The enhancement rate of immunity to rubella in pregnant women in Ahwaz city during 1988-98 2 1 مقدمه سرخجه يك عفونت ويروسي حاد در بين كودكان و بزرگسالان است كه با علائمي نظير بثورات پوستي، تب و لنفادنوپاتي همراه بوده و داراي طيف وسيعي از ساير تظاهرات باليني مي‎باشد. عفونت مادر در اوايل بارداري سبب آلودگي جنين و پيدايش سرخجه مادرزادي مي‏شود (1). بطور معمول علائم شاخص سرخجه مادرزادي شامل كاتاراكت، ضايعه قلبي و اختلال شنوائي مي‎باشند. اما مجموعه‏اي از ساير ناهنجاريها نظير انسفاليت ، ترومبوسيتوپني ، آنمي‏هموليتيك ، هپاتواسپلنومگالي ، ضايعات استخواني، اختلال در وظايف غدد ترشحي و وزن كم نوزاد در هنگام تولد هم گزارش شده است (8-2). ويروس سرخجه در سراسر جهان منتشر بوده و عفونت سرخجه معمولاً به طور پراكنده در فصلهاي بهار و تابستان ظاهر مي‎شود، ولي شيوع آن بيشتر از بهمن تا ارديبهشت ماه مي‏باشد. در صورت شيوع سرخجه در اجتماعات بسته مانند مهد كودك‏ها، مدارس، خوابگاهها، سربازخانه‏ها كه تماس نزديك بين افراد وجود دارد تمامي افراد حساس ابتلاء مي‏يابند (9). نوزادان مبتلا به سرخجه مادرزادي تا سن دو سالگي نيز به عنوان يك منبع عفونت محسوب ‎گرديده و در حلق، ادرار و مدفوع بسياري از اين نوزادان ويروس يافت مي‎شود. تماس افراد حساس با چنين نوزاداني موجب ابتلا آنها به سرخجه مي‎گردد (9،1). گزارشات متعددي وجود دارد كه در موقع بروز اپيدمي سرخجه در بين كودكان، افراد حساس در سنين بالاتر نيز در معرض خطر ابتلاء به سرخجه قرار دارند. در منطقه‏اي كه حدود 4/12 درصد دختران و زنان جوان نسبت به ويروس سرخجه حساس بودند در هنگام بروز اپيدمي در بين كودكان، 5/3 درصد زنان باردار نيز دچار عفونت گرديدند (10). قبل از كشف واكسن سرخجه، اپيدمي‏هاي اين بيماري تقريباً هر 6 الي 10 سال يك بار و پاندمي‏هاي گسترده جهاني آن هر 20 الي 25 سال رخ مي‎‏داد. پاندمي جهاني سرخجه در سالهاي 1965-1962 در ايالت متحده به تنهايي سبب تولد بيش از 20000 نوزاد با سندرم سرخجه مادرزادي گرديد كه 5/1 ميليارد دلار هزينه در بر داشت (12-11). در سال 1986 در كشور پاناما، 54 نوزاد با سرخجه مادرزادي متولد گرديدند كه حدود 125000 دلار هزينه براي مراقبت از آنها صرف شد (13). گزارشات نشان مي‏دهد كه در زمان شيوع سرخجه حداقل از هر 1000 نوزادي كه متولد مي‏شد 7/1 نفر در اسرائيل، 7/0 نفر در عمان، 2/2 نفر در پاناما، 5/1 نفر در سنگاپور، 9/0 نفر در سريلانكا و 6/0 نفر در توباگو مبتلا به سرخجه مادرزادي بودند. در كشورهاي صنعتي نيز نتايج مشابه‏اي قبل از واكسيناسيون وجود داشته است (14). واكسن سرخجه در سال 1969 به منظور جلوگيري از بروز سرخجه مادر زادي ساخته شد تا تعداد زنان باردار مستعد ابتلا به سرخجه تقليل يابد (1). از زمان كاربرد واكسن، هيچ گونه اپيدمي بزرگي نسبت به سرخجه در ايالات متحده گزارش نگرديده و تعداد موارد بيماري تا حد 98% كاهش پيدا كرده است (1). بدنبال واكسيناسيون و يا ابتلاء طبيعي به سرخجه، آنتي‏بادي‏هاي اختصاصي و ايمني سلولي در مقابل ويروس در بدن افراد ايجاد گرديده كه نقش مهمي در مصونيت و تشخيص بيماري دارند. ميزان IU/ml 10 آنتي‏بادي ضد سرخجه يك سطح مصونيت و محافظت كننده در مقابل سرخجه ايجاد مي‎كند (15). در حال حاضر تست وقفه هماگلوتيناسيون (HI) به عنوان يك تست سرولوژيكي استاندارد براي تشخيص آزمايشگاهي سرخجه بكار مي‎‏رود (17،16). در يك بررسي در تعدادي از افراد، سطح IgG عليه ويروس سرخجه به دو روش وقفه هماگلوتيناسيون و اليزا اندازه‏گيري و مورد مقايسه قرار گرفت. نتايج نشان داد كه دو روش فوق به طور يكسان اختصاصي بوده ولي روش اليزا از نظر تكنيكي آسان تر مي‏باشد (18). بطور روزمره براي تعيين وضعيت ايمني افراد نسبت به سرخجه انجام روش اليزا به عنوان يك تست غربالي كيفي بسيار مناسب مي‎باشد (19). اخيراً با استفاده از روش فلوسيتومتري جهت بررسي ايمني سلولي از طريق بعضي از ماركرهاي خاص، فعاليت لنفوسيت‏ها در مقابل ويروس سرخجه اندازه‏گيري مي‎شود (20). مطالعات سرواپيدميولوژيك بر روي سرم زنان بالغ در 45 كشور پيشرفته جهان نشان مي‏دهد كه افراد حساس نسبت به سرخجه در 13 كشور كمتر از 10 درصد، در 20 كشور بين 24-10 درصد و در 12 كشور 25 درصد يا بيش از آن است. علاوه بر اختلاف موجود در بين كشورهاي جهان نسبت به سرخجه، بعضي از مطالعات وجود اختلاف در نواحي مختلف يك كشور را براي ميزان مصونيت افراد گزارش كرده‏اند. براي مثال مطالعات سازمان بهداشت جهاني (WHO) طي سالهاي 68-1967 در مورد سرواپيدميولوژي سرخجه در آمريكا اختلاف در حساسيت بين جامعه شهري و روستايي را نشان داد. اين تفاوت در كشورهاي ديگر مانند جامائيكا، پاناما و پرو نيز وجود دارد. در مقابل نتايج مطالعات WHO در آرژانتين، برزيل، شيلي و اروگوئه اختلاف كمي بين دو جامعه شهري و روستايي نشان داده است (14). در كشور هندوستان نيز ايمني نسبت به سرخجه در زنان جمعيت شهري 57 درصد و در زنان روستايي 49 درصد گزارش شده است (21). در كشور ايران ميزان ايمني به سرخجه در دختران و زنان جوان سنين بين 24-12 سالگي شهر تهران و شمال ايران 96-94 درصد گزارش گرديده است. در مناطق روستايي ميزان ايمني در همين سنين 89 درصد بوده است. (9). به منظور تعيين ميزان ايمني دختران و زنان در سنين باروري نسبت به سرخجه مطالعات ديگري نيز در كشورمان انجام شده است. از اين جمله در مطالعاتي كه توسط سعيدي بر روي دختران و زنان سنين 45-1 سال در شهر تهران انجام گرديد ميزان مصونيت 85% را گزارش نمود (22). در بررسي كه توسط ناطق و نفرآبادي درشهر تهران بر روي دختران سنين 25-18 ساله انجام گرفت ميزان ايمني 90% گزارش شده است (23). در مطالعه ديگري كه توسط ناطق و مدرس بر روي دختران در سنين20-15 ساله شهر تهران انجام شد ميزان حساسيت 8/18 درصد گزارش گرديد (24). ناطق و همكاران ميزان ايمني عليه سرخجه در زنان و دختران 25-18 ساله ساكن شهرهاي استان آذربايجان شرقي را 95 درصد گزارش كردند (25). در مطالعه‏اي كه در شهرستان دزفول نيز انجام گرفت در بين تمامي گروههاي سني 30 درصد از زنان باردار نسبت به سرخجه حساسيت نشان دادند (26). با توجه به مقدم بودن اصل پيشگيري بر درمان، هدف اصلي از اين مطالعه مطلع نمودن دست اندركاران بهداشت كشور از وضعيت مصونيت نسبت به بيماري سرخجه در شهرستان اهواز در دهه اخير مي‎باشد. در اين مطالعه وضعيت مصونيت نسبت به بيماري سرخجه در زنان باردار شهرستان اهواز در سالهاي 78-1368 مورد بررسي و مقايسه قرار گرفت. مواد و روشها مرحله اوّل: در سال 1368 تعداد 300 نفر زنان باردار مراجعه كننده به درمانگاههاي شهر اهواز بدون توجه به هفته حاملگي آنها بطور تصادفي از هر گروه سني انتخاب گرديدند. در هنگام خونگيري از اين افراد پرسشنامه‏اي براي هر يك از افراد تكميل گرديد. آزمايش استاندارد وقفه هماگلوتيناسيون بر روي نمونه‏هاي سرم اين افراد انجام گرفت. در اين روش جهت حذف بتاليپوپروتئينهاي غيراختصاصي ممانعت كننده سرم از كوئولن شسته شده با اسيد و براي جذب و خارج كردن آگلوتينين‏هاي غير اختصاصي سرم از گلبول قرمز كبوتر استفاده گرديد. پس از انجام آزمايش نمونه‏هاي سرم تيترهاي مختلفي را از 1640-110 نشان دادند. در اين بررسي تيتر كمتر از 110 حساس و بالاتر از آن مصون در نظر گرفته شد (26). مرحله دوم: در سال 78-1377 مجدداً يك نمونه 250 نفري از زنان باردار بدون توجه به هفته حاملگي آنها، از ميان چندين درمانگاه زنان و زايمان شهر اهواز به طور تصادفي انتخاب گرديدند. نمونه‏ها به گروههاي مختلف سني تقسيم و خونگيري صورت گرفت. مطابق مرحله قبل اطلاعات مورد نياز نيز از طريق پرسشنامه جمع‏آوري شد. جهت تعيين آنتي‏بادي كلاس IgG ضد سرخجه بر روي تمامي نمونه‏هاي سرم افراد آزمايش اليزا انجام گرفت. بر طبق بروشور كيت و با در نظر گرفتن ميزان Cut off تعيين شده، جواب آزمايش به دو صورت مثبت ( داشتن مصونيت به سرخجه) و منفي ( حساس به بيماري سرخجه) گزارش گرديد (27). نتايج مرحله اول: نتايج حاصل از مرحله اول مطالعه در سال 1368 نشان داد كه از 300 زن باردار شهرستان اهواز 22 درصد آنان تيتر آنتي‏بادي ضد سرخجه كمتر از 110 را نشان دادند. به عبارت ديگر 78 درصد آنان نسبت به سرخجه مصونيت داشتند (26). جدول 1 تعداد و درصد افراد مصون در سنين مختلف را نشان مي‏دهد. مرحله دوم: بررسي مجدد ميزان مصونيت پس از ده سال در سال 1377 و تكميل آن در سال 1378 نشان داد كه از 250 زن باردار مراجعه كننده به درمانگاههاي زنان شهرستان اهواز، 230 نفر داراي مصونيت نسبت به سرخجه بوده و تنها در 20 نفر آنتي‏بادي ضد سرخجه در سرم آنها تشخيص داده نشد (27). به عبارت ديگر 92 درصد زنان باردار در اين سال نسبت به سرخجه مصونيت داشتند. جدول 2 تعداد و درصد افراد داراي مصونيت نسبت به سرخجه در سنين مختلف را نشان مي‏دهد. بررسي آماري نتايج با استفاده از نرم افزار آماري ( ver.10.5 Mini tab) نشان مي‏دهد كه با مقدار احتمال نزديك به صفر (001/0(p< نسبت افراد مصون در اين دو دوره يكسان نيستند. به عبارت ديگر مصونيت نسبت به سرخجه در سال 1378 نسبت به سال 1368 افزايش چشمگيري داشته است (نمودار 1). بعلاوه آزمون تكرار مقايسه مصونيت نسبت به سرخجه در سال 1368 و 1378 در گروه‏هاي سني مختلف نشان داد كه در سطح معني‏دار 05/0، نسبت افراد مصون در گروههاي سني 25-20، 35-30 و 40-35 در سالهاي 68 و 78 اختلاف معني‏داري را نشان نمي‏دهد. گروه سني 40 سال و بالاتر با توجه به حجم نمونه و عدم اعتبار آزمون در اين شرايط، مورد بررسي قرار نگرفت. عدم تفاوت معني‏دار در گروه سني 20-15 سال طي اين ده سال (088/0(p> دلالت بر اين دارد كه احتمالاً سطح مصونيت در اين مدت براي نوجوانان افزايش نداشته است. بحث بيش از صد سال از شناخت ويروس سرخجه به عنوان يك عامل تراتوژن مي‎‏گذرد و هر ساله تعدادي از نوزادان با ناهنجاريهاي مادرزادي گوناگون ناشي از ابتلا مادر در اوايل بارداري به اين ويروس بدنيا مي‎آيند. برخي از اين نوزادان قبل از بلوغ از بين رفته و برخي ديگر با ناتواني در فراگيري، ناهنجاريهاي رفتاري و كند ذهني به زندگي خود ادامه مي‎دهند كه باعث مشكلات شديد روحي و اقتصادي براي خود فرد، خانواده و جامعه مي‏گردد. امروزه در اغلب كشورهاي دنيا واكسيناسيون به عنوان مؤثرترين ومناسب ترين راه جلوگيري از سندرم سرخجه مادرزادي پذيرفته شده است. بطوريكه در زنان سنين باروري، واكسيناسيون منظم و بالا نگاه داشتن سطح ايمني نسبت به سرخجه، اين بيماري سرخجه و سرخجه مادرزادي را تحت كنترل در مي‎‏آورند (29،28). در حال حاضر در كشورهاي پيشرفته براي انجام واكسيناسيون بر عليه سرخجه مراكزي را ايجاد نموده‏اند كه پزشكان كليه حوادث مربوط به اين بيماري را به آنجا گزارش ميكنند. همچنين به عنوان سياستي جديد، يك سيستم نظاره‏گري را براي آگاهي از تغييرات ميزان مصونيت در سنين مختلف ايجاد نموده‏اند تا در صورت ضرورت تغييراتي در برنامه واكسيناسيون به وجود آوردند (30). هم اكنون در كشورهاي اروپائي طبق برنامه WHO برنامه ايمونيزاسيون عليه سرخجه توسعه پيدا كرده و دست اندركاران بهداشتي اعتقاد دارند كه تا سال 2010 يا حتي زودتر از آن سرخجه مادرزادي به طور كامل كنترل خواهد شد (31). اين برنامه در بعضي كشورها نيز موفقيت‏آميز بوده است، به عنوان مثال در كشور هلند بوسيله ايمونيزاسيون زنان در سنين باروري نوزادان آنها به خوبي در برابر سرخجه مادرزادي محافظت شده‏اند (32). در كشور فنلاند نيز براي كودكان قبل از دبستان در دو نوبت برنامه ايمونيزاسيون انجام مي‏گيرد در نتيجه منجر به مصونيت آنان نسبت به سرخجه مي گردد (33). گزارش‏هايي نيز در افزايش مصونيت نسبت به سرخجه در زنان سنين باروري از كشورهاي ايتاليا و سوئيس در دست مي‏باشد (35،34). از سال 1970 در انگلستان دختران جوان مدارس را در سنين 10 تا 14 سالگي مورد واكسيناسيون قرار دادند اما تجربه‏هاي حاصل از اپيدمي سال 1986 باعث گرديد كه برنامه واكسيناسيون با واكسن سه گانه سرخك، اوريون و سرخجه (MMR) در كودكان قبل از دبستاني مورد حمايت بيشتري قرار گيرد (36). در ايالات متحده آمريكا نيز با تغييراتي در برنامه واكسيناسيون قبلي، دو نوبت واكسن از مجموعه MMR يكي در 15-12 ماهگي و ديگري در سن 6-4 سالگي بر روي كودكان انجام مي‎شود و تلاشهاي زيادي نيز براي واكسيناسيون زنان حساس در سنين باروري انجام مي‏گيرد (37). در مطالعاتي كه در يك كلينيك واقع در غرب آمريكا انجام گرفت، 1/15 درصد زنان بارداري كه واكسينه نشده بودند نسبت به سرخجه مصونيت داشتند (38). در شيلي نيز مصونيت 94 درصد از نوجوانان و زنان سنين باروري نسبت به سرخجه گزارش شده كه بدنبال آن در اين كشور عدم ضرورت واكسيناسيون به عنوان برنامه‏هاي بعدي پيشنهاد شده است (39). برنامه‏هاي واكسيناسيون ممكن است در بعضي از كشورها با موفقيت كامل صورت نگرفته باشد. به عنوان مثال عليرغم استفاده از واكسيناسيون در كشور هنگ‏كنگ هنوز 11-8 درصد از زنان در سنين باروري و نيز 14 درصد كاركنان بخش‏هاي زنان و زايمان نسبت به سرخجه حساسيت دارند كه ضرورت ايجاد تغييرات در برنامه‏هاي ايمونيزاسيون اين كشور را نشان مي‏دهد (40). افرادي كه بطور طبيعي به سرخجه مبتلا شده و يا واكسينه مي‏شوند ممكن است به عفونت مجدد سرخجه دچار شوند. در جريان بروز عفونت مجدد توانسته‏اند ويروس سرخجه موجود در ترشحات تنفسي را كشت دهند. در طي عفونت مجدد مادر، ممكن است جنين نيز آلوده شود (1). در هر صورت احتمال بوجود آمدن ناهنجاري‏هاي مادرزادي در پي عفونت مجدد نكته‏اي است كه در برنامه‏ريزيهاي واكسيناسيون هر جامعه بايد مورد توجه قرار گيرد. اصولاً عاقلانه‏ترين راه بدون در نظر گرفتن سابقة ابتلاء زن حامله به سرخجه و يا واكسينه كردن عليه آن، خودداري از تماس با بيماران مبتلا به سرخجه به ويژه سرخجه مادزادي در تمام دوران حاملگي بخصوص سه ماه اول مي‏باشد. در مطالعه حاضر نتايج غفوريان و همكاران (26) و نيك پي (27) مورد بررسي و مقايسه قرار گرفته كه اين مقايسه نشان مي‏دهد سطح مصونيت نسبت به سرخجه در بين زنان باردار شهرستان اهواز حدود 14 درصد افزايش يافته است. اين افزايش بطور معني‏داري بيانگر بالا رفتن سطح ايمني نسبت به سرخجه مي باشد (001/0p< ). اين افزايش مي‎تواند ناشي از شرايط آب و هوايي، جغرافيايي، تراكم جمعيت، وضعيت اقتصادي و بهداشتي-افزايش زنان شاغل در شهرستان اهواز باشد كه لازم است مورد توجه مسئولين قرار گيرد. البته واكسيناسيون هاي پراكنده نيز ممكن است در اين افزايش مؤثر بوده باشد. يكي از توصيه‏هاي غفوريان و همكاران (26) پيشنهاد واكسيناسيون همگاني براي دختران جوان شهرستان اهواز بود. با توجه به نتايج جديد (1378) به نظر مي‎رسد واكسيناسيون همگاني دختران جوان در حال حاضر ضروري نمي‏باشد. با اين وجود براي جلوگيري از بروز سرخجه در مادران باردار و به دنبال آن سرخجه مادرزادي بهتر است نكات زير مورد توجه قرار گيرد: لازم است آزمايش سرولوژيك سرخجه قبل از ازدواج و يا حداقل قبل از حاملگي و سپس واكسينه كردن افراد حساس در بعضي از مراكز كشور گسترش يابد. همچنين آگاهي دادن به دختران جوان دبيرستانها در رابطه با عواملي مانند سرخجه و نيز مسئله ناهنجاري‏هاي مادرزادي ناشي از آن، مي‎تواند در كاهش سرخجه مادرزادي مفيد باشد. پيشنهاد مي‎شود كه زنان غيرمصون پس از زايمان و قبل از ترك بيمارستان عليه سرخجه واكسينه شوند. البته ضروري است اين افراد تا حداقل سه ماه بعد از واكسينه شدن از حاملگي مجدد جلوگيري كنند. علاوه بر اين پيشنهاد مي‏گردد كه كاركنان بيمارستانها يا درمانگاههائي كه داراي تماس بيشتري با بيماران مبتلا به سرخجه بوده و مي‏توانند عامل انتقال به مادران باردار باشند بر عليه سرخجه واكسينه شوند. لازم به ذكر است كه نتايج مطرح شده در اين مقاله مربوط به سالهاي اخير شهرستان اهواز بوده و براي يك نتيجه‏گيري بهتر بررسي وضعيت مصونيت نسبت به سرخجه در سالهاي آتي ضروري است. تشكر و قدرداني بدينوسيله از همكاري درمانگاههاي هفده شهريور، اميركبير و آزمايشگاه جهاد دانشگاهي جهت جمع‏آوري نمونه‏ها و نيز خانم دكتر راضيه محمد جعفري متخصص زنان كه تعدادي از اين نمونه‏ها را در اختيار اينجانب قرار داده‏اند، تشكر و قدرداني ميگردد. 2 Rubella is a viral and acute disease which can be observed in children and adults by symptoms such as lymphoid glands inflammation and dermatitis. Its public health importance is related to teratogenic effects of primary rubella in first trimester of pregnancy. Infection in this period of pregnancy causes various anomalies such as cataract, glaucoma, deafness, coronary-vascular disease, pneumonia, encephalitis, bone damage, blood disorders, interference with the function of endocrine glands and low weight birth. In order to compare the rate of immunity to rubella in pregnant women of Ahwaz city during 1988-98, 550 serum samples were collected and assessed for anti-rubella antibody by hemagglutination inhibition (HI) and ELIZA methods. The results showed that the immunity to rubella virus has been increased from 78% to 92% during this decade. Therefore with presence of high immunity of pregnant women to rubella virus, public vaccination against rubella is not recommended in Ahwaz city. 14 22 Mehri M Ghafourian Boroujerdnia مهری غفوریان بروجردنیا Department of Immunology, Ahwaz Medical Science University Department of Immunology, Ahwaz Medical Science University Iran Ghafourianb@Yahoo.com RubellaPregnancyImmunityVaccinationCongenital RubellaCongenital anomaly 44.pdf Braunwald F., Wilson I., Kasper M., et al. Principles of internal Medicine, 14th Edition. 1998; 1:1125-7.##Hosking C.S., Pyman C., Wilkins. The never deaf child-intrauterine rubella or not? Arch Dis Child. 1983; 58(5):327-9.##Givens, K.T., Lee D.A., Jones T., et al. Congenital rubella syndrome: Ophthalmic manifestation and associated systematic disorders. Br J Ophthalmol. 1993; 77(6):358-63.##Yoshimura M., Tohyama J., Maegaki Y., et al. Computed tomography and magnetic resonance imaging of the brain in congenital rubella syndrome.No To Hattatsu. 1996; 28(5):385-90.##Mc Intosh E.D., Menser M.A. A fifty-year follow up of congenital rubella. Lacent. 1992; 15 (340):414-5.##Samsygina G.A., Pakuleu A.B. Thrombocytopenia in congenital rubella. Pediatriia. 1991; 1:83-5.##Stoermer J., Galal O., Arafa R., et al. A rare combination: persistent ductus arteriosus and pulmonary stenoses, is there a correlation with rubella embryopathy? Klin Padiatr. 1989; 201(1):28-32.##Khoury M.J., Becerra J.E., Cordero, et al. Clinical-epidemiological assessment of pattern of birth defects associated with human teratogens: application to diabetic embryopathy. Pediatrics. 