2001 2 3 7 70

Psychosocial aspects of infertility from viewpoint of infertility treating physicians 2 1 مقدمه: در جمعيت‏شناسي ، ناباروري يا ناتواني در بچه‏دار شدن بطور غيرمستقيم بر اساس فراواني زنان متاهلي تعريف مي‏شود كه پس از يك دوره زماني (غالباً 5 سال) در بارداري يك بچه زنده ناموفق بوده‏اند. تعريف باليني ناباروري بر اساس سازمان بهداشت جهاني (WHO) عبارت از ناتواني در بارداري بعد از يك سال مقاربت طبيعي، مداوم و بدون پيشگيري مي‏باشد (1). بر اساس مطالعات حدود 50 تا 80 ميليون نفر در سراسر جهان نوعي ناباروري را در طي زندگي باروري خود تجربه مي‏كنند (2) و اين تجربه مي‏تواند بدترين تجربه در طول زندگي آنها باشد (3). بايد به اين نكته توجه داشت كه اگر چه بر اساس برآورد فوق ممكنست ناباروري از نظر كمي يك معضل پزشكي محسوب نگردد ولي به دليل آنكه هر زوج مبتلا براي حل اين مشكل وقت و هزينه زيادي را صرف مي‏كنند و بستگان و آشنايان بسياري در ارتباط با زوج نابارور درگير مي‏شوند، بررسي و مطالعه پديده ناباروري از جنبه‏ رواني-اجتماعي اهميت خاصي برخوردار مي‏شود (4) اين پديده خصوصاً در كشورهايي كه نرخ باروري بالا است و باروري به لحاظ فرهنگي و اجتماعي در نزد زوجها و خانواده‏هاي آنان داراي ويژگي خاصي است، اهميت بيشتري پيدا مي‏كند (5). بر اساس مطالعات انجام شده در كشورهاي مختلف شيوع ناباروري از 10 تا 18 درصد متفاوت مي‏باشد و به دلايل گوناگوني (آلودگيهاي محيط زيست و بيماريهاي مقاربتي) حتي در جوامع پيشرفته (نظير آمريكا) در حال افزايش است. همانگونه كه ناباروري تحت تأثير عوامل فيزيولوژيك مي‏باشد و در قلمرو علوم پزشكي قرار مي‏گيرد، داراي جنبه‏هاي رواني–اجتماعي نيز مي‏باشد و در قلمرو علوم رفتاري و اجتماعي نيز قرار مي‏گيرد . مطالعات نشان مي‏دهند كه عوامل روانشناختي مي‏توانند هم در ايجاد ناباروري دخالت داشته و هم اينكه ناباروري پي‏آمدهايي روانشناختي را با خود بهمراه داشته باشد (7). از همان ابتدا پديده ناباروري با عوامل روانشناختي در‏گير است. اين پديده بعنوان يك حادثه استرس‏زا، هيجان آور و ناكام كننده در نزد زوجهاي نابارور (خصوصاً زنان) مطرح ميباشد (8). عدم توانايي فرد براي انجام طبيعي فرآيند توليدمثل و صاحب فرزند شدن بعنوان يكي از تجربيات تلخ و دردآور زندگي بوده كه زمينه و شرايط رواني و اجتماعي نيز مي‏تواند به اهميت آن بيافزايد و آن را براي فرد تبديل به يك بحران رواني و اجتماعي نمايد. با توجه به نرخ بالاي زاد و ولد در ايران و اهميت باروري به لحاظ فرهنگي و اجتماعي (بويژه براي زنان)، مطالعه پديده ناباروري بويژه با تكيه بر جنبه‏هاي رواني-اجتماعي آن از اهميت زيادي برخوردار مي‏باشد. متأسفانه در ايران، مطالعات زيادي از اين جهت صورت نگرفته است و تنها به مطالعات معدودي از جمله مطالعه ناباروري اوليه بر اساس سن ازدواج در تهران (9)، بررسي رابطه ازدواج خويشاوندي والدين با ناباروري فرزندان آنها (10) و پايان‏نامه‏هاي محدود دانشجويي نظير اثر درمان شناختي رفتاري بر مشكلات رواني زنان نابارور تحت درمان با روشIVF-ET (11)، بررسي عوامل استرس‏زا، راهبردهاي مقابله و رابطه آن با سلامت رواني در افراد نابارور (12) مي‏توان اشاره كرد. در مطالعه حاضر بر آن شديم تا پديده ناباروري را از ديدگاه پزشكان ايراني با تمركز بر جنبه‏هاي رواني-اجتماعي مورد بررسي و مطالعه قرار دهيم. با توجه به اينكه پزشكان و متخصصان ناباروري بر اساس حرفه خويش با زوجهاي نابارور بطور مستمر روبرو بوده و از تجربه بسيار خوبي برخوردار هستند مي‏توانند منبع خوبي براي اينگونه مطالعات باشند، بويژه آنكه از اين طريق مي‏توان به توصيف جنبه‏هاي رواني-اجتماعي ناباروري از ديدگاه پزشكان پرداخت. مطالعه موجود اين امكان را فراهم مي‏نمايد تا از يكطرف بطور مقدماتي و از ديدگاه پزشكان ايراني نقش عوامل رواني-اجتماعي را در ناباروري جستجو نمائيم و از طرف ديگر در جامعه پزشكان اهميت مسائل رواني-اجتماعي را مورد بررسي مقدماتي قرار دهيم. هدف اين مطالعه آنست كه با طرح مسائل اوليه نقش عوامل رواني-اجتماعي را در ناباروري بيش از پيش مورد اهميت قرار داده و از اين طريق هم زوجهاي نابارور به لحاظ رواني-اجتماعي مورد حمايت بيشتري قرار گيرند و هم به لحاظ اقتصادي از صرف هزينه‏هاي غير ضروري درمانهاي پزشكي براي آنها جلوگيري شود. روش كار: در اين مطالعه ابتدا از پرسشنامه 25 سوالي ساندبي (1997) استفاده گرديد كه در كشور گامبيا اجرا شده بود. براي بررسي روايي و اعتبار اين پرسشنامه در مطالعه اوليه‏اي ، به 20 پزشك و متخصص ناباروري (با تخصص‏هاي گوناگون زنان و زايمان، اورولوژي، جنين شناسي، عفوني و پزشكان عمومي) ارائه گرديد و نظرات و پيشنهادات آنها