2001 2 1 5 80

The Contribution of Couple’s Attachment Style to the Adjustment to Infertility 2 1 مقدمه طبق نظریه دلبستگی ، باورها، انتظارت و مدل‌های ذهنی پایدار نوزاد در مورد مادر و خود در چارچوب رابطه مادر نوزاد شکل می‌گیرند. نظریه پردازان دلبستگی این باورها را به منزله تجسم ذهنی تجربه‌های فرد در مورد خود ونگاره دلبستگی می‌دانند (4-2). پیرو تحقیقات بالبی (1،2)، اینزورث و همکاران (5) سه سبک دلبستگی ایمن ، اجتنابی و دوسوگرا را تشخیص دادند. بالبی (2) معتقد بود که سبک دلبستگی فرد روش مواجهه و سازگاری وی با تجربه‌های استرس‌زا را شکل می‌دهد. تحقیقات در زمینه دلبستگی بزرگسال تایید کرده‌اند که سیستم دلبستگی تحت شرایط استرس‌زا فعال می‌شود (7-6). براساس نظریه دلبستگی، وقتی این سیستم فعال شود افراد دارای سبک‌های متفاوت دلبستگی به شیوه‌هایی که مبین باورهای آنها در مورد خود و دیگران می‌باشند درصدد تنظیم عواطف و مواجهه برخواهند آمد (10-8و 6). ناباروری به عنوان شکست در بارداری پس از یک سال مجامعت منظم و بدون پیش‌گیری (11)، یکی از تلخ‌ترین تجربه‌های زندگی (12)، قابل مقایسه با مرگ یکی از بستگان درجه یک (14-13) که واکنش سوگ را به دنبال دارد (15) توصیف شده است. ناباروری با طیف گسترده آسیب‌های روانشناختی شامل استیصال موقت یا مزمن (17-15)، کاهش سطح حرمت خود و افزایش سطح تنیدگی، اضطراب، افسردگی، عصبانیت، احساس حقارت، احساس ناکارآمدی، ناکنش وری جنسی و ناسازگاری زناشویی (21-9و 17و15) در ارتباط قرار می‌گیرد. یکی از موضوعات مورد بررسی در این تحقیق تأثیر سبک دلبستگی فرد بر سازش روانشناختی وی با ناباروری است. بر این اساس سبک دلبستگی به عنوان متغیری درون روانی، تعیین کننده نوع سازگاری یا ناسازگاری روانشناختی فرد با ناباروری محسوب می‌شود. دلبستگی، علاوه بر تاثیر گذاری درون روانی که به نوع سازش روانی فرد با ناباروری شکل می‌‌دهد، به عنوان یک متغیر بین شخصی (ارتباطی) نیز سازش روانشناختی زوجین با ناباروری را متاثر می‌سازد. نقش سبک دلبستگی همسر فرد نابارور بر سازش روانشناختی وی با ناباروری موضوع دیگر مورد بررسی این پژوهش خواهد بود. بر این اساس مشخص می‌شود که تا چه حد سبک دلبستگی یکی از زوجین نابارور تعیین کننده سازش روانشناختی دیگری خواهد بود. میزان سازش روانشناختی در این تحقیق بر اساس نمره افراد مورد مطالعه در مقیاس‌های بهزیستی روانشناختی، درماندگی روانشناختی، وفاق ، کامروایی ، همبستگی و ابراز محبت تعیین می‌گردد که با پرسشنامه‌های سلامت روانی و همسازی زوجین سنجیده می‌شوند. فرضیه تحقیق: 1) سازش روانشناختی افراد مورد مطالعه دارای سبک دلبستگی ایمن با ناباروری از سازش روانشناختی افراد مورد مطالعه دارای سبک دلبستگی ناایمن (اجتنابی، دوسوگرا) با ناباروری بیشتر است. 2) دلبستگی ایمن همسر فرد نابارور با افزایش سازش روانشناختی وی با ناباروری همبستگی مثبت دارد. 3) دلبستگی ناایمن (اجتنابی، دوسوگرا) همسر فرد نابارور با افزایش ناسازگاری با ناباروری همبستگی مثتب دارد. روش تحقیق نمونه‌ تحقیق و روش اجرا: نمونه مورد آزمایش این تحقیق را 46 زوج نابارور تشکیل می‌دهند. یازده زوج برای حل مشکلات جنسی به کلینیک محقق مراجعه‌کرده و بقیه افراد مورد مطالعه از مراجعین بیمارستان‌های دکتر شریعتی و میرزا کوچک خان و موسسه پزشکی ایرانیان بودند. پس از تشریح اهداف تحقیق و جلب همکاری زوجین، پرسشنامه‌های «دلبستگی بزرگسال»، «سلامت روانی» و «همسازی زوجین» توسط هر یک از افراد مورد مطالعه تکمیل گردید. مشخصه‌های بالینی و سبک دلبستگی زوجین در جداول a1 و b1 ارائه شده‌اند. علت اصلی ناباروری در 8/47% افراد مورد مطالعه (22=N) زنان و در 37% (17=n) مردان تشخیص داده شده بود. و در 2/15% باقیمانده (7=N) با علت ناشناخته بودند. 63% افراد مورد مطالعه مرد (29=N) در مقابل 7/58% افراد مورد مطالعه زن (27=N) دارای سبک دلبستگی ایمن بودند و 37% مردان (17=N) در مقابل 3/41% زنان (19=N) دارای سبک دلبستگی ناایمن بودند. این نسبت برای مردان و زنانی که به عنوان عامل اصلی ناباروری تشخیص داده شده بودند به ترتیب عبارت از 8/58% (10=N) در مقابله 1/59% (13=N) بود برای سبک دلبستگی ایمن و 2/41% (7=N) در مقابل 9/40% (9=N) برای سبک دلبستگی ناایمن. تفاوت توزیع سبک‌های دلبستگی زنان و مردان در هر دو مورد (کل نمونه تحقیق و آزمودنی‌های نابارور) از نظر آماری معنی‌دار نبود. ابزار تحقیق پرسشنامه دلبستگی بزرگسال : سبک دلبستگی افراد مورد مطالعه در این تحقیق با استفاده از «پرسشنامه دلبستگی بزرگسال» (بشارت، منتشر نشده) تعیین شد. این مقیاس یک پرسشنامه دو قسمتی است. در قسمت اول، سه سبک دلبستگی ایمن، اجتنابی و دوسوگرا بر حسب 15 سئوال در مقیاس 5 درجه‌ای لیکرت از هم متمایز می‌شوند. آلفای کرونباخ پرسش‌های هر سبک دلبستگی در مورد نمونه این تحقیق برای نمره زنها از 79% تا 86% و برای نمره شوهرها از 81% تا 88% بود که نشانگر همسانی درونی بالای پرسشنامه می‌باشد. در قسمت دوم، فرد مورد مطالعه با انتخاب یک گزینه از سه گزینه‌ای که سه نوع دلبستگی را توصیف می‌کنند، سبک دلبستگی خود را مشخص می‌کند. ضریب همبستگی بین نمره‌های افراد مورد مطالعه در دو قسمت پرسشنامه برای افراد مورد مطالعه زن و مرد به ترتیب 85% و 87% بود. پرسشنامه سلامت روانی (22): این مقیاس یک پرسشنامه 38 سئوالی است و دو وضعیت روانی را می‌سنجد: بهزیستی روانشناختی؛ درماندگی روانشناختی. در فرم ایرانی این پرسشنامه (بشارت، منتشر نشده)، الفای کرونباخ پرسش‌های هر یک از زیر مقیاسها برای نمره‌ زنها به ترتیب 86/0 و 89/0 و برای نمره شوهرها 88/0 و 91/0 بود که نشانگر همسانی درونی بالای پرسشنامه می‌باشد. مقیاس همسازی زوجین (23): این مقیاس یک ابزار 32 سئوالی است و کیفیت رابطه زناشویی را در چهار زمینه وفاق، کامروایی، همبستگی، ابراز محبت می‌سنجد. در فرم ایرانی این پرسشنامه (بشارت، منتشر شده)، آلفای کرونباخ پرسش‌های هر یک از زیر مقیاسها برای نمره زنها به ترتیب 88/0،90/0، 79/0، 75/0 و برای نمره شوهرها 85/0، 88/0، 76/0 و 73/0 بود که نشانگر همسانی درونی خوب پرسشنامه می‌باشد. نتایج نتایج تحلیل واریانس (MANOVA) در مورد تأثیر سبک دلبستگی افراد مورد مطالعه بر سازش روانشناختی آنها با ناباروری نشان داد که بین افراد دارای سبک دلبستگی ایمن و ناایمن درمورد شاخص‌های سلامت روانی و همسازی زوجی در سطح 01/0= تفاوت معنی‌دار وجود دارد. نمره زنان و مردان ایمن در مقیاس بهزیستی روانشناختی بیشتر و در مقیاس درماندگی روانشناختی کمتر از نمره زنان و مردان ناایمن بود. نمره وفاق، کامروایی، همبستگی و ابراز محبت بین زوجین ایمن نیز بیش از نمره زوجین ناایمن در این مقیاسها بود (جدول 2). این یافته فرضیه اول تحقیق را تایید می‌کند. نتایج تحلیل واریانس (MANOVA) در مورد تاثیر متقابل سبک‌های دلبستگی زوجین بر شاخص‌های سلامت روانی و همسازی زوجی نشان داد نمره افرادی که همسران ایمن داشتند در مقیاس بهزیستی روانشناختی بیشتر و در مقیاس درماندگی روانشناختی کمتر از افرادی بود که همسران ناایمن داشتند. این تفاوتها که از نظر آماری معنی‌دار بوده و فرضیه دوم تحقیق را تایید می‌کنند (جدول 3). نتایج تحلیل به منظور کنترل تاثیر سبک دلبستگی همسر در مقابل تاثیر سبک دلبستگی خود فرد نشان داد که تاثیر متقابل سبک‌های دلبستگی در هر دو گروه زنان و مردان در مورد مقیاس‌های بهزیستی روانشناختی، درماندگی روانشناختی و وفاق همچنان از نظر آماری در سطح 01/0= و 05/0= معنی‌دار است. در مورد مقیاس‌های کامروایی، همبستگی و ابراز محبت، تاثیر مستقل سبک دلبستگی زنان بر کامروایی و همبستگی مردان معنی‌دار بود، اما بر ابراز محبت معنی‌دار نبود. این یافته‌ها بیانگر آن است که بهزیستی و درماندگی روانشناختی افراد مورد مطالعه و وفاق بین زوجین هم از سبک دلبستگی خود فرد و هم از سبک دلبستگی همسران آنها تاثیر می‌پذیرد. نتایج آزمون همبستگی پیرسون نیز نشان داد که بین سبک دلبستگی ناایمن افراد مورد مطالعه با بهزیستی روانشناختی همسران آنها همبستگی منفی معنی‌داری (زنان: 02/0=P و 25/0-=R، مردان: 008/0=P و 35/0-=R) و با درماندگی روانشناختی آنها همبستگی مثبت معنی‌دار (زنان:001/0P= و 55/0R=؛ مردان: 001/0P= و 53/0=R) وجود دارد. این یافته فرضیه سوم تحقیق را تایید می‌کند. بحث نتایج این تحقیق نشان داد که افراد دارای سبک دلبستگی ایمن بیش از افراد دارای سبک دلبستگی ناایمن قدرت سازگاری با ناباروری دارند. زوجین نابارور ایمن از نظر شاخص‌های سلامت روانی، بهزیستی روانشناختی و درماندگی روانشناختی، در وضعیت بهتری بودند. این یافته با نتایج تحقیقات قبلی (26-24) مطابقت می‌کند. چند تبیین احتمالی برای این یافته مطرح می‌شود در سایه سبک دلبستگی ایمن، اعتماد به خود و دیگران دو مشخصه اصلی افراد ایمن محسوب می‌شوند (29-27). اعتماد به خود از طریق افزایش حرمت خود (30) و بازخوردهای مثبت (31) زمینه‌های درونی روانی مواجهه سازنده با موقعیت استرس‌زای ناباروری را در افراد ایمن فراهم می‌سازد. اعتماد به دیگران، به عنوان جزء مکمل اعتماد به خود، نیز با هموارسازی زمینه‌های بین شخصی، افراد ایمن را در فرایند یاری طلبی و جلب همدلی و همدردی دیگران، مخصوصاً همسر، کمک می‌کند. برآیند اعتماد به خود و اعتماد به دیگران به منزله مشخصه اصلی دلبستگی ایمن، برتری موقعیت زوجین نابارور ایمن را در سازگاری بهتر با ناباروری توجیه می‌کند. رفتار اکتشافی و جوارجویی نیز از مولفه‌های اساسی دلبستگی محسوب می‌شوند (32،29). کنش بهنجار اکتشافگری در افراد دارای دلبستگی ایمن، جسارت و انعطاف پذیری آنها را در آزمونگری و تجربه آموزی افزایش می‌دهد. مهارت‌های حل مساله در افراد ایمن محصول کنش بهنجار اکتشافگری است و سازگاری شخص را با ناباروری تسهیل می‌کند. جوارجویی‌های مبتنی بر دلبستگی ایمن از یک سو مهارت های ارتباطی فرد ایمن را تقویت می‌کند و از سوی دیگر روابط بین شخصی و متقابل وی با دیگران را در سطوح نسبتاٌ مطلوبی مستقر می‌سازد. در سایه مهارت‌های ارتباطی و روابط مطلوب بین شخصی، توانمندی شخصی در سازگاری بامشکل ناباروری همتراز با همسازی زوجین در روابط بین شخصی افزایش می‌یابد. سطوح مطلوبتر بهزیستی روانشناختی، وفاق، کامروایی، همبستگی و ابراز محبت بین زوجین نابارور ایمن و پایین‌تر بودن سطح درماندگی روانشناختی این گروه از افراد در مقایسه با زوجین نابارور ناایمن محصول مشخصه‌‌های اعتماد به خود، اعتماد به دیگران، کنش بهنجار اکتشافگری و جوارجویی می‌باشد. در کنار مشخصه هائی که قبلاً ذکر شده، با به راه انداختن مکانیسمها و فرایندهای بهنجارتر تا حدودی نیاز زیستی تولید مثل را در افراد ایمن جبران می‌کنند، احتمال دیگری را می‌توان مطرح کرد. فرایند سه مرحله‌ای اعتراض ، نومیدی ، بریدگی (1) که به هنگام جدایی و فقدان در افراد ایمن و ناایمن با کیفیت‌های متفاوت شکل گرفته و استمرار می‌یابد، مبنای نظری مناسبی برای تبیین این یافته تحقیق حاضر می‌باشد. ناباروری به منزله یک فقدان اساسی، قابل مقایسه با مرگ یکی از بستگان درجه یک (13-4) با راه‌اندازی واکنش سوگ (15) فرایند اعتراض، نومیدی، بریدگی را در فرد نابارور آغاز می‌کند. افراد نابارور ایمن در مقایسه با ناباروران ناایمن مراحل مذکور را سریعتر و بهنجارتر پشت سر می‌گذارند. پس از بریدگی از موضوع فقدان (باروری)، فرد ایمن با گزینه‌های متفاوت مانند اقدامات پزشکی، جانشین سازی (فرزند خواندگی و ...) و یا جبران ابزاری، نیاز زیستی تولید مثل (نیروگذاریها و فعالیت‌های متفاوت در موارد غیر تولید مثلی) مواجه خواهد شد. متغیرهای متعدد شخصی، خانوادگی، اجتماعی و اقتصادی تعیین کننده نوع انتخاب فرد و زوج نابارور ایمن خواهند بود. نتایج تحقیق نشان داد که فراسوی نقش سبک دلبستگی فرد بر سازش روانشناختی، سبک دلبستگی همسر او نیز بر سازش روانشناختی وی با ناباروری تأثیر می‌گذارد. این یافته نیز در راستای تبیین‌هائی که قبلاً ذکر شد قابل تفسیر می‌باشد. مشخصه‌های اصلی دلبستگی ایمن در همسر فرد نابارور همزمان زوجین را در پذیرش این فقدان، چاره‌جویی‌های سازنده، مواجهه و سازش با آن، و سرمایه‌گذاری‌های عاطفی بیشتر در روابط زوجی یاری می‌رسانند. این فرایند را می‌توان به کنش سیستمی خانواده نسبت داد؛ کنشی که براساس آن الگوی تعامل درون سیستمی تعیین کننده چگونگی سازش زوجین به عنوان اعضای اصلی سیستم خواهد بود. این کنش تأثیرات همزمان مستقیم و متقابل سبک دلبستگی زوجین را بر سازش روانشناختی با ناباروری توجیه می‌کند. بر این اساس، اهمیت نقش متغیرهای فرا تولید مثلی مانند سبک دلبستگی زوجین و کنش سیستمی خانواده در کنار متغیرهای تولید مثلی مانند ناباروری و شخص نابارور بر جسته می‌شود. از طرف دیگر تأثیرات مثبت دلبستگی ایمن همسر فرد نابارور بر سازش روانشناختی وی با ناباروری، همبستگی ناایمن همسر فرد نابارور با افزایش ناسازگاری وی در ارتباط قرار می‌گیرد. این نتیجه تحقیق نیز بر اساس احتمالاتی که قبلاً ذکر شد در مورد پویایی سبک‌های دلبستگی ناایمن که به صورت معکوس صادق بوده، تبیین می‌شود. فقدان اعتماد به خود و دیگران دو مشخصه اصلی افراد ناایمن است (34-33). فقدان اعتماد به خود، با تحلیل بنیادهای درون‌ روانی، قدرت مواجهه مطلوب فرد با موقعیت استرس‌زای ناباروری را تضعیف می‌کند. فقدان اعتماد به دیگران نیز با تخریب زمینه‌های بین شخصی، مخصوصاً همسر، را از بین می‌برد. تأثیر متقابل این دو مشخصه دلبستگی ناایمن، ناسازگاری بیشتر زوجین با ناباروری را در چنین موقعیتی توجیه می‌کند. افراد دارای سبک دلبستگی ناایمن در مقایسه با افراد ایمن از قدرت اکتشافگری و جوارجویی کمتر برخوردارند (29و9). اختلال رفتار اکتشافگری در فرایند تحول، جسارت و انعطاف پذیری فرد ناایمن را در آزمونگری و تجربه آموزی تحلیل برده و با کاهش مهارت‌های حل مساله، ناسازگاری شخصی را با ناباروری افزایش می‌دهد. جوارجویی فعال و بهنجار افراد ناایمن نیز در سایه فقدان اعتماد به خود و دیگران و اختلال رفتار اکشتافگری به شدت کاهش یافته و یا به شکل‌های نابهنجار ادامه می‌یابد (رفتار اجتنابگرها مصداق مورد اول و رفتار دوسوگرها مصداق مورد دوم می‌باشد، گرچه این موضوع به دلیل محدودیت‌های تحقیق حاضر به صورت مستقل بررسی نشده است). ضعف مهارت‌های ارتباطی و روابط نامطلوب بین شخصی، توانمندی‌های فردی در سازگاری با مشکل ناباروری را همزمان با همسازی زوجین در روابط بین شخصی تحلیل می‌برد. بعلاوه، افزایش ناسازگاری با ناباروری را می‌توان بر حسب کنش سیستمی روابط زوجین یعنی اختلال الگوی تعامل درون سیستمی نیز توجیه کرد. تفاوت تاثیر گذاری سبک دلبستگی زن و مرد بر بعضی مشخصه‌های همسازی زوجین مانند کامروایی و همبستگی را می‌توان به تفاوت‌های زیست شناختی زن و مرد در بازخوردهای متفاوت نسبت به فرزند، تفاوت‌های جنسیتی ارزش باروری و ناباروری که برحسب متغیرهای خانوادگی، اجتماعی و حقوقی تعیین می‌شوند، و به پیامدهای نامطلوب‌تر ناباروری برای زن نسبت داد. این متغیرها، شایستگیها و توانمندی‌های شخصی و بین شخصی زن را در مواجهه و سازش با ناباروری از یک سو، و تاثیرگذاری مثبت بر مرد و یاری رسانی وی در زمینه کامروایی و همبستگی افزایش می‌دهد. گستره تاثیرات سبک دلبستگی بر سازش روانشناختی زوجین با ناباروری، بار دیگر اهمیت پیوند‌های عاطفی نخستین بین کودک و مادر، استمرار سبک‌های دلبستگی، تاثیرگذاری و نقش تعیین کننده آنها بر روابط بین شخصی و مخصوصاٌ رابطه زوجین و سازش روانشناختی با مشکلات شخصی و بین شخصی را برجسته می‌سازد. به رسمیت شناختن چنین نقشی تعیین کننده‌ای مستلزم: 1- بازشناسی نظریه دلبستگی، مفروضات اساسی این نظریه و راهبردهای نظری و عملی برخاسته از یافته‌های جدید تجربی در زمینه دلبستگی 2- یکپارچه سازی مفروضات پویشی- کردار شناختی نظریه دلبستگی با مفروضات سیستمی- شناختی به منظور افزایش جامعیت و سودمندی نظریه 3- تدوین راهبردهای پیشگیری و راهکارهای درمانی در چارچوب نظریه دلبستگی و طرح‌های پژوهش بالینی با هدف پوشش گسترده‌تر موضوعات مرتبط با دلبستگی می‌باشد. محدودیت‌های تحقیق احتیاط‌هایی را در مورد تفسیر قطعی نتایج پژوهش و تعمیم یافته‌ها بر محقق و خواننده تحمیل می‌کند. کوچک بودن تعداد نمونه تحقیق، نداشتن گروه کنترل شامل زوجین بارور و زوجین دارای فرزند خوانده، و حذف تحلیل‌های آماری مربوط به افراد دارای سبک دلبستگی ناایمن اجتنابی و دوسوگرا به صورت جداگانه به دلیل تعداد کم افراد در هر یک از دو گروه ناایمن از جمله محدودیت‌های تحقیق هستند. تقدیر و تشکر از همه کسانی که محقق را در انجام این تحقیق یاری کردند، مخصوصاً مسئولان بخش‌های زنان و درمان ناباروری بیمارستان‌های دکتر شریعتی، میرزا کوچک خان و موسسه پزشکی ایرانیان؛ و سرکار خانم زینب رنجبر که مسئولیت اجرای بخشی از پرسشنامه‌های تحقیق را بر عهده داشتند صمیمانه تشکر و قدردانی می‌شود. 2 <p>As a major life crisis, infertility is a very stressful and distressing experience leading to psychological maladjustments and disorders. To examine the contribution of attachment style to the adjustment to infertility, 46 married couples (N=92) undergoing infertility evaluation and treatment were included in this study. All 92 subjects completed the Aduit Attachment Inventory, the Mental Health Inventory and the Dyadic Adjustment Scale. Secure attachment style was shown to be significantly related to psychological adjustment to infertility. Secure persons reported more psychological well-being, less psychological distress and more dyadic adjustment than insecure persons. Partners of secure persons also reported higher levels of well-being and dyadic adjustment and lower levels of disterss than partners of insecure persons. Results and implications are discussed in terms of attachment theory.</p> 17 26 Mohammad Ali MA Besharat محمد علی بشارت Psychology Department, Faculty of Psychology and Educational Sciences, Tehran University Psychology Department, Faculty of Psychology and Educational Sciences, Tehran University Iran besharat2000@yahoo.com AttachmentInfertilityDyadic AdjustmentMental health 333.pdf Bowlby J. Attachment. In: Attachment and Loss, New York: Basic Books. 1969; Chapter1##Bowlby J. Seperation, anxiety and anger. In: Attachmant and loss. New York: Basic Books.1973; 2##Bretherton I. Attachment theory: Retrospect and prospect In I. Bretherton & E. Waters (Eds.), Growing points of attachment theory and research. Monographs of the Society for Research in Child. Dev. 1985; 50:3-35##Main M., Kaplan N., Cassidy J. Security in infancy, childhood and adult hood: A move to the level of repersentation monographs of the society for research in child development. Child Dev. 1985; 50:66-104##Ainsworth M.D.S., Blehar M.C., Waters E., Wall S. Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Hills-dale, NJ: Erlbaum. 1978##Simpson J.A., Rholes W.S. Stress and secure base relationships in adulthood. Advances in Personal Relationships. 1994; 15:181-204##Simpson J.A., Rholes W.S., Nelligan J.S. Support seeking and support giving within couples in an anxiety provoking situation: The role of attachment styles. Person Soci Psy, 1992##Feeng B.C., Kirkpatrick L.A. Effects of adult attachment and presence of romantic protners on physiological responses to stress, Person Soci Psy. 1996; 70:255-70##Koback R.R., Screey A. Attachment in late adolescence working models. Affect regulation and representations of self and other. Child Dev. 1988; 59:135-46##Mikulincer M., Florian V., Tolmacz R. Attachment styles and fear of person death: A case study of affect regulation. Personality Soci Psy,1990; 58: 273-80##Benson R.C., Handbook of Obstetrics and Gynecology. Los Altos, CA: Lange Medical Publishers. 1983##Freeman E.W., Boxer A.S., Rickels K., Tureck R., Mastroiannin LJR. Psychological evaluation and support in a program of in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Stril. 1985; 43: 48-53##Dohrenwend B.S., Dohrenwend B.P. Stressful life Events and their Contexts. New York: Neale Watson. 1974##Dohrenwend B.S., Dohrenwed B.P. StressfulLife Events: Their Nature and Eddect. New York:Wiley. 1981##Boyarsky R., Boyarsky S. Psychogenic factors in male infertility: A review. Medical Aspects of Human Sexuality. 1983, 17:86h.q##Edelman R.J., Connolly K.J. Psychological aspects of infertility. Bri Med psy. 1986; 59: 209- 19##Mahlstedt P.P. The psychological component of infertility. Fam Stril. 1985; 43:335-46##Kedem P., Mikulincer M., Nathanson Y.E., et al. Psychological aspects female infertility. Brit Med Psy. 1990; 63:73-80##Leiblum S.R. The impact of infertility on sexual and marital satisfaction. Ann Rev Sex Res. 1993; 4:99-120##Morrow K.A., Thoreson R.W., Penney L.L. Predictors of psycholgical distress among infertility clinic patients. Consul Clin Psy. 1995;63:163-67##Hynes G.J., Callan V.J., TerryD.J., et al. The psychological well-being of infertile women after a failed IVF attempt. Brit Med psy. 1992; 65:269-78##Veit C.T., Ware J.E. The structure of psychological stress and well-being in general populations. Consul Clin Psy. 1983; 51:730-42##Spanier G.B. Measuring dyadic adjustment: New scles for assessing the quality of marriage and similar dyads. Merri Fam. 1976; 38:15-28##McEwan K.L., Costello C.G., Taylor P.J. Adjustment to infertility. Abnor Psy. 1987; 96:108-16##Kedem P., Mikulincer M., Nathanson Y.E., et al. Psychological aspects of male infetility Brit Med Psy. 1990; 63:73-80##Downey C., Marie R., Harry T., et al. Attachment, attractiveness and social interaction: A diary study. Person Soci Psy. 1996; 71:729-45##Tidwell C., Marie R., Harry T., et al. Attachment, attractiveness and social interaction: A diary study, Person Soci Psy. 1994; 66:502-12##Kirkpatrik L.A., Davis K.E. Attachment style, gender and relationship stability: A longitudinal analysis. Persona and Social Psy. 1994; 66;502-12##Cassidy J. Child-mother attachment and the self in six-year olds. Child Dev. 1988; 59:121-34##Mikulincer M. Attachment style and the mental representation of the self. Person Soci Psy. 1995;69:203-15##Carnelley K.B., Janoff-Bulman R. Ortimism about over relationships: General vs. specific lessons from one’s personal sxperiences. Soci Person Relation. 1992; 9:5-20##Mikulincer M. Attacchment working models and the sense of trust:An exploration of interaction goals and affect regulation. Person Soci Psy. 1998;74:1209-24##Griffin D., Bartholomew K. Models of the self and other; fundamental dimensions underlying measures of attachment. Person Soci Psy. 1994; 67:430-45##Lopez F.G., Fuendling J., Thomas K., et al. An attachment theoretical perspective on the use of splitting defense. Couns Psy Quart. 1997; 10:461-72##Cassidy J., Berlin L.J. The insecure ambivalent pattern of attachment: Theory and research. Child Dev. 1994; 65:971-91##