1989; 84(4):658-65.##Saebi E. Infectious diseases in Iran: Viral diseases. Tehran.1993. 675-95.##Ulstrup J.C., Skaug K., Stray-Pedersen B., et al. A rubella epidemic in an unvaccinated pregnant population. Scan J Infect Dis. 1981; 13(2): 83-8.##Plotkin S.A. Birth and death of congenital rubella syndrome. JAMA. 1984; 251 (15):2003-4.##Orenstein W.A., Bart K.J., Hinman A.R., et al. The opportunity and obligation to eliminate rubella from the United States. J Am Med Ass. 1984; 251:1988-94.##Saad-de-Owens C., Tristan-de-Espino R. Rubella in Panama: Still a problem. Pediatr Infect Dis J. 1989; 8(2):110-5.##Cutts F.T., Robertson S.E., Diass-Ortiga J.L., et al. Control of rubella and congenital rubella syndrome (CRS) in developing countries, part 1: burden of disease form CRS. Bull WHO.1997; 75(1):55-68.##Skendzel L.P. Rubella immunity, defining the level of protective antibody. Am J Clin Pathol. 1996;106 (2):170-4.##Stewart G.L., Parkman P.D., Hopps H.E., et al. Rubella-Virus hemagglutination inhibition test. N Eng J Med. 1967; 276(10):554-7.##Cradock-Watson J.E. Laboratory diagnosis of rubella: past present and future. Epidemiol Infect. 1991; 107:1-15.##Voller A. A simple method for detecting antibodies to rubella. Br J Exp Pathol. 1975; 56:338.##Kasupski G.J., Lo P.L., Gobin G., et al. Clinical evaluation of the ortho rubella ELISA test system. Am J Clin Pathol. 1984; 81(2):230-2.##Toyoda M., Ihara T., Nakano T., et al. Expression of interleukin-2 receptor alpha and CD45RD antigen on T lymphocytes cultured with rubella virus antigen, compared with humoral immunity in rubella vaccines.Vaccine. 1999; 17(15-16):205-2059.##Yadav S., Gupta S., Kumari S. Seroprevalence of rubella in women of reproductive age.Indian J pathol Microbiol. 1995; 38(2):139-42.##Saidi S. Epidemiological survey of rubella immunity in Iran. Bull WHO. 1972;46: 536-563.##Nafarabadi M, Nategh R. Evaluation of immune status to rubella in women 25-18 years old, Tehran, and a method of vaccination. Iran J Health. 1972;9(1-4):15.##Nategh R, Modares Sh. The Seroepidemiology of Immunity to rubella virus in the girls 20-15 years old in Tehran high schools. 1985. Tehran University of Medical Sciences.##Nategh R, Ebrahimpour. Evaluation of rubella immune status in women 15-18 years old, East Azarbaijan. J Tabriz Univ Med Sci. 1985;1:27.##Ghafourian MB, Pakzad P. Evaluation of rubella in pregnant women and children with congenital rubella in Khuzestan. J Ahvaz Univ Med Sci. 1995;19:56.##Nikpey R. Prevalence of anti-rubella antibody-negative pregnant women referred gynecology clinics of Ahvaz in 1998. Medical Dissertation. Ahvaz University of Medical Sciences.##Pougatcheve S.O., Abernathy E.S., Vzorov A.N., et al. Development of a rubella virus DNA vaccine. Vaccine. 1999; 17(15-16): 2104-12.##Topolovec J. Effect of vaccination on immune status in pregnancy. Lijec Vjesn. 1999; 121(3):73-8.##Miller C., Miller E., Begg N., et al. Rubella vaccination policy: a note of reassurance (letter). Lancet. 1987; 2: 210.##Aksit S., Egemen A., Ozacar T., et al. Rubella seroprevalence in unvaccinated population in Izmir. pediatr Infect Dis J. 1999;18(7): 577-80.##Van-der-Heijden O.G., Conyn–van-spaendnck, M.A., Plantinga A.D., et al. A model-based evaluation of the national immunization program against rubella infection and congenital rubella syndrome in the Netherlands. Epidemiol Infect. 1998; 121(3): 653-71.##Ukkonen P. Rubella immunity and morbidity impact of different vaccination programs in Finland 1979-92. Scand J Infect Dis. 1996; 28(1): 31-5.##Leogrande G. The epidemiology of rubella virus infection in a large city of Southern Italy. Int J Clin Lab Res. 1993; 23(3):151-8.##Zuffery J., Jacqier P., Chappuis S., et al. Seropravalence of rubella among women of childbearing age in Switzerland. Eur J Clin Microbial Infect Dis. 1995; 14(8): 691-2.##Jennifer M.B., Best J.M., Welch J.M., et al. Maternal rubella at St. Thomos Hospital. 1978; 11(2):88-90.##Leads from the MMWR: Rubella and congenital rubella syndrome United states. JAMA. 1983-84; (15): 252, 1995-6.##Chan P.K., Li C.Y., Tam J.S., et al. Rubella immune status among healthcare workers in the department of vaccination policy. J Hosp Infect. 1999; 42(3):239-42.##Valenzuela M.T., Vega J., et al. Immune status against measles and rubella among 4 children groups of different ages. Rev Med Chil. 1999; 127(3):359-65.##Aksit S., Timocin A., Turpculu A. Rubella immune status among healthcare workers in the Department of Obstetrics and Gynaecology of a regional hospital in Hong Kong: the need for a vaccination policy. J Hosp Infect. 1999; 42(3): 239-42.##

Determination of rubella virus antibodies in pregnant women referring to Kerman Maternity Hospitals in 1999 2 1 مقدمه يكي از مشكلات جوامع بشري از ديدگاه پزشكي و اجتماعي وجود افراد ناقص الخلقه مي‏باشد، به همين دليل از گذشته دور توجه زيادي معطوف به كاهش و كنترل عوامل مؤثر در اين زمينه شده است. در اين ميان پس از عوامل ژنتيكي عوامل عفوني مهمترين علت بوده و از عوامل عفوني، ويروس سرخجه از اهميت زيادي برخوردار مي‎باشد. ويروس سرخجه داراي انتشار جهاني بوده و در بالغين و كودكان، علائم باليني خفيفي ايجاد كرده و بندرت عوارض جدي را بدنبال خواهد داشت (1). اهميت اين بيماري در آلودگي جنين خصوصاً در سه ماهة اول بارداري است كه باعث سقط و يا بوجود آمدن نقايص و ناهنجاري‏هاي مادرزادي مي‏گردد. به عبارت ديگر ويروس سرخجه به علت داشتن اثرات تراتوژنيك بر روي جنين باعث بروز سندرم سرخجه مادرزادي گرديده كه بصورت اختلالات جدي و شديدي شامل آب مراويد، گلوكوم، نابينايي، ناشنوايي، بيماريهاي قلبي - عروقي، ضايعات استخواني، عوارض خوني، پنوموني، انسفاليت، تأخير رشد جنين و حتي اختلالات كروموزومي بروز مي‏كند. هر چه سن جنين كمتر باشد احتمال صدمات ناشي از ويروس سرخجه بيشتر بوده، بطوري كه در سه ماهه اول حاملگي احتمال بروز اختلالات مادرزادي 80% است. از طرفي ممكن است نوزاد آلوده در زمان تولد بدون علامت باشد اما بعد از سالها، اختلالات بصورت پان آنسفاليت پيشرونده كه با ديابت خود را نشان مي‏دهد (2). از طرفي ديگر هزينه درمان يك بيمار با سندرم سرخجه مادرزادي در سال 1985 در آمريكا بيش از 220 هزار دلار تخمين زده شد (3). بنابراين يكي از اهداف سازمان بهداشت جهاني (WHO) كاهش ميزان آلودگي به سرخجه به كمتر از هزار مورد و سرخجه مادرزادي به كمتر از 10 مورد در سال مي‏باشد كه هدف اول در سال 1985 تحقق يافت اما هدف دوم هنوز محقق نگرديده است (4). بر اساس مطالعات انجام شده در زمينه شيوع ايمني ضد سرخجه در ايران از سال 1347 تا 1376 در بين زنان سنين بارداري حداقل ايمني 78% و حداكثر 97% و در بين زنان باردار حداقل ايمني 72% و حداكثر 2/91% گزارش شده است (7-5). در مطالعات انجام شده درسايركشورهاي دنيا ميزان ايمني زنان سنين بارداري در اتيوپي (8)، اردن (9)، عربستان سعودي (10)، ايسلند (11)، آمريكا (12) و ايتاليا (13) بالاي 90% و در تايوان (14) 5/61% گزارش شده است. از آنجا كه واكسيناسيون ضد سرخجه جزئي از برنامه واكسيناسيون عمومي ايران نيست، بنابراين با توجه به مشكلات انجام سقط درماني در زنان باردار مبتلا در ايران شناسايي و واكسيناسيون افراد حساس به منظور پيشگيري از ايجاد معلوليت‏ها الزامي به نظر مي‎رسد. مواد و روشها اين مطالعه بصورت مقطعي و آينده‏نگر طي يكسال (1378) انجام شد. بر اساس تحقيق مشابه در بيمارستان دكتر شريعتي تهران و شيوع ايمني 20% ، اطمينان 95% ، 04/0=d و با احتساب احتمال ليز نمونه خون تعداد افراد مورد پژوهش، 410 خانم باردار مراجعه كننده به زايشگاههاي شهر كرمان تعيين گرديد. تعداد افراد انتخاب شده از هر زايشگاه متناسب با تعداد متوسط مراجعه كنندگان به هر مركز بود. 50 نفر (2/12%) از زايشگاه راضيه فيروز، 49 نفر (12%) از زايشگاه ارجمند، 175 نفر (7/42%) از زايشگاه باهنر و 136 نفر (2/33%) از زايشگاه كاشاني انتخاب شدند. پس از صحبت با خانم‏هاي باردار در رابطه با اهميت موضوع، پرسشنامه‏اي توسط آنان تكميل و ml 5 نمونه خون از آنها گرفته شد. در مركز تحقيقات پس از جدا كردن سرم به روش اليزا وجود يا عدم وجود آنتي‏بادي IgM ضد سرخجه تعيين، ميزان IgG ضد سرخجه اندازه‏گيري و مقدار mIU/ml15IgG به عنوان ميزان ايمني محافظت كننده تلقي گرديد. پس از انجام آزمايشات، با استفاده از آزمونهاي آماري پارامتريك t و غير پارامتريك مجذور K و فيشر اطلاعات جمع‏آوري شده مورد بررسي قرار گرفت. نتايج در اين تحقيق كه به منظور تعيين وجود آنتي‏بادي ضد سرخجه در خانم‏هاي باردار مراجعه كننده به زايشگاه‏هاي شهر كرمان صورت گرفت، ميانگين و انحراف معيار سن مادران5/558/26 (48-15 سال) بود. همچنين ميانگين و انحراف معيار طول مدت ازدواج 2/535/6 (26-1 سال) بود. 9/14% مادران شاغل و بقيه خانه‏دار بودند. از نظر محل سكونت 3/77% ساكن شهر و بقيه در روستا سكونت داشتند. 1/18% افراد داراي سابقه تزريق واكسن سرخجه و سابقه ابتلاء به سرخجه در خود و در خانواده آنها به ترتيب 9/22% و 9/13% بيان شده بود. بر اساس نتايج حاصل، IgM ضد سرخجه در تمام افراد مورد پژوهش منفي و از نظر تيتر حفاظتي آنتي‏بادي IgG ضد سرخجه (در حد mIU/ml 15) در 6/94% مثبت و 4/5% منفي بودند. ميانگين تيتر آنتي‏بادي mIU/ml 29/80 با انحراف معيارmIU/ml 78/56 و حداقل و حداكثر به ترتيب صفر و mIU/ml 4/250 بود. در 29 درصد افراد مصون تيتر آنتي‏بادي mIU/ml 50-15، 1/36 درصد mIU/ml 100-1/50، 9/15 درصد mIU/ml 150-1/100، 10 درصد mIU/ml 200-1/150 و 7/3 درصد بالاي mIU/ml 200 بود. با توجه به متغيرهاي سن، شغل، محل سكونت، سابقه واكسيناسيون سرخجه، زمان ازدواج، سابقه ابتلاء به سرخجه در خود و خانواده فرد، وجود آنتي‏بادي ضد سرخجه در حد تيتر حفاظتي مورد مقايسه قرار گرفت، كه بجز متغير شغل در مورد ساير متغيرها اختلاف آماري معني‏دار مشاهده نگرديد (جداول 2و3). ميانگين سن در گروه مادران داراي تيتر مثبت 69/553/26 و در گروه تيتر منفي 3/854/27 بوده كه تفاوت آماري معني‏داري را نشان نمي‏دهد. درصد تيتر منفي در مادران شاغل (5/11%) بيش از مادران خانه‏دار (3/4%) بود (05/0p<). احتمالاً اختلاف اين دو گروه ناشي از متغيير شغل مي‏باشد ولي از نظر متغير سن بين دو گروه تفاوت آماري معني‏داري وجود نداشت. بحث سرخجه يك بيماري ويروسي بي‏خطر است كه در زنان حامله به علت ايجاد ناهنجاري‏هاي جنيني اهميت بسيار دارد. با توجه به ايجاد مرگ و مير و معلوليت‏هاي ناشي از سرخجه و عدم امكان انجام سقطهاي درماني براي زنان آلوده به اين عفونت و ضرورت آگاهي از ميزان ايمني زنان حامله به اين ويروس مطالعه اخير طراحي و انجام گرفت. ميزان ايمني خانم‏هاي باردار 6/94% بود كه نسبت به ساير مطالعات، دكتر ناطق در سال 1355 (1)، دكتر غفوريان در سالهاي 65-1364 (7) و دكتر اسلاميان در سال 1376 (5) بالاتر مي‏باشد و كاهش حساسيت زنان باردار را نشان مي‏دهد. از طرفي در تحقيق دكتر غفوريان (7) و دكتر اسلاميان (5) روش آزمايشگاهي مورد استفاده HIA مي‏باشد كه نسبت به روش اليزا حساسيت كمتري دارد. لازم به ذكر است كه سطح IgM ضد سرخجه در تمام افراد مورد پژوهش منفي بود كه نشانگر عدم وجود عفونت حاد يا اخير در اين افراد است (13). نتايج حاصل از اين مطالعه، مشابه مطالعات ساير كشورها از جمله اتيوپي در سال 1985 (8)، آمريكا در سالهاي 4-1993 (15،12) و ايتاليا در سال 1999 (16) مي‏باشد. نتايج حاصل از مطالعه Black نشان داد كه تيتر آنتي‏بادي ضد سرخجه در اكثر كشورهاي در حال توسعه در حد آمريكا بالاست، اما در كشورهاي تايوان و برزيل ميزان ايمني كمتر است (17). بطور كلي در مناطق شهري و صنعتي با شرايط اقتصادي و اجتماعي بالاتر تعداد زنان مصون در سنين باروري نسبت به ساير مناطق كمتر است (18). اما در تحقيق انجام شده تفاوت آماري معني‏داري از نظر تيتر آنتي‏بادي ضد سرخجه در حد حفاظتي بين ساكنان مناطق شهري و روستايي وجود نداشت كه اين مي‎تواند به دليل نزديكي محل سكونت زنان روستايي باردار مورد مطالعه به خدمات بهداشتي و درماني باشد، كه توانسته‏اند جهت زايمان به زايشگاه مراجعه نمايند و بدليل نزديكي اين روستاها به شهر شرايطي مشابه ساكنان مناطق شهري را داشته باشند‏. در اين بررسي بين وجود ايمني و متغير سن ارتباط آماري معني‏داري مشاهده نشد كه مشابه نتايج بررسي غفوريان (7) در خوزستان بود اما با نتايج حاصل از ايتاليا (16) مغايرت داشت و ممكن است با برررسي بر روي حجم نمونه بالاتر اين اختلاف معني‏دار باشد. مقايسه نتايج حاصل بين وجود ايمني و متغير شغل رابطه آماري معني‏داري را نشان مي‏دهد بطوري كه درصد بيشتري از زنان شاغل نسبت به زنان خانه‏دار حساس بودند (5/11% در مقابل 3/4%) كه احتمالاً بدليل زندگي زنان خانه‏دار در خانواده‏هاي پرجمعيت وبا سطح اجتماعي - اقتصادي پايين‏تر مي‎باشد. اكثر مطالعات انجام شده ارتباطي را بين متغير شغل و كسب ايمني نسبت به سرخجه نشان نمي‏دهند درصورتيكه Ferson (12) نشان داد كه بين نوع شغل و وجود ايمني نسبت به سرخجه ارتباط وجود دارد بطوريكه در مطالعه وي اكثر كاركنان مراكز بهداشتي نسبت به سرخجه ايمن بودند. بين وجود ايمني و سابقه ابتلاء به سرخجه در خود يا افراد فاميل ارتباط آماري معني‏داري وجود نداشت كه مشابه تحقيق Ferson در آمريكا مي‎باشد، زيرا علائم باليني بعضي بيماريها كاملاً مشابه سرخجه است و در حدود 25% موارد سرخجه بدون هيچگونه علائم باليني مي‏باشند. بين وجود ايمني و سابقه واكسيناسيون ضد سرخجه نيز ارتباط آماري معني‏داري مشاهده نشد، كه اين مسئله با تحقيق Ferson مغاير مي‎‏باشد زيرا وي نشان داد كه سابقه واكسيناسيون ضد سرخجه در كاركنان مراكز بهداشتي ارزش زيادي دارد و اكثر اين افراد نسبت به سرخجه ايمن بودند. دلايل احتمالي نيز تفاوت در گروه مورد مطالعه و قابل دسترس بودن واكسن ضد سرخجه از سال 1969 در آمريكا (19) مي‏باشد. از طرفي در كاركنان مراكز بهداشتي بدليل شرايط كاري، احتمال ابتلاء به سرخجه و در نتيجه ايجاد مصونيت بيشتر است. در اين تحقيق با وجود سطح بالاي آنتي‏بادي ضد سرخجه به نظر مي‏رسد كه حفاظت عليه سرخجه كافي نمي‏باشد. با توجه به آمار ساير مناطق كشور راهكارهاي زير جهت اجرا پيشنهاد مي‏گردد: 1- ايجاد امكانات لازم در آزمايشگاهها و يا مراكز بهداشتي كشور جهت انجام آزمايش سرولوژي سرخجه، بطوريكه افراد حساس شناسايي و واكسينه گردند. 2- تاسيس مراكزي كه ثبت گزارشات مربوط به بيماري سرخجه و سندرم سرخجه مادرزادي را ثبت نمايند. 3- آگاهي دادن به دختران جوان دبيرستانها در رابطه با عواملي مانند سرخجه كه ايجاد ناهنجاري مادرزادي مي‎نمايد. 4- واكسيناسيون همگاني دختران جوان در سن حدود 13-12 سال كه فاقد آنتي‏بادي ضد سرخجه بوده و به عبارت ديگر تا كنون به سرخجه مبتلا نشده‏اند. 5- انجام آزمايش سرولوژيك سرخجه قبل از ازدواج يا حداقل قبل از حاملگي به منظور اينكه افراد حساس شناسايي و واكسينه گردند. 6- واكسيناسيون اجباري كاركنان بيمارستانها، درمانگاهها و يا ساير مراكز درماني كه تماس بيشتري با افراد مبتلا به سرخجه داشته و امكان انتقال بيماري را به مادران باردار دارند. 7- تمامي خانمهاي غير مصون پس از زايمان و قبل از ترك بيمارستان بايستي عليه سرخجه واكسينه گردند. تشكر و قدرداني بدينوسيله از حوزه معاونت پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني كرمان بواسطه تصويب و تقبل هزينه‏هاي طرح مذكور و نيز از مسئولين محترم زايشگاههاي شهر كرمان بدليل همكاري صميمانه در اجراي اين طرح، تشكر و قدرداني مي‎گردد. 2 Rubella is a viral infection. If it occurs during pregnancy, it’s responsible for serious fetal problems. Thus identification and vaccination of sensitive women is very important. This study was done for identification of protective rubella antibody titer (15mIU/ml) in 410 women of maternity hospitals in Kerman city. They were selected among who referred to maternity hospitals in Kerman. Randomized blood samples were collected and evaluated for rubella virus antibodies by ELISA method. Data analysis was done by chi-square test, Fisher exact test and student t-test. Protective rubella antibody titer was positive in 94.6% and negative in only 5.4%. Negative antibody titer in working wives (11.5%) was more than housewives (4.3%) (p<0.05). There was no significant difference in presence of antibody in regard with age, job, resident place, history of vaccination against rubella and history of rubella infection in herself or her family. Despite of high percent of immunity against rubella among women, it seems protection against it, is not enough. Therefor national vaccination plan was recommended for young women and adults which are not pregnant, or have no plan for getting pregnant 3 months after vaccination, and those who have low immunity against rubella. 22 29 Tahereh T Ashraf Ganjoei طاهره اشرف گنجوئی Department of Obstet . and Gynecol, Faculty of Medicine, Kerman Medical Sciences University Department of Obstet . and Gynecol, Faculty of Medicine, Kerman Medical Sciences University Iran gangoei@Yahoo.com Mohammad Mehdi MM Mohammadi محمد مهدی محمدی Immunology Department, Faculty of Medicine, Tehran Medical Sciences University Immunology Department, Faculty of Medicine, Tehran Medical Sciences University Iran Antibody titerPregnant womenVaccination 45.pdf Nategh R, Marashi M. The effects of rubella viruses and Cytomegalovirus on congenital defects in Tehran. MSc thesis of Tarbiat Modares University. 1991.##Cunnigham, Mac Donald, et al. Williams obstertrics 20th Edition. Appleton & Lange, 1997; 1301-3.##Center of Diseases Control (CDC). Rubella prevention: Recommendations of the Advisory Committee for Immunization Practices (ACIP) MMWR. 1990; 39 (15): 1-18.