده‌های آنان گردآوری شده است که بی‌گمان نمی‌تواند دربرگیرنده داده‌های لازم در همه زمینه‌ها باشد.3ـ یکسان‌نبودن گروه‌بندی موارد در پژوهش‌های انجام‌شده، هم‌سنجی یافته‌های آنها را دشوار می‌سازد. 4ـ در بسیاری از پژوهشها، نمونه‌ها از درمانگاه‌های سرپایی گردآوری شده‌اند که می‌‌تواند موجب جهت گیری در گزینش نمونه‌ها باشد. یافته‌های این‌گونه پژوهشها نمی‌تواند نمایانگر پیش‌آگهی، روند زندگی و برون‌داد درازمدت روش‌های درمانی در همه مبتلایان DSD/AG باشد. 5ـ در بسیاری از پژوهشها از ابزارهای ساختاریافته و یکسان که روایی و پایایی شناخته شده دارند، بهره‌گیری نشده است که اعتبار یافته‌ها را کم‌رنگ و هم‌سنجی آنها با یکدیگر را دشوار می‌سازد. 6ـ مکانیسم‌های مولتی فاکتوریال می‌توانند در پیش‌آگهی و روند زندگی بیماران DSD/AG کارکرد داشته باشند که البته اغلب پژوهشها نتوانسته‌اند آنها را پیگیری نمایند و آنها را با توجه به نتیجه پایانی بسنجند. 7ـ بیشتر پژوهشها به صورت گذشته‌نگر انجام‌شده و یافته‌های آنها نمی‌تواند به اندازه پژوهش‌های آینده‌نگر ارزشمند باشد. پیشنهادهایی برای پژوهش‌های آتی: 1ـ از آنجا که سندرم ها و اختلال‌های مختلف می‌تواند موجب DSD گردد، باید روند درازمدت و نتیجه روش‌های درمانی را در هر حالت جداگانه پیگیری نمود. 2ـ برای بررسی صحت و دقت روش‌های درمانی و یافتن بهترین درمان برای هر مورد، باید بیماران از دیدگاه سلامت جسمی و روانی و کیفیت زندگی مورد بررسی درازمدت قرارگیرند. 3ـ پایه‌ریزی پژوهش‌های سازمان‌یافته و آینده‌نگر، که مبتلایان به DSD/AG را در دهه‌های پی‌درپی زندگی دنبال نماید، می‌تواند یافته‌های ارزشمندی را در راستای پیش‌آگهی و اثربخشی روش‌های گوناگون درمانی، پیش رو گذارد. 4ـ بررسی در گروه‌های پشتیبان که از گردهم‌آمدن مبتلایان به DSD/AG و خانواده‌های آنها ساخته‌شده است، می‌تواند منبع ارزشمندی برای گردآوری داده‌ها باشد. نتیجه‌گیری تفاوت در نتایج درمانی مبتلایان به DSD/AG در بزرگسالی، حتی در مواردی با عوامل یکسان، نشانه تنوع مکانیسم‌هایی است که موجب شکل‌گیری هویت، گرایش و نقش جنسی می‌شوند (1). هر چند هیچ راهکار یکسانی را نمی‌توان برای همه کسانیکه دچار DSD/AG هستند به‌کار برد و برنامه‌ریزی درمانی همیشه باید براساس ویژگی‌های فردی استوار باشد، ولی به نظر می‌رسد در برخورد با نوزادان دچار DSD/AG، باید گزینش جنسیت و جراحی ترمیمی را تا آشکار شدن و تثبیت هویت جنسی فرد، به تعویق انداخت تا او بتواند خودش با سنجش و آگاهی از احساسات، اندیشه‌ها و گرایش‌های درونی و ویژگی‌های ظاهری و رفتاری خود، جنسیت خود را برگزیند (7،9،15). انجام پژوهش‌های چند جانبه و آینده‌نگر که نتایج درازمدت روش‌های درمانی را در همه موارد، از دیدگاه سلامت جسمی و روانی بررسی می‌نماید، بسیار ضروری و بایسته خواهد بود. تشکر و قدردانی در پایان شایسته است از کارکنان دلسوز کتابخانه مرکز آموزشی درمانی حضرت علی اصغر (ع)، انیستیتو غدد، مرکز تحقیقات بهداشت روان و انیستیتو روان پزشکی تهران که امکان جستجو در منابع و دسترسی به مقالات را برای نویسندگان این نوشتار فراهم نمودند،سپاسگزاری نماییم. 2 Introduction: Ambiguous genitalia is a medical emergency in newborns and effort is made to perform sex reassignment and reconstructive surgery as soon as possible. However, conflict between the assigned sex and later gender identity are still present in many cases. This discrepancy between sexual and gender identities leads to several complications that are the focus of the present study. Materials and Methods: The literature review was performed by searching some knowledge-based databases such as Medline/PubMed (from the National Library of Medicine), Scopus, PsyClic and the Iranian Scientific Information Database (SID) on the internet and all the available articles in relevant journals published up to August 2009. Results: A significant number of intersex individuals suffer from incoherence between the sex reassigned to them by the medical team, and their gender identity revealed to them in teen ages or adulthood. As an adult, a large number of these individuals do not live according to their early reassigned sex and some may seek further sex reassignment congruent to their gender identity. A number of these cases have spoken