درباره موارد موجود در پرسشنامه و يا اضافه كردن موارد ديگر، جمع آوري گرديد. پرسشنامه نهايي به 120 پزشك ايراني، با تخصص‏هاي گوناگون كه با زوجهاي نابارور ارتباط داشتند (به شرح جدول 1) ارائه گرديد. اكثر اين پزشكان و متخصصان از افرادي بودند كه در پنجمين سمينار و هفتمين كارگاه عملي روشهاي پيشرفته تشخيص و درمان ناباروري (دي ماه 1379) پژوهشكده رويان شركت داشتند و پرسشنامه‏ها در همان محل سمينار و كارگاه جمع آوري گرديد. به برخي ديگر از پزشكان از طريق مراجعه حضوري دسترسي پيدا نموديم و برخي ديگر از طريق ارسال پستي پرسشنامه‏ها را دريافت نمودند. نتايج: بر اساس جدول 1 ميانگين سني مردان در همه گروههاي پزشكي از ميانگين سني زنان بالاتراست (95/48 سال در مقابل 79/36 سال) و به همين ترتيب ميانگين سابقه درماني مردان نيز از زنان بالاترست (84/16 سال درمقابل 63/8 سال). در اين ميان بيشترين تفاوت در گروه پزشكان متخصص زنان و كمترين تفاوت در ميان گروه متخصصين جنين شناسي مشاهد مي‏شود. همچنين اگر چه متخصصين گروههاي مختلف هم در مراكز دولتي و هم در مراكز خصوصي مشغول به فعاليتهاي پزشكي هستند ولي اشتغال آنها در مراكز درماني خصوصي دو برابر بيشتراز مراكز درماني دولتي مي‏باشد (93 مورد در مقابل 48 مورد). محل اشتغال آنها نيز به ميزان نسبتاً مساوي در تهران و شهرستانها مي‏باشد، هر چند در مورد متخصصين زنان و اورولوژي اشتغال در شهرستانها بيش از اشتغال در تهران مي‏باشد. درمورد تعداد بيماران نيز تفاوت قابل ملاحظه‏اي بين گروههاي پزشكي ديده مي‏شود: بيشترين تعداد بيمار بترتيب مربوط به گروههاي جنين‏شناسي و اورولوژي ميباشد (در هر ماه به ترتيب 56 و 40 بيمار). نكته جالب توجه تفاوت قابل ملاحظه تعداد بيماران مربوط به گروههاي پزشكان زنان واورولوژي با توجه به مراجعه اختصاصي زنان و مردان به اين دو گروه مي‏باشد: تعداد بيماران متخصصين اورولوژي به مقدار قابل ملاحظه‏اي بيش از متخصصين زنان مي‏باشد (در هر ماه حدود 40 بيمار به متخصصين اورولوژي و 14 بيمار به متخصصين زنان مراجعه نموده‏اند. اين بدان معنا است كه مردان حدوداً 3 برابر زنان براي مسئله نازايي و ناباروري به پزشك مراجعه مي‏كنند). براساس داده‏هاي جدول 2، در حاليكه غالب گروهها بيشترين درصد درآمد را به بيماران كم درآمد اختصاص داده‏اند، پزشكان متخصص زنان و زايمان بيشترين درصد را به بيماران پردرآمد (44 درصد) و درآمد متوسط (42درصد) اختصاص داده اند. درمورد تحصيلات، اكثر گروهها بيشترين درصد را به بيماران با تحصيلات زير ديپلم و ديپلم اختصاص داده‏اند، هرچند كه پزشكان عمومي در اين رابطه بيشترين درصد را به بيماران بي‏سواد و با تحصيلات دبستاني اختصاص داده‏اند. درمورد شغل، گروههاي پزشكان عمومي، متخصص زنان و زايمان، متخصص اورولوژي بيشترين درصد را به بيماران با مشاغل آزاد اختصاص داد‏ه‏اند، درحاليكه گروههاي بيماريهاي عفوني و جنين‏شناس، بيشترين درصد را به بيماران كارمند اختصاص داده‏اند. از طرف كليه گروهها تماس با مواد شيميايي، تماس با گرما و مشاغل دور از خانه بعنوان بيشترين عوامل مؤثر در ناباروري اعلام نموده‏اند. در مورد هزنيه‏هاي درمان، كليه گروهها درمانهاي مربوط بهIUI, IVF, ICSI و هزينه داروها را به ترتيب از بيشترين به كمترين هزينه برآورد كرده بودند ولي متخصصين اورولوژي هزينه‏هاي دارويي را بيش از IUI برآورد كرده بودند. مجموع هزينه‏هاي درماني از حداقل 11654000 ريال تا 26774000 ريال (با ميانگين 18047750 ريال) بر آورد شده بود. بر اساس داده‏هاي جدول 3، مشكل ناباروري ازديدگاه كليه گروهها بسيار تا نسبتاً جدي مي‏باشد. درمورد رايج‏ترين دليل ناباروري، درحاليكه همه گروهها هر دو علت مردانه و زنانه را در ايجاد ناباروري مهم دانستند ولي تفاوت قابل ملاحظه‏اي بين دو گروه زنان و زايمان و اورولوژي مشاهده مي‏شود. در حاليكه پزشكان زنان و زايمان رايج‏ترين علت ناباروري را عامل زنانه مي‏دانند (5/57 درصد در مقابل 29 درصد) گروه پزشكان متخصص اورولوژي رايج‏ترين علت را عامل مردانه مي‏داند (5/50 درمقابل 36 درصد). گروههاي ديگر براي اين دو عامل نقش نسبتاً مساوي قائل بوده‏اند. از ديدگاه كليه گروهها كيفيت خدمات كنوني براي ناباروري ناكافي و يا نه چندان كافي مي‏باشد (100-74 درصد). درمورد اينكه خدمات بهداشتي براي بهبود ناباروري چه كاري مي‏تواند انجام دهد در كليه گروهها بيشترين درصد را به آگاهي و آموزش بيماران اختصاص داده بودند. در عين حال توسعه و احداث مراكز درماني، پيشگيري از عفونت و كاهش هزينه‏هاي دارويي نيز موارد بعدي قابل اهميت را شامل مي‏شوند. داده‏هاي جدول 4 نشان مي‏دهد كه كليه گروهها، اثر روشهايART در درمان ناباروري را تا «حدودي» و يا «كم» ارزيابي