##Mousavi M. The employing of Hemagglutination prevention test and Immuno floresent test to determination of rubella virus antibody titers in cord blood. MSc thesis of Tarbiat Modares University. 1997.##اEslamian L. Assessment of immunity to rubella in pregnant women attending prenatal clinic of Shariati Hospital. Proceedings of the Third Congress of Obstetrics and Gynecology. Tehran: Iran University of Medical Sciences; 1997. p. 19-23.##Pakzad P. Evaluation of immune status to rubella in women of reproductive age and pregnant women living in Ahwaz. J Ahvaz Univ Med Sci. 1987;5,6.##Ghafourian M, Pakzadeh P. Evaluation Of rubella in pregnant women and children with congenital rubella in Khuzestan Province. J Ahvaz Univ Med Sci. 1990;19.##Gebresdassie L., Abebe A. The immune status of young adult females in Ethiopia to ruberlla virus infection. Bull WHO. 1985; 63(5): 927-30.##Abuharfeil N.M., Shabsauq B. The immune status of young Adult of rubella virus in northern Jordan. Ann Sauof Med. 1991; 11(1): 54-7.##Hossain A. Seroepidemiology of rubella in Saudi Arabia. J Trop Pediat. 1989; 35(4): 169-70.##Gudmund Sdottir S., Antonsgdottir A. Prevention of congenital rubella in Iceland by antibody screcning and Immunization of seronegative females. Bull WHO. 1985; 63 (1):83-92.##Ferson M.J., Robertson P.W. Cost effectiveness of prevaccination screening of health care workers for immunity to measles, rubella and mumps. J Med. 1994; 160(8):478-82.##Richard L., Hodinka. Child hood infections in Gregory. A Storch Essentials of diagnostic virology. New York. Churchill living stone. 2000; 173-5.##Iin D.B., Chen C.J. Current epidemiology of rubella virus infection among female residents in Taiwan. J Med Virol. 1993; 41(2):174-8.##Fraser V., Spitznagel E. Results of a rubella screening program of hospital employees: A Five –year review 1986-90. Am J Epidemiol. 1993; 138 (9): 756-64.##Vulver A.S. The prevalence of antibodies against rubella in pregnant women of a health center in Valencia. Aten Primaria. 1999; 23:429-33.##Black F.L., Berman L.L. Geographic Variation in infant loss of maternal antibody and prevalence of rubella antibody. Am J Epidemiol. 1986; 124 (3): 442-52.##Fieds B.N. Field’s virology 3rd Edition. Lippincott-Raven Publishers. 1996; vol:1 chap: 29.##Colpepper L., Brian W.J. Preconception care in complication of pregnancy, medical surgical gynecologic, psychological and prenatal. 4th Edition. William & wilkins. 1991; vol 1: chap:4.##

Evaluation of relation between Ureaplasma Urealyticum infection with abortion 2 1 مقدمه از دير باز سقط بعنوان يكي از معضلات مهم پزشكي در جوامع به حساب مي‏آمده است. اين معضل در جوامع كم درآمد بيشتر نمايان‏گر شده و بعنوان يكي از عوامل شكست خانواده به حساب مي‏آيد. زيرا مادر خانواده يكي از منابع دخيل در اقتصاد خانواده است كه در پي حاملگي و سقط، مدت نسبتاً طولاني نياز به استراحت داشته و نه تنها درآمدي كسب ننموده بلكه هزينه زيادي را از بابت رسيدگي و مخارج درماني به خود اختصاص مي دهد. از نظر روحي نيز سقط يك ضربه رواني شديد براي خانواده و علي الخصوص مادر به حساب مي‏آيد. از سالها پيش پزشكان به نقش عوامل ميكروبي در سقط جنين پي برده‏اند و تلاشهاي زيادي در اين رابطه انجام و به نتايج شايان توجهي دست يافتنه‏اند. ارتباط سقط با عوامل متعددي از جمله توكسوپلاسما، بروسلا، ليستريامونوسيتوژن، سرخجه، سيفليس و گاردنرلا با دلايل كاملاً موجه و تحقيقات كاملاً روشني به اثبات رسيده است (1). تعدادي از بيماريهاي غير عفوني از جمله اختلالات غددي مانند بيماريهاي تيروئيد نيز در ايجاد سقط دخيل مي‏باشند (1). در مورد ارتباط اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم با سقط بررسي‏هاي مختلفي انجام گرفته كه عمدتاً به صورت گزارشهاي موردي مطرح شده‏اند (1). يكي از عللي كه اظهار نظر در اين رابطه را مشكل نموده است درصد قابل توجهي از آلودگي به اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم در خانمهاي بالغ مي‏باشد (2). در يك مطالعه كه اوره‏آپلاسما در دو گروه مورد و شاهد از نظر سروتيپ بررسي گرديد، هيچگونه اختلافي بين آنها وجود نداشت (3). در مطالعه ديگري پاتوژنز اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم در سقط زودرس خودبخودي چيزي غير از التهاب حاد پيشنهاد گرديد (4). در اين تحقيق با مراجعه به مطب خصوصي پزشكان كليه خانمهايي كه سقط داشته‏اند وجهت ورود به طرح اعلام آمادگي كرده بودند از نظر وجود اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم با گروه شاهد (افراد همخوان شده با گروه مورد از نظر متغيرهاي مداخله‏گر كه فاقد سابقه سقط بودند) مقايسه شدند. نتايج اين تحقيق شايد بتواند روشن كننده نقش اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم در سقط باشد. با توجه به اهميت موضوع، ارتباط يا عدم ارتباط منطقي هر دو مي‏تواند نقش مهم در هدايت سيستم بهداشتي و درماني كشور و راهنماي پزشكاني باشد كه در اين ارتباط بيماران را بررسي مي‏نمايند و در صورت عدم ارتباط موضوع نيز پزشكان مربوطه به پرهيز از درخواست آزمايشات غير لازم توصيه و زحمات و مخارج آزمايشگاهي كمتري به بيماران تحميل مي‏گردد. مواد و روشها: اين بررسي از نوع تحليلي، موردي - شاهدي بوده كه با استفاده از تكنيك مشاهده- مصاحبه‏اي انجام گرفت. براي اجراي اين تحقيق، پس از كسب مجوزهاي لازم كليه خانمهاي مراجعه كننده به مطب خصوصي پزشكان زنان و زايمان كه دچار سقط خودبخودي ( بنا به تشخيص متخصص بيماريهاي زنان) شده بودند در صورت اعلام آمادگي جهت ورود به طرح و فقدان متغيرهاي مداخله‏گر مورد بررسي قرار گرفتند.براي گروه شاهد نيز از ميان همان مراجعه كنندگان به مطب‏هاي پزشكان، افرادي كه سابقة سقط نداشته، در صورت آمادگي جهت ورود به طرح مورد بررسي قرار گرفتند. از دو گروه فوق نمونه برداري واژن و سرويكس انجام گرفت. فرد انجام دهنده كشت از وضعيت افراد از نظر سقط خودبخودي اطلاعي نداشت. نتايج جمع‏آوري و به جداول اصلي تجزيه و تحليل آماري انتقال داده شد و بر اساس آمار تحليلي و با استفاده از تست آماري Ficher exact test, student t-test وchi square مورد بررسي قرار گرفت. در آزمايشگاه: براي جدا كردن اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم از محيط كشت Urea broth و Urea Agar استفاده گرديد. در محيط Urea broth كه حاوي پپتون، نمك، فنل رد (بعنوان انديكاتور)، آب مقطر، بافر، اوره، سرم اسب، پني‏سيلين و لينكومايسين‌ باكتري رشد كرده و باعث تغيير رنگ محيط از قرمز به زرد مي‏شود. اين تغيير رنگ به دليل هيدروليز اوره توسط باكتري و اسيدي شدن محيط بود كه براي اين باكتري تست تشخيصي است (6-5). پس از بررسي و حصول نتايج كشت نمونه‏هاي مبتلا به سقط و نمونه‏هاي شاهد، براي تائيد دقيقتر رشد باكتري از محيطUrea Agar استفاده گرديد كه يك محيط كشت جامد حاوي اوره مي‏باشد. در اين محيط كشت اختصاصي كلني‏هاي بسيار كوچك اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم پس از چهار تا پنج روز با كمك ميكروسكوپ قابل رويت مي‏باشد (6-5). نتايج در اين تحقيق 47 نفر زن فاقد سابقه سقط و 41 نفر داراي سابقه سقط جنين مورد بررسي قرار گرفتند. از گروه داراي سابقة سقط جنين 7 نفر به علت داشتن نشانه هاي آزمايشگاهي از عفونت ليستريايي ( 2 نفر) روبلا (4 نفر) و توكسوپلاسما (1 نفر) از بررسي حذف گرديدند كه در نهايت 34 نفر در گروه مورد كه همگي فاقد نشانه هايي از درگيري با گاردنرلا، بروسلا، سيفليس، ليستريا، توكسوپلاسما و روبلا بودند. 47 نفر در گروه شاهد مورد بررسي قرار گرفتند. جدول 1، توزيع گروههاي سني مختلف را در دو گروه مورد مطالعه نشان مي‎‏دهد. افراد گروه مورد داراي ميانگين سني 6/43/26 سال و ميانگين سني در گروه شاهد 6/34/23 سال بودند. بررسي از نظر درگيري واژن و سرويكس با اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم بوسيله كشت مخاط حاصل از اين نواحي انجام گرديد. جدول 2 نشان مي‏دهد كه 35% (12نفر) از گروه مورد و 6% ( 3 نفر) از گروه شاهد از نظر اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم داراي كشت مثبت بودند. با استفاده از آزمون مجذور K مشخص گرديد كه چنين اختلافي به لحاظ آماري معني‏دار مي‏باشد (0001/0p<). بحث: بر اساس تحقيق انجام شده، كشت مثبت اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم از واژن خانمهاي با سابقه سقط اخير بمراتب بيشتر از خانمهاي بدون سابقه سقط در جامعه مي‏باشد كه اين اختلاف از لحاظ آماري كاملاً معني‏دار مي‏باشد (0001/0p<). اين تفاوت در سقط‏هاي مكرر نسبت به سقط منفرد نيز معني‏دار مي‏باشد (034/0p<). نتايج ما با تحقيقات Naessens و همكاران مطابقت دارد (2). در مطالعة Naessens و همكاران در گروه مبتلا به سقط ميزان سقط خودبخودي 3/53%، ولي در مطالعه ما 35% كشت‏هاي سرويكس و واژن از نظر اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم مثبت بود. علاوه بر اين در مطالعه Naessens و همكاران در گروه مبتلا به سقط مكرر ميزان كشت مثبت اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم 5/64% و در مطالعه ما 71% بوده كه كاملاً با هم مطابقت دارد. در ارتباط با افراد شاهد مطالعه كه مي‏تواند نمادي از شروع اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم در خانمهاي سنين باروري باشد در مطالعه اخير 6% افراد مبتلا بودند، اما در مطالعه Naessens و همكاران اين ميزان به 6/42% مي‏رسد، كه ممكن است اختلاف حاصله به دلايل متفاوتي باشد: 1- كلونيزاسيون اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم با وضعيت اجتماعي – اقتصادي (Socieconomic status) افراد مرتبط است. در يك مطالعه در بوستون ميزان كلونيزاسيون اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم در مراجعه كنندگان به كلينيك‏هاي خصوصي زنان 20% در مقايسه با مراجعه كنندگان به بيمارستانهاي شهري كه 50% بوده است (7). در اين مطالعه نيز بيماران ما از سرويس خصوصي انتخاب شده بودند. 2- كلونيزاسيون اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم در بين سياهپوستان (1) خيلي بيشتر از سفيد پوستان بوده است، پس ممكن است عوامل نژادي نيز در آن نقش داشته باشند. افراد مورد مطالعه ما همگي سفيد پوست بوده‏اند. 3- كلونيزاسيون اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم با توجه به تعداد شريكهاي جنسي افزايش پيدا مي‏كند (1) كه با توجه به فرهنگ جامعه مورد مطالعه ما اين نكته نيز ميتواند توجيه كننده علت اختلاف در ميزان كلونيزاسيون باشد. 4- شيوع بالاتر STD در جامعه مورد مطالعه Naessens (2) و همكاران نيز ممكن است توجيه كنندة اختلاف حاصله در ميزان كلونيزاسيون اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم باشد. نتايج آماري مطالعات كشورهاي مختلف با مطالعه ما اثبات مي‏نمايد اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم در بروز سقط خودبخودي و سقط مكرر ميتواند نقش اتيولوژيك داشته باشد. در مطالعه‏اي كه توسطRen و همكاران انجام گرفت (8) انجام PCR روي بافت سقط شده از نظر اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم در 3/33% از موارد سقط خودبخودي مثبت گرديده كه اين ميزان با مطالعه ما (35% بر اساس نتايج كشت) قابل مقايسه مي‏باشد. در مطالعه ديگر توسطCheng و همكاران (9)، كشت بافتهاي سقط شده و موكوس سرويكال تهيه شده در گروه سقط خودبخودي 50% و در گروه خانمهاي سالم 10% از نظر اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم مثبت بوده، كه قرابت زيادي با نتايج مطالعه ما دارد. در مطالعه Joste و همكاران ( 4) كشت اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم در گروه سقط خودبخودي زودرس 26% و در گروه سقط انتخابي هيچ مورد مثبتي مشاهده نگرديد، در نتيجه بنظر مي‏رسد اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم با رشد جنين تداخل ايجاد كرده و سبب مرگ آن مي‏گردد (2). ظاهراً عفونت جفت تنها مكانيسم ايجاد آسيب (پاتوژنز) توسط اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم نبوده و احتمالاً عفونت به طور مستقيم باعث مرگ جنين مي‏گردد(2). Tafari و همكارانش نشان دادند كه در 21 نوزاد مرده بدنيا آمده، اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم تنها ارگانيسمي بود كه از رية اين نوزادان جدا گرديد، به همين دليل نظرية پنومونيت مادرزادي و تهاجم اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم به جنين از مكانيسمهاي مطرح در پاتوژنز بيماري است (10). متاسفانه در تحقيق ما، امكان بررسي جفت و مايع آمينوتيك و جنين از نظر كشت، سرولوژي، PCR و بافت شناسي براي وجود اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم و ساير ميكروارگانيسمهاي مورد نظر امكان پذير نبوده است. يافته‏هاي فوق تائيد مي‏كند در سقطهاي مكرري كه درصد كلونيزاسيون واژن بسيار بالا مي‏باشد احتمالاً بايستي در بخش فوقاني دستگاه و رحم نيز اين عامل وجود داشته است. با توجه به وجود 35% آلودگي به اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم در گروه داراي سقط جنين در افراد مورد مطالعه، در نهايت مي‏توان توصيه نمود كه خانمهاي حامله كه در معرض خطر سقط جنين، علي الخصوص كساني كه سابقه سقط دارند بايستي از نظر وجود اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم مورد بررسي قرارگرفته تا احتمال خطر سقط خودبخودي كاهش يابد. چه بسا بهتر است اين بررسي قبل از حاملگي انجام گيرد. در خانمهاي دچار سقط مكرر نيز كشت و پيگيري بررسي از نظر اوره‏آپلاسما اوره‏آليتيكوم و درمان مقتضي راهكاري مناسبي خواهد بود. تشكر و قدرداني از كليه همكاران آزمايشگاه پاتوبيولوژي مركزي و آزمايشگاه دانش كه در اجراي اين طرح با ما همكاري داشتند، تشكر و قدرداني مي‏گردد. 2 Since long time ago, abortion has been considered as one of the most important medical problems. Bacteria and infectious agents are one of its causes. Possible etiologic role of ureaplasma urealyticum in abortion has been suggested for years ago, but it has not been approved completely yet. Therefore, this study has been designed for approving of this hypothesis and prevention of spontaneous abortion. This study was a case control type of investigation done over women referred to private Gyn & Obs clinic, which had spontaneous abortion. Control group was selected among referred women who did not have any previous abortion. To investigate the presence of ureaplama urealyticum, vaginal and cervical culture was performed in both groups. Other interfering variable factors were also assessed and if there was any intervention factor in any one of two groups, sample was removed. After recording of results of study in questionnaire, central indexes were analyzed by K2, fisher exact test. 7 persons were eliminated from this study due to intervention factors, so, study was done over 34 patients as case (27 with one abortion and 7 with recurrent abortion) and 47 patients as control group. Mean age in case group was 26.3 4.6 years and in control group was 23.43.6 years. Positive vaginal and cervical culture for ureaplasma urealyticum in case group was 35% (12 persons) and in control group was 6% (3 persons) (P<0.0001). In patients with spontaneous recurrent abortion, positive culture for ureaplasma urealyticum was 71% (5 persons) and in patients with only one spontaneous abortion was 26% (7 persons) (P<0.034). In comparison with similar studies, positive culture of ureaplama urealyticum in patients of case group were a lot more in this study. Prevalence of ureaplama urealyticum in control group was 6% which is less than similar studies. Proportion of positive culture of ureaplasma urealyticum in patients with recurrent abortion was higher than those with only one abortion. Therefore, it is recommended that pregnant women specially those who have high risk pregnancy and also in women with history of abortion, should be examined for contamination with ureaplasma urealyticum. In case of positive results, proper treatment will reduce probable recurrent abortions. 29 35 Masoumeh M Alimagham معصومه عالیمقام Department of I nfectious Disease, Beheshti Medical Sciences university Department of I nfectious Disease, Beheshti Medical Sciences university Iran Masoud M Motevasseli مسعود متوسلی Department of I nfectious Disease, Beheshti Medical Sciences university Department of I nfectious Disease, Beheshti Medical Sciences university Iran Motevasseli@hotmail.com Latif L Gachkar لطیف گچکار Department of I nfectious Disease, Beheshti Medical Sciences university Department of I nfectious Disease, Beheshti Medical Sciences university Iran Manizheh M Farajpour منیژه فرج پور Microbiology Department, Faculty of Medicine, Shahed University Microbiology Department, Faculty of Medicine, Shahed University Iran Mohammad M Niakan محمد نیاکان Ureaplasma urealyticumSpontaneous abortionRecurrent abortionInfections 46.pdf Taylor-Robinson D. Ureaplasma, urealyticum, mycoplasma hominis, and mycoplasma genitalium. Mandel, Douglas, and Bennet, Principles and practice of infections Disease. 5th Edition.2000; 173: 2027- 31.##Naessens A., Foulon W., Cammu H., et al. Epidemiology and pathogenesis of ureaplasma ureaiyticum in spontaneous abortion and early preterm labor. Acta Obs Gyn scand. 1987; 66:513-6.##Robertson J.A., Honore L.H., Stemke G.W. Serotypes of ureaplasma ureaiyticum in microbiology. 1990; Appendix A: A31-2.spontaneous abortion. Pediatric infection disease. 1986; 5(2):270.##Nancy E., Kundsin R.B., Genest D.R., et al. Histology and ureaplasma ureaiyticum culture in 63 cases of first trimester abortion. Am J Clin pathol. 1994; 102(6):729.##Woods G.L., Walker D.H. Chlamidial, rickettsial and mycoplasmal infection. John Bernard Henry. Clinical diagnosis and management by lab. Methods. 1996; 97:1128-9.##Baron E.J., Fingold S.M., Bailey & Scatt’s. Appendix A., Formulas and preparation of culture media and reagents. Diagnostic##Mc Comack W.M., Rosner B., Lee Y.H. Colonization with genital mycoplasma in woman. Am J Epidemiology 1973; 97:240.##Ren P., Yan X., Yang Y. Detection of Chlamidia Trachomatis and Ureaplasma ureaiyticum from aborted tissues by P.C.R. Hau Ju chan ko jsa chih. 1997; 32 (4): 214-6.##Cheng S.Y., Ling T.S., FU Q.H., Ureaplasma ureaiyticum infection spontaneus abortion. Chung Hua Ju Chan Ko Jsa Chih. 1994; 29 (4): 230 –1, 254.##Tafari N., Ross S., Naeye R.L. Mycoplasma T- strain and perinatal death. Lancet. 1976; 1:108-9.##