out against the treatments performed during their childhood. They believe that the current treatment strategies for intersex individuals are paternalistic and incompatible with codes of medical ethics and human rights. Conclusion: The current knowledge about the complexities of sexual identity development, gender identity, gender role and sexual orientation is sparse and incomprehensive. The current approach for the management of infants with ambiguous genitalia seems to need major reevaluation. It seems better to defer any sex reassignment and reconstructive surgery until their gender is revealed and they are legally eligible to decide about these issues by themselves. 127 143 Elham E Shirazi الهام شیرازی Mental Health Research Center, Faculty of Medicine, Iran University of Medical Sciences Mental Health Research Center, Faculty of Medicine, Iran University of Medical Sciences Iran shirazi_elham@yahoo.com Zahra Z Shahrivar زهرا شهریور Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Tehran University of Medical Sciences Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Tehran University of Medical Sciences Iran Behzad B Ghorbani بهزاد قربانی Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Iran Ambiguous GenitaliaGender IdentityIntersexReconstructive SurgerySex reassignment 417.pdf Byne W. Developmental endocrine influences on gender identity: implications for management of disorders of sex development. Mt Sinai J Med. 2006; 73(7):950-9.##Sax L. How common is intersex? a response to Anne Fausto-Sterling. J Sex Res. 2002;39(3):174-8.##Bosinski HA. [Psychosexual aspects of intersex syn-dromes]. Urologe A. 2006;45(8):981-91. Review. German.##Maharaj NR, Dhai A, Wiersma R, Moodley J. Intersex conditions in children and adolescents: surgical, ethical, and legal considerations. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2005;18(6):399-402.##Hughes IA, Houk C, Ahmed SF, Lee PA, LWPES Consensus Group, ESPE Consensus Group. Consensus statement on management of intersex disorders. Arch Dis Child. 2006;91(7):554-63.##Uslu R, Oztop D, Ozcan O, Yilmaz S, Berberoğlu M, Adiyaman P, et al. [Biopsychosocial variables associated with gender of rearing in children with male pseudohermaphroditism]. Turk Psikiyatri Derg. 2007;18(2):100-8. Turkish.##Diamond M. Prenatal predisposition and the clinical management of some pediatric conditions. J Sex Marital Ther. 1996;22(3):139-47.##Gooren LJ. Psychological consequences. Semin Reprod Med. 2002;20(3):285-96.##Daaboul J, Frader J. Ethics and the management of the patient with intersex: a middle way. J Pediatr Endocrinol Metab. 2001;14(9):1575-83.##Passerini-Glazel G. Feminizing genitoplasty. J Urol. 1999;161(5):1592-3.##Alizai NK, Thomas DF, Lilford RJ, Batchelor AG, Johnson N. Feminizing genitoplasty for congenital adrenal hyperplasia: what happens at puberty? J Urol. 1999;161(5):1588-91.##Zucker KJ. Intersexuality and gender identity differentiation. Annu Rev Sex Res. 1999;10:1-69. Review.##Meyer-Bahlburg HF. Gender assignment and reassignment in 46,XY pseudohermaphroditism and related conditions. J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84(10):3455-8. Review.##Diamond M, Binstock T, Kohl JV. From fertileization to adult sexual behavior. Horm Behav. 1996;30(4):333-53.##Kula K, Słowikowska-Hilczer J. [Consequences of disturbed sex-hormone action in the central nervous system: behavioral, anatomical and functional changes]. Neurol Neurochir Pol. 2003;37:19-38. Review. Polish.##Berenbaum SA, Bailey JM. Effects on gender identity of prenatal androgens and genital appearance: evidence from girls with congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(3):1102-6.##Hines M, Ahmed SF, Hughes IA. Psychological outcomes and gender-related development in complete androgen insensitivity syndrome. Arch Sex Behav. 