كرده‏اند: (بعنوان مثال متخصصين زنان و زايمان 46 درصد و متخصصين اورولوژي 68 درصد) و درصد كمتري از پزشكان اين اثر را «زياد» و يا «بسيار زياد» ارزيابي نموده‏اند (بعنوان مثال: زنان و زايمان 40 درصد و متخصصين اورولوژي 28 درصد). در اين ميان گروههاي پزشكان عمومي و جنين شناسي اثر بخشي روشهاي ART را بطور متعادل ارزيابي نموده‏اند (پزشكان عمومي: زياد و بسيار زياد 32 درصد، كم و تا حدودي 36 دصد، جنين شناس: زياد و بسيار زياد 50 درصد كم و تا حدودي 50 درصد). در پاسخ به سؤال شانس موفقيت براي اقدامات درماني (دارويي، روشهاي ART) كلية گروهها استفاده توام هر دو روش را پيشنهاد نموده‏اند. درحاليكه براي روشهاي ART و درمان دارويي اتفاق نظر وجود نداشت. در گروههاي پزشكان عمومي و زنان و زايمان درصد بيشتري را براي شانس موفقيت درمان دارويي قرار داده بودند در حاليكه متخصصين اورولوژي و جنين‏شناس‏ها شانس موفقيت بيشتري را براي روشهاي ART قائل بودند. در رابطه با نظر سنجي در مورد شيوه‏هاي گوناگون درمان ناباروري كمترين موافقت با طب سنتي و گياهي و بيشترين موافقت با انواع روشهاي ART بود. داده‏هاي جدول 5 نشان مي‏دهد كه در رابطه با اولين توصيه‏ها به زوجهاي نابارورها، «ارجاع به مركز درماني» و «تشخيص علل ناباروري» درميان كليه گروها از بيشترين درصد برخوردار بود، اگرچه در ميان گروهها از اين حيث تفاوتهايي وجود داشت. بيشترين توصيه پزشكان عمومي و جنين‏شناس ارجاع به مراكز درماني است درحاليكه بيشترين توصيه متخصصين اورولوژي، تشخيص علل ناباروري مي‏باشد. در مورد توصيه‏هاي رواني (فردي) بيشترين درصد به متخصصين زنان و زايمان تعلق داشت (36 درصد) كه حتي بطور قابل ملاحظه‏اي از ارجاع به مراكز درماني (5/20 درصد) و تشخيص علت ناباروري (3 درصد) نيز بيشتر مورد توجه آنها بود. متخصصين اورولوژي و پزشكان عمومي در رده بعدي قرار دارند (26 و 24 درصد). جنين‏شناسان و متخصصين عفوني كمترين درصد را براي توصيه‏هاي رواني قائل بودند. در پرسش نخسيتن اقدام درماني، كليه گروهها براي اقدام تشخيصي مرد درصد بيشتري را درمقايسه، اقدام تشخيصي زن قائل بودند، تنها جنين‏شناسان بودند كه اولويت را به اقدامات تشخيصي زن مي‏دادند. اما در پاسخ به سؤال چه آزمايش‏هايي را براي بررسي ناباروري ضروري مي‏دانيد: گروههاي پزشكان عمومي، متخصصين اورولوژي و جنين‏شناسان بررسي آزمايشگاهي مرد را ضروري‏تر از بررسي آزمايشگاهي زن مي‏دانستند درحاليكه گروههاي زنان و زايمان و عفوني، ضرورت مساوي براي زن ومرد قائل بودند. كليه گروهها درصد كمي را براي استفاده از مشاوره در مراحل درماني كليه گروها درصد كمي را براي پيشنهاد كرده بودند (كمترين 2 درصد، بيشترين 10 درصد، ميانگين 43/3 ). داده‏هاي جدول 6 نشان مي‏دهد كه از ديدگاه كليه گروهها نگرش درصد بالايي از بيماران به روشهاي ART مثبت بوده است (حداكثر جنين‏شناسان 100 درصد و حداقل عفوني20 درصد). نگرش منفي تنها از طرف گروه زنان و زايمان آن هم به ميزان 2 درصد مطرح شده بود. البته بايد توجه داشت كه درصد قابل توجهي در پاسخ به اين سوال اظهار بي‏اطلاعي نموده بودند (از50-22 درصد). كليه گروهها، درمورد تأثير ART به لحاظ روانشناختي مقياسهاي نسبتاً زياد را انتخاب كرده بودند. در مورد اينكه بيماران تا چه ميزان درمان پزشكي را به دلايل رواني و عاطفي درمان پزشكي را ناتمام رها مي‏كنند، متخصصين زنان و زايمان و اورولوژي و عفوني گزينة نسبتاً زياد را انتخاب كرده بودند. كليه گروهها در مورد تفاوت كودكان ART با كودكان عادي گزينة نسبتاً زياد را انتخاب كرده بودند. گزينه «كم» و «زياد» از طرف گروههاي متخصصين اورولوژي (47 درصد) ، زنان (22 درصد) و پزشكان عمومي (65 درصد) نيز انتخاب شده بود. تنها گروه زنان و زايمان گزينه بسيار زياد (2 درصد) را انتخاب را نمودند. داده‏هاي جدول 7 نشان مي‏دهد كه در بيشتر موارد زنان به تنهايي و يا به همراه خويشان به پزشكان مراجعه مي‏كنند (پزشكان عمومي 5/54 درصد، زنان و زايمان 62 درصد، متخصصين عفوني 62 درصد) درحاليكه درصد كمتري از بيماران زن و شوهر با يكديگر مراجعه مي‏كنند (پزشكان عمومي 29 درصد، زنان و زايمان 24 درصد، عفوني 27 درصد) و درصد كمتري نيز به مراجعه مردان به تنهايي و يا به همراه خويشان تعلق دارد (پزشكان عمومي 5/16 درصد، زنان و زايمان 14 درصد). گروه پزشكان اورولوژي با توجه به تخصص خود بيشترين درصد را به مراجعه زن و شوهر به همراه يكديگر (28/55 درصد) و سپس به مراجعه مرد به تنهايي (5/42 درصد) تعلق دارد و گروه جنين‏شناسي بيشترين درصد به مراجعه زن و شوهر به همراه يكديگر (50 درصد) اختصاص داده بودند و آنها ميزان مراجعه زن به تنهاي يا به همراه خويشان (5/26 درصد) و مرد به تنهايي و يا