Relationship between number of antral follicle and ovarian volume and responsivness to induction ovulation 2 1 مقدمه ارزيابي عملكرد تخمدان كليد اصلي در مشاوره بيماران ناباروري است كه بايستي تحت درمان با پروتكل هاي مختلف تحريك تخمك‏گذاري قرار گيرند. در صورتيكه روشي قابل اعتماد جهت پيش بيني پاسخ تخمدان به روشهاي مختلف تحريك تخمك‏گذاري وجود داشته باشد، به ميزان زيادي در پيش آگهي موفقيت هر سيكل تحريك تخمك‏گذاري كمك نموده و از لغو يا عدم موفقيت سيكلهاي تحريكي و در نتيجه صرف هزينه‏هاي اضافي و اتلاف وقت و از همه مهمتر مشكلات روحي و رواني بيماران پيشگيري خواهد نمود. از جمله روشهاي معتبر در تعيين پاسخ تخمدان به روشهاي تحريك تخمك گذاري، سن بيمار و ميزان FSH پايه سرم ( روز سوم قاعدگي) مي‏باشد. مطالعات متعددي ارتباط اين دو فاكتور با ميزان موفقيت در سيكلهاي تحريك تخمك‏گذاري را ثابت نموده‏اند (4-1). ولي بايستي تأكيد نمود كه هيچيك از آنها مطلق نبوده و تعيين كننده اصلي عمل خود تخمدان است. در مطالعات اخير حجم تخمدان و تعداد فوليكولهاي آنترال در ابتداي سيكل تحريك تخمك‏گذاري را جهت پيش بيني پاسخ تخمدان در سيكلهاي IVF پيشنهاد نموده اند. (8-5،1). اما در مورد كاربرد اين دو پارامتر در تعيين پاسخ تخمدان در سيكلهاي COH-IUI و با استفاده از پروتكل هاي مختلف تحريك تخمك‏گذاري گزارشهاي محدودي وجود دارد (9). در اين مطالعه ابتدا دو پارامتر تعداد فوليكولهاي آنترال و حجم تخمدان با FSH پايه سرم و سن بيمار مورد بررسي قرار خواهد گرفت و سپس ميزان موفقيت اين دو پارامتر در پيش بيني پاسخ تخمدان در سيكلهاي COH-IUI در هر يك از روشهاي مختلف تحريك تخمك‏گذاري مورد ارزيابي قرار مي‏گيرد. مواد و روشها اين مطالعه از نوع تحليلي و آينده‏نگر (Cohort) بر روي تعداد 115 سيكل در 112 زن نابارور تحت درمان با تحريك تخمك‏گذاري انجام گرفت. اين افراد طي يك دوره 5 ماهه از ارديبهشت لغايت شهريور ماه 1379 براي درمان ناباروري به مركز درمان ناباروري دانشگاه علوم پزشكي مشهد (منتصريه) مراجعه كرده بودند. بيماران داراي سابقه اندومتريوز يا عمل جراحي بر روي تخمدانها از تحقيق حذف شدند. در تمام بيماران FSH پايه سرم در روز سوم سيكل قاعدگي اندازه گيري شد. علاوه بر اين حجم تخمدان و تعداد فوليكولهاي آنترال نيز توسط سونوگرافي واژينال (هيتاچي 405 با پروب واژينال 5/5 مگاهرتز) در روز سوم قاعدگي اندازه گيري شد. حجم تخمدان توسط روشي ساده با اندازه گيري دو قطر عمود بر هم تخمدان ( در بزرگترين نماي سونوگرافيك) تعيين گرديد (1). سپس بيماران بر اساس رژيم درماني در چهار گروه قرار گرفتند: 52 نفر تحت درمان با كلوميفن 100 ميلي‏گرم در روز (100 CC) ، 10 نفر با كلوميفن 150 ميلي گرم در روز (150 CC)، 23 نفر با HMG و 30 نفر با كلوميفن همراه با HMG (HMG+ CC ). سپس پاسخ به درمان در هر رژيم درماني بطور جداگانه ارزيابي شد. پاسخ مناسب به درمان بصورت وجود يك يا چند فوليكول با قطر 16 ميلي متر يا بيشتر تعريف شد. در بررسي نتايج، حجم تخمدان و تعداد فوليكولهاي آنترال با پاسخ بيمار به درمان، سن بيمار و FSH پايه سرم در روز سوم سيكل مقايسه شد. ارتباط بين هر دو متغير با استفاده از ضريب همبستگي تعيين شد يك خطاي 05/0 درصد براي تمام محاسبات در نظر گرفته شد. در موارديكه ارتباط معني داري بين دو پارامتر، تعداد فوليكول آنترال و حجم تخمدان با پاسخ به درمان وجود داشت جهت تعيين نقطه قطع (Cut of point) از روش مجذور (Chi-square) K استفاده شد. نتايج متوسط سن بيماران 15/27 (محدوده 16 تا 44) سال و متوسط ميزان FSH پايه سرم در روز سوم سيكل mIU/ml 6/014/6 (محدوده 2/1 تا 18) بود. بين سن با ميزان FSH يك ارتباط مستقيم و معني‏دار مشاهده شد (02/0 p<). متوسط تعداد فوليكولهاي آنترال 43/094/5 (محدوده 1 تا 16) و متوسط حجم (قطر) تخمدان 56/07/23 (محدوده 11 تا 37 ميلي‏متر) بود. هيچ اختلاف معني‏داري بين حجم تخمدانهاي طرف راست و چپ (82/09/23) وجود نداشت (48/0p>). متوسط حجم تخمدان با تعداد فوليكولهاي آنترال ارتباط مستقيم داشت (0001/0p< ، 48/0=r). تعداد فوليكولهاي آنترال داراي ارتباط معكوس با سن (0002/0p< ، 34/0- =r) و FSH پايه سرم در روز سوم سيكل (0005/0p< ، 32/0-=r) بود و همينطور حجم تخمدان نيز با سن ارتباط معكوس داشت (01/0p< ، 32/0-=r). ارتباط حجم تخمدان با FSH پايه سرم معكوس، ولي معني‏دار نبود (24/0p> ، 11/0-=r). از ميان 115 سيكل تحريك تخمك‏گذاري تعداد 31 سيكل بعلت عدم پاسخ لغو شد. در بررسي ارتباط حجم تخمدان و تعداد فوليكولهاي آنترال با ميزان پاسخ بيماران به درمان نتايج مغشوش كننده بود، ولي در بررسي بيماران در رژيمهاي مختلف درماني، بطور تفكيك شده، تنها در پروتكل HMG، حجم تخمدان با ميزان پاسخ به درمان ارتباط مستقيم داشت (05/0p< ، 28/0=r). علاوه بر اين تعداد فوليكولهاي آنترال نيز با ميزان پاسخ بيماران به درمان ارتباط مستقيم داشته ولي اين ارتباط معني‏دار نبود (13/0p> و 22/0 =r). در ساير پروتكلها ارتباطي بين حجم تخمدان و تعداد فوليكولهاي آنترال با ميزان پاسخ بيماران به درمان مشاهده نشد. در گروه HMG، تعداد فوليكولهاي آنترال كمتر از 5 عدد (83/0 تا 05/0 CI، 95% و 21/0 OR، 046/0 P>) و يا حجم (قطر) تخمدان كمتر از 20 ميليمتر (82/0 تا 03/0 CI، 95% و 16/0 OR و 045/0P>) بطور قابل ملاحظه‏اي پاسخ تخمدان كاهش يافت (جداول 1و2). تعداد فوليكول آنترال 5 عدد براي پيشگويي پاسخ به HMG داراي حساسيت حدود 67 درصد، و در حجم تخمدان 20 ميلي‏متر نيز 90 درصد حساس بود. (جداول 3و4 ) درصورتيكه تعداد فوليكول آنترال كمتر از 5 و يا حجم (قطر) تخمدان كمتر از 20 ميليمتر بدليل كاهش قابل ملاحظه در پاسخ تخمدان به تحريك تخمك‏گذاري به احتمال زياد سيكل IUI لغو خواهد گرديد. بحث يكي از مهمترين مراحل درمان ناباروري تحريك تخمك‏گذاري است. اين مرحله نه تنها در موارد ناباروري با علت عدم تخمك‏گذاري به كار مي رود بلكه در موارد ديگري كه اشكال تخمك گذاري وجود ندارد، براي بدست آوردن تعداد بيشتر و با تعيين دقيق زمان تخمك‏گذاري جهت IUI يا ساير روشهاي ART بكار مي‎‏رود. با توجه به اهميت اين مرحله و بروز موارد ناموفق درمان، سعي زياد شده است تا به طريقي بتوان پاسخ تخمدان به پروتكلهاي مختلف تحريك تخمك‏گذاري را پيش‏بيني كرد. شايد به اين وسيله بتوان مواردي با احتمال پاسخ نامناسب به درمان را شناسايي كرده و از پروتكلهاي قطعي‏تر و يا دوزهاي بالاتر استفاده نمود. از روشهاي مختلف پيشنهاد شده سن بيمار و ميزان FSH پايه سرم ( روز سوم قاعدگي) مي‏باشد. بطوريكه با افزايش سن و FSH پايه سرم احتمال پاسخگويي تخمدان به تحريك تخمك‏گذاري كاهش مي‎‏يابد ولي اين دو پارامتر قطعي نبوده و اخيراً پيشنهاد شده است كه مي‏توان از اندازه‏گيري حجم تخمدان و تعداد فوليكولهاي آنترال در پيش بيني پاسخ تخمدان استفاده نمود. در مقالات محدودي نيز اين دو پارامتر بطور موفقيت آميزي در سيكلهاي IVF كارايي خود را با استفاده از تحريك تخمك‏گذاري توسط HMG نشان داده‏اند ( 7-5،1). اما در بررسي حاضر رابطه اين دو پارامتر در پيشگويي پاسخ تخمدان به پروتكلهاي مختلف تحريك تخمك‏گذاري مورد بررسي قرار گرفت و سعي گرديد تا در صورت يافتن ارتباط مستقيم نقطه قطع (Cut off point) تعيين گردد. در ابتدا مشخص شد كه بين سن و FSH پايه سرم يك رابطه مستقيم و معني‏دار وجود دارد كه تأييد كننده مطالعات قبلي مي باشد (4،3). سپس ارتباط مستقيم دو پارامتر اصلي يعني حجم تخمدان و تعداد فوليكول آنترال اثبات شد. با توجه به اينكه در مطالعات قبلي نيز براي بررسي حجم تخمدان از اندازه گيري دو قطر عمود بر هم در بزرگترين نماي سونوگرافيك استفاده شده بود (1)، در اين مطالعه نيز جهت سهولت كار همين روش بكارگرفته شد. از طرف ديگر مشاهده ارتباط معكوس بين FSH پايه سرم و سن بيمار با حجم (قطر) تخمدان و تعداد فوليكول آنترال خود مؤيد اهميت اين دو پارامتر در تعيين ذخيره تخمدان مي باشد. اين نتيجه در مورد حجم تخمدان در يك مطالعه ثابت (1) و در مطالعات ديگر رد شده است (9،3) ولي در مورد تعداد فوليكول آنترال نتايج مشابه زيادي وجود دارد (8،6،5،3،1). تا اين مرحله از تحقيق، اين احتمال مطرح بود كه هر چه اندازه تخمدان كوچكتر و تعداد فوليكول كمتر باشد بايستي پاسخ به درمان ضعيفتر باشد، ولي وقتي بيماران در كل مورد بررسي قرار گرفتند نتايج، مغشوش كننده بوده و ارتباطي قطعي بين حجم تخمدان و يا تعداد فوليكولهاي آنترال با پاسخ به درمان بدست نيامد. لذا سعي شد اين بررسي در گروههاي مختلف درماني صورت گيرد تا شايد بتوان در شرايط خاص ارزش كلينيكي آن مشخص گردد. در سه پروتكل mg100 CC، mg 150 CC و CC +HMG ميزان لغو سيكلها ارتباطي با اندازه تخمدان و يا تعداد فوليكولهاي آنترال نداشت. در بررسي مطالعات قبلي فقط در مورد كلوميفن به همراه HMG تحقيقي صورت گرفته بود كه ارتباطي مستقيم بين تعداد فوليكول غالب و پاسخ به درمان با تعداد فوليكولهاي آنترال اثبات شده بود (9). در تحقيق اخير در 23 سيكل با پروتكل HMG ارتباطي مستقيم بين اين دو پارامتر و پاسخ به درمان مشاهده شد كه در مورد حجم تخمدان كاملاً معني‏دار بود. پس از يافتن ارتباط مستقيم بين اندازه تخمدان و تعداد فوليكولهاي آنترال با پاسخ به درمان در سيكلهاي HMG، سعي شد نقطه قطع (Cut off point) خاصي يافت شود كه اختلاف قابل ملاحظه‏اي را بين پاسخ و عدم پاسخ به درمان نشان دهد. بر اين اساس وقتي كه تعداد فوليكول آنترال كمتر از 5 و يا حجم (قطر) تخمدان كمتر از 20 ميلي‏متر باشد احتمال لغو سيكل بطور بارزي افزايش مي‎‏يابد. حساسيت و ويژگي اين نقطه عطف به ترتيب 67 و 90 درصد مي‏باشد. اين نقطه قطع (Cut off point) در مطالعات محدودي ذكر شده است بطوريكه در يك مطالعه تعداد فوليكول آنترال 11 و حجم (قطر) تخمدان 20 ميلي‏متر (1) و در مطالعه ديگر تعداد فوليكول آنترال 5 عدد و حجم (قطر) تخمدان 20 ميلي‏متر ذكر شده است (9). به نظر مي‎‏رسد كه مطالعات بعدي با تعداد بيشتري از بيماران جهت اثبات ارزش اين دو پارامتر بعنوان عوامل پيشگويي كننده پاسخ تخمدان ضروري مي باشد. از طرف ديگر تعيين حجم واقعي تخمدان با استفاده از سونوگرافي سه بعدي مي‎‏بايستي خيلي دقيقتر باشد و با امكانات موجود كه فقط از بزرگترين نماي سونوگرافيك جهت تعيين اندازه تقريبي حجم تخمدان استفاده شده است. حجم واقعي تخمدان مشخص نشده وليكن عدد حاصل ارتباط مستقيم با حجم واقعي تخمدان دارد و احتمالاً در بررسي‏هاي بعدي با استفاده از امكانات بهتر نتايج دقيقتري حاصل مي‏شود. نتيجه‏گيري كلي اينكه بر اساس يافته‏هاي اين تحقيق، اندازه‏گيري حجم تخمدان و تعداد فوليكولهاي آنترال در سيكلهاي تحريك تخمك‏گذاري فقط در پروتكل HMG ارزش پيشگويي لازم براي پاسخ به درمان را دارد و در تعداد فوليكول آنترال كمتر از 5 و يا حجم (قطر) تخمدان كمتر از 20 ميلي متر احتمال پاسخ تخمدان بطور قابل ملاحظه‏اي كاهش مي‎‏يابد. پس در اين شرايط مي‎‏بايستي از روشهاي قطعي‏تر و مقادير بالاتري از دارو استفاده نمود. تشكر و قدرداني از آقاي مهندس سالار زاده و جناب آقاي مظلوم اعضاء هيئت علمي دانشكده پيراپزشكي دانشگاه علوم پزشكي مشهد كه در تجزيه و تحليل آماري اين مقاله ما را ياري نمودند تشكر و قدرداني مي‏گردد. 2 Unresponsiveness of ovaries to different ovulation induction protocols is a major problem in infertility treatment. Recently antral follicle count and ovarian volume have been suggested to predict ovarian response. Objective of this study is to verify the correlation of ovarian responsiveness with ovarian volume or antral follicle count. In this prospective cohort study, 112 infertile patients with 115 IUI induction ovulation cycles were enrolled. All of the patients had their basal FSH measured and an estimation of ovarian volume and antral follicle number count was performed by transvaginal ultrasonography on day 3 of cycle. They were divided into four groups according to ovulation induction protocols. The observation of one or more follicle16mm during the treatment was interpreted as a positive response. There was a direct linear correlation between average of ovarian volume and antral follicle number, and these two parameters were inversely correlated with age. Considering FSH, there was an inverse correlation with antral follicle count, but no correlation with ovarian volume. Among the different protocols, in HMG group these two parameters correlated directly with ovarian responsiveness. In HMG group, using chi-square for trends, an antral follicle count less than 5 and /or ovarian diameter less than 20mm was associated with cycle cancellation. Therefore, transvaginal ultrasound, measurment of ovarian volume and basal follicle numbers on day 3 of cycle prior to starting gonadotropins adminastration can help to predict the patient’s response. 35 42 Nozzhat N Mousavifar نزهت موسوی فر Montaserieh infertility treatment Center, Mashhad Medical Scienses University Montaserieh infertility treatment Center, Mashhad Medical Scienses University Iran Mousavifar@mums.ac.ir Leili L Hafizi لیلی حفیظی Mashhad Medical Scienses University Mashhad Medical Scienses University Iran Antral follicleOvarian volumeOvulation inductionOvarian response 47.pdf Frattarelli J. L., Lauria-costa D.F., Miller B.T., et al. Basal antral follicle number and ovarian volume predict cycle cancellation and ovarian responsiveness in In vitro Fertilization. ASRM/CFAS’99 55th Annual meeting.##Sharif K., Manal elgendy. Age and basal follicle stimulating hormone as predictors of in vitro fertilization outcome. Br J Obs Gyn. 1990;105(1):107-12.##Sharara F.I., McClamrock H.D. The effect of aging on ovarian volume measurments in infertile women. Obs Gyn. 1999; 94(1): 57-60.##Scatt R.T., Leonardi M.R., Neall G.S., et al. Life table analysis of pregnancy rates in a general infertility population relation to ovarian reserve and patient age. Hum Reprod. 1995; 10:1706.##Chang M.Y., Chiang C.H., Hsieh T.T., et al. Use of the antral follicle count to predict the outcome of assisted reproductive technologies. Fertil Steril. 1998; 69 (3):505-10.##Lass A., Skull J., Mcveigh E., et al. Measurment of ovarian volume by transvaginal sonography before ovulation induction with human menopausal gonadotropin for in vitro fertilization can predict poor response.Hum Reprod. 1997; 12 (2):294-7.##Syrop C.H., Willhoite A., Van voorhis B.J. Ovarian volume: a novel outcom predictor for assisted reproduction. Fertil Steril. 1995; 64(6): 1167-71.##Wei Z., Zhang L., Li M. Basic ovarian status and follicular response to superovulation stimulation in an in vitro fertilization and embryo transfer program. Chung Hua Fu Chan Ko Tsa Chih. 1997; 32(1):27-30.##Chang M.Y., Chiang C.H., Chiu TH., et al. The antral follicle count predicts the outcome of pregnancy in a controlled ovarian hyperstimulation intrauterine insemination program. J Assist Reprod Genet. 1998; 15(1):12-7.##Lass A., Silye R., Abrams D.C., et al. Follicular density in ovarian biopsy of infertile women: a novel method to assess ovarian reserve, Hum Reprod. 1997; 12:1028.##Pellicer A., Ardiles G., Neuspiller F., et al. Evaluation of the ovarian reserve in young low responders with normal basal levels of follicle-stimulating hormone using three-dimentional ultrasonography. Fertil Steril. 1998; 70(4):671-5.##