2003;32(2):93-101.##Reiner WG. Psychosexual development in genetic males assigned female: the cloacal exstrophy experience. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2004;13(3):657-74. Review.##Reiner WG, Kropp BP. A 7-year experience of genetic males with severe phallic inadequacy assigned female. J Urol. 2004;172(6 Pt 1):2395-8.##Reiner WG, Gearhart JP. Discordant sexual identity in some genetic males with cloacal exstrophy assigned to female sex at birth. N Engl J Med. 2004;350(4):333-41.##Houk CP, Dayner J, Lee PA. Genital ambiguity with a Y chromosome: does gender assignment matter? J Pediatr Endocrinol Metab. 2004;17(6): 825-39.##Reiner WG. Gender identity and sex-of-rearing in children with disorders of sexual differentiation. J Pediatr Endocrinol Metab. 2005;18(6):549-53.##Jorge JC, Echeverri C, Medina Y, Acevedo P. Male gender identity in an XX individual with con-genital adrenal hyperplasia. J Sex Med. 2008;5(1): 122-31.##Swaab DF. Sexual differentiation of the brain and behavior. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2007;21(3):431-44. Review.##Siiteri PK, Wilson JD. Testosterone formation and metabolism during male sexual differentiation in the human embryo. J Clin Endocrinol Metab. 1974; 38(1):113-25.##Finegan JA, Bartleman B, Wong PY. A window for the study of prenatal sex hormone influences on postnatal development. J Genet Psychol. 1989;150 (1):101-12.##de Zegher F, Devlieger H, Veldhuis JD. Pulsatile and sexually dimorphic secretion of luteinizing hormone in the human infant on the day of birth. Pediatr Res. 1992;32(5):605-7.##Hrabovszky Z, Hutson JM. Androgen imprinting of the brain in animal models and humans with intersex disorders: review and recommendations. J Urol. 2002;168(5):2142-8. Review.##Diamond M, Sigmundson HK. Management of intersexuality. Guidelines for dealing with persons with ambiguous genitalia. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997;151(10):1046-50. Review.##Fitch RH, Denenberg VH. A role for ovarian hormones in sexual differentiation of the brain. Behav Brain Sci. 1998;21(3):311-27. Review.##Leavengood A, Weekes NY. The association between stress, hemispheric specialization, and callosal interactions. Brain Cogn. 2000;43(1-3): 306-10.##Kula K, Słowikowska-Hilczer J. [Sexual differenti-ation of the human brain]. Przegl Lek. 2000;57(1): 41-4. Review. Polish.##Rubinow DR, Schmidt PJ. Androgens, brain, and behavior. Am J Psychiatry. 1996;153(8):974-84. Review.##Swaab DF. Neuropathology of the hypothalamus and adjacent brain structure. In: Aminoff MJ, Boller F, Swaab DF, editors. Handbook of clinical Neurology. Amesterdam: Elsevier; 2004. p. 596.##Giedd JN, Castellanos FX, Rajapakse JC, Vaituzis AC, Rapoport JL. Sexual dimorphism of the developing human brain. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 1997;21(8):1185-201.##Seeman MV. Psychopathology in women and men: focus on female hormones. Am J Psychiatry. 1997; 154(12):1641-7. Review.##Ehrhardt AA, Meyer-Bahlburg HF. Effects of prenatal sex hormones on gender-related behavior. Science. 1981;211(4488):1312-8.##Toran-Allerand CD, Singh M, Sétáló G Jr. Novel mechanisms of estrogen action in the brain: new players in an old story. Front Neuroendocrinol. 1999;20(2):97-121. Review.##Sultan C, Paris F, Jeandel C, Lumbroso S, Galifer RB. Ambiguous genitalia in the newborn. Semin Reprod Med. 2002;20(3):181-8. Review.##Steensberg JN, Bjerager MO, Møhl B, Müller JR. [Intersex: which gender should be chosen?]. Ugeskr Laeger. 2001;163(8):1067-73. Danish.##Berenbaum SA, Bailey JM. Effects on gender identity of prenatal androgens and genital appearance: evidence from girls with congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(3):1102-6.##Frimberger D, Gearhart JP. Ambiguous genitalia and intersex. Urol Int. 2005;75(4):291-7. Review.