به همراه خويشان (5/23 درصد) را نسبتاً مساوي گزارش كردند. اين در حالي است كه دركلية گروههاي تخصصي اغلب از بيماران خواسته مي‏شود كه زن و شوهر با يكديگر مراجعه نمايند، هر چند دراين رابطه تفاوتهايي در ميان گروهها ديده مي‏شود، بدين شكل كه پزشكان عمومي، متخصصين اورولوژي و جنين شناسان بيشتر از ساير گروهها بر مسئله تأكيد دارند. كليه گروهها در رابطه جنبه‏هاي عاطفي و اجتماعي غالباً با بيماران خود مشورت مي‏كنند، هر چند كه گروه زنان و زايمان بيش از ساير گروهها به اين مورد توجه مي‏نمايند. در مورد انواع مشاوره‏هاي عاطفي و اجتماعي به ترتيب گروه زنان و زايمان (54 درصد)، پزشكان عمومي (40 درصد)، متخصصين اورولوژي (39 درصد) به حمايت‏هاي روحي-رواني بيشتري از بيماران مي پردازند، درحاليكه، گروههاي عفوني (50 درصد) و جنين شناس (5/40 درصد) بيشتر به بيماران توصيه‏هاي خانوادگي مي‏نمايند. كليه گروهها آگاهي دادن به بيماران دربارة جزئيات درمان ART را كاملاً ضروري (80-40 درصد) و نسبتاً ضروري (48-20 درصد) مي‏دانند. درمورد ارتباط با بيماران كليه گروهها بعد از اتمام مراحل درماني اظهار داشته‏اند كه بطور متوسط با بيماران خود (چه در حالت موفقيت و يا در حالت عدم موفقيت درمان) درارتباط هستند. داده‏هاي جدول 8 نشان مي‏دهد كه بيشترين مشكلات عاطفي و رواني بيماران نابارور به ترتيب «نااميدي و سرخوردگي» و «ترس و اضطراب» مي‏باشد. گوشه‏گيري و انزوا طلبي نيز تا حد متوسطي در بيماران شايع است و خشم و پرخاشگري به ميزان كمتري مشاهده مي‏شود. در رابطه با مشكلات خانوادگي و اجتماعي، روابط خانوادگي بيشترين مشكلات را تشكيل مي‏دهد، درحاليكه ازدواج مجدد، جدايي و طلاق ومشكلات شغلي از كمترين درصد برخوردار بوده است. در پاسخ به اين پرسش كه نقش عوامل روانشناختي در ناباروري چيست، به ترتيب اهميت به عوامل استرس (فشار رواني)، افسردگي، عدم رضايت از روابط جنسي و زناشويي، عدم تفاهم و مشكلات خانوادگي، عدم اعتماد به نفس و حقارت نفس و مشكلات و اختلالات شخصيتي اشاره شده است. در اينكه چه عوامل روانشناختي مي‏تواند در درمان ناباروري مؤثر باشد، بيشترين اهميت به آگاهي دادن دربارة جزئيات درمان، مشاوره و روان درماني داده شده است. پذيرش فرزند و رابطه خوب با خويشان و نزديكان در درجه دوم اهميت قرار دارد و كمترين نقش به تغيير شغل و تغيير محل زندگي داده شده است. بر اساس داده‏هاي جدول 9 در رابطه با موضوع فرزند‏خواندگي گاهي اوقات يا اغلب اوقات كليه متخصصين درباره اين موضوع با بيماران خود صحبت مي‏كنند (اين درصد بطور قابل ملاحظه‏اي درميان گروه متخصصان عفوني از ساير گروهها پايين‏تر و در گروه متخصصين اورولوژي از گروههاي ديگر بالاتراست). در بيشتر موارد نيز اين موضوع بعد از درمان ناموفق پزشكي با بيماران در ميان گذاشته مي‏شود. در رابطه با اين پرسش كه در صورت عدم موفقيت روشهاي درماني چه شيوه‏اي را براي ادامه زندگي مشترك انتخاب مي‏شود، قبول فرزند، زندگي بدون فرزند بعنوان بيشترين گزينه‏ها انتخاب شده بودند. متخصصين زنان و زايمان نسبت به ساير متخصصين به طور قابل ملاحظه‏اي گزينة قبول فرزند را مورد تأكيد قرار داده بودند. بر اساس داده‏هاي جدول 10 در طول سابقه پزشكي گروههاي مختلف به دفعات متفاوتي با باردار شدن خودبخودي بيماران بدون استفاده از روشهاي ART روبرو بودند (از 4 تا 26 مورد با ميانگين 27/18 در طول سابقه پزشكي و از 1 تا 41/8 مورد با ميانگين 60/3 مورد در شش ماه اخير). اگر تعداد باروريهاي خودبخودي در شش ماه اخير با تعداد مراجعة بيماران در اين مدت (ارائه شده در جدول 1) مقايسه شود، در مي‏يابيم كه نسبت اين بارويها نسبت به تعداد بيماران نابارور در گروههاي مختلف از 1 تا 12 درصد متفاوت است. بعنوان مثال در نزد متخصصين زنان اين نسبت 12 درصد در حاليكه در نزد متخصصين متخصص اورولوژي اين نسبت 1 درصد مي‏باشد كه با توجه به جنسيت بيماران (زن و مرد) مراجعه كننده به اين متخصصين مي‏توان نتيجه گرفت كه باروري خودبخودي در ميان زنان بيش از مردان است. در اين مطالعه از دلايل عمده‏اي كه در بروز باروري خودبخودي دخالت دارند نقش بيشتري به عوامل رواني داده شده است (خصوصاً از طرف متخصصين زنان و زايمان). افزايش دانش باروري، عوامل خانوادگي و تشخيص و درمان اوليه به عنوان ديگر عوامل دخالت كننده بيان شده است. بحث: در مطالعة حاضر جنبه‏هاي رواني- اجتماعي ناباروري از ديدگاه پزشكان ايراني با تخصص‏هاي گوناگون مورد بررسي قرار گرفته است. ازنتايج بدست آمده دراين مطالعه به نكات مهم زير ميتوان اشاره كرد: 1- بر اساس مراجعه بيماران زن به متخصصين زنان و زايمان و بيماران مرد به متخصصين اورولوژي، مقايسه تعداد مراجعان بيمار نابارور به اين دو نوع