Sex hormones, leptin and anthropometric indices in men 2 1 مقدمه چاقي عامل خطر مهمي براي بيماريهايي نظير ديابت غير وابسته به انسولين و بيماريهاي عروق كرونر قلب محسوب مي شود و اين خطر در بيماران با چاقي بالاي تنه بيشتر است (3-1). در زنان با چاقي بالاي تنه سطح تستوسترون پلاسما بالاتر و ميزان SHBG پايين‏تر از زناني است كه چاقي پايين تنه دارند (4). بر خلاف اين در مردان چاق سطح تسترسترون و SHBG (5) و گاهي تستوسترون آزاد پلاسما (6) نسبت به افراد طبيعي كمتر گزارش شده است. در مردان نحوه ارتباط توزيع چربي بدن با هورمونهاي جنسي مستقل از كل چربي بدن متناقض است. اخيراً بين سطح لپتين و تستوسترون سرم ارتباط معكوس مشاهده شده است (8،7). لپتين پپيتدي مترشحه از بافت چربي است كه از طريق كاهش دريافت غذا و افزايش متابوليسم بعنوان سيگنالي براي برقراري تعادل انرژي در بدن عمل كرده و ترشح آن توسط تستوسترون مهار مي‎‏گردد (10،9). از سوي ديگر لپتين نيز با اثر برگيرنده‏هاي خود در سلولهاي ليديك بيضه مي‏تواند توليد تستوسترون را تنظيم كند (11). ارتباط چاقي، تستوسترون و لپتين در مردان بسيار مرتبط با هم بنظر مي‎‏رسد و اين ارتباط ممكن است با يكي از مكانيسم‏هاي زير باشند: 1) چاقي ممكن است باعث كاهش سطح تستوسترون و در نتيجه حذف اثر مهاري آن بر لپتين و به دنبال آن افزايش لپتين سرم گردد. 2) چاقي ممكن است با افزايش لپتين و اثر مهاري آن بر تستوسترون موجب كاهش سطح تستوسترون سرم شود. 3) سطح پايين تستوسترون و ميزان بالاي لپتين ممكن است مستقل از يكديگر به دنبال چاقي ايجاد گردند. 4) پايين بودن توليد تستوسترون ممكن است به ايجاد چاقي و متعاقب آن افزايش لپتين منجر شود. چگونگي تغيير عوامل ياد شده بدنبال كاهش وزن ممكن است شواهدي براي تاييد يكي از فرضيه‏هاي فوق را ارائه دهد. در اين مطالعه ارتباط بين نمايه توده بدن (BMI) ، توزيع چربي در بدن از طريق تخمين شاخص محيط كمر به باسن WHR هورمونهاي جنسي، انسولين و لپتين در 186 مرد بالغ با دامنه وسيعي از BMI و تستوسترون سرم مورد مطالعه قرار گرفت و سپس در تعدادي از افراد چاق اين جمعيت اثر كاهش متوسط وزن بر سطح هورمونهاي جنسي، انسولين و لپتين سرم مورد بررسي قرار گرفت. مواد و روشها نمونه‏‎‏ها: تعداد 186 مرد با BMI در محدوده (m2) قد/(kg) وزن 43-18 و سن 49-22 سال از يك مركز درمان ناباروري در شهر تهران مورد بررسي قرار گرفتند. اين افراد كه پس از ازدواج و با يكسال يا بيشتر تلاش بچه‏دار نشده بودند، در اين مركز براي يافتن علت ناباروري زوجين تحت بررسي قرار مي‎‏گرفتند. در صورت وجود هر گونه علائم باليني هيپوگناديسم، سابقه وقفه در رشد يا مشكل باليني ديگر و نيز مصرف هر نوع دارويي، نمونه از مطالعه حذف مي‏گرديد. در 23% اين جمعيت سطح تستوسترون سرم كمتر از nmol/l 10 بود. براي جلب همكاري بيماران هدف مطالعه براي افراد توضيح داده شد. روش كار: وزن افراد با دقت 1/0 كيلوگرم با لباس سبك و بدون كفش و قد با دقت 5/0 سانتيمتر و تحت همين شرايط اندازه‏گيري شد. توزيع چربي با اندازه‏‎‏گيري دور كمر و باسن و بيان آن به صورت نسبت محيط كمر به باسن (WHR) انجام گرفت. محيط كمر در حد واسط حاشيه تحتاني دنده آخر و تاج استخوان Iliac و محيط باسن در ناحيه داراي بيشترين قطر اندازه‏گيري شد. در مردان سطح تستوسترون تام، دهيدرواپي آندرسترون سولفات (DHEA-S) ، LH و FSH براي تمامي افراد (186 نفر)، SHBG در 107 نفر، استراديول در 50 نفر، انسولين و لپتين در 34 نفر اندازه‏گيري شد. از نمونه 186 نفري اوليه، به يك گروه 42 نفري از مردان چاق كه BMI آنها بين 36-29 بود، يك رژيم كم كالري با انرژي 1200 كيلو كالري در روز (25% انرژي از چربي و 60% انرژي از كربوهيدرات) داده شد. براي انجام اين رژيم از ليست جانشيني مواد غذايي استفاده شد و به افراد آموزش لازم براي انتخاب اقلام غذايي در چهارچوب كالري معين داده شد. از اين ميان 22 نفر موفق به كاهش وزني معادل 14-1 كيلوگرم در فاصله زماني 16-8 هفته پس از شروع رژيم غذايي شدند. بقيه افراد يا موفق به كاهش وزن نشده و يا به دلايل شخصي از مطالعه خارج گرديدند. از اين افراد در حاليكه هنوز تحت رژيم كاهش وزن قرار داشتند، نمونه خون گرفته شد و سطح سرمي تستوسترون تام، DHEA-S، SHBG، استراديول و انسولين تعيين شد. از آنجا كه لازم بود لپتين در وضعيت ثبات وزن اندازه‏گيري شود، به افراد آموزش داده شد كه وزن كم كرده خود را به مدت دو هفته حفظ كنند. از اين ميان تنها 11 نفر موفق به حفظ وزن خود شدند و لپتين سرم در آنان اندازه‏گيري شد. آزمايشات: نمونه خون افراد، پس از يك ناشتاي 12 ساعته گرفته شد و به فاصله يك ساعت از خون‏گيري نمونه سانتريفوژ و سرم آن در ظروف كوچك پلاستيكي در فريزر C70- تا زمان اندازه گيري ذخيره گرديد. تستوسترون تام، DHEA-S ، LH و FSH با كيتهاي تجارتي IRMA (شركت كاوشيار ايران، تهران) اندازه‏گيري شد. انسولين و SHBG با كيتهاي تجارتي IRMA (system Laboratory Dignostic Webster, Texas, USA) استراديول با كيت تجارتي RIA (Orion Diagnostica corporation Coated tube Epso Finland) ، لپتين با كيت تجارتيELISA (DRG-Diagnostica, Germany) اندازه‏گيري شد. براي 22 نفري كه در مطالعه كاهش وزن شركت داشتند، تمام آزمايشات قبل وبعد از كاهش وزن با دو بار تكرار و نمونه‏ها قبل و بعد از كاهش وزن در يك مرحله آزمايش شد. ضريب Inter-assay, Intra-assay و حساسيت كيتهاي بكار گرفته شده به ترتيب براي تستوسترون 2/7%، 2/9% و nmol/l 17/0، براي SHBG 6/2%، 3/3% و nmol/l 5، براي DHEA-S 8/7%، 7/9% و g/dl 7/67، براي استراديول 7/5% ، 4/6% و pmol/l20، براي FSH 2%، 2/4% و IU/I 07/0، براي LH 6/0%، 4/4% و m IU/L10، براي انسولين 4/6%، 9/8% و IU/l 10، و براي لپتين 5/4%، 6/6% و ng/ml 2/0 بود. آناليز آماري: سطح سرمي هورمونهاي اندازه‏گيري شده از توزيع نرمال برخوردار نبود. لذا براي بررسي ارتباط هورمونهاي جنسي با ساير متغيرها از آزمون غير پارامتريك همبستگي Spearman استفاده شد. براي مقايسه سطح هورمونهاي جنسي در افراد چاق وطبيعي از آزمون غير پارامتريك Mann Whitney rank test استفاده گرديد. در آن گروه از مردان چاق كه سطح سرمي لپتين و انسولين اندازه‏گيري شد نيز توزيع مربوط به اين داده‏ها نرمال نبود و از شكل لگاريتم طبيعي (Ln) آنها استفاده شد. سطح هورمونهاي جنسي در مردان چاق كه تحت رژيم كاهش وزن قرار گرفتند از توزيع نرمال برخوردار بود. لذا ارتباط Ln Leptin با هورمونها و شاخص‏هاي تن سنجي با آزمون همبستگي پيرسون مقايسه شد. مقايسه متغيرها قبل و بعد از كاهش وزن با paired-t-test انجام شد. براي كنترل و تنظيم لپتين براي BMI از دستور Curve-Estimation استفاده گرديد كه لپتين بعنوان متغير وابسته، BMI بعنوان متغير مستقل در نظر گرفته شد. تستوسترون و SHBG نيز بهمين ترتيب در صورت لزوم براي BMI و سن، كنترل شد. براي پي بردن به نقش متغيرهاي مختلف در واريانس تستوسترون و لپتين، ازآناليز رگرسيون چند متغيره استفاده شد. تمام مقادير بصورت بيان گرديده است و 05/0p< بعنوان سطح معني‏دار بودن منظور شده است.آناليز اطلاعات با استفاده از نرم‏افزار آماري SPSS (Version 10.01) انجام گرديد. نتايج خصوصيات تن سنجي و هورمونهاي جنسي افراد در جدول 1 نشان داده شده است. ميانگين سطح تستوسترون سرم در حد پايين محدوده طبيعي بوده و تاثير سن در كاهش تستوسترون سرم ناچيز و از نظر آماري معني‏دار نمي‏باشد. ماتريكس ضريب همبستگي Spearman در جدول 2 نشان مي‏دهد كه تستوسترون و SHBG با BMI و محيط كمر ارتباط منفي دارند و همچنين SHBG با WHR همبستگي منفي را نشان مي‏دهد. پس از كنترل و تنظيم تستوسترون و SHBG براي BMI، ارتباط آنها با محيط كمر معني‏دار نبود (تستوسترون 03/0=r ، 57/0P> و SHBG 05/0=r ، 56/0P>). افراد مورد مطالعه به دو گروه با وزن طبيعي (69=n ، kg/m2 25BMI<) و چاق (54=n ، kg/m2 30BMI>) تقسيم شدند. تستوسترون و SHBG سرم در افراد چاق به طور معني‏داري كمتر از افراد با وزن طبيعي بود ( به ترتيب nmol/l 2/49/13 در مقابلnmol/l 39/11، 09/0P> و nmol/l 2/1428 در مقابل nmol/l9/317، 001/0P<). Ln leptin ارتباط مستقيم با BMI (شكل 1) و ارتباط معكوس با تستوسترون سرم (شكل 2) داشت. لپتين پس از كنترل و تنظيم براي BMI نيز با تستوسترون سرم ارتباط منفي داشت (54/0=r ، 02/0p<). هيچ همبستگي معني‏داري بين لپتين با انسولين (23/0 r=،32/0P>)، لپتين با DHEA-S (11/0=r ، 64/0P>) و لپتين با سن (37/0=r، 08/0P>) وجود نداشت. در اين مطالعه لپتين كنترل شده براي BMI با محيط كمر ارتباط معني‏داري نشان نداد (04/0=r ، 82/0P>). متغيرهاي اندازه‏گيري شده قبل و بعد از كاهش وزن در جدول 3 آورده شده است. همانطور كه مشاهده مي‎‏شود با ميانگين كاهش وزن 1/6 كيلوگرم لپتين، انسولين، محيط باسن و WHR به طور معني‏داري كاهش و سطح استراديول سرم افزايش يافت. افزايش تستوسترون و SHBG بدنبال كاهش وزن از نظر آماري معني‏دار نبود. تنها عامل تعيين كننده كاهش لپتين در اين مطالعه درصد كاهش وزن بود. (04/0p< ، 46/0=2R) از آناليز رگرسيون چند متغيره مرحله‏اي براي بررسي ارتباط مستقل متغيرها با واريانس لپتين و تستوسترون سرم استفاده شد. با قرار دادن تستوسترون بعنوان متغير وابسته، تنها لپتين در مدل باقي ماند و BMI قادر به توضيح بخش معني‏داري از واريانس تستوسترون سرم نبود (02/0p<، 56/4-=SD، 02/0=، 38/0= 2R). در مدل مشابه كه لپتين سرم بعنوان متغير وابسته در نظر گرفته شد، تستوسترون و BMI هر دو قادر به توضيح قسمت قابل ملاحظه‏اي از واريانس لپتين بودند (جدول 4). بحث تستوسترون سرم و BMI در گروه مورد مطالعه از دامنه وسيعي برخوردار بود و اين سبب گرديد تا مطالعه همبستگي بين متغيرها بهتر صورت گيرد. سطح پايين تستوسترون و SHBG در افراد چاق در مقايسه با افراد با وزن طبيعي و ارتباط معكوس بين غلظت سرمي تستوسترون و SHBG با BMI در اين مطالعه با ساير بررسيهاي انجام شده مطابقت دارد (14، 12، 6). در اين مطالعه سطح تستوسترون آزاد سرم اندازه‏گيري نشد ولي در ساير مطالعات سطح پايين (16 ، 15) و نيز طبيعي (13) تستوسترون آزاد گزارش شده است. Seidell و همكارانش ارتباطي بين SHBG و BMI در افراد با وزن طبيعي مشاهده نكردند (17). اين تناقض ممكن است تا حدي به دليل كوچك بودن دامنه BMI در گروه مورد مطالعه آنان باشد. كاهش وزن متوسط در مطالعه حاضر به ترتيب موجب 15% و 16% افزايش تستوسترون و SHBG سرم شد. اگر چه اين افزايش از نظر آماري معني‏دار نبود ولي گوياي آن است كه احتمالاً كاهش وزن بيشتر در افراد با چاقي بيشتر موجب افزايش بيشتر سطح تستوسترون خواهد شد. در واقع در دو مطالعه ديگر بر روي افراد با چاقي شديد كاهش وزن 5/13 و 19 كيلوگرم به ترتيب افزايشي معادل 23% و 34% در سطح تستوسترون سرم را سبب شد (19،18) . نتايج مطالعه ما نشان داد كه سطح پايين آندروژنها با شدت چاقي درمردان مرتبط است و با كاهش وزن متوسط امكان بهبود وضعيت آندروژنها وجود دارد. اختلال در سطح هورمونهاي جنسي در چاقي ممكن است دلايل مختلفي داشته باشد. كاهش سنتز SHBG بدليل سطح بالاي انسولين (20) و مهار پس نورد (فيدبكي) هيپوفيز بخاطر سطح بالاي استراديول در افراد چاق (21) از دلايل احتمالي اين اختلال مي‏باشد. در بيشتر مطالعات انجام شده سطح استراديول بدنبال كاهش وزن تقليل يافته است (19، 18) و اين نمايانگر نقش بافت چربي در تبديل تستوسترون به استراديول است. بر خلاف انتظار در اين مطالعه شاهد افزايش سطح استراديول بدنبال كاهش وزن بوديم كه قبلاً توسط Zumoff نيز گزارش شده است (16). در اين مطالعه بين لپتين و لپتين كنترل و تنظيم شده براي BMI با تستوسترون همبستگي منفي ديده شد. چنين ارتباطي در برخي از بررسيهاي ديگر نيز گزارش شده است (22، 9، 8). ولي در برخي از مطالعات پس از كنترل و تنظيم لپتين براي BMI ارتباط آن با تستوسترون از بين مي‎‏رود، در صورتيكه گيرنده‏هاي لپتين در بافت بيضه وجود دارند (3). Isidori و همكارانش نشان دادند كه سطح لپتين سرم مهمترين شاخص كاهش تستوسترون است (11). از طرف ديگر با قرار دادن محيط كشت حاوي سلولهاي چربي انسان در معرض تستوسترون، بيان ژن لپتين كاهش مي‎‏يابد (4). علاوه بر اين درمان مبتلايان به هيپوگناديسم (10-7) و نوجوانان مبتلا به وقفه در رشد (5) و نيز سالمندان (6) با تستوسترون موجب كاهش سطح لپتين سرم مي‎‏شود ولي از آنجا كه در درمان با تستوسترون از توده چربي بدن كاسته مي‏شود در تفسير اين نتايج مي‏بايست محتاط بود. نتايج آناليز رگرسيون چند متغيره در اين مطالعه نشان داد كه تنها تعيين كننده سطح تستوسترون سرم، لپتين بوده و BMI قادر به توضيح باقيمانده واريانس تستوسترون سرم نبود. از سوي ديگر در آناليز رگرسيون، بخش قابل ملاحظه‏اي از واريانس لپتين با تستوسترون و BMI قابل توضيح بود. بنابراين در حاليكه ما قادر به رد اثر احتمالي تستوسترون در سطح لپتين سرم نمي‏باشيم نتايج حاصله نشان داد كه در افراد چاق غلظت بالاي لپتين به كاهش تستوسترون كمك مي‏كند. براي مشخص شدن رابطه علت و معلولي بين سطح بالاي لپتين و سطح پايين تستوسترون، اندازه‏گيري متناوب لپتين و تستوسترون سرم در حين كاهش وزن مفيد خواهد بود. در تمام مطالعات انجام شده، كاهش لپتين با كاهش وزن ديده شده است (35-27). در اين بررسيها كاهش لپتين سرم بدنبال كاهش وزن با مقدار چربي از دست رفته و نيز تغيير در برخي متغيرهاي ديگر از جمله انسولين (30)، گلوكز (31) و وجود اسيدهاي چرب آزاد در خون (32) مرتبط بوده است. در اين مطالعه لپتين در زمانهاي مختلف در حين كاهش وزن اندازه‏گيري نشد و مقدار كاهش آن تنها با درصد كاهش وزن مرتبط بود. جالب اينكه مقدار لپتين و انسولين قبل از كاهش وزن با يكديگر مرتبط نبودند ولي با كاهش وزن همبستگي مثبتي را با هم نشان دادند. Rissanen و همكارانش نيز چنين رابطه‏اي را بين انسولين و لپتين، قبل و بعداز كاهش وزن گزارش نموده اند (33). چنين يافته‏اي در افراد چاق ممكن است بدليل افزايش غير متناسب لپتين و انسولين نسبت به يكديگر باشد. ارتباط بين آندروژنها و توزيع چربي در بدن در مطالعات متعددي مورد بررسي قرار گرفته است. Seidell و همكارانش با اندازه گيري مستقيم چربي احشايي بوسيله اسكن توپوگرافي كامپيوتري (CT-scan) نشان دادند كه در مردان بين ميزان چربي احشايي و تستوسترون سرم ارتباط منفي وجود دارد (17). Tchernof و همكارانش پس از كنترل كل چربي بدن، ارتباطي بين استروئيدهاي آندروژنيك و SHBG با چربي احشايي اندازه‏گيري شده با CT- scan نيافتند (5). علاوه بر اين Rissanen و همكارانش نيز در مطالعه بر روي افراد با چاقي متوسط بين چربي احشايي اندازه‏گيري شده با روش MRI با تستوسترون و SHBG ارتباطي نيافتند (33). Giagulli و همكارانش (15) و نيز Pasqualli و همكارانش (6) با استفاده از WHR بعنوان شاخص توزيع چربي در بدن، ارتباطي بين آندروژنها و توزيع چربي نيافتند ولي برخلاف آنها Haffner و همكارانش بين WHR و تستوسترون سرم ارتباطي معكوس را گزارش نمودند (34،14). در برخي از مطالعات، تزريق تستوسترون به افراد چاق موجب كاهش چربي احشايي مي‎‏شود (38،37)، ولي همزمان از ساير ذخاير چربي بدن نيز كاسته شده و اين مسئله نتيجه‏‏گيري در مورد ارتباط تستوسترون و توزيع چربي را دشوار مي كند. در اين مطالعه بدليل محدوديتهاي موجود امكان اندازه‏گيري مستقيم چربي احشايي وجود نداشت. نتايج اين بررسي نشان دهنده ارتباط معكوس بين غلظت SHBG سرم و WHR مي‏باشد و علاوه بر اين سطح تستوسترون و SHBG سرم با محيط كمر ارتباط معكوسي را نشان مي‏دهد ولي پس از كنترل و تنظيم تستوسترون براي BMI اين ارتباط از بين رفت. بنابراين ارتباط تستوسترون و SHBG سرم با توزيع چربي تحت تاثير چربي كل بدن مي‎‏باشد. براي روشن شدن بيشتر اين رابطه مطالعات بيشتري لازم است. در اين بررسي ارتباطي بين سطح لپتين سرم و WHR يافت نشد در حاليكه در برخي مطالعات ارتباط مثبت (39-37) و در برخي ديگر همانند اين مطالعه ارتباطي مشاهده نگرديده است (42-40) و يا پس از كنترل كل توده چربي بدن، اين ارتباط از بين خواهد رفت (44،43) . در برخي از مطالعات نيز لپتين با توزيع چربي در پايين تنه و يا به عبارتي بافت چربي پيراموني مرتبط مي‏باشد (45). بنابراين علاوه بر نقش تستوسترون، بالاتر بودن ميزان چربي زير جلدي در زنان نسبت به مردان مي‏تواند عاملي براي تفاوت ميزان لپتين در دو جنس باشد (46). ارتباط مستقل لپتين با توزيع چربي در بدن هنوز بدرستي مشخص نگرديده است. در مجموع اين مطالعه نشان داد كه پايين بودن سطح تستوسترون سرم و بالا بودن غلظت سرمي لپتين در مردان با هم مرتبط بوده و سطح پايين تستوسترون سرم در چاقي بطور مستقيم و يا غير مستقيم نتيجه افزايش لپتين است. در اين مطالعه ارتباطي بين لپتين و توزيع چربي بدن مشاهده نگرديد و ارتباط معكوس بين غلظت SHBG سرم و WHR ممكن است ناشي از تاثير كل توده چربي بدن باشد. تشكر و قدرداني بدين وسيله از پروفسور Buemann B. و دكتر Vedrich C. بخاطر بهره‏مندي از راهنمايي آنان تشكر مي‎‏گردد. همچنين از همكاري تكنيكي ت. نيستاني قدرداني ميشود. اين مقاله بخشي از پايان نامه دورة دكتري تخصصي (Ph.D.) علوم تغذيه است كه در گروه تغذيه و بيوشيمي، دانشكده بهداشت دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني تهران و با حمايت مالي آن دانشگاه انجام گرفته است. 2 In this study, relationship of sex hormones, leptin and anthropometric indices in men were investigated and effect of average wieght loss on these variances in obese individuals was assessed. In 186 adult men with median age 33 years (22-49), body mass index (BMI) 27 kg/m2 (18-43) and wieght of 80.113.8 kg, serum level of total testosterone, sex hormone binding globulin (SHBG), dehydroepiandrosterne sulfate (DHEA-S), Estradiol, LH,FSH, Insulin, leptin , BMI and waist to hip ratio (WHR) were measured and effect of weight loss on these variances in a group of 22 obese men with average weight of 88.714 kg were studied. Serum testosterone and SHBG levels were inversely related with BMI (r=-0.18, P<0.05 and r=-0.33, p<0.001, respectively). Serum level of SHBG was also negatively related to WHR (r=-0.35, p<0.001). Serum leptin levels were positively correlated with BMI (r=0.68, p<0.001) and were negatively related to serum level of testosterone (r=-0.57, p<0.009). Serum level of testosterone and SHBG were significantly lower in obese than normal weight subjects (11.93.8 vs 13.94.2 nmol/l, p<0.009 and 17.013.9 vs 28.014.2 nmol/l, p<0.001 respectively). Mean weight loss of 6.1 kg resulted in serum leptin reduction from 11.87.8 to 7.63 ng/ml (p<0.01). In multiple regression analysis serum leptin levels were the only determinant of serum testosterone, while leptin variations were explained both by leptin and testosterone. In Conclusion, elevated serum leptin and low testosterone and SHBG levels were associated with high BMI in men. Low serum testosterone levels were related to high serum leptin, independent of BMI. Inverse relation between serum leptin and testosterone shows the role of leptin in reducing serum testosterone in obese men. In this study serum level of SHBG was negatively correlated with WHR. 4 14 Mohsen M Maddah محسن مداح Faculty of Public Health, Tehran University of Medical Sciences Faculty of Public Health, Tehran University of Medical Sciences Iran maddahm@yahoo.com Abolghasem A Jazayery ابوالقاسم جزایری Human Nutrition and Biochemistry Department, Faculty of Public Health, Tehran Medical Sciences University Human Nutrition and Biochemistry Department, Faculty of Public Health, Tehran Medical Sciences University Iran Reyhan R Mirdamadi ریحان میردامادی Department of Obstetric and Midwifery, Faculty of Medical Sciences, Tarbyat Modarress University Department of Obstetric and Midwifery, Faculty of Medical Sciences, Tarbyat Modarress University Iran Mohammad Reza MR Eshraghiyan محمدرضا اشراقیان Epidemiology Department, Faculty of Publi Health, Tehran Medical Sciences University Epidemiology Department, Faculty of Publi Health, Tehran Medical Sciences University Iran Mahmoud M Jalali محمود جلالی Human Nutrition and Biochemistry Department, Faculty of Public Health, Tehran Medical Sciences University Human Nutrition and Biochemistry Department, Faculty of Public Health, Tehran Medical Sciences University Iran TestosteroneLeptinObesitySex hormoneAnthropometric indices 43.pdf Bjorntorp P. Portal adipose tissue as a generator of risk factors for cardiovascular disease and diabetes. Arteriosclerosis. 