##Lee PA. A perspective on the approach to the intersex child born with genital ambiguity. J Pediatr Endocrinol Metab. 2004;17(2):133-40. Review.##Volbert R. Sexual Knowledge of Preschool Children. J Psychol Human Sex. 2000;12(1,2):5-26.##Levy GD, Taylor MG, Gelman SA. Traditional and evaluative aspects of flexibility in gender roles, social conventions, moral rules, and physical laws. Child Dev. 1995;66(2):515-31.##Nordenström A, Servin A, Bohlin G, Larsson A, Wedell A. Sex-typed toy play behavior correlates with the degree of prenatal androgen exposure assessed by CYP21 genotype in girls with congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(11):5119-24.##Iijima M, Arisaka O, Minamoto F, Arai Y. Sex differences in children's free drawings: a study on girls with congenital adrenal hyperplasia. Horm Behav. 2001;40(2):99-104.##Money J, Hampson JG, Hampson JL. Imprinting and the establishment of gender role. AMA Arch Neurol Psychiatry. 1957;77(3):333-6.##Ellis A. The sexual psychology of human hermaphrodites. Psychosom Med. 1945;7:108-25.##Meyer-Bahlburg HFL. Gender assignment in intersexuality. J Psychol Human Sex.1998;10(2):1-21.##Daaboul J, Frader J. Ethics and the management of the patient with intersex: a middle way. J Pediatr Endocrinol Metab. 2001;14(9):1575-83.##Money J. Ablatio penis: normal male infant sex-reassigned as a girl. Arch Sex Behav. 1975;4(1): 65-71.##Diamond M, Sigmundson HK. Sex reassignment at birth. Long-term review and clinical implications. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997;151(3):298-304.##Reiner W. To be male or female--that is the question. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997;151(3):224-5.##Imperato-McGinley J, Peterson RE, Gautier T, Sturla E. Androgens and the evolution of male-gender identity among male pseudohermaphrodites with 5alpha-reductase deficiency. N Engl J Med. 1979;300(22):1233-7.##Mulaikal RM, Migeon CJ, Rock JA. Fertility rates in female patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. N Engl J Med. 1987;316(4):178-82.##Mulaikal RM, Migeon CJ, Rock JA. Fertility rates in female patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. N Engl J Med. 1987;316(4):178-82.##Meyer-Bahlburg HF, Gruen RS, New MI, Bell JJ, Morishima A, Shimshi M, et al. Gender change from female to male in classical congenital adrenal hyperplasia. Horm Behav. 1996;30(4):319-32.##Slijper FM, Drop SL, Molenaar JC, de Muinck Keizer-Schrama SM. Long-term psychological evaluation of intersex children. Arch Sex Behav. 1998;27(2):125-44.##Reiner WG, Gearhart JP, Jeffs R. Psychosexual dysfunction in males with genital anomalies: late adolescence, Tanner stages IV to VI. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38(7):865-72.##Wilson JD. Androgens, androgen receptors, and male gender role behavior. Horm Behav. 2001;40 (2):358-66. Review.##Hines M. Psychosexual development in individuals who have female pseudohermaphroditism. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2004;13(3):641-56. Review.##Cohen-Kettenis PT. Gender change in 46,XY persons with 5alpha-reductase-2 deficiency and 17 beta-hydroxysteroid dehydrogenase-3 deficiency. Arch Sex Behav. 2005;34(4):399-410. Review.##Zhou JN, Hofman MA, Gooren LJ, Swaab DF. A sex difference in the human brain and its relation to transsexuality. Nature. 1995;378(6552):68-70.##Dreger AD. "Ambiguous sex"--or ambivalent medicine? Ethical issues in the treatment of intersexuality. Hastings Cent Rep. 1998;28(3):24-35.##Schober JM. Feminizing genitoplasty: a synopsis of issues relating to genital surgery in intersex individuals. J Pediatr Endocrinol Metab. 2004;17 (5):697-703. Review.##Schober JM, Carmichael PA, Hines M, Ransley PG. The ultimate challenge of cloacal exstrophy. J Urol. 2002;167(1):300-4.