متخصص نشان مي‏دهد كه مردان نابارور بيش از زنان نابارور به پزشكان متخصص مراجعه مي‏كنند. اين برخلاف تصور عمومي است كه مردان نابارور كمتر از زنان نابارور به درمان خود توجه مي‏كنند. نتايج اين تحقيق نشان مي‏دهد كه بر خلاف اين باور عمومي درمان ناباروري براي مردان نيز از اهميت خاصي برخوردار است البته بايد توجه داشت كه اين نتيجه‏گيري محدود به نمونه مطالعه حاضر مي‏باشد و مي‏بايد نتيجه‏گيري قطعي را به مطالعه نمونه‏هاي گسترده‏تر موكول نمود. 2- درحاليكه اكثر گروههاي پزشكي بيماران نابارور خود را از طبقة كم درآمد مي‏دانند، متخصصين زنان و زايمان، اين بيماران را بيشتر به طبقه متوسط و پردرآمد وابسته مي‏دانند. توجيه و تبيين مشخصي براي اين يافته وجود ندارد. فقط به اين نكته ميتوان اشاره كرد كه بدليل درجه اهميت موضوع ناباروري براي بيماران زن اين تصور كه ناباروري بيشتر به آنان باز مي‏گردد، احتمالاً حاضر به سرمايه‏گذاري و پرداخت هزينه بيشتري براي درمان ناباروري مي‏باشند. شايد اين دليلي باشد كه چنين نگرشي را براي متخصصين زنان و زايمان بوجود آورده است. بديهي است كه سرمايه‏گذاري و صرف هزينة بيشتر براي درمان از سوي اين بيماران ضرورتاً به معناي درآمد بيشتر زنان نمي‏باشد، بلكه نشان دهنده اهميت بيشتر موضوع درمان و سرمايه‏گذاري بيشتر درنزد اين بيماران مي‏باشد. پزشكان، متوسط هزينة درمان براي انواع درمان ناباروري را نزديك به بيست ميليون ريال برآورده كرده‏اند كه با توجه به سطح درآمد (عمدتاً كم درآمد) در اين خانواده‏ها، رقم بسيار بالايي مي‏باشد. به لحاظ تحصيلي نيز كلية پزشكان مورد مطالعه، بيماران را بيشتر در سطح زير ديپلم و ديپلم قرار مي‏دهند. به لحاظ شغلي نيز برخي از آنها (پزشكان عمومي، متخصصين زنان و زايمان و اورولوژي) بيماران را بيشتر در زمرة كارمندان قرار ميدهند. همچنين آنها، مشاغلي را كه به نوعي با مواد شيميايي و گرما تماس داشته و يا دور از خانه باشند را بعنوان عوامل مؤثر در ناباروري پيشنهاد نموده‏اند. 3- از ديدگاه كليه پزشكان، مشكل ناباروري يك موضوع جدي تلقي مي‏شود كه مي‏بايست جامعه به آن توجه كافي مبذول دارد، بويژه آنكه از ديدگاه كلية گروههاي پزشكان كيفيت خدمات كنوني براي درمان ناباروري كافي نمي‏باشد. آگاهي دادن و آموزش بيماران، توسعه و احداث مر اكز درماني، پيشگيري از عفونت و كاهش هزينه‏هاي دارويي را بعنوان مهمترين اقدامات در جهت بهبود ارائه خدمات بهداشتي و درماني پيشنهاد كرده‏اند. در حاليكه كلية گروهها رايج‏ترين دليل ناباروري را هر دو علل مردانه و زنانه ذكر كرده بودند، ولي تفاوت قابل توجهي بين متخصصين زنان و زايمان و متخصصين اورولوژي ديده مي‏شود: متخصصان زنان علت ناباروري را بيشتر زنانه و متخصصين اورولوژي، آن را بيشتر مردانه ارزيابي كرده بودند. اين يافته بخوبي نشان مي‏دهد كه در ارزيابي علت ناباروري، با توجه به نوع تخصص پزشكان، نوعي سوگيري وجود دارد. اين درحالي است كه نتايج مطالعات علمي نشان مي‏دهد كه علت مردانه و زنانه بطور مساوي در ناباروري دخالت دارند. اين سوگيري شناختي با توجه به درگيري بيشتر پزشكان با بيماران زن يا مرد قابل توجيه است (بايد توجه داشت كه در اين مطالعه ميانگين مجموع گروههاي پزشكي اين منظور را تأييد نمي‏كنند). 4- يافته‏هاي اين پژوهش نشان ميد‏هد كه اگر چه كلية گروههاي پزشكي بيشترين موافقت را با انواع روشهاي ART در درمان ناباروري داشته‏اند ولي اثر روشهاي درمانيART درنزد آنان (بويژه متخصصين زنان و زايمان و متخصصين اورولوژي) به ميزان زياد ارزيابي نشده و فقط به اثر نسبي و محدود اين روشها اشاره كرده‏اند. از ميان متخصصين اورولوژي و جنين‏شناس، شانس موفقيت بيشتري را براي روشهاي ART درمقايسه با درمان دارويي قائل بودند، در حاليكه متخصصين زنان و پزشكان عمومي شانس موفقيت بيشتري را براي درمان دارويي در مقايسه با اين روشها متذكر شده‏اند، ولي هيچيك از گروههاي پزشكي براي استفاده از طب سنتي و گياهي نظر مساعدي نداشتند. همچنين داده‏هاي اين پژوهش نشان مي‏دهد كه از ديدگاه كلية گروههاي پزشكي اكثر بيماران نگرش مثبتي نسبت به روشهاي درمان ART دارند. در عين حال روشهاي ART به نظر كلية گروههاي پزشكي تأثيرات رواني نسبتاً زيادي بر روي بيماران باقي مي‏گذارد. ازمجموع اين داده‏ها ميتوان چنين نتيجه گرفت كه روشهاي درماني ART درعين آنكه از روشهاي مؤثر درمان ناباروري در نزد پزشكان بشمار مي‏رود، اكثر بيماران نيز به آن نگرش مثبتي دارند (به اين نكته نيز بايد اشاره كرد كه درصد قابل توجهي از پزشكان از نگرش بيماران خود نسبت به روشهاي ART اظهار بي‏اطلاعي مي‏كردند)، ولي بايد توجه داشت كه با توجه به اتيولوژي متفاوت ناباروري در بين بيماران نمي‏توان ادعا