1990; 10: 493-6.##Hubert H.B., Feinleib M., McNamar P.M., et al. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26- years follow- up of participation in the Framingham Heart Study.Circulation. 1983; 67: 977-86.##Kissebah A.H., Krakowar G.R. Regional adiposity and mortality. Physiol Rev. 1994; 74: 781-811.##Evans D.J., Hoffmann R.G., Kalkhoff R.K. Relationship of androgenic activity to body fat topography, fat cell morphology, and metabolic aberrations in pre menopausal women. J Clin Endocrinol Metab. 1983; 57: 304-10.##Tchernof A., Despres J.P., Belanger A.,et al. Reduced testosterone and adrenal C19 steroid levels in obese men. Metab. 1995; 44: 513-9.##Pasquali R., Casimirri F., Cantobelli S.,et al. Effect of obesity and body fat distribution on sex hormones and insulin in men. Metab. 1991; 40: 101-4.##Behre H.M., Simoni M., Nieschlag E. Strong association between serum levels of leptin and testosterone in men. Clin Endocrinol. 1997; 47: 237-40.##Nystrom F., Ekman B., Osterlund M., et al. Serum leptin concentration in a normal population and GH deficiency: negative correlation with testosterone in men and effect of GH treatment. Clin Endocrinol. 1997; 47: 191-8.##Blum W.F., Englaro P., Hanitsch S., et al. Plasma leptin levels in healthy children and adolescents: depending on body mass index, body fat mass, gender, pubertal stage, and testosterone.J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82: 2904-10.##Jockenhovel F., Blum W.F., Vogel E.,et al. Testosterone substitution normalizes elevated serum leptin levels in hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82: 2510- 3.##Isidori A.M., Caprio M., Strollo F., et al. Leptin and androgens in male obesity: evidence for leptin contribution to reduced androgen levels. J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84: 3673-80.##Srain G., Zumoff B., Rosner W., et al. The relationship between serum levels of insulin and sex hormone- binding globulin in men: the effect of weight loss. J Clin Endocrinol Metab. 1994; 79:1173-6.##Glass A.R., Swerdloff R.S., Bray G.A., et al. Low serum testosterone and sex- hormone binding globulin in massively obese men. J Ciln Endocrinol Metab.1997; 45:1211-9.##Haffner S.M., Karhappaa P., Mykkanen L., et al. Insulin resistance, body fat distribution and sex hormones in men. Diabetes. 1994; 43: 212-9.##Giagulli V.A., Kaufman J.M., Vermeulen A. Pathogenesis of the decreased androgen levels in obese men. J Clin Endocrinol Metab. 1994; 79: 997-1000.##Zumoff B. Hormonal abnormalities in obesity. Acta Med Scan (suppl). 1988; 723: 153- 60.##Seidell J.C., Bjorntorp P., Sjostrom L., et al. Visceral fat accumulation in men is positively associated with insulin, glucose, and C- peptide levels, but negatively with testosterone levels. Metab. 1990; 39: 897- 901.##Leenen R., kooy K.V., Seidell J.C., et al. Visceral fat accumulation in relation to sex hormones in obese men and women undergoing weight loss therapy. J Clin Endocrinol Metab. 1994; 78:1515-20.##Stanik S., Dornfeld L.P., Maxwell M.H., et al. The effect of weight loss on reproductive hormones in obese men. J Clin Endocrinol Metab. 1981; 53: 828- 32.##Plymate S.R., Matej L.A., Jones R.E. Hormone binding globulin in the human hepatoma (Hep G2) cell line by insulin and prolactin. J Clin Endocrinol Metab. 1998; 67: 460- 4.##Strain G.W., Zumoff B., Kream J., et al. Mild hypogonadotropic hypogonadism in obese men. Metab. 1982; 31: 871-5.##Vettor, De pergola G., Pangno C., et al. Gender differences in serum leptin in obese people:relationship with testosterone, body fat distribution and insulin sensitivity. Eur Clin Invest.1997; 27: 1016- 24.##Ciooffi J.A., Shafer A.W., Zupancic T.J.,et al. Novel B219/ OB receptor isoform:##Wabitsch M., Blum W.F., Muche R., et al. Contribution of androgens to the gender differences in leptin production in obese children and adolescent. J Clin Invest. 1997; 1 00: 808-13.##Arslanian S., Suprasongsin C. Testosterone treatment in adolescents with delayed puberty: changes in body composition, protein, fat and glucose metabolism. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82: 3213-20.##Luukkaa V., Pesonen U., Huhtaniemi I.,et al. Inverse correlation between serum testosterone and leptin in men. J Clin Endocrinol Metab. 1998; 83: 3243-6.##Shimizu H., Shimomura Y., Hayashi R.,et al. Serum leptin concentration is associated with total body fat mass, but not abdominal fat distribution. Int J Obes. 1997; 21: 536-41.##Wadden T.A., Considine R.V., Foster G.D., et al. Short and long- term changes in serum leptin in dieting obese women: effect of caloric restriction and weight loss. J Clin Endocrinol Metab.1998; 83: 214-8.##Considine R.V., Sinha M.K., Heiman M.L., et al. Serum immunoreactive leptin concentrations in normal- weight and obese humans. N Engl J Med. 1996; 334: 292- 5.##Rissanen P., Makimattila S., Vehmas T.,et al. Effect of weight loss and regional fat distribution on plasma leptin concentrations in obese women. Int J Obes. 1999; 23: 649- 54.##Wisse B.E., Campfield L.A., Marliss J.A. Effect of prolonged moderate and severe energy restriction and refeeding on plasma leptin concentrations in obese women. Am J Clin Nutr. 1999; 70: 321-30.##Dubuc G.R., phinney S.D., Stern J.S., et al. Changes of serum leptin, endocrine and metabolic parameters after 7 days of energy restriction in men and women. Metab. 1998; 47:429-34.##Rissanen J., Hudson R., Ross R. Visceral adiposity, androgens and plasma lipids in obese men. Metab. 1994; 43: 1223-318.##Haffner S.M., Valdez A.R., Mykkanen L., et al. Decreased testosterone and dehydroepiandrosterone sulfate concentrations are associated with increased insulin and glucose concentrations in non diabetic men. Metab. 1994; 43: 599-603.##Marin P., Holmang S., Jonsson L., et al. The effect of testosterone treatment on body composition and metabolism in middle- aged obese men. Int J Obes. 1992; 16: 991-7.##Rebuffe- Scrive M., Marin P., Bjorntorp P. Effect of testosterone on abdominal adipose tissue in men. Int J Obes. 1991; 15: 791-5.##Clement K., Lahlou N., Ruiz J., et al. Association of poorly controlled diabetes with low serum leptin in morbid obesity. Int J Obes 1997; 21: 556-61.##Racette S.B., Kohrt W.M., Landt M., et al. Response of serum leptin concentrations to 7 day of energy restriction in centrally obese Africans American with impaired or diabetic glucose tolerance.Am J Clin Nutr. 1997; 66: 33- 7.##Minocci A., Savia G., Lucantoni R., et al. Serum leptin concentrations in moderate and severe obesity: relationship with clinical, anthropometric and metabolic factors. Int J Obes. 2000; 24:1139-44.##Liuzzi A., Savia G., Tagliafeei M., et al. Serum leptin concentrations in moderate and severe obesity: relationship with clinical, anthropometric and metabolic factors. In J Obes. 1999; 23: 1066-73.##Ostlund R.E., Yang J.W., Klein S., Relation Between plasma leptin concentrations and body fat, gender, diet, age, and metabolic covariates. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81: 3909-13.##Haffner S.M., Gingerich R.L., Miettinen H., et al. Leptin concentrations in relation to overall adiposity and regional body fat distribution in Mexican Americans. Int J Obes 1996; 20: 904-8.##Rosenbaum M., Nicolson M., Hirsch J.,et al. Effect of gender, body composition and menopause on plasma concentrations of leptin. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81: 3424-7.##Nicklas B.J., Katzel L.I., Ryan A.S., Gender differences in the response of plasma leptin concentrations to weight loss in obese older individuals. Obes Res. 1997; 5: 62-8.##Lonqvist F., Wennlund A., Arner P. Relationship between circulating leptin and peripheral fat distribution in obese subjects. Int J Obes. 1997; 21: 255-60.##Bennett F.I., McFarlane- Anderson N., Wilks R., et al. Leptin concentration in women is influenced by regional distribution of indispose tissue. Am J Clin Nutr. 1997; 66: 1340-4.##

Inhibiting effects of Metformin on Ovarian Hyperstimulation Syndrome (OHSS) in induction of ovulation with gonadotropin in ART cycles on women with Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) 2 1 مقدمه سندرم تخمدان پلي‏كيستيك يك اختلال هتروژن نسبتاً شايع در سنين باروري بوده و تظاهرات معمول آن شامل اليگومنوره يا آمنوره ، هيرسوتيسم ، آكنه و ناباروري مي‏باشد. عامل اصلي بروز اين سندرم شناخته نشده ولي به نظر مي‎‏رسد هيپرانسولينمي و مقاومت به انسولين نقش مهمي در آن داشته باشد. خصوصيات اصلي افراد مبتلاء شامل هيپرآندروژنيسم و عدم تخمك‏گذاري مزمن مي‏باشد. درمان ناباروري در اين افراد مستلزم استفاده از روشهاي تحريك تخمك‏گذاري با كلومفين سيترات و گنادوتروپين‏ها مي‎‏باشد. اين درمانها داراي عوارض متعددي شامل سندرم تحريك بيش از حد تخمدان بوده كه به دليل بزرگي بيش از حد تخمدان و افزايش نفوذ پذيري عروق و نفوذ مايع غني از پروتئين، از فضاي داخل عروقي به فضاي سوم، ايجاد مي‎‏شود (2ـ1). يكي از مهمترين فاكتورهاي خطر در بروز OHSS، وجود PCOS است. براي اين سندرم درمان قطعي وجود نداشته و عوارض متعددي در فرمهاي شديد مثل نارسايي كليه، نارسايي تنفسي و اختلالات ترومبوآمبوليك، مي‎‏توانند تهديد كننده حيات بيماران باشند، لذا شناخت افراد در معرض خطر و پيشگيري از بروز اين سندرم بهترين اقدام درماني خواهد بود (3-1). با توجه به نقش هيپرانسولينمي در بروز هيپرآندروژنيسم و اختلال رشد فوليكولهاي تخمداني در افراد PCOS ، در سالهاي اخير مطالعات متعددي در زمينه اثرات كاهش سطح انسولين با استفاده از داروهاي كاهنده قند خون از جمله متفورمين انجام شده و اكثر اين مطالعات نشان داده‏اند كه متفورمين مي‏تواند با از بين بردن مقاومت به انسولين و كاهش سطح انسولين سرم، باعث اصلاح هيپرانسولينمي و كاهش ميزان آندروژنهاي آزاد ( بخصوص سطح آزاد تستوسترون )، افزايش SHBG ، كاهش LH و در نهايت بهبود وضعيت تخمك‏گذاري در افراد مبتلا به PCOS گردد (4). به علاوه متفورمين مي‏تواند از طريق كاهش سطح استراديول سرم و تعداد فوليكولهاي تخمداني با قطر كمتر از mm15 از ميزان بروز OHSS و لغو شدن سيكل‏هاي تحريك تخمك‏گذاري با استفاده از گنادوتروپين‏ها بكاهد (5). اين مطالعه نيز به همين منظور طرح‏ريزي شده تا اثرات متفورمين در ميزان بروز OHSS و نتايج حاصل از سيكل‏هاي ART در افراد PCOS را مورد بررسي قرار ‏دهد. مواد و روشها اين مطالعه به صورت Randomized clinical trial بر روي100 بيمار كانديد ART مبتلا بهPCOS ، مراجعه‏ كننده به بخش درمان ناباروري بيمارستان دكتر شريعتي شهر تهران انجام گرفت. در اين افراد معيار تشخيص PCOS بر اساس علائم باليني ( اليگومنوره يا آمنوره، هيرسوتيسم و آكنه )، يافته‏هاي آزمايشگاهي (سطح آندروژن بالاي سرم، 2LH/FSH>)، يافته‏هاي سونوگرافي و لاپاروسكوپي به نفع PCOS بود. در بيماراني كه ساير عوامل باعث هيپرآندروژنيسم گرديده بود، از اين تحقيق حذف گرديدند. در تمام افراد قبل از شروع درمان سطح FSH، LH، استراديول، پروژسترون، تستوسترون، TSH و پرولاكتين سرم اندازه‏گيري شده و براي بررسي وضعيت رحم، لوله‏هاي رحمي و تخمدانها، لاپاروسكوپي تشخيصي انجام گرفت. تمام بيماران داراي آزمايشات تيروئيدي و پرولاكتين طبيعي بوده و تمامي افراد داراي سابقه مشكلات كليوي، كبدي، قلبي، ديابت وتست تحمل گلوكز مختل شده، از مطالعه حذف گرديدند. قبل از تجويز متفورمين تست‏هاي عملكرد كليه و كبد در بيماران بررسي شد، كه نتايج آنها طبيعي بود. براي جلوگيري از بروز اسيدوزلاكتيك به دنبال مصرف متفورمين بررسي عملكرد كليه و كبد در اين افراد مهم مي‏باشد. بيماران به صورت تصادفي (بر اساس جدول اعداد تصادفي ) به دو گروهA و B تقسيم شده و از روز سوم سيكل قاعدگي پروتكل درماني زير براي آنها اعمال گرديد: ـ روزانه يك عدد قرص OCP از نوع LD به مدت 21 روز. ـ كپسول داكسي سيكلين mg 100، هر 12 ساعت يكبار به مدت 10 روز. ـ آمپول سوپرفكت ( GnRH agonist ) روزانه g500 (تزريق زير جلدي) از روز 21 سيكل و ادامه آن با دوز روزانه g250 همزمان با شروع HMG . ـ در گروه A قرص متفورمين با دوز روزانه mg150 تا زمان تزريق آمپول HCG در سيكل درماني. ـ شروع آمپول HMG با دوز روزانه 2-1 آمپول از روز سوم سيكل قاعدگي . ـ انجام سونوگرافي واژينال و بررسي اندازه فوليكولهاي تخمداني در تاريخ‏هاي معين و تغيير دوز HMG بسته به مورد انجام گرفت. ـ تزريق آمپول HCG، IU10000 بصورت عضلاني، زماني كه اندازه فوليكولها 20 - 18 ميلي‏متر باشد. ـ در صورت مثبت بودن حاملگي استفاده از شياف پروژسترون هر 12 ساعت و ادامه آن تا زمان تشكيل كامل جفت. بيماران 36 ساعت پس از تزريق HCG جهت جمع‏آوري تخمك و انجام روشهاي ART مناسب (GIFT،ZIFT، IVF ) مراجعه مي‎‏كردند. بعد از اين مرحله به بيماران از نظر بروز علائم OHSS هشدار لازم داده مي‏شد كه در صورت بروز علائم OHSS سريعاً به مركز درماني مراجعه كنند. مرحله بندي بر اساس روشGolan و همكاران (6) و علائم باليني بيماران انجام گرفت (جدول 1). بيماران با علائم خفيف به صورت سرپايي درمان و افراد با علايم متوسط و شديد بستري شده و تحت درمانهاي مراقبتي قرار گرفتند تا دوره حاد بيماري سپري شود. 15 روز بعد از انجام روشهايART، سطح سرمي HCG در تمام بيماران اندازه‏گيري و در صورت مثبت بودن اين آزمايش در هفته‏هاي 6-5 حاملگي سونوگرافي واژينال به منظور تعيين وضعيت حاملگي انجام مي‎‏شد. لازم به ذكر است كه دو گروه در تمام پارامترهاي تجويزي و درماني به استثناء مصرف متفورمين مشترك و يكسان بوده‏اند. آناليز آماري: در اين بررسي نتايج مربوط به متغييرهاي كمي پيوسته به صورت ميانگين به همراه انحراف معيار (MSD) بيان شده و به منظور مقايسه دو گروه، بسته به مورد، از آزمونهاي Student t-test whitney Rank-sum–mann, و chi-squareاستفاده شده است. مقادير 05/0P< از نظر آماري معني‏دار و قابل قبول مي‏باشند. نتايج در طول مطالعه 10 نفر از بيماران به دليل عدم رعايت مراحل درماني و استفاده نادرست از داروها به خصوص متفورمين از مطالعه حذف گرديده و آناليز آماري بر روي اطلاعات حاصل از90 بيمار (گروه A، 44 نفر و در گروهB ، 46 نفر) انجام شد. همانطوريكه در جدول 2 مشاهده مي‎‏شود دو گروه از نظر سن، نمايه توده بدن (BMI ) ، طول مدت ناباروري و سطح هورمون‏هاي سرم قبل از شروع درمان مشابه بوده و اختلاف واضحي بين آنها وجود نداشت. بعد از اتمام دوره درماني دو گروه از نظر سطح استراديول سرم در روز تزريق HCG ، تعداد تخمك بدست آمده، تعداد آمپول HMG مصرفي ( دوز روزانه، دوز نهايي و طول مدت تزريق )‌، نتيجه سيكل درماني (حاملگي )، درصد بروز و شدت OHSS، تعداد موارد بستري شدن بيمار بدليلOHSS ، طول مدت بستري و تعداد سيكل لغو شده با يكديگر مورد مقايسه قرار گرفتند كه نتايج در جدول 3 خلاصه شده است. همانطور كه در اين جدول مشاهده مي‏شود دو گروه از نظر سطح استراديول سرم در روز تزريق HCG و دوز HMG مصرف شده، درصد بروز و شدت OHSS و تعداد موارد بستري با يكديگر اختلاف معني‏داري داشته ولي از نظر تعداد تخمك، طول مدت درمان با HMG و نتيجه سيكل (حاملگي) تفاوت بارزي با يكديگر ندارند. در نهايت در گروه A ، 1 مورد (3/2%) و در گروه B ، 5 مورد (11%) به دليل سطح بالاي استراديول سرم (pg/ml4000 E2 >) و تعداد زياد فوليكولهاي تخمداني، سيكلART لغو گرديده و آمپول HCG تزريق نشد. لازم به ذكر است طول مدت بستري بيماران OHSS نيز به طور متوسط در دو گروه مشابه و 5-4 روز بود. بحث همانطور كه قبلاً ذكر شد يكي از اختلالات شايع در افراد PCOS وجود مقاومت به انسولين و هيپرانسولينمي است. انسولين از طريق افزايش سنتز آندروژنهاي آدرنال و تخمداني و كاهش توليد SHBG توسط كبد، باعث افزايش سطح آندروژنهاي آزاد سرم شده، در نتيجه مانع رشد مناسب فوليكولهاي تخمداني مي‏گردد (1). در سالهاي اخير مطالعات متعددي در زمينه اثرات كاهش سطح انسولين با استفاده از داروهايي مانند متفورمين در افراد PCOS انجام شده است (8 ،6-4). اين مطالعات نشانگر كاهش سطح آندوژنهاي سرم، سطح LH و نسبت LH/FSH و افزايش SHBG بوده‏اند (9،5). به علاوه در اين افراد وضعيت سيكل‏هاي قاعدگي با تخمك‏گذاري طبيعي يا بدنبال مصرف كلومفين بهبود واضحي را نشان داده است (10–9،5 ). اين اثر در سيكل‏هاي تحريك تخمك‏گذاري با گنادوتروپين‏ها نيز بررسي گرديد كه نتايج درماني و درصد حاملگي در اين شرايط بهبود يافته و عوارض جانبي مثل بروز OHSS و لغو شدن سيكل‏هاي درماني كاهش مي‏يابد (8 ،5). در يك بررسي ديگر محققين بر روي افراد PCOS مشاهده كردند اين افراد با مقاومت به انسولين و هيپرانسولينمي ميزان توليد استراديول تخمداني بدنبال تحريك تخمك‏گذاري و تعداد فوليكوهاي تخمداني بيشتر از افرادPCOS بدون هيپرانسولينمي است و اين افراد بيشتر در معرض خطر بروز OHSSمي‏باشند (11). مطالعه فوق بر اين اساس طرح‏ريزي و اجرا شد و نتايج بدست آمده از اين بررسي نيز نشان دهندة اثرات مثبت متفورمين در بهبود پاسخ تخمداني به گنادوتروپين‏ها، كاهش سطح استراديول سرم و تعداد فوليكولهاي تخمداني بوده و از ميزان بروز و شدت OHSS و لغو شدن سيكل‏هاي درماني كاسته شده است. لازم به ذكر است كه طبق بررسي‏هاي انجام شده متفورمين فاقد اثرات تراتوژنيك بوده و بدليل عوارض جانبي محدود و عدم ايجاد علائم هيپوگلسيمي در افراد غير ديابتي به راحتي توسط بيماران قابل استفاده مي‎‏باشد (12). در اين