##Chase C. Surgical progress is not the answer to intersexuality. J Clin Ethics. 1998;9(4):385-92.##Kipnis K, Diamond M. Pediatric ethics and the surgical assignment of sex. J Clin Ethics. 1998;9 (4):398-410.##Blackless M, Charuvastra A, Derryck A, FaustoSterling A, Lauzanne K, Lee E. How sexually dimorphic are we? Review and synthesis. Am J Hum Biol. 2000;12(2):151-66.##Dittmann RW, Kappes MH, Kappes ME, Börger D, Stegner H, Willig RH, et al. Congenital adrenal hyperplasia. I: Gender-related behavior and attitudes in female patients and sisters. Psychoneuroendocrinology. 1990;15(5-6):401-20.##Creighton SM, Minto CL, Steele SJ. Objective cosmetic and anatomical outcomes at adolescence of feminising surgery for ambiguous genitalia done in childhood. Lancet. 2001;358(9276):124-5.##Creighton S, Minto C. Managing intersex. BMJ. 2001;323(7324):1264-5.##Bin-Abbas B, Conte FA, Grumbach MM, Kaplan SL. Congenital hypogonadotropic hypogonadism and micropenis: effect of testosterone treatment on adult penile size why sex reversal is not indicated. J Pediatr. 1999;134(5):579-83.##Reilly JM, Woodhouse CR. Small penis and the male sexual role. J Urol. 1989;142(2 Pt 2):569-71.##Cohen-Kettenis PT, Gooren LJ. Transsexualism: a review of etiology, diagnosis and treatment. J Psychosom Res. 1999;46(4):315-33. Review.##Swaab DF. Sexual differentiation of the human brain: relevance for gender identity, transsexualism and sexual orientation. Gynecol Endocrinol. 2004; 19(6):301-12. Review.##Wisniewski AB, Migeon CJ, Gearhart JP, Rock JA, Berkovitz GD, Plotnick LP, et al. Congenital micropenis: long-term medical, surgical and psychosexual follow-up of individuals raised male or female. Horm Res. 2001;56(1-2):3-11.##Hines M. Sex steroids and human behavior: prenatal androgen exposure and sex-typical play behavior in children. Ann N Y Acad Sci. 2003; 1007:272-82. Review.##Wisniewski AB, Migeon CJ, Meyer-Bahlburg HF, Gearhart JP, Berkovitz GD, Brown TR, et al. Complete androgen insensitivity syndrome: longterm medical, surgical, and psychosexual outcome. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(8):2664-9.##Thyen U, Richter-Appelt H, Wiesemann C, Holterhus PM, Hiort O. Deciding on gender in children with intersex conditions: considerations and controversies. Treat Endocrinol. 2005;4(1):1-8.##Diseth TH. [Children born with ambiguous genitalia]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2008;128(5):576-80. Norwegian.##Hines M. Abnormal sexual development and psychosexual issues. Baillieres Clin Endocrinol Metab. 1998;12(1):173-89. Review.##Swaab DF, Hofman MA. Sexual differentiation of the human hypothalamus: ontogeny of the sexually dimorphic nucleus of the preoptic area. Brain Res Dev Brain Res. 1988;44(2):314-8.##

Letter to the Editor 2 1 سردبیر محترم، مقاله چاپ شده توسط آی و همکاران (1) با عنوان "ترشح فاکتور رشد اندوتلیال رگی (VEGF) در کشت سه بعدی بافت اندومتریوم انسان: یک مدل اندومتریوز خارج از بدن" در دوره 10، شماره 2، سال 1388، مسلسل 39، مورد مطالعه و توجه اینجانب قرار گرفت. نکات ذیل در رابطه با این مقاله قابل طرح است: کشت سه بعدی بافت آندومتر انسانی به‌عنوان یک مدل آندومتریوز قبلاً توسط Fasciani و همکاران (2) در سال 2003 معرفی و توسط اینجانب بسط (3،4) و اثر داروهای مختلف بر آندومتر در این مدل بررسی (7-5) گردید. با توجه به اینکه قطعات آندومتر طبیعی در بستر فیبرینی، به ‌عنوان زمینه خارج سلولی قرار گرفته، بیان ژنها و ترشح فاکتورهای رشد همانند شرایط طبیعی است؛ به خصوص طی چند هفته اول که آندومتر اولیه وجود داشته و هنوز به بافت جدید تبدیل نشده است (2). ترشح VEGF توسط آندومتر انسانی نیز نکته جدیدی نیست و قبلاً مد نظر قرار گرفته بود (8،9)، پس ضرورت انجام کار مشخص نیست. مشکل اساسی مطالعه ارائه شده، عدم بیان زمان گرفتن مایع رویی (سوپرناتانت) از چاهکها است. با توجه به اینکه در این مدل، محیط کشت هر سه روز یکبار تعویض می‌شود و طی دوره مطالعه 