Infertility related stress and marital life in Iranian infertile women who referred to Isfahan infertility treatment clinic 2 1 مقدمه نسل انسانها، تنها با باروری حفظ می‌گردد و شاید بتوان گفت، عمیق‌ترین خواسته هر فرد در زندگی، اطمینان از حفظ نسل و آثار او، از طریق فرزندانش می‌باشد، تمایل به داشتن فرزند، نه تنها به دلیل دوست داشتنی و مطلوب بودن بچه‌ها، در انسان قوت می‌یابد. بلکه آرزوی حفظ بقاء و به جا گذاشتن یادگاری ارزشمند، همواره ذهن انسان را به خود مشغول داشته است (1). برای برری شیوع ناباروری و گسترش آن، ابتدا باید به این نکته اشاره کرد که در هر ماه امکان باروری در حدود 25-20% است. براساس این برآورد تقریباً 90% از زوجها، پس از 12 ماه بارور خواهند شد (2). بنا به عقیده اسکوفیلد (1995)، 15-10% زوجها، دچار مشکلات ناباروری بوده و نیمی از زوج‌هایی که در مراکز درمان ناباروری به دنبال چاره‌ای برای این مشکل هستند به هدف خود دست می‌یابند (3). زوج‌های نابارور، اغلب ناباروری را استرس‌زاترین حادثه زندگی خود دانسته و دوره‌های مکرر و متوالی درمان را به عنوان دوره‌های مکرر بحران توصیف می‌کنند. این زوجها، اغلب موارد استرس، اختلالات عصبی و مشکلات زناشویی و جنسی را گزارش می‌کنند. به همین دلیل، توجه بسیاری از پژوهشگران را به خود جلب کرده‌اند، به طوری که بنا به گزارش گریل (4) از سال 1986 به بعد، نتایج حداقل 94 پژوهش کمی و 26 تحقیق کیفی، در این مورد انتشار یافته است و بسیاری از این مطالعات، نشان داده‌اند که زنان نابارور، به دلایل گوناگون فشار روانی بیشتری را نسبت به مردان نابارور تجربه کرده و در معرض خطرات بیشتری قرار دارند (5). اغلب پژوهشگرانی که به بررسی استرس و واکنش‌های روانی زنان و مردان نابارور پرداخته‌اند متغیرهای مداخله‌گر خاصی شامل، علت ناباروری، طول مدت ناباروری، امید به موفقیت درمان، ترکیب خانواده و تعداد سیکل‌های درمانی را در نظر گرفته‌اند و نکته مهم در این میان، تفاوت نتایج بدست آمده بر حسب جمعیت‌های مورد مطالعه و شرایط و مکان پژوهش می‌باشد. در این مورد کنلی (6) گزارش نمود که ناباروری با عامل مردانه، موجب استرس بیشتری در زوج نابارور می‌شود حال آنکه ناکتیگال (7)، دانی لوک (8)، ابی (9) و بیوتل (5) از جمله پژوهشگرانی هستند که عقیده دارند، استرس زنان نابارور، ارتباطی با عامل ناباروری نداشته و زنان در هر صورت در مقایسه با مردان نابارور، دچار استرس بیشتری می‌شوند. تناقض در نتایج بدست آمده تنها به عامل ناباروری، محدود نمی‌شود در میان 29 پژوهش طولی که از سال 1989 تا 1997، به بررسی رابطه استرس ناباروری با طول زمان پرداخته‌اند، نیز نتایج متناقضی به چشم می‌خورد و هر چند نتایج بیشتر پژوهشها، نشاندهنده تاثیر زمان بر تجربه ناباروری است اما اگر طول مدت درمان، مدت آگاهی از مشکل ناباروری و تعداد سیکل‌های درمانی به صورت متغیرهای جداگانه در نظر گرفته نشوند، نتایج پژوهش، چندان قابل اعتماد نخواهد بود (4). در مورد تعداد سیکل‌های درمانی ناموفق نیز بیوتل (5)، تیرینگ (10) و بیوری پیر (11) عقیده دارند که افزایش تعداد سیکل‌های ناموفق موجب بروز فشارهای روانی بیشتری در زنان می‌گردد. حال آنکه بلوین (12) دریافت، زنانی که در دو گروه با سیکل‌های ناموفق، زیاد و کم، تقسیم‌بندی شده بودند، نسبت به زنانی که تعداد سیکل‌های ناموفق درمانی آنها، در حد متوسط بود فشار روانی بیشتر را تجربه کرده‌اند. نتایج متناقض از این نوع کم نیستند ولی آنچه تقریباً تمام پژوهشگران در مورد آن هم عقیده‌اند، بار اقتصادی مراحل درمان ناباروری بر دوش زوج‌های نابارور است. در پژوهشی که توسط محمودی (13) بر روی 100 زن و مرد نابارور ایرانی انجام شد، نیز تامین مخارج سنگین درمان از مهمترین عوامل اضطراب زوج‌های نابارور بوده است و سایر پژوهشگران نیز تعداد تستها و قیمت و هزینه درمانها را از عوامل موثر بر بروز استرس زوج‌های نابارور می‌دانند (5،9). پژوهشگران مختلف در مورد اثر ناباروری بر روابط زوجها نیز، نظرات متفاوتی دارند بسیاری از آنان کاهش عملکرد و سازگاری زناشویی زوج را در نتیجه ناباروری، گزارش کرده‌اند، حال آنکه برخی دیگر، معتقدند تحمل مراحل تشخیص و درمان ناباروری موجب ارتباط و صمیمیت بیشتر زوجها شده و آنها احساس نزدیکی بیشتری به یکدیگر خواهند کرد. ادلمن (15) در سال 1994 با بررسی 152 زوج نابارور در طی مراحل IVF به این نتیجه رسید که سازگاری زناشوئی زنانی که عامل ناباروری به آنها، نسبت داده شده کاهش می‌یابد. در حالیکه در مورد مردان، ناباروری با عامل مردانه، موجب کاهش رضایت جنسی می‌شود. ساندلوسکی (16) نیز در بررسی 52 زوج آمریکایی دریافت که متغیر زمان در سازگاری خانوادگی زنان، تاثیر بسزایی دارد و گذشت زمان موجب کاهش سازگاری زناشویی زنان نابارور می‌شود. با این حال، این نکته را نباید فراموش کرد که اغب این پژوهشها در کشورهایی همچون انگلیس، سوئد، آلمان و کانادا انجام شده و جمعیت‌های مورد مطالعه قطعاً با افراد جامعه ما متفاوت بوده و بنابراین تعمیم این نتایج به جمعیت کشور ما، کاری غیر معقول به نظر می‌رسد. مساله ناباروری بویژه در فرهنگ ما که اغلب خانواده‌ها از نوع گسترده می‌باشند و با توجه به نقش والدین و اطرفیان در زندگی زوجین، بعد عمیق‌تری به خود می‌گیرد. زیرا بیشتر اوقات بلافاصله پس از ازدواج، خانواده زن و شوهر، منتظر خبر حاملگی عروس هستند، و با تاخیر در حاملگی کنجکاویها و فشار اطرافیان موجب نگرانی زوجها می‌شود (17). در پژوهش، چیبا و همکارانش (18) بر روی 107 زن نابارور ژاپنی نیز کنایه‌ها و سرزنش‌های اطرافیان به عنوان یکی از عوامل تعیین کننده استرس زنان نابارور شناخته شده و از این لحاظ، پژوهشگران، ترکیب اعضای خانواده را نیز از متغیرهای مؤثر بر استرس دانسته‌اند. البته این استرس به نوبه خود بر کیفیت زندگی افراد و رضایت زنان از خود و زندگی مشترکشان تاثیر منفی خواهد داشت (19). بسیاری از پژوهشگران، بر افزایش دعواها و منازعات زناشویی در میان زوج‌های نابارور تاکید کرده‌اند و حتی در مواردی این دعواها به طلاق و جدایی می‌انجامد (20). از سوی دیگر معمولاً در اغلب جوامع، مسئولیت ناباروری بر عهده زن گذاشته شده و ناباروری در اکثر موارد در ابتدای مراحل تشخیص به زن نسبت داده شده و بچه‌دار نشدن او باعث تهمتها و شماتتها از طرف خانواده شوهر می‌گردد و در نهایت این نگرانی به وجود می‌آید که بچه‌دار نشدن زن، دلیل کافی برای طلاق دادن او باشد و یا باعث شود که شوهر با زن دیگری ازدواج کند (21). اندریوس (19) در مورد لزوم چاره‌اندیشی برای مشکلات روانی و خانوادگی این گونه افراد می‌نویسد، حتی در صورتی که نتوانیم استرس ناشی از ناباروری را از بین ببریم، باید برای کاهش اثرات آن تلاش کنیم. کاهش مشاجرات خانوادگی و راضی نگهداشتن زنان و همسرانشان از روابط و زندگی جنسی و زناشویی از روش‌های مناسب برای تخفیف مشکلات زوجهاست. با در نظر گرفتن نکات فوق و وجود تناقض‌های متعدد در نتایج پژوهش‌های انجام شده جوامع وکشورهای دیگر، پژوهشگر را بر آن داشت که پژوهش حاضر را انجام دهد. این تحقیق از نوع همبستگی و تک گروهی بوده و در طی آن دو متغیر استرس ناشی از ناباروری و سازگاری زناشویی، در زنان مراجعه‌کننده به مرکز درمان ناباروری اصفهان، اندازه‌گیری شده و سپس ارتباط این متغیرها با یکدیگر سنجیده شد. به امید آنکه این پژوهش گامی درجهت کاهش درد و رنج زوجها و بویژه زنان نابارور کشورمان باشد. مواد و روشها نمونه‌های مورد پژوهش: 200 نفر از زنانی که از تاریخ 15/10 تا 20/11/78 جهت پیگیری، تشخیص ودرمان ناباروری به مرکز درمان ناباروری شهر اصفهان مراجعه‌ کرده و معیارهای پذیرش نمونه را داشتند، پس از مصاحبه و توضیح اهداف پژوهش در این مطالعه شرکت داده شدند و از شرکت کنندگان خواسته شد پرسشنامه‌ای را در سه بخش تکمیل نمایند. در این پژوهش معیار پذیرش نمونه تنها دارا بودن حداقل سواد خواندن و نوشتن بود و معیارهای حذف نیز عبارت از: سابقه بیماری روانی و مصرف داروهای مربوطه، داشتن فرزند و یا فرزند خوانده (هر کدام از زوجین) و باردار بودن در زمان انجام پژوهش بود. تمامی مشخصات افراد مورد مطالعه شامل سن، تحصیلات، شغل، ترکیب خانواده مشکلات و سابقه ناباروری، سابقه درمان و میزان موفقیت و سایر موارد پرسش شده در پرسشنامه‌ها به طور کامل در جداول 1 و 2 آمده است. روش جمع‌آوری داده‌ها: پس از کسب اطمینان از تطابق نمونه‌ها با معیارهای پذیرش و حذف، پرسشنامه مشخصات فردی و تنیدگی (استرس) ناشی از ناباروری و سازگاری زناشویی توسط هر کدام از زوجین، در اتاقی جداگانه تکمیل شده و توضیحات لازم در حین تکمیل پرسشنامه نیز به آنان ارائه می‌گردید. داده‌های این پژوهش از طریق مراجعه به پرونده‌های پزشکی افراد و پرسشنامه‌ها جمع‌آوری شده و تکمیل گردید. پرسشنامه این پژوهش، در بر گیرنده بخش مربوط به مشخصات فردی (20 سئوال)، بخش مربوط به تنیدگی (استرس) ناشی از ناباروری بود. از آنجا که هیچ گونه مقیاس استاندارد و اختصاصی برای سنجش تنیدگی (استرس) و فشار روانی افراد مورد مطالعه (زنان نابارور) در دسترس نبود، لذا با توجه به مطالعات و پژوهش‌های انجام شده (5،9،18،19). براساس متن پرسشنامه‌ها و مصاحبه‌هایی که توسط سایر پژوهشگران تنظیم شده بود پرسشنامه این مطالعه در 5 بخش تنظیم گردید که به ترتیب به استرس افراد در رابطه با مشکل ناباروری و مراحل تشخیص و درمان ناباروری، آغاز هر پریود ماهانه، زندگی مشترک، رابطه با خویشاوندان و اطرافیان و اثر استرس ناشی از ناباروری در زندگی به صورت کلی می‌پرداخت و از نمونه‌ها درخواست گردید تا پس از خواندن هر کدام از موارد، شدت تنیدگی (استرس) خود را در پاسخ به هر سئوال مشخص سازند امتیازات پرسشنامه تنیدگی (استرس) ناشی از ناباروری بر اساس مقیاس پنج درجه‌ای لیکرت (اصلاً، کمی، تا حدی، زیاد و بسیار زیاد) تنظیم شده و برای هر پاسخ نمونه‌های بین 0 تا 4 در نظر گرفته شده بود، دامنه تغییر میانگین نمرات هر فرد نیز بین 0 تا 4 بود و برای تعیین میزان تنیدگی هر شخص، براساس میانگین محاسبه شده، معیار زیر به کار برده شد. همچنین برای تعیین اعتبار علمی ابزار از روش اعتبار محتوی، استفاده شد و پس از مطالعه دقیق درباره موضوع و مشورت با افراد صاحب نظر، مقیاس مورد نظر تدوین و سپس به نظر خواهی ده نفر از اساتید دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی‌ـ‌درمانی ایران گذاشته شد و در نهایت به تایید شورای پژوهشی دانشکده رسید. برای تعیین اعتبار علمی ابزار نیز از روش آزمون مجدد استفاده شد. بدین ترتیب که در مرحله اول پرسشنامه به پانزده نفر از افراد واجد شرایط ارائه گردید و از آنها خواسته شد جهت تکمیل مجدد پرسشنامه‌ها، ده روز بعد مراجعه کنند. نتایج بررسی مقدماتی و مقایسه در دو مرحله نشان دهنده قابل قبول بودن پرسشنامه‌ها بوده و طبق آزمون مقایسه نسبتها، پاسخها در دو آزمون اختلاف معنی‌داری نشان نمی‌داد. بخش سوم پرسشنامه نیز در برگیرنده مقیاس سازگاری زناشویی اسپانیر (DAS) شامل یک پرسشنامه خود سنجی است که از 32 سئوال تشکیل شده و برداشت‌های ذهنی افراد را در مورد سازگاری زناشویی بدست می‌آورد. نمرات این پرسشنامه از0 تا 151 متغیر است که کسب نمرات برابر یا بیش از 100 به معنای سازگاری افراد و نمرات کمتر از 100 به معنی وجود مشکلی در روابط زناشویی و عدم سازگاری و تفاهم خانوادگی است. مطالعات مربوط به پایائی و اعتبار مقیاس DAS، همواره مثبت بوده است. در حقیقت اسپانیر (1976) ضریب همسانی درونی 96 درصد و ملاک اعتبار بالایی را برای این مقیاس گزارش کرد. برنشتاین (1989) در همه جا استفاده از این مقیاس را توصیه کرده است. زیرا پایه‌های روانسنجی آن در مقایسه با سایر مقیاسها، بسیار پیشرفته است (22). برای تجزیه و تحلیل داده‌های این پژوهش و کلیه محاسبات آماری با استفاده از نرم افزار SPSS انجام شده و برای تعیین همبستگی متغیرهای پژوهش با متغیرهای کمی از ضریب همبستگی پیرسون و برای مقایسه ویژگی‌های افراد بر حسب خصوصیات کمی از آزمون آنالیز واریانس و آزمون t مستقل استفاده شد. در نهایت با استفاده از آنالیز رگرسیون چندگانه از بین عوامل مرتبط، متغیرهای دارای بیشترین ارتباط با تنیدگی ناشی از ناباروری و سازگاری زناشویی مشخص گردید. نتایج خلاصه نتایج آزمون‌های آماری در مورد مقایسه استرس ناشی از ناباروری و سازگاری زناشویی زنان مورد پژوهش بر حسب متغیرهای مداخله‌گر در جداول 4 و 5 آمده است. استرس ناشی از ناباروی: یافته‌های فوق نشان می‌دهد که هیچ کدام از نمونه‌های مورد پژوهش در طی مراحل تشخیص و درمان ناباروری، بدون تنیدگی (استرس) نبوده‌اند و این در حالی است که 87 درصد از نمونه‌ها، تنیدگی استرس متوسط تا بسیار شدید را در این رابطه تجربه‌ کرده‌اند (نمودار 1) میانگین نمره تنیدگی کل نمونه‌های مورد پژوهش 36/2 و انحراف معیار آن 65/0 می‌باشد. از میان متغیرهای مختلف، مقایسه شدت استرس ناشی از ناباروری نمونه‌ها برحسب ترکیب خانواده، نشان می‌دهد که بیش از نیمی (7/55 درصد) از زنان مورد پژوهش که با والدین همسر خود زندگی می‌کنند، دچار تنیدگی شدید یا بسیار شدید هستند، در حالی که این درصد در گروهی که فقط با همسر خود زندگی می‌کنند، 39 درصد است. مقایسه میانگینها نیز نشان می‌دهد که نمره استرس گروه اخیر، کمتر از گروهی است که والدین همسر را نیز در کنار خود دارند (005/0p< و 84/2-=t) تقسیم‌بندی نمونه‌های مورد پژوهش بر حسب دو متغیر مدت آگاهی از مشکل ناباروری و مدت درمان در چهار گروه (کمتر از دو سال، دو تا پنج سال، پنج تا ده سال و بیش از ده سال) و مقایسه آنها نشان می‌دهد که مدت درمان، اثر بیشتری بر استرس تجربه شده توسط نمونه‌ها داشته است هر چند که افزایش هر کدام از این متغیرها، موجب افزایش تنیدگی ناشی از ناباروی در نمونه‌ها شده است. تنها مدت زمان ارتباط معنی‌داری را با تنیدگی (استرس) ناشی از ناباروری در زنان مورد پژوهش نشان داده است (05/0p< و 018/0=r). مشکلات اقتصادی نیز از دیگر متغیرهایی است که ارتباط معنی‌داری با استرس تجربه شده توسط نمونه‌ها نشان داده است (00001/0p< 195 و 4=df85/3=F) بطوریکه 70% از نمونه‌هایی که همیشه از مشکلات اقتصادی رنج می‌برده‌اند، استرس شدید و بسیار شدید را در اثر ناباروری تجربه کرده‌اند. در میان متغیرهایی چون سابقه حاملگی ناموفق، استفاده از تکنیک‌های باروری، تعداد حاملگی‌ها و سیکل‌های درمانی، تعداد حاملگی‌های ناموفق تنها متغیری بود که براساس تست‌های آماری بر تنیدگی افراد مورد پژوهش، مؤثر شناخته شد (02/0p< و 3=df، 43/3=F). در مورد عامل ناباروری نیز، پژوهش حاضر، علیرغم اذعان به بیشتر بودن میانگین نمره استرس افراد در گروه نابارور با عامل زنانه، تفاوت معنی‌داری را در استرس افراد بر حسب عامل ناباروری مشاهده نگردید. در این میان، امید به موفقیت درمان، از متغیرهایی است که ارتباط معنی‌داری بین آن و شدت استرس ناشی از ناباروری بدست آمد (015/0p<، 195 و 4=df، 19/3=F). نتایج این پژوهش حاکی از آن است که با کاهش امید افراد به موفقیت درمان، درصد افراد دچار استرس شدید و بسیار شدید افزایش می‌یابد. سازگاری زناشویی: بررسی نمرات کسب شده توسط نمونه‌ها از مقیاس سازگاری زناشویی (DAS) نشان می‌د‌هد که نزدیک به نیمی (46 درصد) از زنان مورد پژوهش از سازگاری زناشویی برخوردار نبوده و مشکلاتی را در روابط خود و همسرشان تجربه کرده‌اند (نمودار 2). همچنین کل نمره سازگاری زناشویی نمونه‌ها 16/101 و انحراف معیار آن 53/17 بود. متغیرهای ترکیب خانواده تأثیر چندانی در میانگین نمرات سازگاری زناشویی افراد مورد پژوهش نداشت هرچند بررسی نتایج نشان می‌دهد که نمره سازگاری افرادی که علاوه بر همسر، والدین وی را نیز در کنار خود داشته‌اند، اندکی کمتر است. هر دو متغیر مدت آگاهی از مشکل ناباروری و مدت درمان، ارتباط معنی‌داری با سازگاری زناشویی افراد پژوهش نشان می‌دهد بترتیب (016/0p< 196 و 3=df، 29/5=F) و (0045/0p< 196 و 3=df، 49/4=F) و ضریب همبستگی سازگاری زناشویی و مدت آگاهی از مشکل ناباروری و مدت درمان در میان افراد مورد پژوهش بترتیب 29/0- و 28/0- بوده که از نظر آماری معنی‌دار است. آزمون آنالیز واریانس مؤید آنست که تفاوت مشاهده شده در نمرات سازگاری زناشویی بر حسب مشکلات اقتصادی برای تأمین هزینه‌های درمان نیز معنی‌دار می‌باشد (005/0p< و 4=df، 85/3F=) در نتیجه کسانی که همیشه مشکلات اقتصادی را در مراحل تشخیص و درمان ناباروری تجربه کرده بودند، بیشترین درصد افراد ناسازگار (2/68درصد) را تشکیل می‌دهند. از میان متغیرهایی چون سابقه حاملگی ناموفق، استفاده از تکنیک‌های باروری، دفعات حاملگی، تنها سابقه حاملگی ناموفق، ارتباط معنی‌داری با سازگاری زناشویی افراد مورد پژوهش نشان می‌دهد. (005/0p< 86/2-=t) درصد افراد ناسازگار در گروهی بیشتر است که این تجربه ناموفق را داشته‌اند در مورد عامل ناباروری نیز آزمون آنالیز واریانس تفاوت معنی‌داری را در میانگین نمره سازگاری زناشویی نمونه‌ها بر حسب این متغیر نشان نمی‌دهد. امید به موفقیت درمان نیز، از متغیرهایی است که رابطه معنی‌داری با سازگاری زناشویی افراد مورد پژوهش نشان می‌دهد اما کمترین نمره سازگاری زناشویی را کسانی کسب کرده‌اند که اصلاً امیدی به موفقیت درمان نداشتند. استرس ناشی از ناباروری و زندگی زناشویی: سازگاری زناشویی نمونه‌ها بر حسب شدت استرس آنها در اثر ناباروری متغیر می‌باشد و بیشترین میزان سازگاری زناشویی (6/84درصد) در گروهی مشاهده می‌شود که دارای استرس خفیف می‌باشند. آزمون آنالیز واریانس نیز نشان می‌دهد که تفاوت موجود در میانگین نمرات سازگاری افراد بر حسب استرس آنها، معنی‌دار می‌باشد (0005/0p< 196 و 3=df، 38/7=F) همچنین ضریب همبستگی بین سازگاری زناشویی و استرس ناشی از ناباروری نمونه‌ها، 39/0- می‌باشد (001/0p<). نتایج آزمون آنالیز رگرسیون چندگانه نشان می‌دهد که استرس ناشی از ناباروری در میان نمونه‌ها با متغیرهای مشکلات اقتصادی، ترکیب خانواده، امید به موفقیت درمان و مدت زمان آگاهی ناباروری بیشترین همبستگی را دارد. نتایج این آزمون در مورد سازگاری افراد نمونه نیز مؤید آنست که نمره سازگاری زناشویی آنها با متغیرهای مدت آگاهی از ناباروری و سابقه حاملگی ناموفق بیشترین همبستگی را دارا می‌باشد. بحث پیش از بحث و تفسیر نتایج، باید به این نکته اشاره کرد که هر چند زنان شرکت کننده در این پژوهش، نماینده تمام زنان نابارور ایرانی نمی‌باشند، ولی می‌توانند نمونه‌ای از جامعه زنان ناباروری باشند که در تمام سطح ایران، برای درمان ناباروری خود به 20 مرکز مجهز موجود، مراجعه‌ می‌کنند، در این پژوهش 67 درصد شرکت‌کنندگان ساکن اصفهان و بقیه ساکن نقاط مختلف ایران بوده و طبقات مختلف اجتماعی را شامل می‌شدند و بنابراین تعمیم نتایج به زنان نابارور ایرانی، البته به صورت محتاطانه، ممکن به نظر می‌رسد. هدف اول از انجام این پژوهش، بررسی استرس ناشی از ناباروری و تعیین ارتباط آن با متغیرهای مختلف بوده است. یافته‌های این تحقیق نشان می‌دهد که تمام شرکت کنندگان درجاتی از استرس ناشی از ناباروری را تجربه کرده‌اند و این نکته، تأییدی است بر یافته‌های سایر پژوهشگران که ناباروری و مراحل تشخیص و درمان آنرا، منبعی برای بحران و استرس می‌دانند (14،15،22،23). در میان استرسورها و عوامل تنش‌زا، بترتیب نیمه دوم سیکل ماهانه و آغاز هر پریود و در میان استرسورهای مربوطه به مراحل تشخیص و درمان ناباروری، دریافت نتایج آزمایشها، بیشترین میانگین نمره را به خود اختصاص داده‌اند و این نکته، ضمن تأیید یافته‌های سایر پژوهشگران (22،24،25) در مورد استرس‌زا بودن آغاز هر پریود و نیمه دوم هر سیکل، بازگو کننده استرس افراد در موقعیت‌های ناشناخته و فشار روانی حاصل از طبیعت مراحل تشخیص و درمان ناباروری می‌باشد. مقایسه شدت استرس نمونه‌های مورد پژوهش بر حسب ترکیب خانواده، درصد قابل ملاحظه‌ای از افراد دچار استرس شدید یا بسیار شدید در میان کسانی که با والدین همسر زندگی می‌کنند نیز مهر تأییدی است بر تفاوت واکنش زنان نابارور ایرانی با سایر جوامع که موجب شده است بترتیب 5/65 درصد و 62 درصد از آنان، استرس قابل ملاحظه‌ای را در اثر طرح این مشکل در میان اطرافیان و در نتیجه فشار اعضای خانواده همسر برای بچه‌دار شدن گزارش کنند. این نکته یافته‌های چیبا (18) را در مورد تأثیر ترکیب خانواده بر واکنش‌های روانی افراد تأیید می‌کند. اختلاف میانگین مدت درمان و مدت آگاهی از مشکل ناباروری و تأثیر ناهمگون آنها بر شدت استرس ناشی از ناباروری، در نمونه‌های مورد پژوهش نیز مؤید تأکید گریل (4) بر لزوم بررسی این دو متغیر به صورت جداگانه می‌باشد. هر چند افزایش این دو، هر کدام به نوعی موجب شدت یافتن استرس افراد مورد مطالعه شده است تنها مدت درمان همبستگی معنی‌داری با شدت استرس ناشی از ناباروری، نشان داده است و این نکته، نشاندهنده تأثیر شدید مراحل تشخیص و درمان ناباروری بر روان بیماران بوده و یافته‌های کریگ (27) و کورپاتریک (28) را تأیید کرده و با نتایج پژوهش دانی لوک (8) که کاهش استرس بیماران را در نتیجه گذشت زمان، مورد تأکید قرار داده است، در تناقض است. مراحل تشخیص و درمان ناباروری، اغلب گرانقیمت بوده و مستلزم صرف هزینه‌های بسیار می‌باشد که با توجه به عدم پوشش این درمانها توسط خدمات بیمه در کشور ما، مشکلات اقتصادی، منبعی برای استرس افراد نابارور به شمار می‌رود. یافته‌های این پژوهش نیز، مؤید نتایج پژوهش‌هایی است که تعداد تستها و قیمت و هزینه درمانها را از عوامل مؤثر بر بروز استرس زوج‌های نابارور می‌دانند (5،9،13). بخش دیگری از نتایج این پژوهش به بررسی ارتباط سابقه حاملگی ناموفق، استفاده از تکنیک‌های باروری، تعداد حاملگیها و سیکل‌های درمانی موبوطه می‌باشد. در این میان، تعداد حاملگی‌های ناموفق، تنها متغیری است که براساس تست‌های آماری بر استرس افراد مورد پژوهش، مؤثر شناخته شده، با این حال افزایش میانگین نمره استرس در شرکت کنندگانی که سابقه حاملگی ناموفق داشته و یا از تکنیک‌های باروری بهره برده‌اند. تأییدی است بر یافته‌های پژوهشگرانی که سقط و شکست درمانها را از عوامل موثر در افزایش استرس تجربه شده توسط افراد می‌دانند (5،10،11،14). اگر چه به نظر می‌رسد برای دریافت نتایج بهتر و بررسی دقیقتر رابطه این متغیرها با استرس ناشی از ناباروری باید پژوهش را در شرایطی تکرار کرد که تعداد افراد موجود در هر گروه بیشتر باشند. عامل ناباروری و تأثیر آن بر واکنش روانی افراد مورد مطالعه نیز، همواره از موضوعات مورد علاقه پژوهشگران بوده و نتایج پژوهش حاضر، تفاوت معنی‌داری را در استرس افراد بر حسب عامل ناباروری، نشان نمی‌دهد. این نکته تأییدی است بر ادعای پژوهشگرانی که استرس زنان بارور را با عامل ناباروری، بی‌ارتباط دانسته و معتقدند که زنان در هر صورت، استرس زیادی را در اثر ناباروری تجربه می‌کنند (7،9،14). امید به موفقیت درمان نیز از متغیرهایی است که در این پژوهش، ارتباط معنی‌داری بین آن و شدت استرس ناشی از ناباروری بدست آمده است. این نتیجه، مشابه یافته‌های ابی (9) و کولین (22) بوده که امید به موفقیت درمانها را از متغیرهای مؤثر بر شدت استرس ناشی از ناباروری دانسته‌اند. هدف دوم از انجام این پژوهش، بررسی سازگاری زناشویی افراد مورد مطالعه و ارتباط آن با تعدادی از متغیرها می‌باشد. یافته‌های این پژوهش نشان می‌دهد که میانگین نمره سازگاری افراد مورد پژوهش نسبت به میانگین نمرات کسب شده توسط زنان کانادایی از مقیاس DAS در دو پژوهش رایت (29) و بنازون (14) بسیار پایینتر است (بترتیب 34/1482/121 و 49/159/119) این یافته‌ها، ضمن تأیید اختلاف جامعه زنان نابارور ایرانی با سایر جوامع، نشاندهنده تأثیر ناباروری بر روابط زناشویی زنان بوده و یافته‌های سایر پژوهشگران را تأیید می‌کند (30،31). درآمد و توانایی مالی نیز از متغیرهایی است که بر روابط زناشویی افراد، تأثیر ویژه‌ای دارد و در حالیکه امکانات مالی مطلوب احتمال اصطکاک میان زن و شوهر را کاهش می‌دهد، مشکلات اقتصادی می‌تواند روابط زوجها را متزلزل سازد که این نکته، توسط یافته‌های پژوهش اخیر نیز تأیید می‌گردد. کسانی که همیشه مشکلات اقتصادی را در مراحل تشخیص و درمان ناباروری تجربه کرده بودند، بیشترین درصد افراد ناسازگار را شامل می‌شدند. بیشترین درصد افراد ناسازگار را شامل می‌شدند. از سوی دیگر وجود والدین همسر در کنار زوج نابارور و تأکید آنها بر مسأله ناباروری، می‌تواند بر واکنش روانی و سازگاری زن تأثیر داشته و در این پژوهش نیز، هر چند رابطه معنی‌داری بین ترکیب خانواده و سازگاری زناشویی زنان مورد پژوهش به دست نیامد، اما نمره سازگاری زناشویی افرادی که با والدین همسر زندگی می‌کردند اندکی کمتر می‌باشد که البته این ارتباط را باید با در نظر گرفتن عامل ناباروری و فشار خانواده همسر برای بچه‌دار شدن، مورد ارزیابی مجدد قرار داد. مقایسه سازگاری زناشویی افراد مورد پژوهش بر حسب مدت آگاهی از مشکل ناباروری و مدت درمان، نشان می‌دهد که افزایش این دو متغیر موجب کاهش سازگاری زناشویی نمونه‌ها گردیده، به عبارت دیگر با گذشت زمان از اولین مرحله تشخیص و درمان ناباروری بتدریج نمرات سازگاری افراد کاهش یافته است و این نکته یافته‌های اسلاید (32) و ساندلوسکی (16) را تأیید می‌کند، که معتقدند گذشت زمان، موجب تخریب روابط زناشویی زوج‌های نابارور می‌شود ولی با یافته‌های دانی لوک (8) در تناقض است که معتقد است شرکت در مراحل تشخیص و درمان ناباروری موجب نزدیکتر شدن زوجها به یکدیگر می‌شود. از میان متغیرهایی چون سابقه حاملگی ناموفق، استفاده از تکنیک‌های باروری، دفعات حاملگی و استفاده از تکنیک‌های باروری، تنها سابقه حاملگی ناموفق، ارتباط معنی‌داری با سازگاری زناشویی افراد مورد پژوهش داشته است و درصد افراد ناسازگار در گروه دارای تجربه ناموفق