نمود كه با اين روشها، همه بيماران به درمان قطعي دست پيدا مي‏كنند و حتي در مورد درصد موفقيت اين روشها نيز بين پزشكان اتفاق نظر وجود ندارد. بنابراين با توجه به هزينة زياد اين روشها (بويژه براي اقشار كم درآمد) و تحمل رنج و صدمات جسماني ناشي از روشهاي فوق بايستي در كاربرد آنها تأمل بيشتري نمود و بويژه آنكه از ديدگاه پزشكان استفاده از روشهاي ART بر بيماران تأثيرات رواني نيز برجاي مي‏گذارد و حتي درصد قابل توجهي از بيماران (بويژه از نظر متخصصين زنان، اورولوژي و عفوني) به دلايل رواني و عاطفي درمانهاي پزشكي را ناتمام رها مي‏كنند، در استفاده از روشهاي درماني ART براي بيماران نابارور بايستي ملاحظات رواني زير را در نظر گرفت: اول آنكه در استفاده از اين روشها، بايستي آگاهي لازم را به بيماران ارائه داد و شانس موفقيت را به روشني براي آنان تشريح نمود تا بدور از اميدهاي كاذب احتمال شكست در اقدامات درماني را داشته باشند. اين مسئله واقع بيني لازم را براي اين بيماران بوجود مي‏آورد تا با پديده بطور واقعي برخورد نمايند. دوم آنكه جزئيات مراحل درمان براي بيماران تشريح گردد تا بدين نحو از آمادگي شناختي و رواني كافي براي اين درمانها برخوردار گردند و پيش آگهي لازم به آنها ارائه نمود تا بدين نحو از آثار رواني منفي ناشي از شكست اين روشها جلوگيري شود. عدم آگاهي و شناخت، خود باعث بروز ترس و اضطراب مي‏گردد، در حاليكه هر چه فرد به پديده‏اي ناشناس، آشنايي و آگاهي كامل پيدا كند، از احساس اعتماد به نفس و آرامش رواني بيشتري برخوردار مي‏شود. يافته‏هاي اين پژوهش نشان مي‏دهد كه از ديدگاه كليه پزشكان آگاهي از جزئيات درمان‏هاي پزشكي مي‏تواند بيشترين نقش را در درمان ناباروري داشته باشد. علاوه بر اين اكثر گروههاي پزشكي (به جز متخصصين زنان و زايمان) در مراحل درماني از توصيه‏هاي رواني و خانوادگي و استفاده از مشاوره، كمتر استفاده مي‏كنند كه با توجه به تخصص پزشكي اين متخصصان قابل درك است. ولي بنظر مي‏رسد كه استفاده از روانشناسان و مشاوران در مراكز درمان ناباروري از ضروريات است تا در كلية مراحل قبل از درمان، حين درمان و بعد از درمانهاي پزشكي مداخلات رواني لازم را براي بيماران فراهم نمود. در اين مطالعه كلية پزشكان بر اين توافق داشتند كه مشاوره و روان درماني نقش مؤثري در درمان ناباروري دارد. 5- در مورد كلية گروههاي پزشكي (به جز اورولوژي)، در بيشتر موارد زنان به تنهايي و يا به همراه خويشان و آشنايان خود به پزشك مراجعه مي‏كنند، حضور زن و شوهر به همراه يكديگر درصد كمتري از پزشكان گزارش كرده‏اند. درحاليكه در مورد پزشكان متخصص اورولوژي كه مراجعان اصلي آنها مردان مي‏باشند (و بيشتر به علت مردانه برميگردد) حضور زن و شوهر با يكديگر در نزد پزشكان به بالاترين ميزان خود مي‏رسد. اين درحالي است كه پزشكان دركلية گروههاي تخصصي غالباً از زن و شوهر مي‏خواهند كه با يكديگر مراجعه نمايند. بر اساس اين يافته‏ها، در موارديكه علت ناباروري به زنان بر مي‏گردد، آنها پيگيري درماني را بيشتر به تنهايي و يا همراه با خويشان برعهده مي‏گيرند و از همراهي همسرشان كمتر بهره مي‏برند. اما زماني كه علت ناباروري به مردان برمي‏گردد، زنان همراهي بيشتري با همسران خود دارند و احساس همدردي بيشتري مي‏نمايند، خصوصاً آنكه پزشكان متخصص اورولوژي نيز بيش از پزشكان زنان و زايمان به همراهي زوجين با يكديگر تأكيد مي‏كنند. بنظر مي‏رسد در رابطه با همراهي و همدلي زن و شوهر در مواجهه با مسئله ناباروري (كه مراجعه آنان نزد پزشك يكي از شاخصه‏هاي آنان مي‏باشد) صرف نظر از علت ناباروري كمكهاي روانشناختي و مشاوره همراه با خدمات پزشكي از ضروريات است. فراهم نمودن اين ارتباط عاطفي و رواني دركلية مراحل درمان (صرفنظر از موفقيت يا عدم موفقيت درمان) حمايت‏هاي رواني لازم را براي بيماران بوجود خواهد آورد كه خود بر نتيجه درمان نيز اثر خواهد گذاشت. 6- بر اساس يافته‏هاي اين پژوهش، بيشترين مشكلات عاطفي و رواني بيماران نابارور «نااميدي و سرخوردگي» و «ترس و اضطراب» مي‏باشد (و كمتر با خشم و پرخاشگري روبرو هستند). اين مشكلات بهمراه مشكلات خانوادگي و اجتماعي از نوع بر هم خوردن روابط زناشويي و بروز مسائلي از قبيل ازدواج مجدد، جدايي و طلاق از موضوعات بسيار مهمي مي‏باشند كه ارائه خدمات روانشناسي و مشاوره‏اي را بسيار مهم و حياتي مي‏سازد. «يأس ونااميدي» و «ترس و اضطراب» از عوامل روانشناختي مهمي هستند كه هر انساني را براي ابتلا به انواع بيماريهاي رواني مستعد مي‏سازند. زنان بيش از مردان در معرض اين آسيب‎‏هاي رواني مي‏باشند، بويژه آنكه آسيب‏هاي اجتماعي نظير ازدواج مجدد، جدايي و طلاق آثار منفي بيشتري براي زنان بهمراه مي‌آورد. خدمات روانشناسي و