9 بار محیط کشت تعویض شده است؛ مشخص نیست VEGF در کدامیک از روزهای سوم، ششم، نهم، .... سنجیده شده است. همچنین واحد اندازه‌گیری این فاکتور رشد بیان نشده است. در مقاله آی، منبع ترشح VEGF سلول‌های استرومای آندومتر بیان شده که نویسنده می‌بایست ترشح آنرا از سلول‌های پوششی آندومتر (10) و حتی نوتروفیل‌های موجود در استرومای آندومتر (11) را مدنظر قرار می‌داد. نویسنده، مقاله خود را منطبق بر کار Fujii و همکاران (12) دانسته در حالیکه آندومتر بیماران آندومتریوزی متفاوت از آندومتر طبیعی است (13) و این نکته در رابطه با این مدل، در مقاله قبلی اینجانب (7) مد نظر و مورد تاکید قرار گرفته است. همچنین ترشح VEGF تحت کنترل هورمون‌های جنسی است و استفاده از نمونه آندومتر بیماران دارای کیست‌های تخمدانی نیز نکته قابل توجه دیگر است. با توجه به اختلالات هورمونی این بیماران (14)، بیوپسی آندومتر بکار رفته در مطالعه آی (1) نمی‌تواند طبیعی محسوب شود. از مشکلات دیگر مقاله این است که، برخی مطالب بیان شده با منابع ارائه شده سازگار نیستند (منابع شماره 4، 5، 10 و 11 در مقدمه و 23 در بحث). همچنین بزرگنمایی تصاویر درست به نظر نمی‌رسد و حداقل تصاویر ارائه شده دارای یک بزرگنمایی نیستند. تعریف آندومتریوز نیز در چکیده و مقدمه صحیح نیست. در آندومتریوز غدد و استرومای رحمی در خارج از حفره رحمی رشد می‌کنند نه عروق رحمی. استفاده از ترومبین با غلظت M15/0 نیز نکته دیگری است که باید توسط نویسنده توضیح داده ‌شود. طبق مقالات قبلی این مدل (6-2) ترومبین به شکل حل شده در Nacl – 15/0 مولار به کار می‌رود و بالاخره، دو خط اول نتیجه‌گیری یعنی معرفی مطالعه فوق به‌عنوان یک مدل آندومتریوز نمی‌تواند پذیرفته شود. 2 <p>Dear Editor, The published article by Dr. Ai, et al. (1) on the secretion of vascular endothelial growth factor (VEGF) in a three-dimensional endometrial culture was of great surprise to me as this model had been earlier introduced by Fasciani, et al. (2) in 2003. This model was later developed by me (3, 4) and endometrial effects of different medications were evaluated in this model (5-7)...</p> 143 145 Mozaffar M Khazaei مظفر خزاعی Center for Fertility &amp; Infertility Research, Kermanshah University of Medical Sciences Center for Fertility & Infertility Research, Kermanshah University of Medical Sciences Iran mkhazaei1345@yahoo.com No Keyword 421.pdf Ai J, Esfandiari N, Casper R. Secretion of vascular endothelial growth factor in a three-dimensional culture of human endometrium; an In-vitro model for endometriosis. J Reprod Infertil. 2009;10(2):95-100.##Fasciani A, Bocci G, Xu J, Bielecki R, Greenblatt E, Leyland N, et al. Three-dimensional in vitro culture of endometrial explants mimics the early stages of endometriosis. Fertil Steril. 2003;80(5):1137-43.##Khazaei M, Esfandiari N, Javed M, Gotlieb L, Casper RF. Successful three-dimensional culture of human secretory phase endometrium as an in vitro model for endometriosis. Fertil Steril. 2004;82 suppl 2:S164.##Khazaei M, Esfandiari N, Gotlieb L, Casper RF. Angiogenesis following three-dimensional culture of isolated human endometrial stromal cells. Fertil Steril. 2004;82 suppl 2:S61-2.##Montaseri A, Khazaei M, Ghorbani R, Rezaei M. Evaluating the effects of Atorvastatin on cultured human endometrium in a three-dimensional fibrin matrix. J Reprod Infertil. 2007;7(4):385-66.##Esfandiari N, Khazaei M, Ai J, Bielecki R, Gotlieb L, Ryan E, et al. Effect of a statin on an in vitro model of endometriosis. Fertil Steril. 2007;87(2): 257-62.##Khazaei M, Montaseri A, Casper RF. Letrozole stimulates the growth of human endometrial explants cultured in three-dimensional fibrin matrix. Fertil Steril. 2009;91(5 Suppl):2172-6.##Torry DS, Holt VJ, Keenan JA, Harris G, Caudle MR, Torry RJ. Vascular endothelial growth factor expression in cycling human endometrium. Fertil Steril. 1996;66(1):72-80.##Moller B, Rasmussen C, Lindblom B, Olovsson M. Expression of the angiogenic growth factors VEGF, FGF-2, EGF and their receptors in normal human endometrium during the menstrual cycle. Mol Hum Reprod. 