بیشتر است. این یافته، تا حدودی با نتیجه پژوهش بنازون (14) متفاوت است زیرا او معتقد بود که نتیجه درمان بر سازگاری زناشویی زوج مؤثر می‌باشد. پژوهشی بر روی 165 زوج کانادایی، نتوانسته است رابطه معنی‌داری را بین نتیجه درمان و سازگاری زناشویی زنان به دست آورد. در نتیجه شکست یا موفقیت درمان آنها می‌تواند بر سازگاری زناشویی افراد مؤثر بوده و تا حدودی آنرا کاهش دهد. ارتباط عامل ناباروری با سازگاری زناشویی افراد مورد مطالعه نیز از مواردی است که در این مطالعه، مورد بررسی قرار گرفته و نتایج نشان می‌دهد، علیرغم زیاد بودن افراد دچار ناسازگاری در گروهی که از ناباروری با عامل مردانه رنج می‌برند، ارتباط معنی‌داری بین این متغیر و سازگاری زناشویی نمونه‌ها، بدست نیامده است. این نتایج تا حدودی با یافته‌های ادلمن در تناقض است زیرا معتقد است ناباروری با عامل زنانه موجب کاهش سازگاری زناشویی بیماران می‌شود (15). امید به موفقیت درمان نیز از متغیرهایی است که ارتباط آن با سازگاری زناشویی افراد نابارور، مورد بررسی قرار گرفته و در این میان رابطه معنی‌داری بدست نیامده است. اما کمترین نمره سازگاری را کسانی کسب کرده‌اند که اصلاً امیدی به موفقیت درمان نداشته‌اند. این نکته تأکید ابی (9) را بر امید دادن به بیماران نابارور، تأیید می‌نماید. هدف سوم از این پژوهش بررسی ارتباط سازگاری زناشویی و استرس ناشی از ناباروری در میان نمونه‌ها، بوده است. وجود رابطه‌ای مشخص بین این دو متغیر، (001/0p< و 39/0-=r) فرضیه تحقیق را مورد تأیید قرار می‌دهد. ضمن آنکه این یافته به نظریه نبازون (14) در مورد اثر کاهنده استرس ناشی از ناباروری در سازگاری زناشویی افراد، همجهت بوده و نظریه اندریوس (19) را در مورد تأثیر مستقیم استرس زنان نابارور بر عملکرد زناشویی آنها نیز تأیید می‌نماید. به عبارت دیگر، هر چه افراد، استرس بیشتری را در اثر ناباروری ترجبه کنند، سازگاری و عملکرد زناشویی آنها با اختلالات بیشتری مواجه می‌شود. با این حال ذکر این نکته ضروری است که در پژوهش حاضر استرس و سازگاری زناشویی زنان مورد پژوهش در مقطع خاصی از زمان، مورد بررسی قرار گرفته است. حال آنکه این نتایج نشان می‌دهد که متغیر زمان تأثیر بسزایی در واکنش روانی افراد مورد مطالعه دارد. همچنین در این پژوهش تنها میزان تنیدگی و سازگاری زناشویی زنان نابارور مورد بررسی قرار گرفته است. در حالیکه مقایسه میانگین نمرات این بیماران با سایر زنان جامعه ایرانی، می‌تواند میزان تأثیر ناباروری بر زندگی افراد را بهتر مشخص سازد. بنابراین انجام پژوهش‌های مقایسه‌ای با دو گروه مورد و شاهد و نیز انجام پژوهش‌های طولی با نمونه‌های بیشتر در این زمینه می‌تواند موضوعی برای پژوهش‌های بعدی باشد. نهایتاً اینکه نتایج این مطالعه گویای آنست که افزایش استرس ناشی از ناباروری موجب بروز اختلالاتی در روابط زناشویی و کاهش رضایت از زندگی در زنان می‌گردد. بنابراین در نظر گرفتن متغیرهایی چون ترکیب خانواده، مشکلات اقتصادی، مدت درمان و سابقه درمانها، که به افزایش این اختلالات منجر می‌شوند در طی مشاوره‌هایی که پیش از آغاز مراحل درمانی شروع شده و در طی مدت درمان این زوجها ادامه می‌یابد، از اهمیت ویژه‌ای برخوردار می‌باشد. تشکر و قدردانی با سپاس فراوان، از زحمات مسئولین و کارکنان محترم مرکز درمان ناباروری اصفهان بویژه از آقایان دکتر احمدی، دکتر نصر و نیز جناب آقای ابطحی کمال تشکر و قدردانی بعمل می‌آید. 2 <p>The literature is full of anecdotal evidence about linkage between infertility and stress and deleterious impacts that infertility stress can have on the functioning of a marriage and the couple’s life quality. This study was designed to determine the corrilation between infertility related stress and marital adjusment in women who reffered to Isfahan and infertility treatment clinic A Corrolational-one group research design was used to measure infertility related stress and marital adjusment of infertile women using data from a questionnaire including [socio-demographic data, infertility related stress and Dyadic adjusment scale (DAS)] and investigation of relationship of these two variables from different aspects. All of the participants had experienced infertility stress (in different degrees) and about half of them (46%) were maritally distressed . for these women, infertility stress scores were significantly related to economical problems, family composition, duration of treatment and confidence one will have a child for marital adjusment, duration of infertility and a positive history of failed pregnancy were only variables that were significantly related to this variable. For these women infertility stress scores singnificantly related to deterioration of marital adjusment.(r=-0.39, P<0.001) As hypothesized, infertility related stress, had deleterious impact on the marital life of infertile women. Meaningful characteristics were identified that could guide clinicians to those women at risk for increasing stress and marital distress. These variables are as follows: a low socioeconomic status, and unsuccessful treatment outcome, failed treatment cycles, family composition and duration of infertility and it’s treatment.</p> 26 40 Mitra M Mollaiy nezhad میترا ملائی نژاد Faculty of Nursing and Midwifery, Isfehan University of Medical Sciences Faculty of Nursing and Midwifery, Isfehan University of Medical Sciences Iran Mahshid M Jaaferpour مهشید جعفرپور Faculty of Nursing and Midwifery, Isfehan University of Medical Sciences Faculty of Nursing and Midwifery, Isfehan University of Medical Sciences Iran Shayesteh Sh Jahanfar شایسته جهانفر Faculty of Nursing and Midwifery, Iran University of Medical Sciences Faculty of Nursing and Midwifery, Iran University of Medical Sciences Iran jahan@iums.ac.ir Roohangiz R Jamshidi روح انگیز جمشیدی Faculty of Health Management and Medical information, Isfahan University of Medical Sciences Faculty of Health Management and Medical information, Isfahan University of Medical Sciences Iran StressInfertilityMarital adjustment 334.pdf Tschodin Verena. Conselling for loss and Beravement. Sage publication. First Edition. 1997; pp:64-6##Berek J.S., Adashi E.Y., Hillard P.A. Novak’s Gynecology, 12th Edition. 1996; pp: 475-6##Schmidt lone. Infertile couple’s assessment of infertility treatment. Acta Obs Gyn Scand. 1998; 77:649-53##Greil A.L. Infertility and psychological Distress: a critical review of the literatures. Soc Sci Med. 1997; 45(11):1679-704##Beutel M., Kupfer J., Kirchmayer P., et al. Treatement- related stresses and depression in Couples undergoing assisted reproductive treatment by IVF of ICSI. Andrologia. 1999; 1:27-35##Conolly K., Edelmann R., Cook I. Distress and marital problems associated with infertility. Reprod Infant Psychol. 1987; 5:49-54##Nachtigall R.D., Becher G., Wozney M. The effects of gender-specific diagnosis on men’s and women’s response to infertility. Fertil Steril. 1992; 57(1):113-21##Daniluk J.C. Infertility: interpersonal and intrapersonal impact. Fertil Steril. 1988; 49:982-90.##Thiering P., Beaurepaire J., Jones M., et al. Mood state as a predictor of treatment outcome after IVF/ET. J Psychosom Res. 1993; 37:481-91##Beaurepaire J., Jones M., Thiring P., et al. Psychosocial adjusment to infertility and it’s treatment male and female responses at different stages of IVF/ET treatment. J Psychosom Res. 1994; 38:229-40##Botvin J., Takefman J.E., Stress level across stages of IVF in subsequently pregnant and nonpregnant women. Fertil Steril. 1995; 68: 802-10##Mahmoodi A. Comparative study of anxiety in infertile men and women from their own viewpoints referred to infertility treatment centers in Tehran. MSc thesis of Community health nursing, Faculty of Nursing and Midwifery, Iran University of Medical Sciences. 1993. 94 p.##Benazon N., wright J., Sabourin S. Stress, sexual satisfaction and Marital adjusment in infertile couples. J Sex Marit Ther. 1992; 18:273-84##Edelmenn R.J. Humphery M., Owens D.J. The meaning of parenthood and Couple’s reaction to male infertility. Br J Med Psychol. 1994; 67:291-9##Sandelowski M.H., Davis D. Living the life explanation of infertility. Soc Health Hlness. 1990;12:195-215##Mohajeri H, Saremi A. Stress and IVF. J Drug Therap. 1991;8(16):14-6.##Chiba H. Stress of female infertility: Relations to length of treatment. Obs Gyn Invest. 1997;43: 171-7##Andrews F.M., Abbey A., Halman L.J. Is fertility problem stress different? The dynamics of stress in fertile and infertile couples. Fertil Steril. 1992; 57:1247-53##Kemman E., Cheron C., Bachman G. Good luck rites in cotemporary infertility. Reprod Med. 1998; 43 (3):196-8##Seram M. Infertility, sterility, for families. Tehran: Amir kabir; 1990. p. 17.##Bernstein Ph, Bernstein MT. Recognition and treatment of marital conflict (marital therapy). 1st ed. Sohrabi H, translator. Tehran: Rasa; p. 78-80.##Coolins A., Freeman E.W., Boxer A.S. et al. Perceptions of infertility and treatment stress in females as compared with males entering IVF treatment. Fertil Steril. 1992; 54:350-6##Becker G. Metaphors in disrupted lives: Infertility and cultural Constructions of Continunity. Med Anthropol Quarterly. 1994;8:383-410##Downey J., Husami N., Yingling S., et al. Mood disorders, Psychiatric symptoms, and distress in women presenting for infertility evaluation. Fertil Steril. 1989, 52(3):425-423##Davis D., Derman J. Coping strategies of infertile women. Obs Gyn Neonatal Nursing. 1991;20(3):221-8##Craing S.A. Medical model for infertility Counseling. Aus Fam Physician. 1990; 19:491-501##Koropatricks., Daniluk J., Pattinson H.A. Infertility: a transition. Fertil Steril. 1993; 59:163-71##Wright J. Psychosocial distrcss and infertility. Men and women respond differently . Feritl Steril. 1991; 55:100-8##Hirsch A.M., Hirsch S.M. The effect of infertility on marriage and self canept. Obs Gyn. Neonatal Nursing. 1988; 18:13-20##Pepe M.V., Byrne J. Women’s perceptions of immediate and longterm effects of failed infertility treatment on marital and sexual satisfaction. Family Relations. 1991; 40:303-9##Slade P. A 3 Year follow up of emotinal , marital and sexual functioning in couples who were infertile. Reprod. Infant Psychol. 1992; 10:233-43##Abbey A., Halman L. J., Andrews F.M. Psychosocial treatment and demographic predictors of stress associated with infertility. Fertil Steril. 1992; 57:122-28.##

Assisted human reproduction techniques: necessities, achievements and the need 2 1 مقدمه هر چند گاهی دانش بشری روزنه‌هایی فراسوی انسان‌های جستجوگر گشوده و آنانرا به گشایش گره‌های کور امیدوار می‌سازد. تکنیک‌های نوین تولید مثل کمکی انسان و اخیراً مهندسی ژنتیک در این زمینه از تکاپو و پژوهش در خور ستایشی برخوردار می‌باشند. در پرتو تحقیقات و پژوهش در شاخه‌های مختلف پزشکی، برخی امور ناممکن هم اکنون میسر و روزنه‌های امیدی فراسوی جامعه بشری گشوده شده است. یکی از این ناممکنها باروری زوج‌هایی است که تا دو دهه قبل آرزویی بیش نبوده است. اما هم اکنون دانش پزشکی و تکنولوژی مدرن تولید مثل کمکی انسان، به یمن کوشش محققان این رشته‌ها قادر به تحقق این آرزو گشته و زوج‌های نابارور می‌توانند فرزندی از آن خود داشته باشند. گرچه بکارگیری این تکنیکها در عرصه پزشکی و ژنتیک موجبات گشایش و سهولت فراوان امور گشته و پیشرفت‌های خیر کننده‌ای در این حوزه‌ها به دنبال داشته است، ولی در عرصه‌های مختلفی چون: باورهای مذهبی، اخلاقی، جامعه‌شناسی، روانشناختی، فقه و حقوق موجب بروز پرسشها و بعضاً گره‌هایی شده است که پاسخ به آنها و گشایش گره‌های مذکور نیازمند مطالعات همه جانبه و تحقیقاتی گسترده است. نوشته حاضر کوششی در جهت طرح پرسشها، نمایش ضرورتها، گزارش دستاوردها و توجیه لزوم تحقیق چند سویه و گسترده و ضرورت دخالت مراجع قانونگذار می‌باشد. در این راستا به منظور شناسایی ضرورتها و تعیین حوزه دخالت مراجع قانونگذار از تجارب مجامع قانونگذار پاره‌ای کشورهای پیشرو در این عرصه‌ها بهره خواهیم گرفت. 1- پرسشها و ضرورتها بکارگیری روش‌های معمول در درمان زوج‌های نابارور پرسش‌های فراوانی در حوزه فقه، حقوق و اخلاق بر می‌انگیزد. اگر چه پرسشها و مسائل مزبور متنوع و فراوان است ولی با الهام از تجارب قانونگذاری برخی کشورهای پیشرو می‌توان آنها را در چند دسته کلی جای داد. 1/1- مفاهیم و تعاریف نخستین گام در تدوین مقررات و تنظیم فعالیت‌های این حوزه ارائه تعریف قانونی شفاف از عناوین و موضوعاتی است که در استعمال روش‌های نوین باروری کمکی بکار می‌روند. موضوعاتی چون نطفه (gamete) اسپرم (Sperm)، تخمک (egg)، زایگوت (zygote)، رویان و جنین (embryo, fetus)، انتخاب دلخواه جنس کودک (sex selection) و مشابه‌سازی (cloning)، از جمله موضوعاتی است که باید بدقت توسط قانونگذار تعریف شود. قانونگذار انگلیسی در ماده 1، قانون سال 1990 یعنی Human Fertilization and Embryology و قانونگذار استرالیایی در ماده 3، قانون سال 1995 ایالت ویکتوریا یعنی Infertility Treatment Act با اصلاحات سال 1998 به صورتی واضح این ترمها را تعریف نموده است . همچنین شایسته است مفهوم، شرایط و طرق ذخیره‌سازی و نگهداری (Storage وPreservation ) و مطالعه و تحقیق (Research) پیرامون اسپرم، تخمک، زایگوت، رویان و جنین و مدت زمان مجاز نگهداری، دقیقاً روشن شود. آنطور که قانونگذار انگلیسی در ماده 2، قانون سال 1990 و قانونگذار استرالیایی در ماده 3، قانون سال 1995 به عمل آورده است. همچنین لازم است مفهوم و انواع استفاده از رحم جانشین (Surrogacy) همانند سایر کشورها (قانون سال 1985 انگلیس تحت عنوان Surrogacy Arrangement ماده 3، قانون سال 1995 ایالت ویکتوریا، قانون 1988 Surrogate Parenthood ایالت Queansland، قانون 1993، Surrogacy Contract ایالت Tasmanian، قانون سال 1994، Substitute Parent Agreement ایالت Australian Capital Territory با اصطلاحات سال 1998 و ماده 10 (الف) قانون Family Relation سال 1975 استرالیا) بدقت مشخص گردد. 2/1- اعمال ممنوع و مجاز الف- استفاده از روش‌های باروری کمکی: هم اینک پزشکان و مراکز درمان ناباروری روش‌های متعددی برای درمان ناباروری بکار می‌گیرند. رایجترین آنها IUI، IVF، ICSI، GIFT و ZIFT می‌باشد. به لحاظ پزشکی هر یک از روش‌های مزبور بدلایل و ضرورت‌های خاصی استفاده می‌گردد. بر این اساس شایسته است بدقت موارد استفاده هر یک از این روشها و انتقال از یک روش به روش دیگر روشن شود. قانونگذار انگلیسی در ماده 13، قانون سال 1990 و قانونگذار استرالیایی هم در مواد 6 تا 8 و 10 تا 12 قانون سال 1995 ایالت ویکتوریا به تفصیل شروط توسل به روش‌های مزبور برای درمان بیماران نابارور را مشخص ساخته است. ب- استفاده از گامت، زایگوت و رویان با هدف تولید مثل: بسیاری از بیماران با استفاده از گامت مأخوذ از خودشان قابل درمان می‌باشند. ولی باروری پاره‌ای از زوجها تنها با استفاده از اسپرم غیر (در صورت ناباروری شوهر) و یا تخمک غیر (در صورت ناباروری همسر) و یا زایگوت یا رویان متعلق به غیر می‌باشد. بر این اساس، شایسته است موارد جواز و شرایط استفاده از آن بدقت معین شود. قانونگذار انگلیسی در قانون سال 1990 و قانونگذار استرالیایی در قانون سال 1995 و قانون 1985، Artificial Conception با اصلاحات سال 2000 موارد مجاز و ممنوع را به طور صریح مشخص نموده است. در حقوق ایران، اگرچه قانونگذار وضعیت را روشن ننموده، ولی نویسندگان فقهی و حقوقی و مراجع تقلید در مقام پاسخ به استفتائات، دیدگاه‌های خویش را ابراز داشته‌اند. ولی یک نگاه اجمالی به این ادبیات تحقیق و اظهار نظرها حاکی از اختلاف نظر فاحش است . در این خصوص پرسش‌های متعددی مطرح است: نخست اینکه تحت چه شرایطی یک پزشک یا مرکز درمانی مجاز به استفاده از اسپرم، تخمک و زایگوت یا جنین اهدایی می‌باشد؟ اهداء کنندگان باید دارای چه شرایطی باشند؟ (مواد 12 و 18 و 20 قانون سال 1995 ایالت ویکتوریا) انتقال گامت افراد مرده به رحم خواه قبل از ترکیب یا پس از ترکیب و لقاح با گامت دیگری به منظور تولید مثل چه وضعیتی دارد؟ (ماده 43 همان قانون) انتقال گامت تولیدی کودکان قبل از بلوغ و سن رشد چه وضعیتی دارد؟ (ماده 42 همان قانون) استفاده از گامت، زایگوت و جنین متعلق به غیر مسلمان برای مسلمان و بر عکس چگونه است؟ آیا انتقال گامت یا جنین حاصل از گامت موجودات غیر انسانی به انسان رواست؟ (بند 2 ماده 3 قانون سال 1990 انگلیس) اختلاط گامت، زایگوت و جنین چند انسان با یکدیگر و یا زایگوت و جنین حاصل از چند انسان با هدف تولید فرزند چه وضعیتی دارد؟ (ماده 46 قانون سال 1995 ایالت ویکتوریا) آیا اختلاط گامت تولیدی حیوان با گامت تولیدی انسان و یا زایگوت و جنین تولیدی حیوان با انسان جایز است؟ وارد ساختن ژن یک حیوان به گامت یا زایگوت و جنین تولیدی انسان چطور؟ (ماده 45 همان قانون) واردات و صادرات گامت، زایگوت و جنین چه وضعیتی دارد؟ (ماده 56 همان قانون) آیا پرداخت و دریافت وجه در ازاء اهداء گامت و زایگوت و جنین رواست یا خیر؟ در صورت جواز، تحت چه عنوان قابل پرداخت یا دریافت است؟ (ماده 57 همان قانون) احداث بانک اسپرم و نگهداری اسپرم افراد پس از فوت یا قبل از ناباروری در اثر عوامل مختلف چه وضعیتی دارد؟ ذخیره زایگوت و جنین چطور؟ برای چه مدت و تحت چه شرایطی نگهداری اسپرم و زایگوت و جنین رواست؟ (مواد 51 تا 55 همان قانون و بند 4 ماده 3 قانون سال 1990 انگلیس) از بین بردن این موجودات چه وضعیتی دارد؟ تحت چه شرایطی می‌توان آنها را از بین برد؟ (ماده 53 قانون سال 1995 ایالت ویکتوریا) چه تعداد زایگوت یا رویان درهر سیکل درمان باروری قابل انتقال است؟ حداقل و حداکثر قانونی چه تعداد می‌باشد؟ در صورت لانه‌گزینی چندین جنین آیا تقلیل آن جایز است؟ تحت چه شرایطی و تا چه مدت زمانی این عمل ممکن است؟ (قانون سقط جنین سال 1967 با اصطلاحات 1990 انگلیس) آیا انتقال اووسیت بر گرفته از فتوس (Fetus) رواست؟ (ماده 42 قانون سال 1995 ایالت ویکتوریا) آیا انتقال گامت، زایگوت یا جنین با هدف باروری، مشروط به شوهر داشتن زن است یا زن مجرد هم مجاز به دریافت آن به منظور تولید فرزند می‌باشد؟ آیا انتقال گامتها، زایگوتها و جنین‌های موضوع تحقیق به رحم با هدف تولید مثل جایز است؟ (ماده 4 همان قانون) آیا انتقال زایگوت یا رویان خارج شده از بدن مجدداً قابل استفاده برای تولید مثل می‌باشد؟ (ماده 42 همان قانون) انتقال آزمایشی زایگوت و یا جنین به بدن مرد و یا حیوان چه وضعیتی دارد؟ انتقال آزمایشی تخمک پارثنوژنتیک (Parthenogentic oocyte) و یا پارثنوژن (Parthenogene oocyte) به بدن یک شخص و یا حیوان چه وضعیتی دارد؟ (ماده 48 همان قانون) تولید جنین و زایگوت در خارج از بدن تحت چه شرایطی جایز است؟ (ماده 49 همان قانون و بند یک ماده 3 قانون سال 1990 انگلیس) ج- انتخاب جنس کودک دلخواه: انتخاب جنس کودک دلخواه به کمک روش‌های مدرن درمان ناباروری نیز پرسش‌های چندی را مطرح می‌سازد از جمله اینکه: آیا اساساً انتخاب جنس کودک دلخواه جایز است یا خیر؟ در صورت جواز تحت چه شرایطی و کدام نوع آن و در چه مرحله‌ای جایز می‌باشد؟ (ماده 50 قانون سال 1995 ایالت ویکتوریا و بند 3 از پیوست دوم قانون سال 1990 انگلیس) در حقوق استرالیا انتخاب جنس علی‌الاصول ممنوع می‌باشد مگر در صورت ضرورت برای کودک (بند 2 ماده 50 قانون سال 1995 ایالت ویکتوریا) و در حقوق انگلیس هم در صوتری که عمل مزبور ضروری (necessary) و یا مطلوب (desireable) باشد بلامانع است . د- تحقیق پیرامون گامت، زایگوت و رویان: در مراکز درمان ناباروری گامتها، زایگوت و جنین با هدف‌های مختلف مورد مطالعه و تحقیق قرار می‌گیرند. بازتاب‌های اخلاقی این مطالعات مختلف است و همین امر ابهاماتی را بر می‌انگیزد که باید به نحو شفاف موضع‌گیری شود. از جمله اینکه آیا استفاده از گامت انسانی برای اهداف تحقیقاتی مجاز است یا خیر؟ در صورت جواز چه نوع تحقیقات و تحت چه شرایطی باید تجویز گردد؟ (مواد 32 تا 36 قانون سال 1995 ایالت ویکتوریا) تولید جنین از گامت با هدف تحقیقاتی چه وضعیتی دارد؟ اختلاط گامت انسانی با حیوان به منظور تحقیق چگونه است؟ اصلاح و درمان ژنتیکی گامتها و جنینها در مقام تحقیق چگونه است؟ (ماده 39 همان قانون). 3/1- نقش و جایگاه رضایت لزوم و نحوه تحصیل رضایت از افراد تحت درمان، صاحبان گامت، زایگوت و جنین جهت درمان و تحقیق پرسش‌های متعددی را موجب می‌شود که باید پاسخ روشن به آنها داد. از جمله اینکه آیا در صورت تمایل همسر به استفاده از گامت، زایگوت و یا جنین بیگانه تحصیل رضایت شوهر لازم است؟ در صورت درخواست شوهر، رضایت همسر چطور؟ (مواد 9 و 13 قانون سال 1995 ایالت ویکتوریا) چه نوع رابطه حقوقی فیمابین گامت، زایگوت و جنین و تولید کنندگان آنها وجود دارد: آیا اموال آنها محسوب می‌شوند یا همانند دیگر اعضاء و اجزاء بدن تحت تصرف آنان می‌باشد و یا اساساً در حکم انسان بالقوه بوده و تابع احکام انسان بالقوه می‌باشد ؟ بر این اساس، آیا تحصیل رضایت صاحبان گامت و جنین ضروری است؟ (ماده 2 همان قانون) در صورت جدایی این زوجین، رضای تحصیلی تحت چه شرایطی نافذ خواهد بود؟ (بند 2 از ماده 13 همان قانون) آیا به هنگام تحصیل رضایت نوع استفاده از گامتها و جنینها مثلاً تولید مثل و یا تحقیق باید روشن شود؟ آیا تحصیل رضایت برای تشکیل زایگوت یا جنین از گامت اهدایی لازم است؟ (ماده 27 همان قانون) تحصیل رضایت شریک و همسر اهداء‌کننده چطور؟ (مواد 13 و 28 همان قانون) در صورتیکه اهداء کننده هنگام اهداء مجرد ولی قبل از استفاده موضوع رضایت، اهداء کننده با کسی ازدواج نماید و همسر ایشان با اهداء مخالفت نماید چه باید کرد؟ (بند یک از ماده 5 همان قانون) اعتراض مزبور چگونه باید اعلام شود؟ آیا رضایت اعطایی قابل استرداد است؟ تحت چه شرایط و تا چه زمانی قابل استرداد می‌باشد؟ (بند 2 از ماده 15 و ماده 37 همان قانون) تحصیل چه نوع رضایتی کتبی یا شفاهی، صریح یا ضمنی و یا حتی مکنون ضروری و کافی است؟ رضایت تحصیلی تا چه مدت قابل استمرار است؟ در حقوق انگلیس به موجب پیوست سوم قانون سال 1990 رضایت باید صریح و کتبی باشد. در حقوق استرالیا نیز به موجب مواد 9،14،19،29،35 و قسمت د از بند یک از ماده 53 قانون سال 1995 و ماده 10 آیین نامه درمان ناباروری سال 1997 ایالت ویکتوریا هم رضایت در کلیه موارد فوق باید کتبی و صریح باشد. همچنین در حقوق استرالیا مدت استمرار رضایت اعطایی در برخی موارد 5 سال و در برخی دیگر 10 سال می‌باشد (ماده 38 همان قانون). 4/1- مشاوره راهنمایی درمان‌های پیشنهادی مراکز درمانی پیچیده و بازتاب‌های جسمی، روحی و اجتماعی فراوان دارد. بنابراین بیمارن نیازمند آگاهی نسبت به پیامدهای مزبور می‌باشند. بر این اساس، چه نوع آگاهی و اطلاعات باید توسط پزشک و مرکز درمانی در اختیار زوجین نابارور قرار گیرد؟ هنگام شروع به درمان و استفاده از گامت و جنین غیر چه نوع آگاهی باید در اختیار آنان قرار داده شود؟ (ماده 10 قانون سال 1995 و ماده 5 آئین نامه درمان ناباروری سال 1997 ایالت ویکتوریا) ارائه اطلاعات به اهداء کنندگان چطور؟ (ماده 17 قانون سال 1995) راجع به اهداء کنندگان گامت، زایگوت و جنین ارائه چه میزان اطلاعات و تحت چه شرایطی به استفاده کنندگان ضروری است؟ (مواد 71،74،75 همان قانون) چه میزان اطلاعات راجع به استفاده کنندگان را می‌توان به اهداء کنندگان ارائه داد؟ (ماده 72، 73 همان قانون) آیا ارائه مشاوره به زوجین نابارور هم ضروری است؟ میزان و نحوه ارائه مشاوره چگونه باید باشد؟ (ماده 11 قانون سال 1995 و ماده 6 آئین نامه فوق الذکر) ارائه مشاوره به اهداء کنندگان چطور؟ (ماده 16 قانون سال 1995 ایالت ویکتوریا ارائه مشاوره به اهداء کنندگان قبل از اعلام رضایت را ضروری می‌داند). چه نهادی مسئول ارائه مشاوره و تعیین استانداردهای لازم است؟ (مواد 25 و 26 قانون سال 1990 انگلیس). 5/1- بایگانی اطلاعات، دسترسی به اطلاعات و لزوم محرمانه بودن آنها اعمال روش‌های درمانی مزبور، متضمن جمع‌آوری اطلاعات شخصی و خانوادگی فراوان و متنوعی از افراد تحت درمان، اهداء کنندگان گامت، زایگوت، جنین و کودکان حاصل از این روشها است. بایگانی این اطلاعات مهم و دسترسی به آنها باید محرمانه و با اطلاع و رضایت صاحبان اصلی اطلاعات باشد. شایسته است الزامات کافی برای پزشکان و مراکز درمانی جهت دسترسی هر یک از این افراد به اطلاعات راجع به دیگری پیش‌بینی و دسترسی به این اطلاعات توسط دیگران ممنوع و در صورت تخلف ضمانت اجرای مناسب مقرر گردد. در حقوق انگلیس و استرالیا قانونگذار این مسائل را مورد توجه قرار داده و به تفصیل مقررات لازم و شروط بهره‌برداری از آن را مشخص ساخته است (قسمت هفتم از مواد 62 تا 92 قانون سال 1995 و ماده 13 آئین نامه درمان ناباروری ایالت ویکتوریا، ماده 20 قانون Artificial Conception Amendment سال 2000 و مواد 31 تا 35 قانون سال 1990 انگلیس). همچنین از آنجا که دسترسی به این اطلاعات توسط گروه‌های تحقیق و دیگر مراکز درمانی برای ادامه تحقیق مهم می‌باشد، شایسته است دسترسی به این اطلاعات برای این مقاصد نیز دقیقاً مشخص شود (مواد 85 تا 92 قانون سال 1995 ایالت ویکتوریا). 6/1- وضعیت حقوقی اطفال حاصل از این روشها هدف مهم تکنیک‌های رایج باروری کمکی تولید فرزند است. بنابراین تعیین سرنوشت ایشان مهمترین مسئله در این گونه مباحث است. اکثر قانونگذاران و قضات محاکم نیز مهمشان تعیین وضعیت کودکان و تأمین منافع آنان است. به همین جهت در قوانین موضوعه کشورهای پیشرو قانونگذار صریحاً وضعیت حقوقی آنان را مشخص و مسئول اداره امور کودک حاصل از این روشها را معین می‌سازد. نخستین پرسش در این خصوص مشروعیت نسب و تعیین پدر و مادر قانونی است. در صورتیکه کودک محصول اسپرم و تخمک زن و شوهر باشد مشکلی وجود ندارد، اما اگر کودک محصول اسپرم بیگانه، تخمک زنی دیگر و زایگوت و جنین حاصل از گامت دیگری باشد چگونه پدر و مادر قانونی را باید تعیین نمود؟ از این گذشته، مسئولیت کودک مزبور با کدام است: صاحبان نطفه، در حالیکه آنان فقط اسپرم،تخمک، زایگوت و جنین اهداء کردند و هیچ انگیزه‌ای برای فرزنددار شدن نداشتند، یا دریافت کنندگان نطفه و جنین؟ رابطه شرعی آنان با این افراد چگونه است؟ آیا با هم رابطه محرمیت دارند یا خیر؟ چه نوع رابطه محرمیتی فیمابین آنان متصور است؟ این پرسشها گر چه در ادبیات تحقیق کشور ما با تفصیل قابل ملاحظه‌ای مورد بحث حقوقدانان و نویسندگان فقهی قرار گرفته ولی این اظهار نظرها حاکی از اختلاف نظر فاحش است . 7/1- وضعیت حقوقی توافقات ناظر بر استفاده از رحم جانشین یا Surrogacy استفاده از رحم جانشین به منظور تولد فرزند صرف نظر از پرسش‌های مربوط به استفاده از گامت یا جنین دیگری، پرسشها و مسائل متعدد دیگری را موجب می‌شود که قانونگذاران و محاکم آنرا مورد توجه قرار داده‌اند. از جمله اینکه آیا توافقات و قراردادهای مزبور محکوم به صحتند یا بطلان؟ در حقوق انگلیس قانونگذار نسبت به این پرسش سکوت ولی در قوانین برخی از ایالات استرالیا قانونگذار آنرا باطل اعلام داشت! بر فرض صحت و نفوذ، آیا توافقات مزبور در محاکم به عنوان منبع حقوق و تعهدات قابل استناد می‌باشند (در حقوق انگلیس قانونگذار سال 1985 آنرا غیر قابل استناد اعلام نمود)؟ اگر شروط مندرج در این توافقات و قراردادها توسط یکی از متعاقدین نقض شود آیا می‌توان از دادگاه اجبار پیمان شکن را درخواست نمود؟ آیا بابت نقض مفاد و شروط این نحوه توافقات و قراردادها خسارت قابل مطالبه می‌باشد یا خیر؟ چه نوع خسارتی قابل مطالبه و چگونه این گونه خسارات قابل تقویم و محاسبه می‌باشند؟ آیا دریافت وجه در ازاء تعهدات ناشی از این توافقات مجاز است یا خیر؟ در صورت جواز تحت چه عنوانی ؟ تبلیغ مادر جانشین یا تبلیغ با هدف پیدا کردن مادر جانشین مناسب توسط نیازمندان و یا بنگاه‌های تبلیغاتی و خبری چه وضعیتی دارد ؟ 8/1- نظارت و ضمانت اجراها یک نگاه اجمالی به قوانین موضوعه برخی کشورها حاکی از ضرورت و اهمیت بخش نظارت و ضمانت اجرای عدم رعایت مقررات موضوعه است. در حقوق انگلیس به موجب قانون سال 1990 اصل نظارت و کیفیت اعمال آن در مواد 5 تا 27 مورد توجه قانونگذار قرار گرفته است. به موجب همین قانون یک مرجع تخصصی مستقل با اختیارات گسترده به منظور اعمال نظارت مستمر بر فعالیت‌های اینگونه مراکز و تنظیم رویه‌های عملی فعالیت‌های آنها و فراهم سازی زمینه ارائه خدمات مشاوره‌ای برای بیماران متقاضی پیش‌بینی شده است. همین مرجع به تناوب هر چند سال مقررات لازم الاجرا جهت کنترل و نظارت بر مراکز درمان ناباروری را مشخص و جهت اطلاع عموم تحت عنوان Code of Practice منتشر می‌سازد. در حقوق استرالیا هم همانند حقوق انگلستان، قانون سال 1995 ایالت ویکتوریا در قسمت هشتم و نهم طی مواد 93 تا 97شروط تأسیس مرکز درمانی و فعالیت مجاز پزشکان در خارج از مراکز مورد تأیید و طی مواد 98 تا 102 شروط اعطاء مجوز به مراکز درمانی و پزشکان برای تحقیق پیرامون گامت، زایگوت، جنین و اعمال روش‌های درمانی فوق‌الذکر و طی مواد 103 و 104 شروط راه‌اندازی مرکز مشاوره و طی مواد 105 تا 122 تأسیس، اختیارات و وظایف مرجع نظارتی را پیش‌بینی نموده است. در این قوانین شرایط تأسیس و نحوه اداره و درمان بیماران و شرایط پرسنل اداره کننده آنها به دقت مشخص شده است. به موجب همین قوانین حتی مرجع تصمیم‌گیری درباره اعتراض به تصمیمات این مرجع، ناظر هم پیش‌بینی و شرایط و موارد پژوهش و اعتراض به تصمیم و تجدید نظر در مفاد تصمیم اتخاذی دقیقاً پیش‌بینی شده است (مواد 149 تا 150 قانون سال 1995 ایالت ویکتوریا). قوانین فوق‌الذکر همچنین ضمانت اجراهای مناسبی چون زندان، جریمه، ابطال یا تعلیق مجوز درمانگاه یا پروانه کار پیش‌بینی و به مرجع ناظر اختیارات وسیع در جهت کنترل اعمال و فعالیت‌های پزشکان و مراکز درمانی و اعمال مجازات‌های مناسب در صورت عدم رعایت مقررات موضوعه اعطاء نموده است. در حقوق ما متأسفانه ابهامات زیادی از این جهت وجود دارد. گرچه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در طی چند سال اخیر حداقل استانداردها را برای تاسیس مرکز و شروع به کار پزشکان پیش‌بینی نموده است، ولی پرسش‌های بسیاری به لحاظ حقوقی بدون پاسخ است. به عنوان مثال، تحت چه شرایطی یک مرکز درمانی و یا پزشک متخصص در خارج مرکز درمانی، مجاز به استفاده از گامت یا جنین غیر برای تولید مثل یا تحقیق می‌باشد؟ چه مرجعی امر نظارت بر این اشخاص و مراکز و فعالیت‌های درمانی وتحقیقی آنها را باید بر عهده داشته باشد؟ اگر چه ممکن است رویه عملی فیمابین پزشکان و مراکز درمانی شکل گیرد و آنان را ملزم به رعایت آن سازد، ولی در صورت عدم رعایت چه ضمانت اجرایی برای نقض این رویه‌ها وجود دارد؟ اگر بیماران از این امر متضرر شوند چه ضمانت اجرایی در این خصوص وجود دارد؟ (مواد 4 و 44 قانون سال 1990 انگلیس). 2- ضرورت مداخله مراجع قانونگذار 1/2- پیشینه تاریخی حدود یک دهه پیش کاروان دانش نوین درمان کمکی تولید مثل نخستین خیمه خویش را در میهن ما برافراشت و بتدریج به تعداد آن در تهران ودیگر شهرستانها افزوده می‌شود به نحوی که هم اکنون حدود بیش از بیست مرکز در این امر کم و بیش فعال و به درمان زوج‌های نابارور اشتغال دارند. با ورود این دانش به میهن و آشنایی زوج‌های نابارور، پرسش‌های حقوقی هم بتدریج در حاشیه این گونه درمانها ظهور یافت. متخصصین فعال در امر درمان کمکی و زوج‌های متقاضی درمان با روش‌های نوین با طرح پرسش‌های فقهی حقوقی از مجامع فقهی‌ـ حقوقی مربوطه خواستار ارائه پاسخ و راه حل مناسب برای وضعیت جدید حاصل از بکارگیری روش‌های نوین باروری کمکی شده‌اند. فقیهان و حقدقدانان هر یک بر اساس پرسش‌های واصله دیدگاه‌های فقهی و حقوقی خویش را گاهی به اختصار و گاهی با تفصیل بیشتر عرضه نموده‌اند . در حاشیه فعالیت‌های پراکنده جامعه بیماران، پزشکان حقوقدانان و نویسندگان فقهی، پژوهشکده ابن‌سینا با تاسیس گروه حقوق بیوتکنولوژی ناباروری و اخلاق پزشکی، پایه‌های پژوهش و تحقیق گسترده و جامعی را در عرصه حقوق پزشکی و بیوتکنولوژی ناباروری طراحی و در همان گام نخست تهیه طرحی جامع در خصوص تدوین مقررات ناظر بر فعالیت‌های درمان ناباروری را دردستور کار خویش قرار داد. برای نیل به این هدف، در کنار طرح‌های پژوهشی آموزشی، گروه مزبور به منظور توسعه و تعمیق فعالیت‌های پژوهشی هدفدار در بدو امر نخستین سمپوزیوم «مسائل فقهی و حقوقی اهداء و انتقال جنین» را در بهمن ماه سال 77 با حضور جمع وسیعی از فقیهان، حقوقدانان و متخصصان فعال در امر باروری کمکی برگزار نمود. محصول این گردهامایی فراگیر، شناسایی خلاءها و ابهامات حقوقی قانونی و ضرورت دخالت قانونگذار و رفع آنها و تدیون مقررات جامع و شفاف بوده است. بدنبال همین ایده، گروه مذکور با دعوت از برخی فقیهان و حقوقدانان و صاحب نظران پزشکی اقدام به برگزاری نشست‌های محدودتر نمود. نتیجه این نشستها و جمع‌آوری دیدگاه‌های فقهی‌ـ حقوقی تهیه گزارش چند صفحه‌ای حاوی ابهامات و خلاءهای قانونی و پیشنهاداتی بر اساس دیدگاه‌های فقهی‌ـ‌ حقوقی صاحب نظران بود که برای اداره قوانین مجلس شورای اسلامی ارسال شد. در نهایت با همکاری اداره قوانین مجلس و پشتکار دو تن از متخصصان فعال در امر باروری کمکی که یکی از آنها نماینده وقت مجلس شورای اسلامی بود و پژوهشکده ابن سینا به صورت طرحی تحت عنوان «انتقال جنین به زوجین نابارور» شامل 5 ماده و یک تبصره به شرح ذیل، تهیه و آماده تقدیم به کمیسیون‌های مربوطه مجلس شد: «طرح انتقال جنین به زوجین نابارور» ماده 1- از تاریخ تصویب این قانون کلیه مراکز تخصصی پزشکی باروری بیولوژی مجاز خواهند بود با رعایت شرایط مندرج در ذیل نسبت به انتقال جنین‌های حاصله از تلقیح مصنوعی زوج‌های شرعی پس از احراز رسمی اعراض نامبردگان از جنین‌های متعلقه، به رحم زنانی که پس از ازدواج و انجام اقدامات پزشکی ناباروری زوجین به اثبات رسیده اقدام نمایند. ماده2- زوج‌های متقاضی انتقال جنین مکلفند تقاضا نامه کتبی مشترک خود را تقدیم نمایند تا پس از احراز شرایط ذیل اقدام به صدور مجوز گردد: الف- عدم امکان بچه‌دار شدن بنا به گواهی معتبر پزشکی. ب- ایرانی الاصل باشند. ج- محجور نباشند. د- عدم اشتهار به فساد و هر گونه اعتیاد ماده 3- با توجه به اعراض صاحبان جنین، صرف قبول زوجین متقاضی نسبت به انتقال جنین علاوه بر اینکه موجب حکمی بودن قبول حضانت قانونی است، در حکم انعقاد قرارداد مبنی بر پرداخت نفقه و تأمین نیازهای مادی و معنوی طفل حاصله می‌باشد که تخطی از آنها مانند سایر موارد طبیعی موجب تبعات مندرج در قانون مجازات اسلامی خواهد بود. تبصره- چون زوجه نسبت به فرزند حاصله از این طریق در حکم مادر طبیعی است فرزند، نسبت به زوج ربیبه است و زوج مکلف است براساس سند قطعی غیر قابل فسخ بخشی از دارائی خود را به عنوان ... بنام وی صلح نماید. ماده 4- مرجع احراز و کسب مدارک و صدور گواهی مندرج در این قانون، محاکم خانواده محل سکونت زوجین می‌باشند. ماده 5- چگونگی اجراء و شرایط لازم برای حفظ حقوق شرعی و قانونی مشمولین این قانون براساس آیین‌نامه‌ای خواهد بود که با همکاری وزارتخانه‌های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و دادگستری تهیه و به تصویب هیأت وزیران خواهد رسید. 2/2- ارزیابی، انتظارات و چشم‌اندازها یک نگاه اجمالی به ادبیات تحقیق موجود و اظهار نظرها و دیدگاه‌های فقهی و حقوقی نشان می‌دهد که در این تحقیقات و نظریه پردازیها تنها بخش ناچیزی از حوزه گسترده و پرسش‌های متنوع مطرح در این ارتباط مورد توجه قرار گرفته و انبوهی از این مسائل و پرسشها که در بالا به اختصار اشاره شد یا به ابهام و یا اصلاً مورد توجه قرار نگرفته‌اند. اندک مسائل و پرسش‌هایی هم که مورد توجه صاحب نظران محافل فقهی و حقوقی قرار گرفته بدلیل اختلاف نظر جدی فیمابین آنان در عمل نه تنها راهگشا نیست بلکه چه بسا ممکن است منجر به سردرگمی و بعضاً مورد سوء استفاده قرار گیرد. در بخش طرح پرسشها نشان داده شد که علیرغم وجود ادبیات تحقیق قابل ملاحظه در رابطه با وضعیت شرعی بکارگیری روش‌های نوین درمان کمکی کماکان موارد جواز و عدم جواز کاملاً روشن نیست. برخی همه روش‌های درمان کمکی را منع و برخی دیگر همه را تجویز و گروهی هم برخی را مجاز و بعضی دیگر را ممنوع اعلام می‌دارند. صرف نظر از جواز یا عدم جواز استعمال روش‌های درمان کمکی، رژیم حقوقی حاکم بر روابط طفل حاصل با افراد درگیر هم دقیقاً روشن نبوده و دیدگاه‌های متفاوتی پیرامون آن ابراز شده است: گروهی طفل مزبور را در برخی موارد فاقد نسب شرعی و قانونی و برخی دیگر با پذیرش مشروعیت نسب، در تعیین پدر و مادر شرعی و قانونی و تنظیم روابط کودک با افراد درگیر دیدگا‌ه‌های مختلف ابراز داشته‌اند. با نبود حکم قانونی روشن و فرض اختلافات فقهی صاحب نظران معلوم نیست در صورت تقلید از مراجع مختلف چگونه مسأله فیمابین پزشکان از یک طرف و زوجین اهداء کننده و دریافت کننده اسپرم، تخمک، زایگوت و رویان قابل حل و فصل خواهد بود. بعلاوه وضعیت حقوقی کودک هم ممکن است اسفبار باشد چه آنکه اگر زن و شوهر و اهداء کنندگان پیرو دیدگاه مراجع متعدد باشند، در فرض اختلاف طفل از آن چه کسی بوده و کدامیک مسئول نگهداری و حفاظت و تربیت او خواهدبود؟ و در صورت نزاع فیمابین این افراد فتوای چه کسی مبنای حل و فصل دعوی می‌باشد؟ طرح پیشنهادی فوق گرچه گامی به سوی حل پاره‌ای از مشکلات فوق و ارائه پاسخ روشن به برخی از پرسش‌های مطرح می‌باشد، ولی بسیاری از مسائل و پرسشها در این طرح بدلایلی مورد توجه قرار نگرفته است در حالیکه مسائل و پرسش‌های فوق‌الذکر در فعالیت‌های درمانی پزشکان و مراکز درمان ناباروری با هم کاملاً مرتبط بوده و توجه به همه آنها و ارائه راه حل مناسب لازمه فعالیت هماهنگ و کارآمد این مراکز است. غفلت از برخی و طرح پاره‌ای دیگر نه تنها در عمل دشواری‌های را بدنبال خواهد داشت، بلکه فعالیت‌های درمانی و تحقیقی این مراکز را هم تحت الشعاع قرار خواهد داد. به نظر ما نه اهمیت مسائل موضوع طرح پیشنهادی بیشتر از دیگر مسائل و پرسش‌هاست و نه ضرورت آنها بیشتر از دیگر مسائل می‌باشد. استفاده از جنین متعلق به غیر به کمک تکنیک IVF به همان اندازه برای پاره‌ای زوجین مهم است که استفاده از اسپرم و تخمک غیر به وسیله سایر تکنیکها برای برخی دیگر از زوجها مهم می‌باشد استفاده از رحم جانشین نیز برای پاره‌ای از زوجها تنها راه و چاره برای بچه‌دار شدن است. برای این دسته از زوجها استفاده از این راه حل به همان اندازه مهم است که برای دیگر زوجها استفاده از جنین اهدایی. همچنین انبوه مسائل فرعی دیگر که در طرح پیشنهادی مغفول مانده است نباید دست کم گرفته شود. از همه مهمتر امر تحقیق پیرامون اسپرم، تخمک و جنین با اهداف تحقیق و درمان هم بایدجدی تلقی و رژیم حقوقی حاکم بر این گونه فعالیتها به وضوح مشخص گردد. همچنین لازم است نقش و جایگاه رضایت بیماران و اهداء گنندگان با پیش‌بینی مقررات روشن، تعیین و پزشکان و مراکز درمانی ملزم به تحصیل رضای واقعی و سالم این افراد در استفاده از روش‌های درمانی و بهره‌برداری از اجزاء ژنتیکی بشوند. ارائه اطلاعات لازم و مناسب به بیماران و اهداء کنندگان و همچنین ارائه خدمات مشاوره‌ای از مسائل مهم اعمال روش‌های نوین درمان کمکی در مراکز درمانی است. بیماران مزبور بیش از سایر بیماران نیازمند حمایت روحی و روانی می‌باشند. شایسته است با تاسیس مراکز مشاوره متشکل از یک تیم تخصصی شامل: روانپزشک، روانشناس، جامعه‌شناس، حقوقدان، متخصص مسائل مذهبی و مددکار اجتماعی امر مشاوره و راهنمایی این گروه از بیماران و خانواده‌های آنان را بویژه هنگام درمان بر عهده گرفته تا از ضایعات روحی و پیامدهای روانی حتی‌الامکان جلوگیری و امر درمان تسهیل و تسریع گردد. پیش‌بینی رژیم حقوقی و قانونی مناسب برای بایگانی اطلاعات تحصیلی، نحوه دسترسی به آنها و راز داری از جمله مسائل مهم در امر درمان ناباروری است. لذا لازم است با وضع دستورالعملها و مقررات شفاف، پزشکان و مراکز درمانی موظف به حفظ این اطلاعات شده و به آسانی در اختیار دیگران قرار ندهند. افشاء هر یک از این اطلاعات ممکن است بنیان خانواده‌ای را متزلزل و پیامدهای نامطلوب روحی و روانی را موجب شود. نظارت بر احداث و تاسیس مراکز درمانی و فعالیت‌های درمانی و پژوهشی پزشکان و مراکز، بخش مهمتر درمانی کمکی است. اگر چه جامعه پزشکی از اقشار فرهیخته هر جامعه‌اند، اما درهمه جوامع حتی پیشرفته ترین جامعه امروزی، امر نظارت جدی تلقی شده است. در نوشته حاضر نشان داده شد که قانونگذار استرالیایی و انگلیسی با اهتمام زیادی امر نظارت بر مورد توجه قرار داده برای تسهیل نظارت مرجع تخصصی ویژه‌ای را پیش‌بینی نموده است. شایسته است مراجعه تصمیم‌گیری با تدوین مقررات جامع و مناسب هم ضوابط و مقررات تاسیس و راه‌اندازی مراکز درمانی و هم نظارت دقیق بر فعالیت‌های آنها را مورد توجه قرار داده و با پیش‌بینی یک مرکز تخصصی بی‌طرف فعالیت‌های تحقیقی و درمانی این پزشکان و مراکز درمانی را تحت نظارت قرار داده تا هم موجبات رضایت و اطمینان خاطر بیماران را افزایش و هم سطح استاندارد ارائه خدمات درمانی و تحقیقی این مراکز را ارتقاء دهند. ضمانت اجرائی مناسب بخش مهم هر رژیم حقوقی است. قانونگریز در همه اقشار وجود دارد. به دلایل مختلف اشخاص مقررات را نادیده و نقض کرده و موجبات زیان و ضرر به افراد می‌شوند. بیماران نابارور آسیب پذیرترین گروه بیماران بویژه در جوامع سنتی نظیر جامعه ایرانی می‌باشند. صرف پیش‌بینی مقررات حمایتی کافی نیست. باید با وضع ضمانت اجرائی مناسب هم ضریب اطمینان بیماران مراجعه‌کننده به این مراکز را افزایش داد و هم دقت و مراقبت این مراکز را تضمین نمود. بنابراین طرح پیشنهادی مزبور باید گام بسیار ابتدائی تلقی شود. برای تدوین یک رژیم حقوقی جامع و مناسب و شایسته، جامعه متخصصان ناباروری راه درازی در پیش دارند. بر همگان بویژه جامعه بیماران، پزشکان و حقوقدانان و فقیهان است که با طرح مسائل مزبور و ارائه راه‌حل‌های شایسته قانونگذار و مراجع تصمیم گیر را در تدوین این رژیم حقوقی و قانونی جامع و کارآمد یاری دهند. نتیجه‌گیری تجارب قانونگذاری کشورهای پیشرو نشان می‌دهد که درمان ناباروری از طریق روش‌های تولید مثل کمکی امری مهم، پیچیده و دارای بازتاب‌های متعدد است. تاریخچه قانونگذاری در این کشورها همچنین نشان می‌دهد که قوانین موضوعه در این حوزه محصول مطالعات گسترده چند سویه است. به عنوان مثال در حقوق انگلیس پس از ظهور و رواج استعمال روش‌های باروری کمکی و بروز مسائل ناشی از آنها و موضع گیری‌های متفاوت از سوی محافل دینی، اخلاقی و حقوقی و قضایی، در جولای سال 1982 کمیته‌ای متشکل از متخصصین و کارشناسان حوزه‌های متعدد علوم انسانی و پزشکی و سرپرستی خانم ماری وارناک با هدف ارزیابی مسائل و نظام حقوقی موجود و ارائه پیشنهادهای لازم به منظور تدوین قانون جامع و مناسب تشکیل شد. کمیته مزبور پس از دو سال مطالعه و تحقیق و بررسی دیدگاه‌های صاحب‌نظران، پیشنهادهای خویش را در سال 1984 منتشر ساخت. متعاقباً قضات و حقوقدانان و دیگر صاحب‌نظران مقالات متعددی پیرامون آن نوشته و محاکم هم فرصت یافته تا در برخی موارد به اظهار نظر قضایی بپردازند. محصول این اظهار نظرها تدوین لایحه قانونی در سال 1987 توسط وزارت بهداشت و تأمین اجتماعی و تقدیم آن به مجلس عوام انگلیس بود. بدنبال گفتگوهای طولانی و پس از چند سال اظهار نظر و مباحثات داغ پیرامون آثار و پیامدهای اجتماعی، اخلاقی لایحه مزبور سرانجام مجلس عوام انگلیس در اواخر سال 1990 قانون نسبتاً جامع با حدود 50 ماده طولانی و مفصل تصویب و ضمن آن تدوین مقررات عملی حاکم بر فعالیت پزشکان و مراکز درمانی تحت عنوان Code of practice توسط مرجع تخصصی مورد نظر را پیش بینی نمود. بنابراین با وجود ضرورت تدوین مقررات جامع و مناسب، باید از شتاب زدگی پرهیز نمود. همچنین طرح و برجسته‌سازی برخی مسائل و غفلت از دیگر مسائل و پرسشها هم غیر قابل توجیه است. درمان‌های ناباروری، محصول کاربرد روش‌های مزبور در پرتو استمرار و تعمیق تحقیقات در این حوزه‌ها است. هم باید همه روش‌های درمانی را مورد توجه قرار داد و هم تحققات پیرامون این روشها. فعالیت شفاف پزشکان و مراکز درمانی و حمایت مناسب از بیماران لازمه جامع‌نگری است. آنچه در این نگاه مهم است، شناسایی سیاستها و اهداف کلی حاکم بر آن است. نویسنده بر این عقیده است که سیاستگذاران و مراجع تصمیم‌گیر در تدوین مقررات و دستورالعمل لازم باید اصول زیر را به عنوان اصول حاکم و راهنما درنظر داشته باشند: 1- مصلحت و منافع کودک حاصل از این روشها: تولید مثل و ایجاد فرزند نه سرگرمی و تفنن است و نه ارضاء خواهش‌های نفسانی و حتی علمی و تحقیقی، کودک یک انسان است. همه امور باید در خدمت این انسان و در جهت حمایت از او باشد. 2- حیات و سلامت انسان به هنگام اعمال روشها: حیات بزرگترین و ارزشمندترین گوهر انسانی است. تمام فعالیت‌های درمانی و تحقیقی باید درجهت تضمین و تامین سلامت و حیات بیماران نابارور باشد. 3- منافع و مصالح خانواده: خانواده نهادی مقدس است. در همه مکاتب ومذاهب و نظام‌های حقوقی به خانواده با دیده تقدس نگاه می‌شود. قانونگذار در تدوین مقررات و تجویز و تحریم باید حفظ بنیان و سلامت این نهاد مهم اجتماعی را مدنظر قرار دهد. 4- زوج‌های نابارور باید مورد عنایت و توجه قرار گیرند: فرزند داشتن یک نیاز عمیق انسانی است. تاریخ حیات انسان گواه بر این حقیقت انسانی است. در قصه پرشور و سوز سارا و ابراهیم (ع) این حس عمیق انسانی به زیبایی در قرآن به تصویر کشیده شده است. لذا نمی‌توان این حقیقت را نادیده گرفته و به آسانی از گروه عظیمی از انسان‌هایی گذشت که در حسرت فرزند داشتن می‌سوزند. منابع طبیعی هم برای تامین این نیاز و احساس عمیق کافی نیست. روش‌های درمان کمکی در خدمت این گروه از زوجها می‌باشد. فلذا در تدوین مقررات و منع و جواز باید حق طبیعی این گروه از زوجها را در نظر داشت. امید است با لحاظ این اهداف و سیاست‌های کلان حمایتی مقررات جامع و فراگیر و شفاف جهت حمایت از بیماران، جامعه پزشکان و توسعه و تعمیق فعالیت‌های درمانی و تحقیقی در این حوزه فراهم و در اختیار همگان قرار گیرد. 2 <p>The purpose of this paper is to show that the current Iranian law is poor and unclear in the area of legal and ethical aspects of using ART in human reproduction. Legal literature of this area is also poor and possibly misleading. It is also shown that the proposed draft to the Parliament is also non-embracing and inefficient. To tackle this problem a new legislation is needed. To achieve this aim making a widespread and multidisciplinary study is suggested. For this purpose, it is attempted to identify the matters in question and legal gaps in light of a comparative study. It is also suggested that the legislation is to be all embracing and comprehensive covering all aspects of the required issues. For having a guideline to make legislation, the following principles are suggested:(1) the welfare and interests of any person born or to be born as a result of a treatment procedure are paramount;(2) human life should be preserved and protected; (3) the interests of the family should be considered; (4) infertile couples should be assisted in fulfilling their desire to have children.</p> 4 17 Mir Ghasem MG Jafarzadeh میرقاسم جعفرزاده Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Iran m_jafarzadeh@yahoo.com SanctionslegislationAssisted Reproductive TechniquesMoral CodesConsent 331.pdf Human fertilization and embryology act 1990##Human fertilization and embryology authority, code of practice 1993##Human fertilization and embryology authority, draft treatment center: questions to ask consultation: annex b, 1995##Human fertilization and embryology authority, sex selection, public consultation document 1993##Human fertilization and embryology authority, donated ovarian tissue in embryo research and assisted conception report, July 1994##Surrogacy arrangement act 1985##Famly law reform act 1987##Abortion act 1967 amended in 1990##Infertility treatment act 1995 as amendedin 1998##Infertility treatment (amendment) act 1997##Infertility treatment regulations 1997##Family law act 1975##Surrogate parenthood act 1988##Substitute parent agreement act 1994##Surrogacy contract act 1993##Artificial conception act 1985##Artificial conception amendment act 2000##