مطالعه، بيماران از نظر سن و BMI محدوديتي نداشته و مقاومت به انسولين در آنان بررسي نشده است. بنابراين مي توان نتايج بدست آمده را به كل افراد PCOS تعميم داد. البته توصيه مي‏شود در اين زمينه مطالعات بيشتري به صورت دوسوكور (Double Blind ) بر روي حجم نمونه بيشتري انجام شود كه در آن صورت نتايج بدست آمده بيشتر قابل استناد خواهد بود. تشكر و قدرداني از آقاي دكتر حجت ا.. سعيدي و خانم دكتر افسانه خادمي و پرسنل زحمت‏كش بخش درمان ناباروري بيمارستان دكتر شريعتي به خاطر همكاري صميمانه با مجريان در تمامي طول اجراي طرح، تشكر و قدرداني مي‏گردد. 2 In this research, it is supposed that treatment with Metformin prior to ovulation induction with gonadotropins in ART cycles, would be able to prevent OHSS and its severity among women with PCOS. This study was a randomized clinical trial on 100 women with PCOS who were treated in ART cycles. These women were divided randomly in two groups A and B ( 50 subjects each ). Group A received 500 mg of Metformin daily for about one month before induction ovulation with HMG and continued this treatment for about 45 days . Induction of ovulation protocol (classic long protocol) were similar in both groups. At the end of study the following results were compared in both groups : The serum Estradiol (E2) level on day of HCG administration and HMG doses (daily and total) were significantly lower in group A (P<0.002 and P<0.001 respectively). The number of women with OHSS and its severity and the number of admission in group A were lower than group B (P<0.001 and P<0.02, respectively), but the numbers of oocyte, pregnancy and the duration of treatment with HMG were similar in both groups. These results show that Metformin by reducing resistance to insulin and hyperandrogenism, leads to reduction in E2 level and favors orderly follicular growth in response to exogenous gonadotropin and it reduces the risk and severity of OHSS. 42 48 Marzieh M Agha Hossinei مرضیه آقاحسینی Department of Obstet . and Gynecol ,Shariati Hospital, Tehran Medical Sciences University Department of Obstet . and Gynecol ,Shariati Hospital, Tehran Medical Sciences University Iran aghahm@yahoo.com Ashraf A Alyasin اشرف آل یاسین Department of Obstet . and Gynecol ,Shariati Hospital, Tehran Medical Sciences University Department of Obstet . and Gynecol ,Shariati Hospital, Tehran Medical Sciences University Iran Mojgan M Khalili مژگان خلیلی Department of Obstet . and Gynecol ,Shariati Hospital, Tehran Medical Sciences University Department of Obstet . and Gynecol ,Shariati Hospital, Tehran Medical Sciences University Iran MetforminOvarian hyperstimulation syndromePolycystic ovary syndromeInduction ovulationAssisted Reproductive Techniques 48.pdf Speroff L., Glass R.H., Kase N.G. Text book of clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 6th Edition. Lippincott williams & wilkins. 1999; (12): 487-521, (30):1097-133.##Adashi E.Y., Rak J.A., Rosenworks Z. Text book of reproductive endocrinology surgery and technology. Lippincott –Raven Publishers. Philadelphia. 1996; 2(117): 2216-30.##Whelan J.G., Vlahos N.F. The ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril. 2000; 73 (5): 884-95.##Nestler J.E., Jakubowizz D.J., Evans W.S. Effects of Metformin on spontaneous and Clomiphen induced ovulation in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 1998; 338(26): 1876-80.##Leo V., Lamarca A. Effect of Metformin on gonadotropin-induced ovulation in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 1999; 72 (2): 282-5.##Golan A. The ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril. 1989; 44:430-40.##Nestler J.E., Jakubowicz D.J. Activity and serum androgens. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82(12): 4075-9.##Stadtmauer L.A., Toma S.K. Metformin treatment of patients with polycystic ovary syndrome undergoing in vitro fertilization improves outcomes and is associated with modulation of the insulin-like growth factors. Fertil Steril. 2001;75(3): 505-9.##Morin Papunen L.C., Koivunen R.M. Metformin therapy improves the menstrual pattern with minimal endocrine and metabolic effect in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 1998; 69(4):691-6.##Velazquez E., Acosta A. Menstrual cyclicity after Metformin therapy in polycystic ovary syndrome. Obs Gyn. 1997; 90(3): 392-5.##Fulghesu A.M., Villa P. The impact of insulin secretion on the ovarian response to exogenous gonadotropins in polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82(2): 644-8.##Goodman Gilman A., Rall T.W., Nies S., et al. The pharmacological basis of therapeutics, 9th Edition. Maxwell Macmillan International Editions. 1996; 2 (61): 1487-96.##

The relationship between total motile sperm count and success of intrauterin insemination 2 1 مقدمه تلقيح داخل رحمي (IUI) با استفاده از اسپرم همسر در ناباروري با علل مختلف از جمله علل مردانه بطور معمول انجام مي‏شود (1). ميزان موفقيت IUI تحت تاثير عوامل مختلفي قرار داشته و در نتيجه داراي موفقيت متفاوتي مي‏باشد. بيشتر نتايج گزارش شده از مراكز درمان ناباروري در مورد روش درماني و موفقيت IUI بر روي جمعيتهاي مختلف، نامتجانس مي‏باشد. به همين دليل ميزان موفقيت اين روش بين 66-7% گزارش شده است (2‎-1). گروهي از محققين ارزش IUI را در زوجهايي كه مردان دچار كاهش تعداد اسپرم هستند مورد سئوال قرار داده‌‏اند. گزارشات ديگر نيز بر تاثير تعداد كل اسپرم متحرك و ميزان موفقيت IUI تاكيد دارند (4-3). همچنين نتايج يك مطالعه نشان مي دهد كه IUI در درمان ناباروري با كيفيت نامناسب اسپرم نتيجه بخش نيست (5). Karabinusو همكارانش معتقدند كه شكل ظاهري اسپرم بهترين ملاك پيشگوئي نتايج حاملگي در سيكلهاي تلقيح داخل رحمي اسپرم مي‏باشد (6). علاوه بر موارد فوق در زمينه ارتباط بين كيفيت و عملكردهاي اسپرم با ميزان موفقيت روش IUI بررسي‏هايي انجام شده است. با آن كه تعداد، تحرك و شكل اسپرم از عمده‏ترين شاخصهاي معرف قدرت باروري اسپرم در مردان بشمار مي‏روند، ولي تاكنون كمتر تحقيقاتي انجام شده است كه نشان دهندة تاثير مجموع عوامل فوق بر ميزان موفقيت درمانهاي ناباروري باشد. بدون شك IUI يكي از روشهاي مؤثر در درمان ناباروري بشمار مي‎‏رود، ولي چنانچه سيستم نظارتي خاصي براي پيشگويي ميزان موفقيت اين روش وجود نداشته باشد موجب به هدر رفتن هزينه، نيروي انساني و همچنين اثرات نامطلوب رواني بر روي زوجين خواهد شد. به همين منظور اين بررسي با هدف تعيين ميزان تاثير تعداد كل اسپرم متحرك (TMFSC) در پيشگويي ميزان موفقيت IUI در مركز درمان ناباروري منتصريه وابسته به دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني مشهد انجام گرفته است بدين اميد كه از نتايج آن در جهت برنامه‏ريزي و كاربرد صحيح روش تلقيح داخل رحمي (IUI) استفاده گردد. مواد و روشها اطلاعات مورد نياز اين تحقيق براساس سيكل‏هاي درماني IUI در بخش درمان ناباروري منتصريه وابسته به دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني مشهد طي سالهاي 78-1376 بدست آمده است . تعداد افراد مورد مطالعه، 1017 زوج بوده كه جمعاً در معرض 1258 سيكل درماني IUI قرار گرفته‏اند. قبل از انجام IUI جهت بررسي تخمك‏گذاري از تمامي زوجها آزمايشات هورموني بعمل آمد. در تمامي زنان مورد مطالعه وجود يك لوله رحمي باز، از طريق هيستروسالپنگوگرافي و يا لاپاروسكوپي تاييد گرديده بود. براي تمامي مردان مورد مطالعه نيز ارزيابي اسپرموگرام انجام گرفت. در بررسي علل ناباروري در بين زوجين مورد مطالعه تفاوت گسترده‏اي مشاهده گرديد. در تمامي اين بيماران با استفاده از كلوميفن‏سيترات تحريك تخمك‏گذاري انجام گرفت و بيماران جهت بررسي فوليكولهاي تخمدان، در فواصل منظم تحت سونوگرافي واژينال قرار گرفتند. علاوه بر اين از تمام زوجين خواسته شد كه سه روز قبل از تلقيح از انجام مقاربت اجتناب ورزند. نمونه مايع مني در ظروف استريل جمع‏آوري و بعد از سيال شدن ، نمونه طبق دستورالعمل سازمان بهداشت جهاني (WHO) به روش Swim-up تهيه و ml8/0 از سوسپانسيون بالاي رسوب نمونة Swim-up كه حاوي اسپرم‏هاي متحرك بود در يك لوله استريل جدا و جهت تلقيح آماده گرديد. آزمايش اسپرموگرام و محاسبه تعداد كل اسپرم متحرك طبيعي (TMFSC) بعد از شستشو و آماده‏سازي اسپرم از نمونه مني انجام گرديد. روش تلقيح: پس از انجام سونوگرافي واژينال و مشخص كردن فوليكول غالب (وجود حداقل يك يا چند فوليكول با قطر بيشتر از 18 ميليمتر)، IU 10000 از آمپول HCG (Hochest, Germany ) تزريق و 40-36 ساعت بعد ml8/0-5/0 از اسپرم آماده شده را توسط كاتتر والاس (Edward, USA ) با يا بدون استفاده از تناكولوم به داخل ناحيه فوندوس رحم به آهستگي و در مدت 1 دقيقه تزريق گرديد. سپس بيمار براي مدت 30-20 دقيقه در حالت به پشت خوابيده قرار گرفت. حمايت از فاز لوتئال با تزريق روزانه mg 50 پروژسترون روغني انجام و 14 روز بعد از انجام IUI اندازه‏گيري HCG سرم جهت بررسي حاملگي صورت گرفت. در اين پژوهش جهت تجزيه و تحليل آماري از نرم‏افزار SPSS و روشهاي آماري t-test Student و Chi-squre استفاده شده است. نتايج در طي 1258 سيكل درماني IUI بر روي 1017 زوج، در 167 مورد حاملگي مشاهده گرديد كه درصد حاملگي به ازاي هر زوج 4/16% و به ازاي هر دوره درمان 2/13% بوده است. در اين مطالعه براي كل زوجهاي مورد بررسي به طور متوسط 52/1 سيكل درماني IUI و براي گروه حامله به طور متوسط در 2 سيكل درماني IUI انجام گرفت. مقايسه اطلاعات باليني بين گروه حامله وغيرحامله در جدول 1 نشان داده شده است. حداقل سن زنان 18 و حداكثر 44 سال است. دو گروه فقط در ميزان مدت ناباروري تفاوت معني‏داري نشان دادند، بدين صورت كه ميانگين اين مدت در گروه حامله 99/6 سال و در گروه غيرحامله 12/8 سال بود و در بقيه فاكتورها تفاوت معني‏داري بين دو گروه مشاهده نشد. توزيع چگونگي سيكل‏ها در نمودار 1 نشان داده شد. در 41% سيكل‏هاي IUI ، ميزان TMFSC كمتر از 20 ميليون، در 10% سيكل‏هاي IUI كمتر از 5 ميليون، در تقريبا" 33% سيكل‏ها بيشتر از 40 ميليون مي‏باشد، ولي اكثريت موارد سيكلهاي IUI (59%) با TMFSC بيشتر از 20 ميليون انجام شده است. اكثريت بيماران (97%) تحت كمتر از 3 سيكل IUI قرار گرفته و فقط در 3% از آنها تعداد سيكلهاي IUI بيشتر از 4 بار انجام شده است. در ارزيابيTMFSC بين دو گروه حامله و غيرحامله، ميانگين گروه حامله 6 10 * 79/18 56/30 اسپرم و براي گروه غيرحامله 6 10 * 78/15 56/40 اسپرم بدست آمد كه اين تفاوت از نظر آماري معني‌دار نمي‏باشد. حداقل ميزان TMFSC براي امكان ايجاد حاملگي 6 10 * 2/1 بود، زيرا يك مورد حاملگي مثبت در اين ميزان وجود داشت. تجزيه و تحليل TMFSC در ارتباط با ميزان حاملگي در نمودار 2 نشان داده شده است. با افزايش TMFSC ، تمايل به افزايش بروز حاملگي مشاهده مي‏شود كه اين تمايل به صورت افزاينده و از نظر آماري زماني اختلاف بين دو گروه معني‏دار مي‏گردد كه ميزان TMFSC در حد 20 ميليون يا بيشتر باشد. بر اساس اطلاعات بدست آمده درصد تجمعي حاملگي در طي 5 سيكل IUI ، 58% محاسبه شد كه مشابه بررسي گروههاي ديگر مي‏باشد. لازم به ذكر است كه در طي سيكل پنجم هيچ مورد حاملگي مشاهده نشد. بحث امروزه IUI يكي از شايعترين روشهاي درمان ناباروري با علل مختلف از جمله علل مردانه بشمار مي‎‏رود. در مطالعات مختلف مشخص گرديده است كه با تحريك تخمك‏گذاري و انجام IUI ، شانس موفقيت حاملگي در زوجهاي نابارور به ويژه ناباروري با علل مردانه افزايش چشمگيري داشته است (2). بسياري از محققين امكان افزايش موفقيت IUI و يا پيشگويي احتمال بروز حاملگي را با استفاده از آماده‏سازي اسپرم و انجام تغييرات بر روي مايع مني ثابت نموده‏اند (7،1). نتايج حاصل از مطالعه اخير نشان مي‏دهد كه حاملگي در گروه مورد مطالعه تحت تاثير عواملي مانند سن، فاكتور ناباروري و روش درماني قرار نمي‏گيرد. علل ناباروري در بين زوجين متفاوت و شامل اختلال دهانه رحم، آندومتر، تخمك‏گذاري، لوله‏هاي رحمي، فاكتور مردانه و يا ناباروري با علت نامشخص بود (جدول 1) و از اين جهت بين دو گروه حامله و غيرحامله اختلاف آماري معني‏دار وجود نداشت، ولي به طور آشكار پس از سن 40 سالگي هيچ مورد حاملگي مشاهده نشد، كه اين تاكيدي مجدد بر يافته‏هاي قبلي است كه كاهش ميزان بروز حاملگي پس از 40 سالگي را گزارش نموده‏اند. براي ايجاد حاملگي در زنان با سن حدود 40-35 سال و بالاتر، انجام تعداد سيكلهاي درماني IUI ، بيشتر از ميزان معمول آن در افراد جوانتر پيشنهاد مي‏گردد (9-8 ). در مطالعه‏اي كه بر روي يك گروه غير همسان شامل 566 زوج نابارور انجام گرفت، هيچيك از علل ناباروري و يا سن تاثير مشخصي در ميزان بروز حاملگي نداشت ولي مانند بررسي موجود، حاملگي در سنين بالاتر از40 سال گزارش نگرديد و از اين ميان فقط فاكتور كيفيت اسپرم بر نتيجه حاملگي تاثير معني‏داري را نشان داد (10). همچنين اين پژوهش اختلاف معني‏داري را در طول مدت ناباروري بين دو گروه حامله و غير حامله نشان مي‏دهد به طوريكه با افزايش مدت ناباروري، احتمال حاملگي كاهش مي‏يابد كه احتمالاً به علت افزايش سن بيماران باشد (9). بر اساس نمودار 1، 41% سيكل‏ها با TMFSC كمتر از 6 10 * 20 انجام شده و از اين جهت بين دو گروه حامله و غير حامله تا اين ميزان از TMFSC تفاوت معني‏داري مشاهده نشده است. بنابراين فاكتور مردانه به عنوان يك فاكتور مخدوش كننده در نظر گرفته نمي‏شود. Francuvilla و همكاران در بررسي 86 زوج نابارور گزارش كردند كه تعداد كل اسپرم متحرك در حضور اسپرمهاي با بيش از 50% مرفولوژي طبيعي، پيشگويي كننده حاملگي نيست (11) و اين مسئله تاكيدي بر، تاثير مرفولوژي بر موفقيت IUI مي‏‏باشد. مطالعه ما نشان داد كه در گروه بزرگي از زوجها با فاكتورهاي ناباروري غير همسان، تمامي مشخصات اسپرم شامل: تعداد، تحرك و شكل ظاهري مي‏تواند پيشگويي كننده موفقيت IUI باشد، بخصوص اين تفاوت در ميزان TMFSC بيشتر از 6 10 * 20 به طور معني‏دار در مقابل مقادير كمتر آن ظاهر مي‏شود (5/0p<). Brasch و همكاران ( 1994 ) مطالعه‏اي را بر روي 546 زوج ، 1205 سيكل IUI انجام داده و نتيجه گرفتند كه هر گاه تعداد كل اسپرم متحرك بيشتر از 6 10 * 20 باشد، درصد بروز حاملگي افزايش مي‏يابد (3) و يا در مطالعه‏ Shlman و همكاران 160 زوج را تحت درمان با سيكل IUI قرار داده و دريافتند كه تنها عامل موفقيت سيكل IUI ميزان تحرك اسپرم بعد از آماده‏سازي نمونه مي‏باشد و هيچكدام از مشخصات ديگر مانند حجم، تعداد و درصد مرفولوژي تاثير مشخصي در نتيجه IUI ندارد (10). ولي در مطالعه‏اي براساس معيارهاي سازمان بهداشت جهاني (WHO) جهت بررسي معيارهاي كيفي اسپرم ( شكل و TMSC )، نشان داد كه اين دو از عوامل اصلي در پيشگويي موفقيت روش درماني IUI مي‏باشند (12). در كوششي كه براي تاكيد بيشتر بر اهميت مرفولوژي به عنوان يك فاكتور پيشگويي كننده بالقوه جهت قدرت باروري اسپرم انجام شد، Karabinus و همكاران سيستم مرفولوژي با شرايط خاص را بكار بردند كه بر اساس آن بسياري از اسپرم‏ها به عنوان شكل غيرطبيعي تلقي مي‎‏شود. اگر اشكال طبيعي در اين سيستم بيش از 14% باشد موفقيت درمان ناباروري مشابه اسپرموگرام طبيعي بوده و چنانچه اشكال طبيعي به كمتر از 4% برسد ميزان حاملگي تا حدود 8-7% كاهش مي‎‏يابد (6). با توجه به اين مطالعه و ساير مطالعات، مي‏توان نتيجه گرفت كه مقدار كل اسپرم متحرك با اشكال طبيعي مي‎‏تواند پيشگويي كننده نتايج حاملگي در زوجين نابارور تحت درمان با سيكلهاي IUI باشد و همچنين پيشنهاد مي‎‏گردد تحقيقات بيشتري جهت بررسي نقش مرفولوژي در موفقيت IUI بعمل آيد تا با نظارت دقيق‏ و جدي‏تر در مراكز درمان ناباروري، از نتايج اين مطالعات، استفاده گرديد تا بيشترين موفقيت را در زوجين نابارور تحت درمان با سيكل‏هاي IUI بدست آوريم. تشكر و قدرداني بدينوسيله از تمامي پرسنل مركز درمان ناباروري منتصريه وابسته به دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني مشهد بخاطر همكاري صميمانه‏ جهت انجام اين تحقيق، تشكر و قدرداني مي‏گردد. 2 Incidence of infertility is approximately 10-15% and intrauterin insemination (IUI) is the suitable method in cases of male infertility. This survey is done on 1017 persons among couples that were being treated with 1258 IUI cycles. The aim of this study was to investigate whether total motile functional sperm count (TMFSC) can be predictive of IUI success or not. In all patients after checking and preparing them for ovulation induction, Semen sample was prepared according to WHO with swim-up procedure and 0.8ml of suspension over sperm pellet was used for insemination. The examination of spermogram and motile functional sperm count was done after sperm processing. There was a trend toward an increasing percentage of conception with increasing total motile functional sperm rate count and the least of TMFSC was 20106 for and with increased TMFSC, success of IUI will increase also. The overall pregnancy rate per cycle was 13.2% and per couple was 16.14% in the infertile couples. This study indicated that the causes of infertility have not any effect on IUI success rate. The duration of infertility has significant difference in pregnant and non pregnant groups. 