2001;7(1):65-72.##Niklaus AL, Aberdeen GW, Babischkin JS, Pepe GJ, Albrecht ED. Effect of estrogen on vascular endothelial growth/permeability factor expression by glandular epithelial and stromal cells in the baboon endometrium. Biol Reprod. 2003;68(6):1997-2004.##Gargett CE, Rogers PA. Human endometrial angiogenesis. Reproduction. 2001;121(2):181-6. Review.##Fujii EY, Nakayama M, Nakagawa A. Concentrations of receptor for advanced glycation end products, VEGF and CML in plasma, follicular fluid, and peritoneal fluid in women with and without endometriosis. Reprod Sci. 2008;15(10):1066-74.##Ulukus M, Cakmak H, Arici A. The role of endometrium in endometriosis. J Soc Gynecol Investig. 2006;13(7):467-76. Review.##Lee MT, Bruot BC, Adams WC. Hormonal changes during the early development of ovarian cysts in the rat. Biol Reprod. 1986;35(3):542-8.##

Response to the Editor 2 1 سردبیر محترم، احتراماً، در خصوص مقاله اینجانب با عنوان " ترشح فاکتور رشد اندوتلیال رگی (VEGF) در کشت سه بعدی بافت اندومتریوم انسان: یک مدل اندومتریوز خارج از بدن" و سئوالاتی که مخاطب محترم فرموده‌اند، پاسخ‌های زیر ارائه می‌گردد. قبلاً از زحمات و توجه جنابعالی کمال تشکر را دارم. - با توجه به پیچیدگی ریز محیط اطراف بافت و سلول در بدن، نمی‌توان به‌طور قطع گفت که بافت در مدل بستر فیبرینی دارای بیان ژنها و ترشح فاکتورهای رشد، همانند شرایط طبیعی است (1،2). - ضرورت انجام این تحقیق آن است که در مقاله حاضر، محقق از کشت بافت به‌صورت سه بعدی استفاده کرده است و در تحقیقات قبلی، ازاین روش استفاده نشده است. - اگر مخاطب محترم، مقاله را با دقت مطالعه می‌نمودند، که در آن نوشته شده است" کشتها هر سه روز یکبار توسط میکروسکوپ معکوس (Olympus, USA) مورد مطالعه قرار می‌گرفتند و همچنین مایع رویی هر چاهک (جمعاً 100 چاهک) تعویض و جهت اندازه‌گیری میزان VEGF مورد استفاده قرار می‌گرفت"متوجه می‌شدند که مایع رویی در تمام نوبت‌های تعویض مدیا، گرفته شده و سپس مقدار VEGF در آنها اندازه‌گیری شده و داده‌پردازی گردیده و تفاوت معنی‌دار نشان داده است. در ضمن در متن مقاله، قبل از اظهار نظر داور محترم، نمودار تغییرات و واحد تغییراتVEGF ذکر شده بود که به تشخیص داور محترم، نمودار حذف گردید. - سلول‌های استرومایی همVEGF ترشح می‌کنند (3،4). - روش کار در این مقاله منطبق بر کار Fujii و همکاران معرفی نشده و در قسمت روش کار، هیچ اشاره‌ای به مطالعهFujii نشده است بلکه فقط در قسمت بحث از مطالعات ایشان نامبرده شده است. - کیست‌های تخمدانی که به صورت Malignant هستند می‌توانند در ترشحVEGF مؤثر باشند؛ ولی کیست‌های تخمدانیBenign این عمل را انجام نمی‌دهند (5) و در این مقاله توضیح داده شده است که بیماران مورد مطالعه مبتلا به سرطان نبودند. - تصاویری که در مقاله با هم مقایسه شده‌اند دارای بزرگنمایی یکسان هستند. - تعریف اندومتریوز صحیح است و در این بیماری عروق هم در خارج از رحم به صورت اکتوپیک رشد می‌نمایند (6). - نتیجه‌گیری صحیح است و این مطالعه می‌تواند به عنوان یک مدل اندومتریوز ارائه شود. در صورتی که مخاطب محترم این موضوع را قبول ندارند، می‌توانند با آقایFasciani مکاتبه نمایند، چون اولین بار ایشان این نوع مطالعه را به عنوان مدل اندومتریوز معرفی نموده‌اند و در این مقاله نیز مطالعه ایشان به‌عنوان منبع معرفی شده است (7). - منابع 10و11و23 صحیح هستند. - در مورد ترومبین اشتباه از ویراستارمقاله بوده است. - شایان ذکر است که منابع 11و12 ارائه شده توسط مخاطب چکیده است و مقاله اصیل نمی‌باشد. همچنین اولین و دومین مقاله در مورد کشت سه بعدی بافت اندومتر توسط محققین ایرانی در سال 2007 (8،9) به چاپ رسیده است که اسم اینجانب به عنوان نویسنده در این مقالات موجود است. در ضمن جهت اطلاع مخاطب محترم، فهرست 11 مقاله مربوط به اینجانب در رابطه با اندومتر از سال 2007 تا کنون به شرح زیر ارسال می‌گردد: 1. Ai J, Mehrabani D. Are endometrial stem cells novel tools against ischemic heart failure in women? A hypothesis. IRCMJ. 2010;12(1):73-5. 2. Ai J, Esfandiari N, Casper RF. Expression of prolactin (PRL) following 3-D culture of human endometrial tissue. Shiraz E-Med J. 2009;10(1). 