Effects of IL-6 on steroidogenesis of human granulosa cells in vitro 2 1 مقدمه تولید هورمون‌های استروئیدی در تخمدان بوسیله تئوری دو سلولی یا دو جایگاهی (Two Compartment) بطور صحیحی واکنش بین سلول‌های بینابینی، تکا و سلول‌های گرانولوزا (GC) از یک طرف و گنادوتروپینها و استروئیدها را توضیح داده است (1). سلول‌های تکا داخلی توسط LH تحریک و آندروژن‌های مورد اثر آنزیم آروماتاز را تولید نموده که سپس این آندروژنها به سلول‌های گرانولوزا منتقل می‌شود (4-2) در GC آنزیم آروماتاز آنها را تبدیل به استروژن می‌کند. این آنزیم بوسیله FSH تحریک می‌شود (5-4). تئوری دو سلولی یا دو جایگاهی ناکامل بوده زیرا فاکتورهای اتوکراین و پاراکراین متعددی را که اخیراً کشف شده نادیده گرفته است. این تئوری بوسیله افزودن تنظیم کننده‌های متعدد جدید کامل می‌شود. بخش سوم که هنوز در حال بررسی است شامل فاکتورهای ایمونولوژیک می‌باشد که رابطه عملکردی بین فرایندهای اندوکرینی و سیستم ایمنی را بیان می‌کند. مطالعات متعددی نشان داده است که سیتوکین‌های متعددی تنظیم ترشح استروئیدها توسط گنادها را کنترل می‌کنند. IL-6 (یک کلیگوپروتئین KDa 30-23) یکی از این مواد می‌باشد که در وحله اول بعنوان سیتوکاین مترشحه از لنفوسیت‌های T، شناخته شده است. این سیتوکاین بطور اختصاصی موجب فعالیت لنفوسیت‌های T، تمایز سلول‌های B و تولید آنتی‌بادی می‌شود. IL-6 توسط انواع مختلف سلولها از جمله فیروبلاستها، ماست سلها، سلول‌های آندوتلیال، منوسیتها، ماکروفاژها، سلول‌های هیپوفیز قدامی و کراتینوسیتها تولید می‌شود (7-6). تولید IL-6 در محیط آزمایشگاه توسط IL-1 ، TNF- ، دی اسیل گلیسرول و یونوفور کلسیم تحریک می‌شود (8،9). Watson در سال 1990 (10) شواهد ترشح IL-6 بوسیله تخمدان را نشان داد که تولید پایه‌ای IL-6 در کشت تومورهای اولیه تخمدانی و رده سلولی سرطان تخمدان رخ می‌دهد. علاوه بر این سلول‌های گرانولوزای بسیاری از گونه‌ها محل فعال تولید IL-6 می‌باشد. تولید IL-6 در سلول‌های گرانولوزای موش صحرائی، گاو، خرگوش و انسان طی مطالعات مختلف نشان داده شده است (14-11). تولید IL-6 در سلول‌های گرانولوزا بوسیله FSH و IL-1 و لیپوپلی ساکارید (LPS) تحریک می‌شود (11). Keck و همکاران در سال 1998 نشان دادند که سلول‌های گرانولوزای انسان علاو بر تولید IL-6، دارای گیرنده IL-6 نیز می‌باشند (14). بنابراین IL-6 می‌تواند از طریق مکانیسم اتوکراین بر فعالیت سلول‌های گرانولوزا و بطور اختصاصی استروتیدوژنز این سلولها تأثیر گذارد. هر چند دخالت IL-6 در تنظیم تولید استروئیدهای گرانولوزا در حیوانات اثبات شده است، ولی اطلاعات محدودی در رابطه با اثرات IL-6 بر روی سلول‌های گرانولوزای انسان در دسترس می‌باشد. بنابراین هدف از این مطالعه در ابتدا بررسی استروئیدوژنز توسط سلول‌های گرانولوزای انسان قبل و بعد از تحریک توسط FSH در محیط کشت بوده و سپس نقش بالقوه IL-6 بر استروئیدژونز پایه و تحریکی توسط FSH در سلول‌های گرانولوزای انسان در محیط کشت مورد بررسی قرار گرفت. مواد و روشها جمع‌آوری سلول: GC از بیماران نابارور تحت درمان با IVF-ET بدست آمد. آزمایشات حداقل چهار نوبت با استفاده از سلول‌های جمع‌آوری شده از بیماران مختلف تکرار شد. تحریک تخمک‌گذاری در بیماران تحت درمان با IVF-ET توسط تجویز hMG (Menogon, Ferring, Germany) از روز 3،4 یا 5 سیکل قاعدگی انجام شد. کنترل روزانه بیمار از روز ششم به بعد بوسیله سونوگرافی و اندازه‌گیری سطح استرادیول سرم تا روز 16-14 سیکل انجام شد. در صورت رسیدن قطر فولیکول غالب به بیش از 18 میلی‌متر و افزایش کافی سطح 17 بتا استرادیول (ولی کمتر از pg/ml3000)، مقدار IU10000 hCG (Choragon, Ferring, Germany) بصورت داخل عضلانی تزریق شد. فولیکولها 36 ساعت پس از تجویز hCG آسپیره شده و پس از برداشت اووسیت برای انجام IVF، GC از مایع فولیکولی جدا و جمع‌آوری شد. مایع فولیکولی در g350 به مدت 5 دقیقه سانتریفوژ شده و مایع رویی برداشته شد. سلول‌های حاصل از فولیکولهای آسپیره شده از بیمار (3 تا 18 اووسیت) جمع‌آوری و مجدداً در 10-5 میلی‌لیتر محیط Ham s F-10 (sigma, USA) معلق شدند. به محیط کشت گلوتامین به میزان mM2 (Sigma, USA)، آندرستنویون به میزان ng/ml40، پنی‌سیلین به میزان IU/ml100 (Sigma, USA) و استرپتومایسین به میزان mg/ml100 (Sigma, USA) افزوده شد. سپس سلولها بر روی 5 میلی‌لیتر از هر یک از گرادیان‌های پرکول (Sigma, USA) 64% و 36% تهیه شده بوسیله محلول (D-HBSS)D-Hank s Balanced Salt افزوده شد و با دور g450 بمدت 15 دقیقه در درجه حرارت اطاق سانتریفوژ شد. سلولها از سطح بین دو گرادیان پرکول آسپیره شده و بعد از جمع‌آوری، دوبار با D-HBSS شستشو شدند. سپس با قراردادن سلولها در کلاژناز 1/0% (Sigma, USa) بمدت 30 دقیقه جدا شده و دوباره با D-HBSS شستشو داده شدند. سلولها در 3 میلی‌لیتر D-HBSS معلق و 50 میکرولیتر دانه‌های مغناطیسی که با آنتی‌بادی اختصاصی علیه مولکول CD45 کنژوگه شده بودند (Dynabeads M450; DYNAL ING, Sigma) به آنها افزوده تا سلول‌های حاوی CD45 (مانند لنفوسیتها) از سلول‌های معلق GC جدا شوند. سپس سلولهای معلق (GC) جمع‌آوری شده، سه مرتبه با محیط HAM s-F10 بدون سرم شستشو داده شد. ارزیابی حیات و شمارش سلولی بوسیله رنگ حیاتی تریپان بلو انجام شد. در کشت سلولی 60 تا 70% سلول‌های گرانولوزا زنده بوده و غلظت سلولی در حد 1044 سلول در هر میلی‌لیتر محیط تنظیم شد. کشت GC: سوسپانسیون GC 1042 سلول زنده) در محیط کشت HAM s-F10 عاری از سرم در ظروف کشت 24 حفره‌ای ریخته شد. در یک سری آزمایشات، سلولها با محیط HAM s-F10 عاری از سرم (کنترل) یا محیط حاوی غلظت‌های فزاینده IL-6 (hr) (Sigma, USA) در حضور یا عدم حضور FSH (Serono, Germany 96IU/ml) مجاور شد. غلظت نهایی pg/ml rhIL-68،16،32،64،128 در محیط بود. سلولها در درجه حرارت 37 درجه سانتی‌گراد در انکوباتور مرطوب حاوی 95% هوا و 5% CO2 قرار داده شد. محلول رویی کشت سلولی در فواصل 24، 48، 72 و 96 ساعت بعد از کشت برای اندازه‌گیری پروژسترون و استرادیول جمع‌آوری شد. سنجش استرادیول و پروژسترون: سطوح استرادیول و پروژسترون بوسیله ایمنواسی آنزیمی (EIA) با SR1 Autosystem (Serono) اندازه‌گیری شد. نتایج بررسی استروئیدوژنز پایه و تحریکی در GC: به منظور بررسی استروئیدوژنز پایه و تحریک شده در GC در حضور FSH (IU/ml96) و یا عدم حضور FSH در شش نمونه مختلف کشت داده شد. نتایج نشان داد که GC لوتئینیزه شده در عدم حضور FSH قادر به تولید هر دو هورمون استرادیول و پروژسترون می‌باشد ولی تولید پروژسترون نسبت به استروژن به مراتب بیشتر می‌باشد. برای مثال بعد از 72 ساعت کشت، میزان تولید پروژسترون nmol/l310 (MeanSD) و استرادیول pmol/l4001400 (MeanSD) بود. تولید استرادیول و پروژسترون توسط GC با حضور FSH افزایش یافته، بطوریکه بعد از 72 ساعت کشت میزان تولید پروژسترون به nmol/L2080 و استرادیول به pmol/L11002300 رسید. همچنین افزایش تولید استرادیول و پروژسترون با افزایش زمان کشت نسبت مستقیم دارد. بطوریکه میزان تولید پروژسترون توسط GC پس از 24 ساعت کشت در حضور FSH از nmol/L1430 به nmol/L 2/498 بعد از 96 ساعت کشت رسید. همچنین میزان تولید استرادیول مترشحه از GC در حضور FSH از pmol/L 100850 پس از 24 ساعت کشت به nmol/L1002800 پس از 96 ساعت کشت افزایش یافت. اثرات IL-6 بر استروئیدوژنز پایه و تحریکی در GC به منظور بررسی اثرات مستقیم IL-6 بر استروئیدوژنز در GC، این سلولها با غلظت‌های افزاینده rh IL-6 (pg/ml128-8) در حضور یا عدم حضور FSH (IU/ml96) در شش نمونه مختلف کشت داده شد. همانطور که در نمودار شماره 1 مشاهده می‌شود ترشح پایه و تحریکی استرادیول توسط GC بطور معنی‌داری (05/0p<) با افزایش مقدار IL-6 (وابسته به دوز) مهار می‌شود. اگرچه این اثرات مهاری بر روی ترشح پایه پروژسترون توسط GC تأثیر معنی‌داری ندارد ولی با مکانیسم وابسته به دوز به طور معنی‌داری (05/0p<) سبب مهار ترشح تحریکی پروژسترون توسط GC می‌شود (نمودار 2). اثرات مهاری غلظت‌های مختلف IL-6 بر ترشح پروژسترون و استرادیول در حضور یا عدم حضور FSH در جدول 1 نشان داده شده است افزایش غلظت IL-6 بیش از pg/ml128 اثر ناچیز یا هیچگونه اثری بر کاهش ترشح استرادیول و پروژسترون ندارد که بیان کننده اشباع گیرنده IL-6 در سلول‌های گرانولوزا در این غلظت می‌باشد. مطالعات سینتیک اثر IL-6 بر ترشح هورمون‌های تحریکی FSH، کاهش معنی‌دار (05/0p<) فعالیت IL-6 بر ترشح پروژسترون و استرادیول بعد از 24 ساعت کشت را نشان داد. مطالعات نقطه‌ای زمانی 30%، 65%، 66% و 73% مهار ترشح استرادیول و 40%، 68%، 73%، 76% مهار ترشح پروژسترون را بترتیب در 24، 48، 72 و 96 ساعت بعد از افزودن IL-6 را نشان داد (نمودارهای 3 و 4). بحث در این مطالعه قدرت بیولوژیکی FSH در محیط کشت براساس توانایی آن در تحریک ترشح استرادیول و پروژسترون توسط سلول‌های گرانوزای لوتئینیزه انسانی ارزیابی شد. سلول‌های فوق از مایع فولیکولی افراد کاندید درمان IVF بدست آمده بود. پس از سانتریفوژ با پرکول و هضم ماتریس خارج سلولی توسط آنزیم کلاژناز، سلول‌های لوتئینیزه گرانولوزا از سلول‌های خونی جدا گردید. برای جداسازی و جلوگیری از آلودگی سلول‌های گرانولوزا با لکوسیتها در طول کشت سلولی از ذرات مغناطیسی حاوی آنتی‌بادی اختصاصی برای این سلولها استفاده شد هیچ اثر تخریبی توسط پرکول بر روی فعالیت GC دیده نشد. روش‌های مشابه‌ای مانند، استفاده از سانتریفوژ و آنزیم تریپسن (15) و یا سانتریفوژ و آنزیم هیالورونیداز (16) نیز بکار برده می‌شود. در این مطالعه طی اولین روز کشت، GC غلظت‌های پایه استرادیول را با انحراف وسیع ترشح نمودند که با یافته‌های Wood و همکاران (17) و Foldesi و همکاران (16) مطابقت داشت. Foldesi و همکاران (16) GC انسان را بدون حضور گنادوتروپینها و آندروژنها کشت داده و نشان دادند که ترشح غلظت پایه استرادیول پس از 3 روز در محیط کشت به کمتر از 50% میزان اولیه و پس از 6 روز در کشت به 5% میزان اولیه کاهش می‌یابد. آنها نتیجه گرفتند که GC به خودی خود بدون حضور آندروژنها و گنادوتروپینها در تمام طول کشت توانایی ترشح استرادیول را دارند. به منظور جلوگیری از کاهش ترشح پایه استرادیول توسط GC، به محیط کشت آندروژنهای پیش ساز هورمون استرادیول افزوده شد. علاوه بر این ترشح استرادیول پایه توسط GC انسان تا 96 ساعت بعد از کشت کاهش معنی‌داری نداشت که بیان کننده فعالیت بالای آنزیم آروماتاز در تبدیل آندروژنها به استرادیول می‌باشد.این یافته تأیید کننده نتایج Foldesi و همکاران (16) و Bernhisel و همکاران (18) می‌باشد. آنها گزارش نمودند که GC در عدم حضور گنادوتروپینها و حضور آندروژنها تا 9 روز در میحط کشت توانایی تولید استرادیول را دارند. البته این یافته‌ها با نتایج Wood و همکاران (17) که گزارش نمودند کاهش محسوس تولید استرادیول پایه در محیط کشت حتی در حضور آندرستندیون مطابقت نمی‌کند. یافته ما درباره تولید پروژسترون توسط GC انسان بدون حضور FSH با گزارش Schipper و همکاران (19) مطابقت دارد. در این مطالعه FSH در حضور آندروژنها سبب افزایش ترشح استرادیول و پروژسترون توسط GC انسان می‌شود که با یافته‌های Mason و همکاران (20) و Bergh و همکاران (21) مطابقت می‌کند. در این مطالعه و دیگر مطالعات (16 و 20، 21) میزان ترشح استرادیول و پروژسترون توسط GC از بیماری به بیمار دیگر متفاوت می‌باشد که علت این اختلاف احتمالاً مربوط به تفاوت‌های موجود در تکامل GC در پاسخ به FSH می‌باشد. آندروژنها بطور مسقتیم سبب تشدید استروئیدوژنز وابسته به FSH در فولیکول‌های در حال رشد می‌شوند، که این توانایی در پریماتها قبل از تخمک گذاری از بین می‌رود (22). اخیراً در پریماتها گیرنده آندروژنها را در GC فولیکول آنترال اولیه و قبل آنترال یافته‌اند که میزان آن قبل از تخمک‌گذاری کاهش می‌یابد (23). از آنجا که در سیکل‌های تحریک تخمک‌گذاری، فولیکها در مراحل مختلف تکاملی قرار دارند. بنابراین GC بدست آمده نیز در مراحل مختلف تکاملی می‌باشند نسبت این تیپهای سلولی با مراحل تکاملی مختلف در کشت سلولی گرانولوزا، بیان کننده پاسخ آنها به FSH می‌باشد (24). اثرات IL-6 بر روی ترشح استروئیدها به دنبال تحریک با FSH بیان کننده این موضوع می‌باشد که IL-6 می‌تواند بعنوان یک تنظیم کننده اتوکراین و پاراکراین، استروئیدوژنز تخمدان عمل نماید. در حقیقت GC به میزان محسوسی تولید IL-6 می‌کند (13). این سیتوکاین در محیط In vitro توانایی مهار فرآیندهای تکاملی ناشی از گنادوتروپینها را دارد. با توجه به توانایی تولید IL-6 توسط لنفوسیتها و ماکروفاژها، سعی گردید تا حدامکان سلول‌های GC کاملاً عاری از لنفوسیت و ماکروفاژ شوند تا نتایج حاصل معتبر و قابل اعتماد باشد البته در صورت وجود لنفوسیتها، این سلولها به ظرف کشت نچسبیده و احتمالاً 24 ساعت پس از انکوباسیون از محیط کشت خارج می‌شوند. ماکروفاژها نیز پس از 24 ساعت در عدم حضور سیتوکاین‌هایی مانند IL-1 ، INF، GM-CSF و INF دچار آپوپتوزیس می‌شوند (25). بعلاوه Machelon و همکاران (26) در مطالعات خود بر روی GC انسان نشان دادند که سطح نسخه برداری IL-6 در کشت GC در حضور و عدم حضور سلول‌های ایمنی مشابه یکدیگر بوده و نتیجه گرفتند که بیوسنتز IL-6 بوسیله ماکروفاژها ناچیز می‌باشد. در نتیجه در مطالعه ما بیواکتیویته IL-6 در ترشحات کشت سلولی با منشاء WBC منتفی یا بسیار ناچیز می‌باشد (13). براساس یافته‌های ما IL-6 تأثیر معنی‌داری بر روی ترشح پایه پروژسترون توسط GC انسان نداشته ولی سبب مهار معنی‌دار ترشح تحریکی (با حضور FSH) پروژسترون توسط GC انسان می‌شود. این یافته با گزارشات Pitzel (27) و Gorospe (11،28) مطابقت دارد. Pitzel و همکاران (27) با بررسی اثرات IL-6 بر روی GC خوک نشان دادند که IL-6 هیچ اثری بر روی ترشح پایه پروژسترون ندارد همچنین Gorospe وهمکاران (11،28) گزارش نمودند که IL-6 سبب مهار ترشح پروژسترون تحریک شده توسط FSH می‌گردد. در صورتیکه بر ترشح پایه پروژسترون اثری ندارد. با استفاده از سیستم پرفوزیون تخمدانی در محیط In vitro، Mikuni (29) نشان داد IL-6 با غلظت ng/ml100 بر روی ترشح پروژسترون اثری ندارد که بسیار بالاتر از غلظت استفاده شده در مطالعه ما می‌باشد و در این غلظت بالا تخمک گذاری مهار می‌شود. همچنین Keck و همکاران (14) نشان دادند که IL-6 ترشح پروژسترون تحریک شده توسط HCG را در GC انسان مهار می‌کند. آنها پس از کشت با مقایسه شمارش سلولی بین گروه کنترل (GC کشت داده شده بدون IL-6) و مطالعه (GC کشت داده شده در حضور IL-6) پس از رنگ‌آمیزی با تریپان بلو نتیجه گرفتند که اثر مهاری ترشح پروژسترون اختصاصاً به IL-6 مربوط بوده و با خاصیت سیتوتوکسیتی IL-6 ارتباطی ندارد. بررسی اثرات IL-6 بر روی ترشح پایه و تحریکی استرادیول در حضور FSH توسط GC انسان نشان داد که IL-6 دارای اثرات مهاری معنی‌داری بر ترشح پایه و تحریکی استرادیول بصورت وابسته به غلظت می‌باشد که با نتایج Alpizar و همکاران (12) مطابقت دارد. این پژوهشگران نشان دادند، ترشح استرادیول تحریک شده توسط FSH بوسیله GC گاو بصورت وابسته به دوز مهار می‌شود. همچنین این نتایج با مطالعات انجام شده توسط Gorospe و همکاران (11،28) و Hughes (30) بر روی GC موش صحرایی و نیز مطالعه Breard و همکاران (13) بر روی GC خرگوش مطابقت می‌کند. اگر چه یافته‌های ما در تأیید گزارش Machelon و همکاران (26) نمی‌باشد، زیرا در مطالعه فوق افزودن IU/ml200-10 IL-6 rh به GC انسان، در شرایطی که تولید IL-6 آندروژن بسیار کم می‌باشد هیچ اثری بر روی ترشح پروژسترون توسط GC و یا روی فعالیت سیستم آروماتاز تحریک شده توسط FSH نمی‌گذارد در نتیجه تفسیر تفاوت بین یافته‌های ما و Machelon (26) مشکل می‌باشد. زیرا مدل تجربی ما تقریباً مشابه آنها بود. Machelon (26) و همکاران اشاره نمودند که عدم اثر IL-6 بر روی GC می‌تواند به دلیل عدم وجود گیرنده IL-6 را روی GC باشد اگر چه Keck (14) و همکاران گیرنده IL-6 بر روی GC تا 13 روز بعد از کشت را بوسیله RT-PCR نشان دادند. احتمال دیگر تفاوت بین یافته‌های ما بدلیل تفاوت در روش بررسی و یا تفاوت در فعالیت اختصاصی IL-6 مورد استفاده و یا تفاوت در پاسخ سلولی به سیتوکاینها در سلول‌های بیماران مورد مطالعه باشد. بطور کلی نتایج این مطالعه نشان می‌دهد که IL-6 با منشاء موضعی از ماکروفاژهای تخمدان، سلول‌های سوماتیک و گرانولوزای تخمدان ممکن است تنظیم کننده داخلی تمایز سلول‌های گرانولوزای لوتئینزه شده و ترشح هورمونها توسط این سلولها باشد. مطالعات سینتیک نشان داد که اثر مهاری IL-6 بر روی استروئیدوژنز GC تحریک شده با FSH وابسته به زمان می‌باشد. اختلالات غلظتی IL-6 در تخمدان ممکن است سبب اختلال در ترشح پروژسترون و استرادیول شده و نقش مهمی در پاتوفیزیولوژی بیماری‌های تخمدانی و ناباروری زنان بازی نماید. بطور طبیعی مقدار IL-6 در مایع فولیکولی کمتر از IU/ml50 بوده که این مقدار ناشی از سلول‌های فولیکولی مقیم شامل ماکروفاژها و GC می‌باشند. هر چند تولید IL-6 ممکن است بدلیل فاکتورهای متفاوتی از جمله عفونت، صدمه، تومورهای بدخیم و اختلالات عملکردی تخمدان افزایش یابد معمولاً افزایش زیاد IL-6 سرم با تخریب بافتی همراه می‌باشد (8). افزایش IL-6 در زنان با تحریک بیش از حد تخمک گذاری (31،32)، اندومتریوز و سرطان اپی‌تلیال تخمدان دیده می‌شود (33،34). براساس نتایج موجود IL-6 سبب مهار ترشح استرادیول و پروژسترون تحریکی توسط FSH در دستگاه تناسلی زنان شده و ممکن است سبب اختلالات هورمون‌های مؤثر در فرایند تولید مثل شود. بطور کلی سلولهای گرانولوزا در محیط کشت قادر به ترشح پایه پروژسترون و استرادیول بوده و میزان ترشح این هورمونها توسط FSH افزایش می‌یابد. این افزایش توسط IL-6 بصورت وابسته به دوز مهار می‌شود. تشکر و قدردانی: نویسندگان مقاله از همکاری پرسنل درمانی، پرستاری و آزمایشگاهی مرکز درمان ناباروری دانشگاه علوم پزشکی تبریز و مرکز درمان ناباروری دانشگاه کیل آلمان تشکر و قدردانی می‌نماید. 2 <p>Recent studies suggest that in addition to gonadotropins, immunological factors, such as cytokines play an important role in production of steroid hormones. The purpose of this study was to examine effects of IL-6 on basal and FSH stimulated secretions of estradiol and progesterone in the presence of androstendione by human granulosa cells (GC) in vitro. Graunlosa cells were harvested at the time of follicular aspiration after ovarian hyperstimulation according to standard protocols with hMG from patients undergoing IVFET. The cells (2 x 104 viable cells per well) were cultured with HAM's F-10 without any supplements (control) or increasing concentrations of recombinant human (rh) IL-6, (8,16,32,64,128 pg/ml) added in the absence or presence of FSH (96 IU/ml). Media were collected after 24,48,72 and 96 hours at a 24h interval and estradiol and progesterone levels were measured by an enzyme immunoassay (EIA) with automated system. Results of this study showed that leuteinized GC in the absence of FSH and the presence of androgen was able to produce estradiol and progesterone in vitro. This production was significantly increased in the presence of FSH. Basal and FSH stimulated productions of estradiol were significantly (P<0.05) inhibited by increasing amounts of IL-6. Although this inhibitory effect on basal production of progesterone was not significant. IL-6 in a dose-dependent manner significantly (P<0.05) inhibited FSH stimulated production of progesterone by GC. These results suggest that IL-6 may play an important role in the production of estradiol and progesterone and any disorders in level of IL-6 may cause estradiol and progesterone release disturbances.</p> 40 50 Mohammad M Nouri محمد نوری Biochemistry Department, Tabriz Univarsity of Medical Sciences Biochemistry Department, Tabriz Univarsity of Medical Sciences Iran nourim@tbzmed.ac.ir Maerefat M Ghaffari معرفت غفاری نوین Biochemistry Department, Tabriz Univarsity of Medical Sciences Biochemistry Department, Tabriz Univarsity of Medical Sciences Iran Ali A Salmasi علی سلماسی Infertility Center, Kiel University Infertility Center, Kiel University Germany Laeya L Farzadi لعیا فرزدی Department of Obstet . and Gynecol . of Tabriz University of Medical Science Department of Obstet . and Gynecol . of Tabriz University of Medical Science Iran Alieh A Ghasemzadeh عالیه قاسم زاده Department of Obstet . and Gynecol . of Tabriz University of Medical Science Department of Obstet . and Gynecol . of Tabriz University of Medical Science Iran Sh S Lu Infertility Center, Kiel University Infertility Center, Kiel University Germany Liza L LL Mettler Obs &amp; Gyn Department of Keil University Obs & Gyn Department of Keil University Germany SteroidogenesisHuman graunlosa cellsIL-6Cytokine 335.pdf Armstrong D.T., Goff A.K., Dorrington J.H. Regulation of follicular estrogen biosynthesis. In Midgley, A.R. Jr and Sadler, W.A. Jr (eds) Ovarian Follicular Development and Function. Raven Press, New York. 1997; pp:169-182##Erickson G.F. Normal regulation of ovarian androgen production,. Semin. Reprod. Endocrinol. 1993; 11: 307-312##Karnitis VJ., Townson DH., Friedman C.I. et al. Recombinant human follicle-stimulating hormone stimulates multiple follicular growth, but minimal estrogen production in gonadotropin-releasing hormone antagonist-treated monkeys: examining the role of luteinizing hormone in follicular development and steroidogenesis. J Clin Endocrinol Metab. 1994; 79(1):91-7##Smyth C.D., Miro F., Howles C.M., et al. Effect of luteinizing hormone on follicle stimulating hormone-activated paracrine signalling in rat ovary. Hum Reprod. 1995; 10(1):33-9##Spangelo B.L., MacLeod R.M., Isakson P.C. Production of interleukin-6 by anterior pituitary cells in vitro. Endocrinol. 1990; 126(1):582-6##Van Snick J. Interleukin-6: an overview. Annu Rev Immunol. 1990; 8:253-78##Kishimoto T. The biology of interleukin-6. Blood. 1989; 74(1):1-10##Watson J.M., Sensintaffar J.L., Berek J.S., et al. Constitutive production of interleukin 6 by ovarian cancer cell lines and by primary ovarian tumor cultures. Cancer Res. 1990; 50(21):6959-65##Alpizar E., Spicer L.J. Effects of interleukin-6 on proliferation and follicle-stimulating hormoneinduced estradiol production by bovine granulose cells in vitro: dependence on size of follicle. Biol Reprod. 1994; 50(1):38-43##Breard E., Benhaim A., Feral C., et al. Rabbit ovarian production of interleukin-6 and its potential effects on gonadotropin-induced progesterone secretion in granulosa and theca cells.J Endocrinol. 1998; 159(3):479-87##Keck C., Rajabi Z., Pfeifer K., et al. Expression of interleukin-6 and interleukin-6 receptors in human granulosa lutein cells. Mol Hum Reprod. 1998; 4 (11): 1071-6##Figenschau Y., Sundsfjord J.A., Yousef M.I., et al. A simplified serum-free method for preparation and cultivation of human granulosaluteal cells. Hum Reprod. 1997; 12(3):523-31##Foldesi I., Breckwoldt M., Neulen J. production by luteinized human granulosa cells: evidence of the stimulatory action of recombinant human follicle stimulating hormone. Hum Reprod. 1998; 13(6):1455-60##Wood A.M., Lambert A., Hooper M.A., et al. Exogenous steroids and the control of oestradiol secretion by human granulosa-lutein cells by follicle stimulating hormone and insulin-like growth factor-I. Hum Reprod. 