48 54 Monireh M Jahaniyan منیره جهانیان Montaserieh infertility treatment Center, Mashhad Medical Scienses University Montaserieh infertility treatment Center, Mashhad Medical Scienses University Iran Jahanian@yahoo.com Nayereh N Khadem نیره خادم Department of Obstet . and Gynecol .Faculty of Medicine, Mashhad Medical Sciences University Department of Obstet . and Gynecol .Faculty of Medicine, Mashhad Medical Sciences University Iran Nozzhat N Mousavifar نزهت موسوی فر Department of Obstet . and Gynecol .Faculty of Medicine, Mashhad Medical Sciences University Department of Obstet . and Gynecol .Faculty of Medicine, Mashhad Medical Sciences University Iran Alieh A Tourabizadeh عالیه ترابی‏زاده Department of Obstet . and Gynecol .Faculty of Medicine, Mashhad Medical Sciences University Department of Obstet . and Gynecol .Faculty of Medicine, Mashhad Medical Sciences University Iran Fatemeh F Vahidrodsari فاطمه وحید رودسری Department of Obstet . and Gynecol .Faculty of Medicine, Mashhad Medical Sciences University Department of Obstet . and Gynecol .Faculty of Medicine, Mashhad Medical Sciences University Iran Zohreh Z Yousefi زهره یوسفی Department of Obstet . and Gynecol .Faculty of Medicine, Mashhad Medical Sciences University Department of Obstet . and Gynecol .Faculty of Medicine, Mashhad Medical Sciences University Iran Mohsen M Jalali محسن جلالی Montaserieh infertility treatment Center, Mashhad Medical Scienses University Montaserieh infertility treatment Center, Mashhad Medical Scienses University Iran Firouzeh F Shafighi فیروزه شفیقی Montaserieh infertility treatment Center, Mashhad Medical Scienses University Montaserieh infertility treatment Center, Mashhad Medical Scienses University Iran PregnancyIntrauterin inseminationSpermogramInfertilityMale factor 49.pdf Speroff L., Glass R.H., Kase N.G. Male infertility. In: Clinical Gynecology Endocrinology and Infertility. Lippincott Williams and Wilkins Co. 1999; (29): 1078-80.##Sigman M. Therapeutic insemination. In: Sciarra Gynecology and Obstetric Lippincott Co. 1999; (67):7-8.##Brasch J.G., Rawlins R., Tarfealu S., et al. The relationship between total motile sperm count and the success of intrauterine insemination.Fertil Stril. 1994; 62 (1): 150-3.##Chung P.H., Verkauf B.S. Correlation between semen parameters of electroejaculates and achieving pregnancy by intrauterine insemination . Fertil Strill. 1997; 67 (1):129-32.##Malarewicz A., Pieneki W. Remarks on artificial intrauterine insemination of women with abnormal semen. Genecol Pol. 1994; 65 (2): 103-4.##Karabinus D.S., Gelety I.J. The impact of sperm morphology evaluated by strict criteria, an intrauterine insemination success. Fertil Stril. 1997; 67 (3): 536-41 .##Manish N., Damuni, Stephen F., et al. Medical treatment of male infertility. In: Sciarra Gynecology and Obstetrics. 1999; 65: 2-3.##Speroff L., Glass R.H., Nathan G. Female Infertility Clinical Gynecology Endocrinology and Infertility. Lippincott Williams and Wilkins 1999; (26): 1016-9.##Shulman A., Hauser R., Lipitz S., et al. Sperm motility in a major determinant of pregnancy outcomes following intrauterine insemination. J Assist Reprod. 1998; 15 (6): 301-5.##Franchvilla F., Romano R., Santucci R. Effect of sperm morphology and motile sperm count on outcome of intrauterine insemination in oligozoospermia and / or asthenospermia. Fertil Steril. 1990; 53: 802-7.##Dickey R.P., Pyrsak R. Comparison of the sperm quality necessary for successful intrauterine insemination threshold. Values for normal sperm. Fertil Stril. 1999; 4: 604-9.##Wallach J. Endocrine diseases interpretation of diagnostic tests. A symposis of laboratory medicine. 5th Edition. Little Brown Co. 1992;(14): 526.##Vander Wasterlaken L.A., Noaktgenbren N., Helmurkorst F.M. Evaluation of pregnancy rates after intrauterine insemination according to indication age, and sperm parameters. J Assist Reprod Genent. 1998; 15 (6): 359-64.##

Evaluation of ectopic pregnancy after assisted reproductive technology in infertility center of Shariati Hospital 2 1 مقدمه شيوع حاملگي خارج رحمي (EP) در كل جامعه حدود 2-1% مي‏باشد (1). شيوع EP بدنبال استفاده از ART حدود 5% گزارش شده است (2). اين شيوع در گروههاي خاص مي‏تواند بيش از اين باشد، بعنوان مثال در بيماران داراي سابقه جراحي لوله به حدود 20% مي‏رسد (3). عوامل متعددي بعنوان عامل خطر براي ايجاد EP معرفي شده است. حتي در مطالعات مروري اهميت هر عامل خطر مورد بررسي قرار گرفته است (4). سابقه EP، جراحي لوله‏ها، آسيب اثبات شده لوله‏ها و مصرف DES از اين دسته مي‏باشند. سابقه عفونتهاي دستگاه تناسلي، ناباروري و تعدد شريكهاي جنسي در طول زندگي با افزايش مختصر خطر EP همراه است. سابقه جراحي لگن يا شكم، مصرف سيگار، دوش واژينال، شروع نزديكي در سنين پايين با افزايش اندك خطر EP همراه مي‏باشد (4). مطالعات جديدتر عوامل ديگري را مورد بررسي قرار داده‏اند كه بعضي بعنوان عامل خطر مطرح و بعضي رد شده‏اند و در مواردي نيز بررسي بيشتر لازم است. بعنوان مثال اثر سقط تحريك شده كه در ابتدا بطور تئوريك بعنوان عامل خطر EP بعدي مطرح شده بود در بعضي مطالعات رد و بعضي ديگر تاييد شده است (6-5). فاكتور سيگار در يك جمعيت شهري مورد مطالعه قرار گرفت و از آن بعنوان يك عامل خطر وابسته به دوز براي EP نام برده شده است (7). روشهاي ART نيز بعنوان فاكتور خطر EP مورد بررسي قرار گرفته‏اند (4). انتقال داخل رحمي مشكل در ART يك عامل خطر براي EP محسوب مي‏شود، بخصوص در بيماراني كه داراي مشكل لوله يا سابقه EP مي‏باشند (8). در مبحث ART عوامل خطر EP مي‏باشند (8). استفاده از روشهاي درماني ART عوامل خطر EP بطور جداگانه مورد مطالعه قرار گرفته‏اند (11-9). در مطالعه حاضر نيز موارد EP بدنبال استفاده از روشهاي درماني ART در بخش درمان ناباروري بيمارستان شريعتي شهر تهران مورد بررسي قرار گرفته است. مواد و روشها اين مطالعه به شكل گذشته نگر انجام شد. نوع مطالعه موردي – شاهدي بود. در مرحله اول اين مطالعه با بررسي دفاتر مربوط به ثبت حاملگي بيماران مراجعه كننده به بخش درمان ناباروري بيمارستان شريعتي موارد ابتلاء به EP مشخص و پرونده و برگه‏هاي ثبت اطلاعات مربوط به هر بيمار موجود در بخش درمان ناباروري جداگانه مورد ارزيابي قرار گرفت. از بين بيماراني كه در اين مركز بدنبال ART حاملگي كلينيكي براي آنها اتفاق افتاده بود به شكل تصادفي ( از روي دفاتر ثبت حاملگي) گروه كنترل انتخاب شد. اطلاعات اين گروه نيز ثبت شد. متغيرهاي مورد مطالعه شامل سن، طول مدت ناباروري ، علت ناباروري، داشتن عوامل خطرساز EP در سابقه بيمار (شامل سابقه EP ژنتيكي، اعمال جراحي لگني، دستكاريهاي قبلي رحم، وجود فيبروئيد رحمي و بيماريهاي لوله‏اي) خصوصيات مربوط به سيكل تحريك تخمك‏گذاري و روش ART انجام شده بود. پس از قرار دادن اطلاعات در فرمها و با استفاده از نرم افزار آماري SPSS تستهاي آماري مناسب شامل student t- test, Chi-square جهت مقايسه دو گروه، تعيين اختلاف آماري و P Value مورد استفاده قرار گرفت. نتايج از بين بيماران مراجعه كننده به بخش درمان ناباروري درفاصله سالهاي 1376 تا 1379 كه توسط يكي از روشهاي درمان ART تحت درمان قرار گرفته بودند، 47 نفر دچار حاملگي خارج از رحمي شدند. از بين بيماراني كه در اين مدت حاملگي داخل رحمي داشتند 80 نفر به شكل تصادفي بعنوان گروه شاهد انتخاب شدند. از 47 بيمار مبتلا به EP يك مورد Cornual EP و بقيه موارد، EP لوله‏اي بود. در فاصله سالهاي 1376 تا 1379، 681 حاملگي بدنبال سيكل ART در بخش درمان ناباروري بيمارستان دكترشريعتي ثبت گرديده كه شيوع EP يا EP ثبت شده 9/6% برآورد گرديد. اطلاعات عمومي بيماران در جدول 1 آورده شده است. بيماران مبتلا به EP در محدوده سني 42-21 سال و گروه شاهد در محدوده 40-20 سال قرار داشتند. ميانگين سني و انحراف معيار دو گروه با هم اختلاف معني‏داري نداشت. بيشترين فراواني بيماران در دو گروه در محدودة سني 30 -26 سال قرار داشت. مدت ناباروري در گروه مبتلا به EP بين 18-1 سال و در گروه كنترل بين 19-1 سال بود. اگر مدت ناباروري را در بيماران به گروههاي سني 5 ساله تقسيم كنيم بيشترين تعداد بيماران مبتلا به EP داراي سابقه ناباروري 5-1 سال قرار داشتند، ولي بيشترين تعداد بيماران گروه شاهد داراي سابقه ناباروري 10-6 سال بودند. اختلاف معني‏داري بين ميانگين مدت ناباروري در دو گروه مشاهده نگرديد. فراواني عوامل خطر ساز در هر گروه مورد بررسي قرار گرفت كه نتايج آن در جدول 2 ارائه شده است. بررسي آماري وجود ارتباط بين وقوع EP و عوامل خطرساز نشان داد. اين عوامل شامل وقوع سابقه EP وجود فيبروئيد، سابقه مشكل لوله‏اي، سابقه جراحي لگني و دستكاري رحمي مي‏باشد. بطور كلي اگر يك بيمار داراي چند عامل خطر ساز در شرح حال و سابقه خود باشد، احتمال وقوع EP به دنبال درمان ART در وي بيشتر است. از ساير عوامل خطرسازي كه در بيماران ART ممكن است زمينه ساز نوع حاملگي ايجاد شده باشد، عوامل مربوط به خود سيكل تحريك تخمك‏گذاري و روشهاي ART انجام شده، است (جدول3). بحث شيوع 9/6% EP در بخش درمان ناباروي بيمارستان دكتر شريعتي كمي بيشتر از آمار متوسط ارائه شده توسط ساير مراكز دنياست. آمار متوسط مقالات جديد در حدود 4% است (11). در مطالعه‏اي كه بر روي 3000 مورد حاملگي كلينيكي محصول IVF انجام شده، آمار وقوع EP در 130 مورد معادل 5/4% ارائه شده است (10). اگر شيوع EP بر اساس خصوصيات بيمار تعيين شود در زير گروههاي مختلف، اين شيوع مقادير مختلفي را نشان مي‏دهد. بعنوان مثال شيوع EP در ناباروري با علت لوله‏اي 11-7% گزارش شده است (13-12). البته با وجود شيوع 50% فاكتور لوله‏اي در بيماران اين مطالعه، باز هم به نظر مي‏رسد كه آمار مطالعه ما كمي بالاتر از متوسط مقالات ديگر است. به نظر مي‏رسد كه بر اساس مسائل فرهنگي بسياري از افرادي كه بدنبال ART، حامله مي‏شوند به علت بعد مسافت يا مخفي نمودن مشكل ناباروري تا زمان بروز مشكل به مراكز درماني مراجعه نمي‏كنند. در نتيجه بطور كلي ثبت حاملگي مشكل‏دار بسيار كامل تر از ثبت حاملگي‏هاي بدون مشكل است. بيماران دو گروه از نظر متغيرهاي اصلي شامل سن، مدت ناباروري و خصوصيات سيكل ART كه ممكن است به نحوي احتمال EP را افزايش دهند با هم يكسان بودند. در اين مطالعه شيوع ناباروري ثانويه در گروه مبتلا به EP بطور معني‏داري از گروه كنترل بيشتر بود. قوي‏ترين و مهمترين عامل خطر براي ايجاد EP سابقه بروز EP قبلي است (15-14). EP قبلي در واقع ناباروري فرد را بدون اينكه درمان شده باشد از شكل اوليه به ثانويه تبديل مي‏كند. فرد مجدداً براي درمان ART مراجعه كرده و در اين مرحله يك فاكتور EP قبلي بعلاوه انجام ART دارد. پس هر گاه در بررسي نوع ناباروري اين فاكتورهاي مخدوش كننده در نظر گرفته شوند مسئله شكل ديگري پيدا خواهد كرد. بهر حال بررسي اين موضوع كه خود ناباروري ثانويه بطور جداگانه يك عامل خطر براي ناباروري است يا اينكه وابسته به ساير فاكتورهاي خطر مانند EP قبلي است نياز به بررسي بيشتر دارد. شايد اختلاف موجود در ميانگين مدت ناباروري در دو گروه ( در گروه شاهد بيشتر از گروه بيمار) نيز تاييدي بر اين باشد كه انجام درمان اگر منجر به EP شود احتمال EP بعدي را با درمان مجدد بالا مي‏برد و در واقع وجود EP اوليه است كه شكل و مدت ناباروري را تغيير مي‏دهد. در اين مطالعه مسئله بالا بودن شيوع فاكتور لوله‏اي بين بيماران مبتلا به EP نسبت به گروه كنترل نشان داده شده است كه اين يافته با سايرمطالعات هماهنگي دارد (10). در مطالعه ما در گروه كنترل شيوع فاكتور مردانه بيشتر بود. از اين يافته در بعضي مطالعات بعنوان فاكتور محافظ براي EP نام برده شده است (11). البته به نظر نمي‏رسد خود عامل مردانه نقش محافظتي داشته باشد بلكه تنها نبود فاكتور لوله‏اي از وجود عامل خطر مي‏كاهد. در اين مطالعه فاكتورها به شكل كلي بررسي شدند. عمل جراحي لگني در اين مطالعه شامل موارد جراحي روي لوله‏ها، تخمدانها و ميكومكتومي بود. در اين شكل كلي اختلاف آماري معني‏داري بين وجود عامل خطر در دو گروه پيدا شد. علت انتخاب كلي عوامل خطر كم بودن تعداد نمونه بود. در بسياري از مطالعات اين فاكتورها به تفكيك مورد مطالعه قرار گرفته‏اند. مطمئناً اين شكل مطالعه با ارزش‏تر بوده ولي براي آنكه تمام متغيرها در يك مطالعه مورد بررسي قرار گيرند نياز به حجم نمونه زيادتر مي‏باشد كه در حال حاضر دسترسي بدان ممكن نمي‏باشد. انتخاب عامل خطر وجود فيبروم رحمي بر اساس مطالعه‏اي در سال 1999 انجام شد (11). به نظر مي‏رسد هر نوع پاتولوژي در رحم به علت ايجاد اختلال در روند انقباضات رحم مي‏تواند باعث EP شود (11). در مطالعه اخير نيز وجود فيبروئيد به عنوان عامل خطر EP شناخته شد. از طرف ديگر ART خود يك فاكتورخطر براي EP است. ارتباط نوع روش درماني ART با بروز EP بررسي شد. زمانيكه انتقال رحمي يا لوله‏اي بعنوان متغير مورد بررسي قرار گيرد شيوع EP در بين بيماران تحت درمان با ART و انتقال لوله‏اي (مثل GIFT,ZIFT) كمتر از گروه با انتقال رحمي بود. اين موضوع دو توجيه دارد: ممكن است خود انتقال رحمي عامل خطر باشد يا اينكه در گروه داراي انتقال رحمي پاتولوژي لوله وجود نداشته و فاكتور خطر اصلي پاتولوژي لوله‏ها مي‏باشد، در نتيجه روش انتقال بر شيوع EP اثري ندارد. براي رد يا اثبات يكي از اين دو فرضيه بيماران به سه گروه تقسيم شدند. نتايج نشان داد كه حتي در گروهي كه از نظر علت ناباروري مشكل لوله نداشتند ولي براي آنها انتقال رحمي انجام شده است مجدداً شيوع EP بيشتر است. بعبارت ديگر احتمالاً انتقال رحمي خود يك عامل خطر است. در مطالعات ديگر نيز به اين موضوع اشاره شده است (8). البته اثبات قطعي اين موضوع نياز به مطالعات آينده‏نگر و دقيق‏تري دارد. تشكر و قدرداني از سركار خانم دكتر سيما گيتي و پرسنل محترم و زحمت كش بخش درمان ناباروري بيمارستان شريعتي به خاطر همكاري در اجراي اين مطالعه تشكر و قدرداني مي‏گردد. 2 Ectopic pregnancy (EP) is a serious complication of pregnancy. Incidence of EP after normal pregnancy is %1 overall, but after assisted reproductive technology (ART) increases to %5. Many factors including: previous EP, tubal surgery, tubal pathology, previous infection of female genital tract, infertility and ART are identified as risk factors for EP. In this study 47 EP were studied over 4 years in infertility treatment center of Shariati Hospital which control group was chosen from uncomplicated pregnancies after ART. Two groups were matched in age, duration of infertility, mode of treatment. Incidence of secondary infertility and tubal factor were significantly higher in EP group. Incidence of previous EP, pelvic surgery, tubal pathology, manipulation of uterus and fibroma was significantly higher in EP group. Uterine embryo transfer was introduced as a risk factor for EP. Meticulous evaluation of risk factors need prospective studies. 54 60 Ashraf A Alyasin اشرف آل یاسین Department of Obstet . and Gynecol ,Shariati Hospital, Tehran Medical Sciences University Department of Obstet . and Gynecol ,Shariati Hospital, Tehran Medical Sciences University Iran Alyasin@yahoo.com Marzieh M Agha Hossinei مرضیه آقاحسینی Infertility Treatment Ward, Shariati Hospital, Faculty of Medicine, Tehran University of Medical Sciences & Health Services University Infertility Treatment Ward, Shariati Hospital, Faculty of Medicine, Tehran University of Medical Sciences & Health Services University Iran Afsaneh A Khademi افسانه خادمی Department of Obstet . and Gynecol ,Shariati Hospital, Tehran Medical Sciences University Department of Obstet . and Gynecol ,Shariati Hospital, Tehran Medical Sciences University Iran Hojjatallah H Saeidi Saeidabady حجت الله سعیدی سعید آبادی IVF Laboratory of Infertility Department of Shariati Hospital, Tehran Medical Sciences University IVF Laboratory of Infertility Department of Shariati Hospital, Tehran Medical Sciences University Iran Ectopic pregnancyAssisted Reproductive TechniquesRisk factorTubal FactorInfertility 50.pdf Ectopic Pregnancy: United States. MMWR Morb Motal Wkly Rep. 1990; 401-4.World collaborative reprod. Proceedings of the Xth world Congress on In Vitro Fertilization and Assisted Reproduction. J Assist Report Genet. 1997;14.##Strandell A., Bryman J., Janson P.O., et al. Background factors and scoring systems in relation to pregnancy outcome after Fertility Surgery.Acta Obs Gyn Scand.1995; 74:281-7.##Ankum W., Mol J., Van der Veen F., et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis.Fertil Steril. 1996; 65:1093-9.##Skjeldestad F.E., Gargiullo P.M., Kendrick J.S. Multiple induced abortion as a risk Factor for ectopic pregnancy, a prospective Study. Acta Obs Gyn Scand. 1997; 76:691-6.##Tharaux D.C., Bouyer J., Job spira N., et al. Risk of ectopic pregnancy and previous induced abortion. Am J Public Health. 1998; 88:401-5.##Saraiya M., Berg C.J., Kendrick J.S., et al. Cigarette Smoking as a risk factor for ectopic pregnancy. Am J Obs Gyn. 1998;178:493-8.##Lesny P., Killick S.K., Robinson J., et al. Trans cervical embryo transfer as a risk factors for ectopic pregnancy. Fertil Steril. 1999; 72:305-9.##Verhulst G., Camus M., Bollen N., et al. Analysis of risk factors with regard to the##Marcus S., Brinsden P., Analysis of the incidence and risk factors associated with ectopic pregnancy following In vitro fertilization and embryo transfer. Hum Reprod. 1995; 10:199-203.##Strandell A., Thorburn J., Hamerger L. Risk factors for ectopic pregnancy in assisted reproduction. Fertil Steril. 1999;282-6.##Dubuisson J., Aubriot F., Mathieu L., et al. Risk factors for ectopic pregnancy in 556 pregnancies after In vitro fertilization: implications for preventive management. Fertil Steril.1991;56:686-90.##Herman A., Ron-ElR., Golan A., et al. The role of tubal pathology and other parameters in ectopic pregnancies occurring in In vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril. 1990;54:864-8.##Skjeldestad E.F., Hadgu A., Eriksson N. Epidemiology of repeat ectopic pregnancy population-based prospective cohort study. Obs Gyn. 1998;91:129-35.##Cohen C.R., Brunham. Pathogenesis of chlamydia induced pelvic inflammatory disease. Sex Trans Infect. 1999;75:21-4.##