مشاوره مي‏تواند به اين بيماران كمك نمايد تا احساس شرم و گناه را ازخود دور سازند و اين امكان را فراهم نمايد تا اين بيماران (بويژه زنان) با اعتماد به نفس بيشتري به زندگي مشترك خود ادامه دهند و تلاش بيشتري براي بقاي زندگي زناشويي داشته باشند. در بسياري از موارد (بويژه در موارد باروريهاي خودبخودي كه در اين پژوهش تا ميزان 12 درصد نيز گزارش شده است) مطالعات نشان مي‏دهند، زمانيكه ناباروران از استرس ناشي از ناباروري و يا درمانهاي پزشكي ناباروري به نوعي خود را رها سازند (بعنوان مثال با مسئله سازگار شده‏اند و يا كودكي را به فرزند خواندگي پذيرفته‏اند) باروري به طور طبيعي در آنها بوقوع پيوسته است. يافته‏هاي اين پژوهش نشان مي‏دهد كه پزشكان (بويژه متخصصين زنان و زايمان) نقش عوامل رواني را در ناباروري مؤثر دانسته‏اند. همچنين در باروري خودبخودي نيز براي نقش عوامل رواني اهميت ويژه‏اي قائل شده‏اند. البته اين واقع بيني نيز بايد براي بيماران بوجود آيد كه لزوماً آرامش رواني و بازيابي احساس اعتماد بنفس منجر به باروري نمي‏شود، البته براي ادامة زندگي مشترك آرامش رواني و ايجاد احساس اعتماد به نفس و دوري از احساس شرم و گناه بخودي خود از اهميت بسزايي برخوردار بوده و پاية اصلي در زندگي زناشويي بشمار مي‏رود و همچنين نقش مهمي در سلامت رواني فرد ايفا مي‏كند. زوج نابارور (صرفنظر از اينكه علت ناباروري به كدام زوج بر مي‏‏گردد) بايد به اين شناخت و آگاهي دست پيدا كنند كه به هيچ وجه آنها در پديده ناباروري مقصر نبوده و بايستي با اين مشكل نيز همانند ساير مشكلات پزشكي برخورد نمايند. 7- بر اساس يافته‏هاي اين پژوهش غالباً پزشكان موضوع فرزند خواندگي را با بيماران خود مطرح مي‏كنند ولي دربيشتر موارد اين موضوع بعد از درمان ناموفق پزشكي با بيماران درميان گذاشته مي‏شود. همانطور كه قبلاً بحث شد موفقيت درمانهاي پزشكي نسبي بوده و بطور قطعي و كامل نمي‏تواند موضوع نياز به فرزند را براي تمامي بيماران نابارور برطرف سازد. بنابراين درصدي از بيماران نابارور در عين استفاده از روشهاي دارويي و يا ART قادر به داشتن فرزند نخواهند بود. دو راه حل اساسي ديگر براي اين زوجهاي نابارور باقي مي ماند: 1- پذيرش فرزند خوانده 2- ادامه زندگي مشترك بدون فرزند. فرزند خواندگي بويژه در فرهنگ ايراني و اسلامي ما از جايگاه و اهميت بسيار زيادي برخوردار است ولي در حال حاضر در نزد خانواده‏ها (بويژه زوجهاي نابارور و اطرافيان آنها) بخوبي مورد توجه قرار نگرفته است. زوجهاي نابارور بايستي تشويق شوند تا از خدمات پزشكي و درماني بعنوان اولين راه حل استفاده نمايند تا حتي‏الامكان داشتن فرزند را بطور طبيعي تجربه نمايند، ولي از همان ابتدا و در كنار خدمات پزشكي و درماني راه حل دوم نيز مي بايد براي آنها مطرح شود. فرزند‏خواندگي جداي از احساس نوع دوستي، مذهبي و تكليف اجتماعي براي سلامت خود زوجهاي نابارور نيز از اهميت بسياري برخوردار است. محبت يك نياز دو طرفه است كه هم محبت كردن و هم محبت ديدن را بطور توأم در بردارد. بنابراين جداي از اينكه كودكان بي سرپرست به محبت نوازش گرم و صميمانه والدين فرزند پذير نيازمند هستند، پدران و مادران نيز به همان نسبت به نثار و تقديم محبت خود به فرزند خوانده‏ها محتاجند، و سلامت رواني و خانوادگي را براي آنها به ارمغان خواهد آورد. بنابراين هرچند مقوله فرزند‏خواندگي در جامعه ما با دشواريهايي به لحاظ قانوني روبروست، ولي در جاي خويش مي‏بايست به مطالعه علمي و عملي دقيق فرزند خواندگي پرداخت، نه تنها پس از درمان پزشكي ناموفق بلكه بايد همراه با اين درمانها براي زوجهاي نابارور مطرح شود و آمادگي رواني و عاطفي لازم را براي آنها پديد آورد تا با اين پديده با نگرشي مثبت برخورد كنند. درجامعة ما موضوع فرزند‏خواندگي مشكل عمده خود زوجهاي نابارور نمي‏باشند، بلكه مهم عدم پذيرش منطقي ومعقول از طرف خويشان و اطرافيان آنها مي‏باشد كه موضوع فرزند‏خواندگي را با دشواري روبرو مي‏سازد. خدمات روانشناسي و مشاوره ميتواند نقش مؤثري در ايجاد نگرش مثبت در زوجهاي نابارور تنظيم و تصحيح روابط خانوادگي ايفا نمايد. راه‏حل ديگري كه بايد براي زوجهاي نابارور بعنوان فرآيند سومي براي حل مسئله ناباروري به آن توجه گردد زندگي مشترك بدون فرزند است. چنانچه مراحل اول (درمان پزشكي) و دوم (فرزند‏خواندگي) نتواند مسئله زوجهاي نابارور را حل نمايد، بايد به زندگي مشترك بدون فرزند نيز بعنوان راه حل سوم انديشيد. اگرچه وجود فرزند (چه فرزند ژنتيكي و چه به صورت فرزندخوانده) زندگي زن ومرد را كامل مي‏نمايد و كانون خانواده را مستحكم مي‏سازد ولي چنانچه به قدر كافي روابط عاطفي و رواني زوج نابارور محكم باشد و خود در اين رابطه با مشكلي