1994; 9(1):19-23##Bernhisel M.A., Holman J.F., Haney A.F., et al. Estrogen and progesterone production by granulosa cell monolayers derived from in vitro fertilization procedures: lack of evidence for modulation by androgen. J Clin Endocrinol Metab. 1987; 64(6):1251-6##Schipper I., Fauser B.C., Van Gaver E.B., et al. Development of a human granulosa cell culture model with follicle stimulating hormone responsiveness. Hum Reprod. 1993; 8(9):1380-6##Mason H.D., Mannaerts B., de Leeuw R., et al. Effects of recombinant human follicle stimulating hormone on cultured human granulosa cells: comparison with urinary gonadotrophins and actions in preovulatory follicles. Hum Reprod. 1993; 8(11):1823-7##Bergh C., Selleskog U., Hillensjo T. Recombinant human gonadotropins stimulate steroid and inhibin production in human granulose cells. Eur J Endocrinol. 1997; 136(6):617-23##Harlow C.R., Shaw H.J., Hillier S.G. Factors influencing follicle-stimulating hormoneresponsive steroidogenesis in marmoset granulose cells: effects of androgens and the stage of follicular maturity. Endocrinol. 1988; 122(6):2780-7##Hillier S.G., Tetsuka M., Fraser H.M. Location and developmental regulation of androgen receptor in primate ovary. Hum Reprod. 1997; 12(1):107-11##Whitman G.F., Luciano A.A., Maier D.B. Human chorionic gonadotropin localization and morphometric characterization of human granulosa-luteal cells obtained during in vitro fertilization cycles. Fertil Steril. 1989; 51(3):475-9##Mangan D.F., Wahl S.M. Differential regulation of human monocyte programmed cell death (apoptosis) by chemotactic factors and proinflammatory cytokines. J Immunol. 1991;15;147(10):3408-12##Machelon V., Emilie D., Lefevre A., et al. Interleukin-6 biosynthesis in human preovulatory follicles: some of its potential roles at ovulation. JClin Endocrinol Metab. 1994; 79(2):633-42##Pitzel L., Jarry H., Wuttke W. Effects and interactions of prostaglandin F2 alpha, oxytocin, and cytokines on steroidogenesis of porcine luteal cells. Endocrinol. 1993; 132(2):751-6##Gorospe W.C., Hughes F.M., Spangelo B.L. Interleukin-6: effects on and production by rat granulosa cells in vitro. Endocrinol. 1992; 130(3): 1750-2##Mikuni M. Effect of interleukin-2 and interleukin-6 on ovary in the ovulatory period-- establishment of the new ovarian perfusion system and influence of interleukins on ovulation rate and steroid secretion. Hokkaido Igaku Zasshi. 1995; 70(4):561-72##Hughes F.M., Fong Y.Y. Gorospe W.C. Interleukin-6 stimulates apoptosis in FSHstimulated rat granulosa cells in vitro: development of an in vitro model. Endocrine. 1994; 2: 997-1002##Loret de Mola J.R., Flores J.P., Baumgardner G.P. et al. Elevated interleukin-6 levels in the ovarian hyperstimulation syndrome: ovarian immunohistochemical localization of interleukin-6 signal. Obstet Gynecol. 1996; 87(4):581-7##Chen C.D., Chen H.F., Lu H.F. et al. Value of serum and follicular fluid cytokine profile in the prediction of moderate to severe ovarian hyperstimulation syndrome. Hum Reprod. 2000; 15(5):1037-42##Garrido N., Navarro J., Remohi J., et al. Follicular hormonal environment and embryo quality in women with endometriosis. Hum Reprod Update. 2000; Feb;6 (1):67-74##Nouri M, Ghaffari M, Salmasi A, Ghasemzadeh A. Serum and follicular fluid IL-6 and sex steroid hormone levels and their correlation of undergoing IVF-ET with endometriosis and pregnancy rate in women. J Reprod Infertil. 2000;1(4):55-62.##Hillier S.G., Whitelaw P.F., Smyth C.D. Follicular oestrogen synthesis: the 'two-cell, twogonadotrophin' model revisited. Mol Cell Endocrinol. 1994;100(1-2):51-4.##Spangelo B.L., Isakson P.C., MacLeod R.M. Production of interleukin-6 by anterior pituitary cells is stimulated by increased intracellular adenosine 3',5'-monophosphate and vasoactive intestinal peptide. Endocrinol. 1990; 127(1):403-9.##Gorospe W.C., Spangelo B.L. Interleukin-6 production by rat granulosa cells in vitro: effects of cytokines, follicle-stimulating hormone, and cyclic 3',5'-adenosine monophosphate. Biol Reprod. 1993; 48(3):538-43.##

Kenowlege and practice of Iranian women toward cervical cancer 2 1 مقدمه امروزه سرطان دهانه رحم بعنوان یک سرطان قابل پیشگیری مطرح می‌باشد. زیرا مرحله پیش سرطانی آن طولانی بوده و روش‌های غربالگری آن بسهولت در دسترس می‌باشد بعلاوه درمان ضایعات قبل از تهاجم آن مؤثر و کامل است (1). اما همچنان این سرطان بعنوان اولین علت مرگ و میر بین زنان سراسر جهان بوده (2) و سالانه حدود نیم میلیون زن مبتلا به سرطان مهاجم دهانه رحم در سراسر جهان تشخیص داده می‌شود (3). ارائه رایگان روش‌های غربالگری برای این سرطان به تنهایی نمی‌تواند از بروز ضایعات تهاجمی دهانه رحم پیشگیری کند بلکه ارائه آموزش مناسب در زمینه لزوم استفاده از این روشها برای افرادی ضروری می‌باشد که اعتقاد به لزوم انجام آن نداشته و خود را در معرض ابتلا این سرطان نمی‌انگارد (4،5). لذا در این شرایط با استفاده از روش‌های مشاوره‌ای مناسب، بایستی منجر به تغییر نگرش افراد نسبت به این سرطان گردید. علیرغم آنکه بدلیل تشخیص و درمان ضایعات مرحله پیش سرطانی شیوع این بیماری در آمریکای شمالی کاهش یافته است، اما هنوز 25% زنان آمریکایی به طور مناسب از روش‌های غربالگری این سرطان استفاده نکرده (2) و بطور متوسط سالانه 000/16 مورد جدید سرطان مهاجم دهانه رحم در ایالات متحده امریکا تشخیص داده می‌شود که منجر به مرگ بیش از 4800 زن در هر سال می‌شود (6). در کشور ما نیز علیرغم ارائه رایگان تست تشخیصی پاپ اسمیر در مراکز بهداشتی و درمانی، در طی سال 1378 تنها 24% زنان واجد شرایط مناطق تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی تهران تست پاپ اسمیر را انجام داده‌اند (7). از علل مهم عدم انجام تست پاپ اسمیر ترس از ابتلا به سرطان دهانه رحم، دردناک بودن انجام این تست و خجالت از انجام آن می‌باشد (8) که بایستی با استفاده از بهبود کیفیت ارائه این خدمات و همچنین توجه ویژه به روش‌های مشاوره‌ای در جهت رفع این عوامل کوشید. از آنجائیکه تاکنون مطالعه جامعی در زمینه بررسی وضعیت آگاهی و عملکرد زنان ایرانی در زمینه سرطان دهانه رحم انجام نشده است با انجام این مطالعه و داشتن شناختی مناسب از وضعیت آن در کشورمان، راهکارهای عملی در زمینه ارتقاء عملکرد زنان نسبت به استفاده از روش‌های غربالگری این سرطان بدست خواهد آمد. مواد و روشها این مطالعه به روش مقطعی تحلیلی بوده و ابزار گردآوری داده‌های آن پرسشنامه طراحی شده توسط محقق بوده است که اعتبار آن از طریق تحلیل محتوا و پایائی آن در پیش آزمون طرح مورد تایید قرار گرفت. نسبت نمونه جمعیت کشور، متشکل از 13325 خانوار شهری و روستایی بودند. اطلاعات مربوط به آگاهی و عملکرد نسبت به سرطان دهانه رحم در زنان 49-20 ساله این خانوارها توسط پرسشگران زن که کارشناس مامایی بوده و آموزش لازم را دیده بود با مصاحبه حضوری گردآوری شد، در مجموع از 10449 زن متأهل 49-20 ساله پرسشگری بعمل آمد. نمونه‌گیری بر اساس روش خوشه‌ای و سیستماتیک و هر خوشه شامل 14 خانوار (براساس توان اجرائی هر پرسشگر جمع‌آوری کننده اطلاعات) بود. چهارچوب نمونه‌گیری مورد استفاده به استثنای شهر تهران فهرست خانوارهای موجود در معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی هر استان بود و برای شهر تهران که این چهارچوب در اختیار نبود از آدرس محل سکونت زنانی استفاده شد که فرزند اول خود را در یکی از بیمارستان‌های تهران در یک روز مشخص بدنیا آورده بودند. آغاز خوشه، خانوار جنب هر یک از آدرس‌های تعیین شده از چهارچوب بود. داده‌های این طرح با استفاده از نرم افزارهای آماری Spss، EPI Info مورد پردازش قرار گرفت. به منظور بررسی اثر عوامل مورد نظر بر شناخت و عملکرد زنان در زمینه سرطان دهانه رحم از مدل لجستیک چند متغیره استفاده شد. متغیرهای این مدل به شرح ذیل می‌باشد: الف: متغیرهای وابسته 1- شناخت سرطان دهانه رحم، این متغیر برای متغیر وابسته عملکرد در زمینه سرطان دهانه رحم، بعنوان متغیر مستقل در نظر گرفته شد. 2- عملکرد در زمینه سرطان دهانه رحم ب: متغیرهای مستقل 1- سن، در سه سطح: الف) 29-20 سال ب) 39-30 سال ج)49-40 سال 2- تحصیلات در چهار سطح: الف) بیسواد ب) ابتدایی یا راهنمایی ناقص ج) راهنمایی کامل یا دبیرستان ناقص د) دیپلم و بالاتر 3- وضعیت سکونت، در دو گروه: الف) شهری ب) روستایی علاوه بر این در بررسی چند متغیره، برای کلیه متغیرها سطح اول هر متغیر بعنوان مرجع آن در نظر گرفته شد و سایر سطوح در مقایسه با آن ارزیابی گردید. نتایج در این مطالعه میانگین سن زنان 4/81/32 سال بود. 22% از آنها سنی کمتر از 25 سال و 9/5% بیش از 44 سال داشتند. 2/31% از زنان مورد مطالعه بیسواد، 4/43% تحصیلاتی درحد ابتدایی یا راهنمایی ناقص 0/11% تحصیلاتی در حد راهنمایی کامل یا دبیرستان ناقص و 4/14% دیپلم یا تحصیلات دانشگاهی داشتند. بطور متوسط این زنان 0/26/2 زایمان داشتند که 7/7% از آنها تا زمان مطالعه زایمانی نداشته و 34% آنها بیش از 4 زایمان داشتند. از این زنان 0/62% ساکن مناطق شهری و 0/38% در مناطق روستایی سکونت داشتند. 8/60% زنان تحت مطالعه سرطان دهانه رحم را می‌شناختند و 6/41% زنان تاکنون آزمایش پاپ اسمیر انجام داده بودند، اما حدود 1/21% زنانی که تاکنون پاپ اسمیر انجام داده بودند اظهار داشتند که بیش از دو سال از آخرین آزمایش پاپ اسمیر آنها می‌گذرد. براساس یافته‌های این مطالعه در جدول 1، 2/61% از زنان گروه سنی 29-20 ساله، 3/62% از گروه سنی 39-30 ساله، سرطان دهانه رحم را می‌شناختند که این رقم در زنان گروه سنی 49-40 ساله به 1/59% کاهش می‌یابد. 1/40% زنان گروه سنی 29-20 ساله تاکنون آزمایش پاپ اسمیر انجام داده بودند که این رقم در گروه‌های سنی 39-30 سال و 49-40 سال به ترتیب به 1/46% و 9/39% کاهش می‌یابد. براساس نمودار 1 با افزایش سطح تحصیلات افراد از بیسواد به ابتدایی یا راهنمایی ناقص، درصد افرادی که سرطان دهانه رحم را می‌شناختند از 5/33% به 3/64% افزایش می‌یابد. بعلاوه 3/86% افراد با تحصیلات راهنمایی کامل یا دبیرستان ناقص و 3/93% افراد با تحصیلات دیپلم و بالاتر، این سرطان را می‌شناختند. 7/23% افراد بیسواد تا زمان انجام مطالعه آزمایش پاپ اسمیر را انجام داده بودند که این رقم در افراد با تحصیلات ابتدایی یا راهنمایی ناقص به 1/46% افزایش می‌یابد. 9/56% افراد با تحصیلات راهنمایی کامل یا دبیرستان ناقص و 2/59% افراد با تحصیلات دیپلم یا دانشگاهی نیز این آزمایش را انجام داده بودند. نمودارهای 2 و 3 اثر همزمان دو متغیر سن و تحصیلات را بر روی شناخت و عملکرد زنان نسبت به سرطان دهانه رحم نشان می‌دهند. به منظور بررسی اثر همزمان متغیرهای سن، تحصیلات و محل سکونت بر شناخت و عملکرد زنان نسبت به سرطان دهانه رحم از مدل رگرسیون لجستیک چند متغیره استفاده شده است که بر آورد ضرایب آن در جدول 2 آمده است. براساس این نتایج تحصیلات، سن و محل سکونت افراد بر شناخت آنها در زمینه سرطان دهانه رحم اثر معنی‌داری داشته و با ارتقاء سن و تحصیلات شناخت افراد از این سرطان افزایش می‌یابد. بعلاوه ساکنین مناطق شهری شناخت بیشتری از این سرطان دارند. علاوه بر این سطح تحصیلات، محل سکونت و شناخت قبلی از سرطان دهانه رحم بر عملکرد زنان نسبت به انجام آزمایش پاپ اسمیر اثر معنی‌داری داشته و با افزایش سطح تحصیلات عملکرد زنان ارتقاء می‌یابد. بعلاوه در ساکنین مناطق شهری و افرادی که سرطان دهانه رحم را می‌شناختند احتمال انجام این آزمایش افزایش می‌یابد. همچنین اثر متقابل تحصیلات و سن، تحصیلات با محل سکونت در بررسی عملکرد زنان نسبت به انجام آزمایش پاپ اسمیر معنی‌دار بوده ولی چون مقدار آن قابل ملاحظه نبود لذا در مدل منظور نگردید. بحث براساس یافته‌های مطالعه حاضر 8/60% زنان ازدواج کرده کشورمان سرطان دهانه رحم را می‌شناختند و 6/41% آنان تاکنون حداقل یکبار آزمایش پاپ اسمیر انجام داده بودند. اما در مطالعه Cheek و همکارانش بر روی زنان ویتنامی متولد شده در استرالیا 87% این سرطان را می‌شناختند بعلاوه 75% زنان در این مطالعه آزمایش پاپ اسمیر انجام داده بودند (9). Yu-ck و همکارانش نیز گزارش نمودند که 5/80% افراد مورد مطالعه حداقل یکبار آزمایش پاپ اسمیر انجام داده بودند بعلاوه 5/71% این زنان تست را بطور مرتب انجام می‌دادند (10). اما در مطالعه ما 1/21% زنان از زمان انجام آخرین تست آنها بیش از دو سال می‌گذشت، لذا به نظر می‌رسد که آگاهی و عملکرد زنان ما در قیاس با سایر جوامع بسیار کمتر است. Bullec در مطالعه بر روی زنان مکزیکی اظهار می‌دارد که آموزش دادن صرفاً در افرادی که تاکنون تست پاپ اسمیر را انجام نداده‌اند مؤثر بوده، اما به منظور انجام مرتب این آزمایش می‌بایست با بینش حمایتی و مشاوره صحیح مهارتها و رفتارهای بهداشتی فرد را تقویت نمود (11). براساس نتایج مطالعه حاضر با افزایش سطح تحصیلات زنان، احتمال شناخت آنان از سرطان دهانه رحم افزایش یافته و عملکرد آنان نسبت به سرطان دهانه رحم بطور تقریباً یکنواخت و به نسبت حدود شناخت در گروه‌های مختلف تحصیلاتی افزایش می‌یابد. با توجه به شیوع بیشتر سرطان دهانه رحم در سنین بالاتر، بایستی با افزایش سن میزان شناخت افراد از سرطان دهانه رحم افزایش یافته و عملکرد آنها در خصوص استفاده از روش‌های غربالگری سرطان دهانه رحم ارتقاء یابد، اما در مطالعه توأم سن و سطح تحصیلات بر روی متغیرهای وابسته فوق (شناخت و عملکرد) با استفاده از مدل رگرسیون لجستیک نشان داد که نه تنها با افزایش سواد شناخت نسبت به سرطان دهانه رحم افزایش می‌یابد بلکه با افزایش سن نیز تا حدودی این افزایش مشاهده می‌گردد، این حالت با وارد شدن متغیر تحصیلات در مدل تأثیر سن (اگر چه به صورت خفیف) مشاهده می‌شود و علت آن شاید ناشی از پایین بودن سطح تحصیلات در افراد با سنین بالاتر باشد. این مطلب در نمودارهای 2 و 3 نشان داده شده است. اما در بررسی عملکرد نسبت به دهانه رحم، در بررسی مستقیم و نیز بررسی اثر فاکتورهای مختلف با استفاده از مدل رگرسیون لجستیکی در هیچکدام، افزایش سن بر روی انجام تست پاپ اسمیر اثری ندارد بعلاوه اثر تحصیلات بر افزایش عملکرد نسبت به سرطان دهانه رحم بسیار کمتر از تأثیر آن در مورد شناخت این سرطان می‌باشد. (08/2=odds در مقابل 49/1=odds) شاید دلیل آن وارد شدن خود شناخت بعنوان یک متغیر مستقل در افزایش عملکرد زنان باشد که تا حدود زیادی اثر تحصیلات بر عملکرد این متغیر منعکس می‌شود. نتیجه‌گیری نهائی اینکه با توجه به پایین بودن میزان آگاهی زنان ایرانی در زمینه سرطان دهانه رحم و همچنین عدم استفاده مناسب از روش‌های غربالگری این سرطان، ضروری است که با استفاده از وسائل ارتباط جمعی در جهت افزایش آگاهی افراد گام برداشته و همچنین در ارائه خدمات بهداشتی از روش‌های نوین مشاوره‌ای سود جست تا منجر به تغییر نگرش افراد گردد. بعلاوه با توجه به نقش عمده بی‌سوادی در کاهش شناخت و عملکرد افراد نسبت به این سرطان بایستی مسئولین در جهت رفع این معضل اهتمام جدی بعمل آوردند. تشکر و قدردانی از زحمات سرکار خانم دکتر بارورتی که در تنظیم پرسشنامه و تهیه دستورالعمل آن همکاری موثری نموده‌اند و از خانمها مهناز حیدری سراج، فریده فراهانی خلج آبادی که در مدیریت اجرایی طرح نقش ارزنده‌ای داشته‌اند و مسئولین اجرای طرح در استانها که ما را یاری نمودند. سپاسگزاری و تشکر می‌گردد. 2 <p>Cervical cancer is a preventable disease, However more than 500,000 cases of invasive cervical cancers can be detected yearly. It has been proven that having information about the screening tests and regular practicing of Pap smear test decreases prevalance of malignant cervical cancer and prevents related mortality. A national cross-sectional study were desinged to assess knowledge and practice of 20-46 years old married women about cervical cancer. Using cluster sampling method 10449 married women were recuited and interviwed. The study demonstrated that 60-80% of women were informed about cervical cancer. 41.6% of women had practiced Pap smear test, at least once. However 21.1% of women claimed that they practice the test more than 2 years ago. Regression model were used to indentify knowledge and practice of women toward cervical cancer. Using this model, Factors such as: educatioanl level, age residence have significant effect on their practice. For improving knowledge and practice of women toward cervical cancer, using modern educational methods can be recommended.</p> 50 57 Fahimeh F Ramezani Tehrani فهیمه رمضانی تهرانی National Center of Reproductive Health Research, Deputy of Research, Ministry of Health and Medical Education National Center of Reproductive Health Research, Deputy of Research, Ministry of Health and Medical Education Iran frtehrani@yahoo.com Kazem K Mohammad کاظم محمد Epidemiology Department, Faculty of Publi Health, Tehran Medical Sciences University Epidemiology Department, Faculty of Publi Health, Tehran Medical Sciences University Iran Mehdi M Rahgozar مهدی رهگذر University of Social Welfare and Rehabilitation Sciences University of Social Welfare and Rehabilitation Sciences Iran Mohsen M Naghavi محسن نقوی Health Managment and Net Development Center, Deputy of Health ,Ministry of Health,Treatment and Medical Education Health Managment and Net Development Center, Deputy of Health ,Ministry of Health,Treatment and Medical Education Iran Cervical cancerKnowledgeAttitudePracticePap smear test 336.pdf Hatch K.D., Yao S.F. Cervical and vaginal cancer. In: Berek J.S., Adashi E.Y. (Eds) Novak’s gynecology 12 th Ed. Wilkins. Baltimore 1996,pp:1111-55##Nyirjesy I., Billingsley F.S. Evaluation of atypical and low-grade cervical cytology in private practise. Obs Gyn. 1998; 92(4):601-8##Nieminen P., Kallio M. The effect of mass screening on incidence and mortality of squamous and adenocarcinoma of cervix. Utri Obs Gyn. 1995; 85:1017-21##Jennifer M., Judith A. Pap smear screening at an urban aboriginal health service, Aus N.Z.J Public Health. 1998; 22(6):720-25##Hasenyager C. Knowledge of cervical cancer screening among women attending a university health center. J Am Coll Health. 1999; 47(5):221-4##Scott B., Guillermol F. Cost effectiveness analysis of diagnosis and management of cervical squamous intraepithelial lesion. Obs Gyn. 1998;91(2):270-77##The report of reproductive health status in Islamshahr city. Deputy of Health, Tehran Univercity of Medical Sciences. 1999.##Fylan F. Screening for cervical cancer: a review of women’s attitudes, knowledge and behavior. Br J., Fuller J., Vietnamese women and Pap smear: issues in promotion Aus. N.Z.J. Public health.1999; 23(1) 72-6##Cheek J., Fuller J. Vietnamese women and Pap smear: issues in promotion. Aus N.Z.J Public Health. 1999; 23(1): 72-6##Yu-ck., Rymer y. Women’s attitudes to and awareness of Pap smear testing and cervical cancer. Br J Fam Plan. 1998; 23(4): 27-33##Bullec D., Modiano M. Predictors of cervical cancer screening in Mexican American Woemn of reproductive age. J Health Care. 1998; 9(1): 76-95##

PCO Prevalance in adolescents with menstrual irregularity 2 1 مقدمه دوران بلوغ همراه با تغییرات هورمونی گسترده‌ای می‌باشد که در نهایت منجر به بلوغ خواهد شد. آخرین تغییرات هورمونی مشخص در بلوغ ایجاد فیدبک مثبت استروژن روی هیپوفیز و هیپوتالاموس می‌باشد این فیدبک مثبت در نهایت باعث افزایش LH و نهایتاً LH-Surge در میانه سیکل شده که این افزایش باعث تخمک‌گذاری خواهد شد. قاعدگی‌هائی که بلافاصله پس از منارک اتفاق می‌افتد در ابتدا بدون تخمک‌گذاری و نامنظم خواهد بود. عدم تخمک‌گذاری در اولین سیکلها ممکنست 18-12 ماه ادامه یافته با پیشرفت فرایند بلوغ میزان تخمک‌گذاری بیشتر خواهد شد. در هر صورت در 50-25% موارد ممکنست تا 4 سال پس از منارک اختلال در تخمک‌گذاری و قاعدگی ادامه پیدا کند (1). مطالعات اخیر نشان می‌دهد که شیوع تخمک‌گذاری پس از منارک در انتهای سال اول بین 80-10% متغیر می‌باشد (2،3). اختلال تخمک‌گذاری طولانی و مداوم پس از منارک می‌تواند باعث ایجاد تغییرات هورمونی‌ـ کلینیکی و سونوگرافی در PCO گردد. گرچه شایعترین اختلال کلینیکی در PCO اختلالات قاعدگی مانند اولیگومنوره و آمنوره می‌باشد اما در مواردی پلی منوره و حتی قاعدگی نرمال نیز دیده می‌شود (4،5). ارتباط بین اختلالات قاعدگی و سندرم PCO در خانم‌های بالغ کاملاً مشخص است اما اطلاعات در مورد ارتباط اختلالات قاعدگی و شیوع و بروز سندرم PCO در افراد نوجوان در 6-4 سال اول پس از شروع اولین قاعدگی محدود می‌باشد. بررسی حاضر شیوع PCO را بر پایه یافته‌های سونوگرافی و هورمونی در افراد نوجوان 19-12 ساله با اختلالات قاعدگی در مقایسه با افراد نوجوان در همان گروه سنی با قاعدگی نرمال بررسی و مقایسه می‌نماید. مواد و روشها این بررسی یک مطالعه مقطعی مقایسه‌ای و آینده‌نگر مداخله‌ای می‌باشد که با هدف بررسی شیوع و ارتباط PCO با اختلالات قاعدگی در دوران پس از اولین قاعدگی (منارک) صورت گرفته است. مطالعه بر روی نوجوانان بین سنین 19-12 سال انجام گرفت که به درمانگاه‌های بیمارستان مصطفی خمینی، صدا و سیما و یک مرکز درمانی خصوصی مراجعه کرده‌اند. گروه مورد مطالعه شامل 47 دختر نوجوان سالم (با میانگین سنی 7/15 سال و سن متوسط منارک 2/13 سال) می‌باشند که بدلیل اختلالات قاعدگی به درمانگاه مراجعه کرده‌اند. گروه کنترل 22 دختر نوجوان سالم (با میانگین سنی 3/16 سال و سن متوسط منارک 8/12 سال) می‌باشند که قاعدگی‌های مرتب داشته و بدلائل دیگری به درمانگاه مراجعه‌ کرده بودند. افراد مورد مطالعه در دو گروه تقسیم گردید: 1- افراد دارای اولیگومنوره یا آمنوره (31نفر) گروه 2- افراد دارای پلی منوره (16 نفر) بودند. سونوگرافی شکمی برای همه گروهها انجام گرفت مشخصات تأیید کننده وجود PCO شامل موارد زیر بود: 1- حجم تخمدان‌های افزایش یافته 2- روشن شدن استروما در سونوگرافی 3- طرح Necklace در تخمدانها به علاوه در افرادی که در سونوگرافی PCO داشتند. اندازه‌گیری FSH و LH و پروفیل آندروژنها انجام گردید. اطلاعات با استفاده از تست‌های آماری Fisher exact test و Chi square تجزیه و تحلیل آماری شد. ارزش متغیر مورد بررسی، نتایج سونوگرافی بود عوامل مخدوش کننده مانند وجود بیماری‌های غددی و متابولیک در ابتدای مطالعه کنار گذاشته شد. نتایج با هدف بررسی شیوع PCO با معیارهای سونوگرافی در افرادی نوجوان با اختلال پریود، یافته‌های زیر بدست آمد. یافته‌های اصلی در جدول 1 آمده است. 1- تغییرات سونوگرافی تأیید کننده PCO در افراد نوجوان با اختلال پریود در مقایسه با دختران نوجوان با پریودهای طبیعی بسیار شایع می‌باشد. 5/42% در مقابل 6/13% و این تفاوت از نظر آماری معنی‌دار است (011/0P<). 