3. Ai J, Esfandiari N, Casper RF. Detection of aromatase in human endometrial tissue cultured in three-dimensional fibrin matrix in vitro. Iran J Reprod Med. 2009;7(3):105-9. 4. Ai J, Tabatabaei FS, Larijani BA. Possible cell therapy for critical limb ischemia in women by using endometrial adult stem cells. Med Hypotheses Res. 2009;5(2):93-97. 5. Ai J, Tabatabaei FS, Jafarzadeh Kashi TS. Human endometrial adult stem cells may differentiate into odontoblast cells. Hypothesis. 2009;7(1). 6. Ai J, Tabatabaei FS, Kajbafzadeh AM. Myogenic potential of human endometrial adult stem cells papers presented. Iran J Med Hypotheses Ideas. 2009;3:25. 7. Ai J, Esfandiari N, Casper RF. [Secretion of VEGF following three dimensional culture of human endometrial tissue: an in vitro endometriosis model]. J Reprod Infertil. 2009;10(2):95-100. Persian. 8. Esfandiari N, Ai J, Khazaei M, Nazemian AJ, Casper RF. Angiogenesis following three-dimensional culture of isolated human endometrial stromal cells. Int J Fertil Steril. 2008;2(1):19-22. 9. Esfandiari N, Ai J, Bielecki R, Gotlieb L, Casper RF. Expression of glycodelin and cyclooxygenase-2 in human endometrial tissue following three-dimen-sional culture. Am J Reprod Immunol. 2007;57(1): 49-54. 10. Esfandiari N, Ai J, Khazaei M, Bielecki R, Gotlieb L, Ryan E, et al. Effect of a statin on an in vitro model of endometriosis in three-dimensional culture. Fertil Steril. 2007;87(2):257-62. 11. Ai J, A Noroozi Javidan A, Mehrabani D. The possibility of differentiation of human endometrial stem cells into neural cells. Iran Red Crescent Med J. 2010;12(3):328-31. 2 <p>Dear Editor, Regarding the questions raised and comments made on the paper authored by me "Secretion of Vascular Endothelial Growth Factor in a Three-Dimensional Culture of Human Endometrium; an In-Vitro Model for Endometriosis" I have provided the following response for more clarification.</p> 145 147 Jafar Ai جعفر آی Department of Tissue Engineering, School of Advanced Technologies in Medicine, Tehran University of Medical Sciences Department of Tissue Engineering, School of Advanced Technologies in Medicine, Tehran University of Medical Sciences Iran jafar_ai@tums.ac.ir No Keyword 422.pdf Balsalobre A, Damiola F, Schibler U. A serum shock induces circadian gene expression in mammalian tissue culture cells. Cell. 1998;93(6): 929-37.##Meyer U, Meyer T, Handschel J, Wiesmann HP. Fundamentals of tissue engineering and regenerative medicine. 1st ed. Berlin Heidelberg: Springer Verlag; 2009. Chapter 7, Cytokine Signaling in Tissue Engineering; p. 71.83.##Torry DS, Holt VJ, Keenan JA, Harris G, Caudle MR, Torry RJ. Vascular endothelial growth factor expression in cycling human endometrium. Fertil Steril. 1996;66(1):72-80.##Moller B, Rasmussen C, Lindblom B, Olovsson M. Expression of the angiogenic growth factors VEGF, FGF-2, EGF and their receptors in normal human endometrium during the menstrual cycle. Mol Hum Reprod. 2001;7(1):65-72.##Hazelton D, Nicosia RF, Nicosia SV. Vascular endothelial growth factor levels in ovarian cyst fluid correlate with malignancy. Clin Cancer Res. 1999;5 (4):823-9.##Liu Y, Lu L, Zhu G. Anginogenesis of eutopic and ectopic endometria in endometriosis. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2003;23(2):190-1.##Fasciani A, Bocci G, Xu J, Bielecki R, Greenblatt E, Leyland N, et al. Three-dimensional in vitro culture of endometrial explants mimics the early stages of endometriosis. Fertil Steril. 2003;80(5):1137-43.##Esfandiari N, Khazaei M, Ai J, Bielecki R, Gotlieb L, Ryan E, et al. Effect of a statin on an in vitro model of endometriosis. Fertil Steril. 2007;87(2): 257-62.##Esfandiari N, Ai J, Bielecki R, Gotlieb L, Casper RF. Expression of glycodelin and cyclooxygenase-2 in human endometrial tissue following three-dimensional culture. Am J Reprod Immunol. 2007; 57(1):49-54.##