2- به نظر می‌رسد شیوع PCO در افرادی که اختلال قاعدگی آنها به صورت اولیگومنوره و آمنوره می‌باشد بیش از افرادی است که اختلال قاعدگی آنها به صورت پلی‌منوره می‌باشد (6/51% در مقابله 25%) اما این اختلاف از نظر آماری معنی‌دار نبوده (08/0P>) که علت احتمالی آن تعداد کم نمونه باشد. 3- اطلاعات حاصل از بررسی هورمونی افرادی که در سونوگرافی تخمدان‌های پلی کیستیک داشته‌اند. افزایش غیر طبیعی نسبت LH به FSH در 9/86% و افزایش غیر طبیعی آندروژنها را در 5/69% نشان داد. 4- PCO به عنوان یک یافته سونوگرافی در 6/13% دختران نوجوان با پریود طبیعی نیز دیده می‌شود. بحث در گذشته از سندرم PCO تحت عنوان عدم تخمک‌گذاری با فرض هیپراندروژنیک نامبرده شده است. اولین بار Stein و همکارانش نسبت به این عارضه توجه نشان دادند و آنرا بر اساس وجود اولیگو-آمنوره، هیرسوتیسم، چاقی و وجود تخمدانهای پراز کیست تعریف کردند (6) این سندرم در 5% خانمها در سنین تولید مثل و در 73% خانمها با ناباروری به علت اشکال در تخمک‌گذاری مشاهده می‌شود. علائم کلینیکی شامل هیپرآندروژنیسم، چاقی، اختلالات قاعدگی وناباروری می‌باشد. بهر صورت این سندرم ناهمگون بوه و در بیشتر بیمارانی مبتلا به PCO ممکنست تنها یک یا دو علامت بالینی وجود داشته باشد. شایعترین یافته بالینی، اختلالات قاعدگی می‌باشد که معمولاً از منارک یا بلافاصله پس از آن شروع می‌شود. چاقی در 40% افراد مبتلا به PCO وجود داشته و باعث تشدید اختلالات اندوکرین موجود و همچنین عوارض بلند مدت قلبی‌ـ عروقی می‌شود. برخی معتقدند که چاقی می‌تواند در پاتوژنز PCO مؤثر باشد، اما شیوع نسبتاً کم چاقی در افراد مبتلا به PCO این فرضیه را رد می‌کند (7) هیپراندروژنیسم تخمدانی از علائم اساسی دیگر PCO می‌باشد، در PCO تخمدانها مقدار زیادی تستوسترون، آندروستندیون و دهیدرواپی اندروستندیون تولید می‌کنند. اما افزایش تستوسترون سرم شایعترین یافته می‌باشد. هیرسوتیسم به معنی هیپرآندروژنیسم نیست. برخی از افراد مبتلا به PCO (3%)، علیرغم سطح بالای آندروژن سرم، هیرسوتیسم مشاهده نمی‌شود. در حقیقت فعالیت آنزیم 5- الفا ردوکتاز پوست وجود و یا عدم وجود هیرسوتیسم را تعیین می‌کند (8). علائم بیوشیمیائی PCO شامل افزایش LH و افزایش نسبت LH/FSH بالای 5/2 و همچنین افزایش سطح آندروژنها (تستوسترون و آندروستندیون) و همچنین مقاومت به انسولین می‌باشد (9،10). علائم سونوگرافی PCO بر اساس مشخصات Adams وهمکارانش شامل بزرگی تخمدان، افزایش استرومای تخمدان، کیست‌های متعدد در حاشیه تخمدان (بیش از 10 عدد) می‌باشد. همچنین در سونوگرافی داپلر رنگی- واژینال جریان خون بیشتری در استروما دیده می‌شود. نتایج بررسیها نشان داد که شیوع PCO با معیارهای تشخیصی سونوگرافی در افراد نوجوان با اختلالات پریود شایع می‌باشد. همچنانکه گفته شد در زمان بلوغ با افزایش سطح LH و FSH و سپس افزایش ضربان LH و تغییرات هورمونی ناشی از آن باعث افزایش استروژن و تکثیر سلول‌های اندومتر و سپس وقوع اولین قاعدگی یا منارک می‌شود. سیکل‌های اولیه نامرتب و بدون تخمک‌گذاری می‌باشد. با افزایش مداوم LH و LH Surge سیکها با تخمک‌گذاری همراه خواهند شد. گاهی اوقات این اختلالات قاعدگی و سیکل‌های بدون تخمک‌گذاری ادامه می‌یابد و همچنانکه در بررسی‌های قبلی گزارش شده با شیوع بالای PCO همراه خواهد شد. همچنین این مطالعه شیوع بالاتر PCO در افراد با اولیگومنوره و آمنوره را نسبت به افراد با پلی منوره نشان می‌دهد. این یافته‌ها با نتایج Goldzieher و همکاران Lobo و همکاران مشابه می‌باشد (11-8) در این دو مطالعه شیوع آمنوره پلی منوره در بیماران مبتلا به PCO از 80-51% در مقایسه با پلی منوره 4% -0 ذکر شده است (11-8). Van Hoof و همکارانش در سال 2000 نشان دادند PCO در 28% دختران نوجوان با سیکل‌های غیرطبیعی در مقایسه با 9% دختران نوجوان با سیکل‌های طبیعی مشاهده می‌شود. همچنین این مطالعه نشان داد که در افراد اولیگومنوره در 45% موارد در سونوگرافی علائم PCO دیده می‌شود (12). در مطالعه Michelmore و همکاران نیز شیوع PCO در دختران نوجوان 33% بوده و در افراد دارای اختلال قاعدگی PCO 20% بیشتر از افراد با سیکل‌های طبیعی در سونوگرافی دیده شده است. اما در این مطالعه بروز و شیوع اکنه، هیرسوتیسم و اختلال وزن در دو گروه با قاعدگی‌های طبیعی و غیر طبیعی تفاوتی را نشان نداده است (13). همچنین این مطالعه ما افزایش آندروژن را در 5/69% و افزایش نسبت LH/FSH در 9/86% از افراد مبتلا به PCO نشان داد. در موارد عدم تخمک‌گذاری مداوم و طولانی میزان استروژن و میزان آندروژن به علت افزایش مداوم LH با خواهد رفت در واقع در سیکل‌های بدون تخمک‌گذاری در اثر تشدید پاسخ LH به GnRH، LH سرم افزایش یافته و باعث لوتئینراسیون سلول‌های تکای هیپرپلاستیک شده و در نتیجه میزان آندروژن‌های مترشحه از سلول‌های استرومای (آندوستندیون و تستوتسرون) بالا خواهد رفت. بر این اساس در مطالعه Lobo و همکارانش افزایش LH و افزایش نسبت LH/FSH در 70% افراد مبتلا به PCO دیده می‌شود (14). در حالیکه Balen و همکارانش افزایش LH را در 8/39% بیماران PCO ذکر کرده‌اند (15). در مطالعه دیگری Van Hoof و همکارانش افزایش LH و آندروژن را در دختران نوجوان مبتلا به PCO مشاهده نمودند، اما انسولین و نسبت گلوکز به انسولین در این افراد طبیعی بود. در واقع این مطالعه نقش هیپرانسولینمی را در ایجاد PCO در نوجوانان مورد سئوال قرار داد (16) در مطالعه دیگری که همین گروه در سال 1999 انجام دادند، مشاهده شد که نوجوانانی که در سونوگرافی PCO داشته‌اند نسبت به افراد نرمال میزان LH، آندروستندیون، تستوسترون و DHEAS بالائی داشته‌اند. در واقع 57% افراد اولیگومنوره، LH و آندروژن بالا (بالای 95% مقدار طبیعی) داشته‌اند از این مطالعه چنین نتیجه‌گیری می‌شود که اولیگومنوره در دوران پس از منارک مرحله‌ای از رسیدگی هیپوفیز- تخمدان محسوب نمی‌شود و در واقع از علائم اولیه PCO می‌باشد. این افراد در سال‌های بعد درجاتی از ناباروری را از خود نشان خواهند داد (12). طبق نظر Apter، PCO یک وضعیت هیپرآندروژنیک است که در زمان بلوغ از منارک شروع شده و با سیکل‌های نامرتب و ناباروری در سال‌های بعد ادامه پیدا خواهد کرد (17). آخرین نتیجه بررسی، نشان داد که PCO به عنوان یک یافته سونوگرافی در 6/13% از دختران نوجوان با قاعدگی نرمال نیز دیده می‌شود. این یافته با نتایج حاصل از مطالعات Lobo وهمکارانشان که شیوع قاعدگی نرمال را در افراد PCO 15% ذکر کرده است کاملاً مطابقت دارد (18-8). Axelrod و همکاران نیز شیوع قاعدگی نرمال را در افراد PCO 12% ذکر نموده‌ است (11). با توجه به یافته‌های فوق و احتمال ایجاد عوارضی مانند عوارض قلبی‌ـ‌عروقی و ناباروری، پیشگیری از عوارض PCO مهم می‌باشد. شاید رژیم در افراد چاق مهم باشد اما نقش هیپراندروژنیسم، هیپرانسولین در نقش گنادوتروپینها و مرفولوژی تخمدانها در ایجاد PCO نیز مهم می‌باشد با توجه به بحث فوق و اهمیت شیوع PCO در نوجوانان، به نظر می رسد بررسی وسیعتر و جامعتر در دختران و نوجوانان بخصوص افراد دارای اختلالات پریود و یا علائم کلینیکی هیپرآندروژنیسم ضرورت دارد چرا که با توجه به مطالعات قبل، اختلالات قاعدگی به خصوص اولیگومنوره در سنین پس از منارک می‌تواند شروعی برای اختلالات تخمک‌گذاری و ناباروری و عوارض ناشی از افزایش غیرطبیعی استروژن و آندروژنها در سال‌های بعد باشد و در واقع با تشخیص به موقع می‌توان از عوارض ناشی از PCO تا حد امکان پیشگیری نمود. تشکر و قدردانی از آقای فلاح که در تجزیه و تحلیل آماری این مطالعه همکاری فرمودند کمال تشکر و قدردانی می‌گردد، همچنین از پرسنل محترم پژوهشکده ابن‌سینا بخصوص خانمها اسکندری و سلیمی به خاطر تقبل زحمت بسیار، تشکر و قدردانی می‌گردد. 2 <p>This is a comparative cross – sectional prospective study with the aim of evaluation of prevalence and correlation between menstrual irregularity and PCO in postmenarcheal age. This evaluation has done in two groups of healthy adolescent girls 12-19 years old who admitted in shahid Mostafa Khomeini hospital, IRIB Clinic and a private clinic. We compared 47 adolescent girls who had irregular menstruation (as study group) with 22 adolescent girls who had normal menses (as control group) We did abdominal ultrasonography (US) in both groups and evaluated US features of PCO on them .This research shows that PCO was seen to be more common in adolescent girls with menstrual irregularity (42/5% vs 13.6% , p<0.011) with a tendency to be more frequent in oligomenorrhea–amenorrhea group than in polymenorrhea (51.6%vs 25% P>0.08).We have also seen increased LH/FSH in 86.9% and abnormal androgens profiles in 69.5% in girls with PCO. These results suggest that US changes compatible with PCO is a frequent finding in adolescent girls with menstrual disturbance preferably in those with oligoamenorreha</p> 57 63 Soheila S Arefi سهیلا عارفی Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Iran arefi@avicenna.ac.ir UltrasonographyAmenorrheaOligomenorrheaPolymenorrheaPolycystic ovary 337.pdf Read G.,Wilson D., Hughes I., et al. The use of salivary progestrone assays in the assesment of ovarian function in post menarcheal girls. J Endocrinol. 1984; 102:265##Largo R.H., Prader A. Pubertal developments in girls, viriability and inter relationship. Pediatrician. 1987; 14:212-218##Borsos A., lamp R., Balogh A., et al. Ovarian function after the menarehe and hormonal contraception. Int J Obs Gyn. 1988; 27:249-253##Goldziehre J.W., Axelord L.R. Clinical and biocemical features of polycystic ovarian disease. Fertil Steril. 1963; 14:631-653##Balen A.H., Conway G.S., Kartsas G., et al. Polycystic ovary syndromes the spectrum of the disorder in 1741 patients. Hum Reprod. 1995; 10:2107-2111##Stein I.F., Leventhal M.L. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. Am J Obs Gyn 1935; 29:181-191##Pasquali R. Casimirrif. The impact of obesity on hyperandrogenism and polyaystic ovary syndrome in premenopausal women. Clin Endocrinol (oaford) 1993; 39:-16##Lobo R.A., Gobels mannu., Horton R. Evidence for the importance of peripheral tissue events in the development of hirsutism in polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol Metab 1983;57:393-397##Santoro N.F., Tortoriello D.V. Amenorrhea: etiology and therapies. In: int. Frontiers in Reproductive endocrinolgy. Serono symposia USA Inc. 1999; 307-330##Deziegler D., Steungold K., Cedars M., et al. Recovery of hormon secretion after chronic gonadotropin-Releasing hormon agonist administration in women with PCO disease. J. Clin Endocrinol Metab. 1989; 68,111-7##Goldzieher J.W., Axelrod L.R. Clinical and biochemical features of polycystic ovarian disease Fertil Steril 1963; 14:631-653##Van Hoof voorhorst F.J., Katein M,B. Hirasing R.A., et al. Endocrine features of polycystic ovary syndrome in a Random population sample of 14-16 years old adolescents. Hum Reprod. 1999; 14(9):2223-9##Michelmore K.F., Baren A.H., Dunger D.B., et al. Polycystic ovaries and associated clinical and biochemical features in young women. ClinEndocrinol. 1999; 31(6):779-89##Lobo R.A., Kletzky O.A., Cameau J.D., et al.Elevated bioactive LH in women with polycytic ovary syndromee. Fertil Steril 1903;39:674-678. 15. Balen A.H., Conway G.S., Kaltsas G., et al. Polycysitc ovary syndrome: the spectrum of the clinical disorder in 1741 patients. Hum Reprod 1995;10:2107-2111##Van Hoof M.H.,Voorhorst F.J., Kaptein M.B., et al. Polycystic ovaries in adolescents and the relationship with menstrual cycle patterns, luteinizing hormon, androgens and insulin. Fertil Steril. 2000; 74(1): 49-58##Apter D. How possible is the prevention of PCO develope in adolescent patients with early onset of hyperandrogenism. Endocrinol Invest. 1998; 21(9): 613-7##Carmina E., Koyama T., Chang L., et al. Does Ethnicity influence the prevalence of aelrenal hyperandrogenism and insulin resistance in polycystic ovary syndrome. Am J Obs Gyn 1992; 167:1807-1812##

Relationship between ovarian volume, BMI and follicular number and clomiphene 2 1 مقدمه تخمدان پلی کیستیک (PCOS) یکی از شایع‌ترین علل عدم تخمک‌گذاری در سنین باروری زنان بوده و حدود 35% از علل ناباروری را در بر می‌گیرد. علائم شایع آن اولیگومنوره و آمنوره و هیرسوتیسم می‌باشد، اندازه تخمدانها 2 تا 5 برابر حد طبیعی بوده و متوسط حجم آن 7-4 سانتی‌متر مکعب می‌باشد (1). تغییرات هورمونی از جمله افزایش آندروژنها (2) و افزایش LH، 17- آلفا هیدروسکی پروژسترون، انسولین و مقاومت به انسولین در این سندرم مشاهده می‌شود (3). کلومید به عنوان یک آنتی‌استروژن ضعیف در درمان این بیماران استفاده می‌گردد. کلومید گیرنده‌های استروژن را اشغال کرد و با حذف اثر مهاری استروژن بر روی هیپوفیز باعث آزاد شدن گونادوتروپینها شده، در نتیجه باعث تخمک‌گذاری می‌گردد (4). حدود 15 تا 25% افراد به کلومید مقاوم بوده، در نتیجه با دوز بالای کلومید نیز تخمک‌گذاری نمی‌کنند (5). روش‌های متعددی از جمله استفاده از لاپاراسکوپی، اشعه لیزر، الکتروکوتر و همچنین تخلیه کیست‌های فولیکولی تخمدان پس از عدم پاسخ به کلومید مطرح می‌باشد (6). استفاده از داروهای دیگر به همراه کلومید از جمله دگزامتازون، بروموکریپتین و گونادوتروپینها مانند HMG نیز پیشنهاد می‌شود (7). مطالعات زیادی برای یافتن علت عدم پاسخ به کلومید صورت گرفته است، در مطالعه Barad و همکاران به این نتیجه رسیدند که رابطه مستقیمی بین حجم تخمدان و تعداد فولیکول اولیه تخمدان با عدم پاسخ به کلومید وجود دارد (8). همچنین مطالعه دیگری نشان داد که هر چه حجم تخمدان و تعداد فولیکول اولیه بیشتر باشد احتمال عدم پاسخ به کلومید بیشتر خواهد بود (9). Lobo و همکارانش مشاهده نمود که پاسخ به کلومید با وزن و چاقی ارتباط داشته ولی هیچ پارامتر کلینیکی را به عنوان پیشگویی کننده برای جواب به کلومید گزارش نکردند (10). بررسی حاضر نیز به منظور یافتن عوامل کلینیکی (وزن بدن و شاخص آن) و پاراکلینیکی (حجم تخمدان و تعداد فولیکول اولیه آن) پیشگویی کننده در بیماران مقاوم به کلومید بوده است تا شاید قبل از شروع درمان با دستیابی به این عوامل افراد مقاوم به کلومید شناسایی گردیده و از اتلاف وقت بیمار جلوگیری و زودتر جهت درمان مناسب اقدام شود. مواد و روشها مطالعه‌ای گذشته‌نگر توصیفی‌ـ موردی‌ـ شاهدی از خرداد 1377 تا اردیبهشت 1379 بمدت 2 سال بر روی بیماران مراجعه‌کننده به پژوهشکده رویان انجام شد. در مجموع 53 بیمار جهت بررسی انتخاب شدند. تمامی بیماران دارای حداقل 5 سال سابقه ناباروری بودند. علت ناباروری آنها سندرم تخمدان پلی‌کیستیک بود. (تشخیص PCOS بر مبنای عدم تخمک‌گذاری مزمن، هیپرآندروژنیسم یا هیرسوتیسم، تخمدان‌های پلی‌کیستیک در سونوگرافی ترانس واژینال و غلظت FSH نرمال بود). برای تمامی بیماران در بدو ورود پرسشنامه‌ای تکمیل شد که این پرسشنامه شامل اطلاعات اولیه بیمار شامل سن، وزن، قد، دور کمر و دور باسن بود. حجم تخمدان با استفاده از سونوگرافی ترانس واژینال (Aloka-500,7.5M.H)، در روز سوم قاعدگی اندازه‌گیری شد. همچنین آزمایشات قند خون ناشتا، (FBS)، انسولین ناشتا، FSH، LH، آندروستندیون و تستوسترون نیز انجام گرفت. اندازه‌گیری حجم تخمدان با سونوگرافی ترانس واژینال در روز سوم قاعدگی به روش زیر انجام شد: ابتدا قطر طولی تخمدان و سپس قطر عرضی و بعد از آن قطر قدامی و خلفی مشخص گردید، از حاصل ضرب اقطار یاد شده در عدد 5/0 حجم تخمدان محاسبه گردید. تعیین تعداد فولیکول‌های هر تخمدان با سونوگرافی ترانس واژینال انجام شد. سپس روزانه 100 میلی گرم کلومید ( 2 قرص 50 میلی گرم، شرکت ایران هورمون) خوراکی از روز 5 سیکل قاعدگی شروع و بمدت 5 روز ادامه یافت. روز 12 سیکل مجدداً سونوگرافی ترانس واژینال جهت بررسی تخمک‌گذاری انجام گرفت. در صورت داشتن فولیکول با قطر 20-18 میلی متر «فولیکول غالب» بیمار جزء گروه پاسخ دهنده به کلومید محسوب و بررسی بر روی اینگونه بیماران خاتمه یافت. با تکرار سونوگرافی در روز 14 سیکل، در صورت عدم رؤیت فولیکول غالب بیمار در روز سوم سیکل بعدی مراجعه و سونوگرافی مجدد برای بیمار انجام شده و روزانه 3 قرص 50 میلی گرمی کلومید با روش قبلی تجویز گردید و طبق روش قبلی رشد فولیکول با سونوگرافی‌های متوالی بررسی گردید. بیماران بر حسب پاسخ به درمان، به دو گروه پاسخ به کلومید و عدم پاسخ تقسیم گردیدند. حجم تخمدان، شاخص توده بدنی «وزن بدن به کیلوگرم تقسیم بر مجذور قد به متر مربع» و تعداد فولیکول در هر تخمدان در دو گروه با استفاده از آزمون «t-student test» مقایسه شد. لازم به ذکر است که آزمایشات انجام شده در هر دو گروه یکسان در نظر گرفته شده بودند. نتایج در بررسی نتایج حاصل از 53 بیمار مورد مطالعه 27 نفر (51%) پاسخ به کلومید داشتند (گروه 1). در 26 نفر (49%) پاسخی به دنبال تجویز کلومید مشاهده نشد (گروه 2). میانگین شاخص توده بدنی در 53 بیمار 12/486/28 و دارای توزیع نرمال بود. شاخص توده بدنی در گروه یک، 8/309/28 و در گروه دو، 36/472/29 بود که تفاوت معنی‌داری بین دو گروه مشاهده نشد (15/0p>). در کل 19% بیماران 25BMI< داشتند، در گروه یک 21 نفر (61/78%) دارای 25BMI> و در گروه دو، 22 نفر (84%) دارای 25MBI> بودند که تفاوت بین دو گروه معنی‌دار نبود. میانگین حجم تخمدان در 53 بیمار مورد مطالعه 467/8 سانتی‌متر مکعب بود. میانگین حجم در گروه یک، 7/374/8 و در گروه دو 3/460/8 سانتی متر مکعب بود که اختلاف معنی‌داری در دو گروه مشاهده نگردید (7/0P>) (جدول 1). تعداد فولیکو‌ل در هر تخمدان در دو گروه مقایسه گردید. در گروه یک، 21 نفر (4/72%) در هر تخمدان کمتر از 10 فولیکول داشتند و در گروه دو، 11 نفر (8/45%) در هر تخمدان کمتر از 10 فولیکول داشتند که از نظر آماری اختلاف فوق معنی‌دار می‌باشد (05/0P<) (جدول 2). بحث براساس یافته‌های مطالعه اخیر حدود 49% افراد مورد مطالعه مقاوم به کلومید بودند که در مقایسه با مطالعات انجام شده در مراکز دیگر (حدود 25-15%) (5) بسیار بیشتر می‌باشد. این اختلاف احتمالاً ناشی از: اولاً مرکز مورد مطالعه، دارای بیماران ارجاعی از سراسر کشور می‌باشد، ثانیاً کلومید بعنوان یک داروی قابل دسترس برای تمامی بیماران نابارور در مراکز خصوصی و دولتی بوده و بطور غیر اصولی و بی رویه تجویز می‌گردد، در نتیجه بیماران مراجعه کننده چندین سیکل کلومید مصرف کرده‌اند. به منظور استفاده صحیح از کلومید و جلوگیری از مصرف بی‌رویه آن در این مطالعه اختلاف بین افرادی که پاسخگویی و عدم پاسخگویی به کلومید دارند با بررسی عوامل کلینیک (توده بدنی و شاخص آن) و پاراکلینیک (حجم تخمدان و تعداد فولیکول اولیه در هر تخمدان) مورد بررسی قرار گرفت تا با یافتن پارامترهای تعیین کننده، از مصرف نابجا و بی رویه دارو خوداری گردد. مقایسه شاخص توده بدنی در دو گروه (دارای BMI بیشتر و یا کمتر از استاندارد) نشان داد که در پاسخگویی به کلومید اختلاف معنی‌داری در دو گروه وجود ندارد. بطوریکه در مطالعات انجام شده توسط مراکز دیگر نیز به این نکته اشاره شده است (4). گرچه نظر کلی بر این است که کاهش وزن بدن احتمال پاسخگویی را افزایش می‌دهد (11). میانگین حجم تخمدان، در دور گروه مورد مطالعه، تفاوتی را نشان نمی‌دهد. گرچه مطالعه Takahashi و همکاران رابطه مستقیمی بین حجم تخمدان و تعداد فولیکول اولیه تخمدان با عدم پاسخ به کلومید را نشان می‌دهند (8). ولی مطالعه اخیر فقط از نظر تعداد فولیکول اولیه نشان داد که بین افرادی که به کلومید پاسخ و آنهایی که عدم پاسخ دارند تفاوت معنی‌داری وجود دارد. در مطالعه دیگر تعداد فولیکول اولیه تخمدان را عاملی برای پیشگویی تخمدان به تحریک تخمک‌گذاری در سیکل‌های IVF ذکر نموده‌ است (12). شیوع تخمدان‌های پلی کیستیک در سنین باروری زنان حدود 5% گزارش شده است (7). کلومید به علت ارزانی و قابل دسترس بودن بعنوان اولین درمان، بطور مکرر در این بیماران مورد استفاده قرار می‌گیرد. با در نظر گرفتن مکانیزم اثر کلومیفن بعنوان ترکیب ضد استروژن ضعیف با خواص استروژنی (گیرنده‌های استروژن را اشغال کرده، و با مهار فیدبک هیپوفیز باعث آزاد شدن گونادوترویپنها شده و در نتیجه باعث شروع روند تخمک‌گذاری می‌گردد). بایستی در نظر داشت که تکرار استفاده از این دارو در افراد مقاوم به کلومید نه تنها باعث خستگی بیمار، بلکه منجر به عدم اطمینان او نسبت به درمان و اتلاف وقت و هزینه او خواهد گردید. به منظور استفاده صحیح از کلومید و جلوگیری از مصرف بی‌رویه آن، اختلاف بین افرادی که پاسخگویی و عدم پاسخگویی به کلومید دارند با بررسی عوامل پاراکلینیک و کلینیک مورد مطالعه قرار گرفت تا با یافتن پارامترهای تعیین کننده عدم پاسخگویی، از مصرف نابجا و بی رویه آن خودداری گردد. البته به نظر می‌رسد که برای رسیدن به هدف این بررسی مطالعات بیشتری نیاز باشد. تشکر و قدردانی بدینوسیله از مسئولین محترم جهاد دانشگاهی واحد علوم پزشکی ایران که کلیه هزینه‌های این طرح را تأمین نموده‌اند و همچنین از کلیه پرسنل بخش درمان پژوهشکده رویان و سرکار خانم میرقوام الدین که در انجام مراحل مختلف پژوهشی ما را یاری نموده‌اند، تقدیر و قدردانی می‌گردد. 2 <p>Polycystic ovary syndrome (PCOS) is one of the most common causes of anovulation in women during reproduction years. In this syndrome the first choice for ovulation induction is clomiphene citrate. Approximately 15-25% of patients have been shown to be resistant to even high levels clomiphene and fail to ovulate. To assess the relationship between ovarian unresponsiveness to clomiphene and some clinical and paraclinical factors in PCOS, a prospective, randomized clinical trial was performed on patients referring to the Royan Institute between May 1998 to May 2000. Fifty three PCOS patients with at least 5 successive years of infertility and an age range of 25-35 years were randomly selected. All patients suffered from oligomenorrhea, hirsutism and in all patients baseline concentrations of FSH, LH, testosterone, FBS, fasting insulin, androstandione, 17--hydroxy progesterone and DHEAs were determined. In all patients the body mass index (BMI), ovarian volume and the number of follicles in each ovary were measured. After transvaginal sonography on 3rd day of menstrual cycle, the patients were treated with clomiphene citrate in 2 cycles. In the first cycle 100 mg/day clomiphene citrate was administered from day 5 to day 9 of the cyle and if no response, the second cycle included 150 mg/day clomiphene citrate and the rate of ovulation was studied. With respect to ovulation the patients were divided in 2 groups, group 1 with ovulation and group 2 without ovulation Usingt student test, the two groups were statistically compared. The ovarian volumes were 8.64.3ml (MeanSD) and 8.743.7ml in groups 1 and 2, respectively.The BMI in the 2 groups were 28.03.8 and 29.724.36 (meanSD), respectively. No siginficant difference were observed between the 2 groups in these cases. However, 72.4% of patients in group 1 and 45.8% in group 2 had <10 follicles in each ovary (p<0.05). There results suggest no correlation between ovarian volume or BMI and response to clomiphene. However, our findings are highly suggestive of a correlation between number of primary follicles in each ovary and responsiveness to clomiphene, and thus measurement of primary follicle number in ovaries may be a predictive factor for clomiphene responsiveness.</p> 63 68 Tahereh T Madani طاهره معدنی Royan Research Center, Endocrinology &amp; Infertility Department Royan Research Center, Endocrinology & Infertility Department Iran royan@ams.ac.ir Mahnaz M Ashrafi مهناز اشرفی Royan Research Center, Endocrinology &amp; Infertility Department Royan Research Center, Endocrinology & Infertility Department Iran Mahnaz M Yavangy مهناز یاونگی Hamedan Medical Sciences University Hamedan Medical Sciences University Iran Ovarian volumeBMIClomiphene citratePolycystic ovary syndrome 338.pdf Amma A., Kyai-Mensah., Lintan S. Relationship of ovarian stromal volume to serum androgen concentrations in patients with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 1998; 13 (6):1437-41##Carmina E., Gonzalez F., Vidali A., et al. The contribution of estrogen and growth factors to increased adrenal androgen secretion in polycystic ovary syndrome.Hum Reprod. 1999; 14:307-11##Fulghesu A.M., Cucinelli F., Pavone V., et al. Changes in luteinizing hormoe and insulin secretion in polycystic ovarian syndrome. Hum. Reprod. 1999; 14:611-7##David V., Polson M.R. Induciton of ovulation with clomiphene citrate in women with polycystic ovary syndrome: The difference between responders and nonresponders. Fertil Steril. 1989;51(1):30-4##Sundus A., watkin K. Ovarian stromal echogenicity in women with clomiphene citrate sensetive and clomiphene citrate resistant ploycystic ovary syndorme. Fertil Steril.1999;71(5): 952-4##Brace R., Carr B.R. Black Well R.E.Text book of Reproductive Medicine, Second Edition, Appleton Lange, USA, pp:571-2##Lena H., Kim,. Insulin sensitizers and polycystic ovary syndrome: can a diabetes medication treat infertility? Fertil Steril. 2000;73(6):1097-9##Takahashi K. Transvaginal ultrasonic assessment of the response to clomiphene citrate in polycystic ovarian syndrome. Fertil Steril.1994; 62:48-53##Amir Lass., Brinsden P. The role of ovarian volume in reproductive medicin. Hum Reprod Update. 1999; 5(3):256-86##Lobo RA. Clinical and laboratory predictors of clomiphene response. Fertil Steril. 1982; 37(2):168-74##Acien P. Insulin, androgens and obesity in women with and without polycystic ovary syndrome: a heterogeneous group of disorders Fertil Steril. 1999; 7(1):32-9##Pellicer A. Evaluation of the ovarian severe in young low responders with normal basal levels of follicle–stimulating hormone using three – demensional ultrasonography. Fertil Steril. 1998; 70(4):671-5##

Chlamydia and Fertility 2 1 مقدمه در سرتاسر دنیا عفونت‌های ناشی از کلامیدیا تراکوماتیس شایعترین عفونت‌های باکتریال منتقله از راه تماس جنسی می‌باشند. براساس گزارشات سازمان بهداشت جهانی (WHO) سالیانه 90 میلیون عفونت کلامیدیایی در دنیا کشف می‌شود (1) و از مشکلات مهم پزشکی، بهداشتی، اقتصادی و اجتماعی بشمار می‌روند. کلامیدیا تراکوماتیس علت شایع اورتریت و سرویست و عوارضی از جمله بیماری‌های التهابی لگن (PID) ، حاملگی خارج رحمی، ناباروری ناشی از فاکتور لوله‌ای، اپیدیدیمیت، پروکتیت و آرتریت راکتیو می‌باشد (2). امروزه اعتقاد بر این است که عفونت‌های کلامیدیایی بر نتایج اقدامات درمانی ناباروری تأثیر گذاشته (3) و خطر سرطان گردن رحم را نیز افزایش می‌دهد (4). از آنجا که این عفونتها در مردان و زنان از اهمیت زیادی برخوردار است بررسی وجود عفونت‌های کلامیدیائی از اولین اقدامات درمان ناباروری محسوب می‌شود. در این بحث به اثرات عفونت‌های کلامیدیایی بر باروری مردان و زنان و درمان و پیشگیری از این عفونتها می‌پردازیم. کلامیدیا تراکوماتیس کلامیدیاها باکتری‌های داخل سلولی هستند که برای تکثیر خود به سلول‌های زنده نیاز دارند. کروموزوم کلامیدیا از حدود یک میلیون جفت نوکلئوتید تشکیل یافته و قادر به تولید mRNA برای حدود 600 پروتئین می‌باشد. در حال حاضر 18 سروتیپ مختلف از کلامیدیا تراکوماتیس شناخته شده است که سروتیپ‌های D تا K قادر به ایجاد عفونت‌های دستگاه تناسلی و نوزادی می‌باشند. اندوسیتوز باکتری منجر به تشکیل انکلوزیون‌های داخل سلولی متصل به غشاء می‌شود این انکلوزیونها هم حاوی اجسام رتیکولیت در حال تکثیر و هم اجسام المنتری (EB) می‌باشد. توانایی کلامیدیا برای تبدیل از فرم نهفته و در حال استراحت به فرم عفونت‌زای در حال تکثیر در درون سلول‌های میزبان باعث بروز مشکلاتی در ریشه کنی میکروب می‌شود (5). عفونت کلامیدیایی با تماس EB عفونت زا با سطح غشاء سلول هدف شروع می‌شود (6). کلامیدیا سلول میزبان را وادار به تطابق به رشد اجباری داخل سلولی و تولید انکلوزیون‌های خود می‌نماید. سیکل تکاملی کلامیدیا با EB شروع شده سپس EB به RB تبدیل و RB با تقسیم دوتایی تولید RBهای بعدی را می‌نماید. RB مجدداً به EB عفونت‌زا تبدیل شده و با آزاد شدن آنها چرخه ادامه می‌یابد. تشخیص عفونت‌های ناشی از کلامیدیا تراکوماتیس تست‌های تکثیر اسیدهای نوکلئیک باکتری، NAAT به عنوان تست‌های انتخابی برای تشخیص کلامیدیا تراکوماتیس محسوب گردیده و برای اولین بار تست‌هایی حساس‌تر از کشت یا تست آنتی‌ژنی را در اختیار ما قرار دادند. LCR و PCR که توالی نوکلئوتیدی کلامیدیایی را جستجو می‌کنند، امروزه از تست‌های تشخیصی خوبی محسوب می‌شوند. مطالعات مقایسه‌ای بر روی این دو تست نشان می‌دهد که این دو روش می‌توانند با حساسیت بیش از 90% کلامیدیا را در نمونه‌های اوروژنیتال و یا ادرار بیماران شناسائی کنند. (7،8،9) NAAT نتایج مثبت کاذب بسیار کمی داشته و از ویژگی حدود 100% برخوردار می‌باشند. با توجه به حساسیت و ویژگی خوب این تستها، امروزه این تستها بر سایر روش‌های تشخیص کلامیدیا تراکوماتیس از قبیل کشت بافتی، DFA و EIA ارجحیت یافته است (10). تظاهرات بالینی عفونت‌های کلامیدیایی در زنان کلامیدیا تراکوماتیس علت عمده سرویسیت موکوپرولانت (MPC) و PID در زنان است (11). اورتریت یا سندرم حاد اورترال اغلب با سرویست‌های کلامیدیایی همراه است صعود عفونت در مبتلایان به MPC می‌تواند به عوارضی از قبیل PID، پارگی زودرس پرده‌ها (PROM) ، کوریوآمنیوتیت، زایمان زودهنگام، عفونت‌های زایمانی و نوزادی و پیشرفت نئوپلازی سرویکس منجر شود (12). اغلب مبتلایان به عفونت‌های کلامیدیایی بی علامت بوده یا دارای علائم بسیار کمی هستند. تقریباً نیمی از آنان دارای عفونت همزمان در سرویکس و اورترا بوده و فقط 33% به عفونت سرویکس و 25-10% به عفونت اورترال مبتلا هستند. PID به عفونت‌های رحم، لوله‌های فالوپ و بافت‌های لگنی مجاور گفته شده و کلامیدیا تراکوماتیس مهمترین عامل ایجاد PID، بدون ارتباط با بارداری یا اقدامات تهاجمی و جراحی لگنی می‌باشد. طیف بالینی PID کلامیدیایی از اندومتریت تحت بالینی تا سالپنژیت حاد، آبسه‌های لوله‌ای‌- رحمی، پریتونیت لگنی، پری آپاندیسیت و پری هپاتیت متغیر بوده و بسیاری از مبتلایان بدون علامت می‌باشند. اثر عفونت‌های کلامیدیایی بر باروری زنان افزایش جهانی موارد PID در طی دو دهه گذشته منجر به اپیدمی‌های ثانویه ناباروری و حاملگی خارج رحمی شده است. PID کلامیدیایی مهمترین علت قابل پیشگیری ناباروری و عوارض نامطلوب حین بارداری می‌باشد. فراوانی فاکتورهای لوله‌ای در بین افراد نابارور از حدود کمتر از 40% در کشورهای توسعه یافته تا 85% در کشورهای در حال توسعه متغیر است (12). مطالعات سرواپیدمیولوژیک متعدد، ارتباط محکمی بین آنتی‌بادی‌های سرمی بر علیه کلامیدیا تراکوماتیس و ناباروری ناشی از فاکتور لوله‌ای و حاملگی خارج رحمی در زنان دارای سابقه PID و بدون سابقه PID پیدا کرده‌اند. در اغلب زنان مبتلا به ناباروری لوله‌ای، هرگز تشخیص PID یا عفونت کلامیدیایی مطرح نشده است و در نتیجه مهمترین علت ناباروری لوله‌ای عفونت‌های پنهان و بی علامت هستند، مشاهده رابطه قوی بین سطوح بالای آنتی‌بادی بر علیه پروتئین 60 کیلو دالتونی کلامیدیا (hsp60) با انسداد لوله‌های فالوپ و سالپنژیت پلاسما سلی، مطرح کننده این است که hsp60 کلامیدیا نقش مهمی در ایمونوپاتوژنز عفونت‌های کلامیدیایی دارد (13،14). مشاهده آنتی‌بادی بر علیه hsp60 می‌تواند حاکی از عفونت طولانی مدت همراه با آنتی‌ژن‌های پایدار کلامیدیایی باشد. ناباروری ناشی از فاکتور لوله‌ای مهمترین اندیکاسیون برای IVF می‌باشد. امروزه مطالعات متعددی به منظور بررسی نقش کلامیدیا تراکوماتیس بر نتایج IVF و بارداری صورت گرفته است. بسیاری از مطالعات اختلافی در میزان بارداری و نتایج حاصل از IVF در افراد دارا و فاقد شواهد سرولوژیک عفونت قبلی با کلامیدیا تراکوماتیس پیدا نکرده‌اند (17-15). ولی مطالعات دیگری نیز وجود دارند که بر نقش کلامیدیا تراکوماتیس در نتایج نامطلوب IVF تأکید می‌کنند (22-18). همچنین مشاهده شده که وجود هیدروسالپنکس با کاهش میزان لانه‌گزینی حاملگی و افزایش از دست رفتن زودرس حاملگی همراه است. لذا امروزه در برخی از مراکز توصیه می‌شود تمام زوج‌هایی که دارای تیتر بالای آنتی‌بادی بر علیه کلامیدیا تراکوماتیس هستند قبل از اقدام به IVF تحت یک دوره درمان با آنتی‌بیوتیک مناسب قرار گیرند. عواقب نامطلوب حین بارداری نیز از عوارض مهم عفونتها هستند. حاملگی خارج رحمی علت اصلی مرگ و میر مادران در سه ماهه اول بارداری است، میزان حاملگی خارج رحمی در دو دهه اخیر افزایش یافته و در 20% افراد در دفعات بعدی بارداری خطر حاملگی خارج رحمی مجدد وجود دارد. علاوه بر ناباروری عارضه دیگر در 75-24% زنان، دردهای مزمن لگنی ثانویه ناشی از PID می‌باشد. شواهدی نیز درباره ارتباط عفونت کلامیدیایی با سایر عوارض حین بارداری از جمله پارگی زودرس پرده‌ها، زایمان زودرس، تولد نوزاد با وزن کم و نوزاد مرده، از دست رفتن زود هنگام بارداری و سقط‌های مکرر وجود دارد. اثر عفونت‌های کلامیدیایی بر باروری مردان اطلاعات ما از عفونت‌های کلامیدیایی در مردان در مقایسه با یافته‌های موجود در مورد عفونت‌های کلامیدیایی در زنان محدود به نظر می‌رسد. در طی دو دهه گذشته اهمیت کلامیدیا تراکوماتیس در ایجاد اورتریت‌های غیر گنوکوکی (NGU) و عفونت سایر غدد جنسی به اثبات رسیده است. اورتریت غیر گنوکوکی شایعترین سندرم تناسلی بالینی در مردان است و کلامیدیا تراکوماتیس مهمترین عامل اتیولوژیک آن می‌باشد. در مردان جوان اپیدیدیمیت ایدیوپاتیک نیز اغلب توسط کلامیدیا تراکوماتیس ایجاد می‌شود. پروکتیت کلامیدیایی در مردان همجنس باز دیده می‌شود و اغلب موارد عفونت‌های چشمی کلامیدیایی منشاء تناسلی دارند. در 21% بیمارانی که دچار آرتریت می‌شوند نیز عفونت‌های ادراری- تناسلی کلامیدیایی مشاهده می‌شود (23). در مردان فراوانی عفونت‌های کلامیدیایی به میزان زیادی به سن، تعداد شرکای جنسی و فاکتورهای اجتماعی، اقتصادی بستگی دارد. در بسیاری از مردان عفونت‌های کلامیدیایی بی علامت بوده و یا دارای علائم مختصری می باشد. ولی این عفونت‌های بدون علامت، از اهمیت زیادی برخوردار می‌باشد زیرا خطر انتقال آن به زنان و ایجاد عفونت‌های لگنی بسیار زیاد می‌باشد. در آزمایشگاه، کلامیدیا تراکوماتیس متصل به اسپرماتوزوئید مشاهده شده است. اسپرم‌های متصل به کلامیدیا در مایع کولدوساک زنان مبتلا به سالپنژیت حاد یافت شده است (25). اسپرم قادر است به عنوان ناقل کلامیدیا عمل کرده و در نتیجه در عرض مدت کوتاهی پس از نزدیکی، ارگانیسم توسط اسپرم خود را به بخش‌های فوقانی دستگاه تناسلی زنان برساند. علاوه بر آن انتقال کلامیدیا تراکوماتیس در موارد آماده سازی اسپرم در آزمایشگاه دیده شده است (26). این مسئله خصوصاً در کشورهایی که اهداء اسپرم در آنها معمول می‌باشد از اهمیت زیادی برخوردار است. در مورد انتقال کلامیدیا تراکوماتیس توسط سایر روش‌های درمان ناباروری از جمله IVF یا تزریق اسپرم به داخل تخمک (ICSI) هنوز اطلاعات کافی وجود ندارد. در حال حاضر نقش کلامیدیا تراکوماتیس در ایجاد ناباروری مردان مورد بررسی است. عفونت‌های کلامیدیایی می‌توانند منجر به اورتریت و التهاب غدد ضمائم جنسی در مردان گردد، عارضه عفونت صعودی منجر به انسداد مستقیم لوله‌‌های دستگاه تناسلی، صدمه به سلول‌های اپی تلیال دخیل در اسپرماتوژنز و واکنش‌های ایمونولوژیک و تولید آنتی‌بادی‌هایی ضد اسپرم (ASA) گردد. همچنین همراهی اپیدیدیمیت با اورکیت می‌تواند به آتروفی بیضه و کاهش تولید اسپرم منجر گردد (27). ارتباط عفونت‌های کلامیدیایی یا کیفیت اسپرم مورد بحث است (28). اساساً دانسته‌های فعلی ما بر اساس مطالعات سرولوژیک آنتی‌بادی‌هایی ضد کلامیدیایی (Clam Ab) در سرم یا ترشحات موضعی (اغلب در پلاسمای سمینال) می‌باشد. وجود آنتی‌بادی ضد کلامیدیایی (IgG) نشاندهنده تماس قبلی با ارگانیسم است. برای غربالگری جوامع بزرگتر می‌توان از آزمایش LCR/PCR بر روی نمونه ادرار و نمونه ترشحات نواحی تناسلی افراد استفاده و اطلاعات بیشتری در مورد نقش کلامیدیا تراکوماتیس در ناباروری مردان بدست آورد. هنوز مطالعات انجام شده ارتباط مشخص بین تماس قبلی با کلامیدیا تراکوماتیس و کیفیت اسپرم را مشخص ننموده‌اند. تفاوتی بین مردان بارور و مردان با باروری کاهش یافته (Subfertile) از نظر آنتی‌بادی کلامیدیایی وجود نداشته (30) و در مایع سمینال مردان دارای آنتی‌بادی کلامیدیایی و مردان فاقد آن در برنامه‌های IVF تفاوتی در میزان باروری مشاهده نشده است (31). بنابراین بنظر می رسد که در مردان بی علامت سرولوژی مثبت از نظر آنتی‌بادی کلامیدیایی بر شناسایی افراد مبتلا به ناباروری مردان سود چندانی نداشته باشد. بین وجود آنتی‌بادی‌های موضعی کلامیدیایی و کیفیت اسپرم و نتایج بعدی درمان‌های ناباروری نیز ارتباط چشمگیری مشاهده نشده است. تلاش‌های بیشتری برای تعیین دقیقتر نقش کلامیدیا تراکوماتیس در ایجاد ناباروری در مردان لازم بوده و باید بخاطر داشت که اغلب ناباروری مشکل زوجین می‌باشد و به طور همزمان به فاکتورهای مربوط به زنان نیز باید توجه نمود. در بیماران بدون علامت با یک شرح حال طولانی از ناباروری، ارزیابی از نظر کلامیدیا تراکوماتیس ممکن است بسیار دیر بوده و از مدتها قبل عوارض آن ایجاد شده باشد. سرولوژی کلامیدیا مطرح کننده این نکته است که تعداد زیادی از مردان با باروری کاهش یافته (Subfertile) قبلاً با ارگانیسم تماس داشته‌اند. به منظور پیشگیری از عواقب بعدی خصوصاً ناشی از انتقال کلامیدیا تراکوماتیس به زنان، غربالگری کلامیدیا تراکوماتیس در گروه‌های بزرگ مردان جوان مفید به نظر می‌رسد. غربالگری و درمان به موقع مردان آلوده طیف وسیعی از ناباروریها را کاهش خواهد داد. درمان عفونت کلامیدیا تراکوماتیس درمان‌های توصیه شده قطعی از طرف مرکز کنترل و پیشگیری از بیماریها (CDC) عبارت از: اریترومایسین 1 گرم خوراکی در یک نوبت یا داکسی سیکلین 100 میلی گرم خوراکی دوبار در روز بمدت 7 روز می‌باشد (32). رژیم‌های درمانی جایگزینی شامل اریترومایسین 500 میلی گرم خوراکی روزانه 4 بار برای 7 روز یا فلوکساسین 300 میلی گرم خوراکی 2 بار در روز برای 7 روز است. اریترومایسین از مزایای زیادی برخوردار است، از جمله قابلیت استفاده در یک نوبت در مقایسه با دوره درمانی 7 روزه با سایر رژیمها، عوارض کم گوارشی و غلظت بیشتر در ماکروفاژهای مخاط و بافتها و نیمه عمر 7-5 روز آن می‌باشد (23). ولی هنوز در موارد بارداری و سندرم‌هایی مثل PID، درمان یک نوبتی توصیه نمی‌شود مگر در افراد بارداری که نتوانند اریترومایسین را تحمل کنند. درمان در هر دو شریک جنسی باید همزمان صورت گیرد و بیماران باید تا پایان دوره درمانی از نزدیکی خودداری نمایند. پیشگیری از عفونت‌های کلامیدیا تراکوماتیس کنترل بیماری‌های منتقله از راه تماس جنسی (STD) یک مسئله بهداشتی عمومی است و با اپیدمیک شدن HIV اهمیت بیشتری هم پیدا کرده است. از آنجایی که انتشار STD و از جمله HIV ریسک فاکتورهای رفتاری مشابهی دارند، استفاده از روش‌های سالم تر تماس جنسی بر روی هر دو آنها تأثیر خواهد داشت. در مورد کلامیدیا تراکوماتیس غربالگری به منظور پیشگیری از عوارض بعدی از اهمیت زیادی برخوردار است. برنامه‌های کنترل کلامیدیا عبارتند از: - توسعه مراکز تشخیص با کیفیت بهتر. - طراحی راهنمایی پزشکان برای تشخیص بالینی و درمان سرویست و PID. - غربالگری جامعه به منظور شناسایی موارد بدون علامت. - برقراری سیستم گزارش دهی مناسب. - نظارت و بازدید مرتب. - آموزش بیماران. پیشگیری از بیماری می‌تواند در سطوح اول و دوم یا سوم صورت گیرد. در سطوح اول و دوم، سیستم‌های بهداشتی باید درگیر باشند و خدمات آنها برای تمام افراد قابل دسترس باشد. پیشگیری در سطوح سوم معمولاً از موفقیت کمتری برخوردار است زیرا بدنبال عفونت‌های حاد و مزمن دستگاه تناسلی فوقانی، هنگامی که علائم پدیدار می‌شوند. اغلب صدمات قابل ملاحظه بر سیستم وارد شده است. پیشگیری اولیه شامل پیشگیری از تماس و اکتساب بیماری توسط آموزش بهداشت می‌باشد. در این مرحله پزشک نقش بسیار مهمی داشته و نقش خود را از طریق اخذ شرح حال دقیق، درخواست آزمایشات غربالگری مناسب، بررسی همسر بیمار و دادن توصیه‌های بهداشتی مناسب اعمال می‌کند. همچنین باید برنامه‌های آموزشی مناسب و مفید برای نوجوانان گذاشته شود. به منظور تشخیص زودرس بیماری در مرحله بدون علامت با هدف پیشگیری از عوارض بیماری و PID، پیشگیری ثانویه از طریق غربالگری عمومی صورت می‌گیرد. پیشرفت‌های تکنولوژیک اخیر به این امر کمک‌های زیادی کرده است. با توجه به اثرات متعدد عفونت‌های کلامیدیایی بر باروری افراد، پیشگیری، غربالگری و درمان آن بسیار مهم و مقرون به صرفه به نظر می‌رسد. 2 <p>Chlamydia trachomatis infection is the most common sexually transmitted disease all around the world. For a long time, Chlamydia trachomatis has been recognized as the common cause of urethritis, cervicitis, and other complications such as pelvic inflammatory disease (PID), ectopic pregnancy, etc. However, today there is more concern on its role in male and female fertility and infertility and many studies have concentrated on this issue all over the world. There is good evidence based on seroepidemiologic studies on relationship between serum Chlamydial antibodies and infertility due to tubal factor in women with or without PID. However, there are many questions about Chlamydia trachomatis and its influence on IVF outcome and the exsisting information is controversial. The impact of Chlamydia trachomatis on male infetility is under investigation and it seems able to cause destruction of different parts of male genital tract in addition to high rate of transmission to women. With regard to these data, it seems that prevention, early diagnosis and treatment of Chlamydial infections are importart and cost effective.</p> 68 75 Leili L Chamani Tabriz لیلی چمنی تبریز Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Iran 1chamani@yahoo.com Chlamydia trachomatisFertilityInfertilityInfeetionPelvic Inflammatory 339.pdf Gerbase A.C., Rowley J.T., Mertens T.E. Global epidemiology of sexually transmitted disease. Lancet, 1998; 35(Suppl.III). 52-55##Chachter S.J. Chlamydial infections (in three parts). N.Engl J. Med. 1978; 298:428-435;490-495,540-549##Sulova A., Strimiskova J., Pilda L., et al. Direct and indirect detection of chlamydia in infertile married couples in the assisted reproductive program##Deborah Josefson. Chlamydia increases risk of cervial cancer. BMJ. 2001; 322:71##Paa vonen J., Eggert kruse W. Chlamydia trachomatis: impact on human reproduction. Hum Reprod Update. 1999; 5(5): 433-47##Beatty W.L., Morrison R.P., Byrne G.I. Persistent chlamydiae: from cell culture to a paradigm for chlamyclial pathogenesis. Microbiol. Rev. 1994; 58:686-99##Black C.M. Current methods of laboratory diagnosis of chlamydia trachomatis infection. Clin. Microbiol Rev. 1997; 10:160-84##Puolakkainen M., Hiltunen Back E., Reunala T., et al. Comparison of performances of two commercially available tests, a PCR assay and a ligase chain reaction test, in detection of urogenital chlamydia trachomatis infection. J. Clin Microbiol 1998; 36:1489-93##Osteggard L. Diagnosis of urogenital Chlamydia trachomatis infection by use of DNA amplification. APMIS. 1999; 107 (suppl.89) 1-36##Jedi Tehrani M. Diagnostic Methods of clamydia Trachomatis. Med J Reprod Infertil 2000; 1(9): 36-43##Brunham R.C., Paavonen J., Stevens C. Mucopurulent cervicitis- the ignored counterpart of urethritis in men. N.Eng J. Med. 1984; 158:510-17##World Health Organization. Infections, pregnancies, and infertility: Perspectives on prevention. Fertil Steril. 1987; 47:964-8##Eckert L.O., Hawes S.E., Wolner Hanssen P. Prevalence and correlates of antibody to chlamydial heat shock protein in women attending sexually transmitted disease clinics and women with confirmed pelvic inflammatory disease. J Infect. Dis. 1997;175:1453-8##Sziller I., Wikkin S.S., Ziegert M., et al. Serological responses of patients with ectopic pregnancy to epitopes of the Chlamydia trachomatis 60 kDa heat shak protein. Hum Reprod. 1998;13:1088-93##Claman P., Amimi M.N., Peeling R.W. Does serologic evidence of remote Chlamydia trachomatis infection and its heat shock protein (hsp60) affect in vitro fertilization-embryo transfer outcome? Fertil Steril. 1996; 65:146-9##Spandorfer S.D., Neuer A., La verda D., et al. Previously undetected chlamydia trachomatis infection, immunity to heat shock proteins and tubal occlusion in women undergoing in vitro fertilization. Hum Reprod. 1999;14(1):60-4##Gaudoin M., Rekha P., Morris A., et al. Baterial vaginosis and past chlamydial infection are strongly and independently associated with tubal infertility but do not affect in vitro fertilization success rates. Steril Fertil. 1999; 72(4):2##Witkin S.S., Kligman I., Grifo J.A., et al. Chlamydia trachomatis detected by polymerase chain reaction in cervices of culture – negative women correlates with adverse in vitro fertilization outcome. J Infect Dis. 1995;171(6):1657-9##Witkin S.S., Immunity to heat shock proteins and pregnancy outcome. Infec Dis Obs Gyn. 1999;7(1-2):35-8##Keay S.D., Barlow R., Eley A., et al. The relation between immunoglobolin G antibodies to chlamydia trachomatis and poor ovarian response to gonadotropin stimmulation before IVF. Fertil Steril. 1998;70 (2):214-8##Neuer A., Spandorfer S.D., Giraldo P., et al. The role of heat shocke protein in reproduction. Hum Reprod Update. 2000;6(2):149-59##Shararara F.I., Qveenan J.T Jr., Springer R.S., et al. Elevated serum Chlamydia trachomatis IgG antibodies. What do they mean for IVF pregnancy rates and loss? J Reprod Med. 1997; 42(5):281-6##Wollenhaupt J., Kolbus F., weibbrodt H. Manifestations of urogenital chlamydial infection. Clin Exp Rheumatol. 1995; 13:453-45##Wolner H.P., Mardh P.A. In vitro tests of the adherence of chlamydia trachomatis to human spermatozoa. Fertil Steril. 1984; 42:102-7##Fribery J., Confino E., Suares M., et al. Chlamydia trachomatis attached to spermatozoa recovered from the peritoneal cavity of patients with salpingitis. J Reprod Med. 1987; 32:120-2##Nagel T.C., Tagatz G.E., Campbell B. Transmission of chlamydia trachomatis by artificial insemination. Steril Fertil. 1986; 46:959-60##Berger R.E. Acute epididymitis. In: Holmes K.K, Marth P.A, Sparling P.F. Sexually Transmitted Diseases 2th edn McGraw Hill, New York. 1990; pp:641-52##Wikin S.S., Kligman I., Bongiovanni A.M. Relationship between of asymptomatic male genital tract exposure to chlamydia trachomatis and an autoimmunic response to spermatozoa. Hum Reprod. 1995; 10:2952-5##Munoz M.G., Jeremias J., Witkin S.S. The 60 kDa heat shock protein in human semen: relationship with antibodies to spermatozoa and chlamydin trachomatis. Hum Reprod. 1996;11:2600-3##Aurouk M.R., de Mouy D.M., Acar J.F. Male fertility and chlamydial serology, a study of 61 fertile and 82 subfertile men. J Androl. 1987;8:197-200##Torode H.W., Wheeler R.A., Sannders D.M., et al. The role of chlamydial antibodies in an in vitro fertilization program. Fertil Steril. 1987;48:987-90##Centers for Disease Control and Prevention guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR. 1998; 47,PR-1##Rakita, R.M. Intracellular activity, potential clinical uses of antibodies. ASM News, 64:570-5##