روبرو نباشند و بيشتر با فشارها و طعنه‏هاي خويشان و اطرافيان روبرو باشند مي‏بايست به تقويت روابط عاطفي و رواني زوج نابارور پرداخته شود تا زندگي مشترك آنها از گزند طعنه‏ها و ايما و اشاره‏هاي اطرافيان مصون نگاه داشته شود. زن و شوهري كه يكديگر را دوست دارند و صرفنظر از فرزند براي يكديگر ارزش و شخصيت انساني قائل هستند، اين توانايي را دارا هستند كه به زندگي مشترك خود ادامه دهند و از ارزشهاي انساني يكديگر بهره‏مند شوند. تقويت روابط عاطفي و رواني ميان زوجهاي نابارور از خدماتي است كه در زمرة وظايف روانشناسي و مشاوره قرار مي‏گيرد و حتي‏الامكان از جدايي، طلاق و فروپاشي خانواده جلوگيري مي‏نمايد بويژه كه فروپاشي خانواده براي زنان آسيب‏هاي رواني و اجتماعي بيشتري را بهمراه مي‏آورد. از جدايي و طلاق نمي‏بايست بعنوان آسانترين و سريعترين فرآيند حل مسئله استفاده كرد بلكه بايد بعنوان آخرين راه حل به آن توسل جست. در خاتمه بايد خاطرنشان كرد، در اين پژوهش كه جنبه‏هاي رواني- اجتماعي ناباروري از ديدگاه پزشكان ايراني مورد مطالعه و بررسي قرار گرفته است، روش مطالعه بصورت تشكر و قدرداني از زحمات مسئولين محترم پژوهشكده رويان در پنجمين سمينار و هفتمين كارگاه علمي روشهاي پيشرفته تشخيص و درمان ناباروري و مسئولين محترم انجمن اورولوژي ايران و همچنين سركار خانم دكتر ليلي چمني و جناب آقاي دكتر محمدعلي خليلي كه كمال همكاري را در جهت جمع‏آوري اطلاعات پرسشنامه‏ها داشته‏اند تشكر و قدرداني مي‏گردد. 2 <p>Infertility phenomenon extra to medical science territory has been studied in the fields of behavior and social sciences. Infertility as a psychological crisis, has a lot if stress on infertile couples and in different ways, has threatened their mental health. Considering high expenses of fertility in Iran with its socio-cultural aspects, especially for women, has propounded special importance for studying of infertility phenomenon from psychological-social aspects. This research, as preliminary study, has studied viewpoint of Iranian physicians and specialists involved on infertility which have beneficial experiences in regard if infertile couples, as one if most important and reliable resources for cultural-social studies of infertility. This study is a purposive research which by design of psychological-social primary problems in infertility, it investigate the recognition if role if psychological-social factors from view point of Iranian physicians and recognition rate of importance of psychological-social problems with these physicians. In this way infertile couples get more psychological-social supports and also in respect of economical it prevent expending unnecessary time and expenses or performing improper medical treatments and it can accompany the medical treatments with more effective results. After validity inspection of sandbi questionnaire (1997) in primary study, for studying psychological-social factors involved in infertility, questionnaire with 40 questions was prepared and was delivered to 120 physicians and specialist of different fields involved in infertility affairs (Obs & Gyn, Urology, Embryology, Infectious disease and General practitioner). Findings of this descriptive research showed that infertile on the viewpoint of Iranian physicians of infertile community in Iran, which needs more attention. Also, from their point of view, infertile communities belong to families with low income and infertility treatments enforce high expenses to them. Most common emotional and psychological problems of infertile couples were despair, frustration, fear and anxiety. It is has been accompanied in less cases with rage and violence. These problems, with familial and social problems, such as suspension of marital relations and conflicts such as second marriage, separation and divorce are of important matters, which make the psychological consultation services very important and vital. Hopelessness and despair, fear and anxiety, are important psychological factor diseases. Women are more than men patent to psychological hams in this regard. In view point of physicians, stress and glumness in causing infertility, consultation and psychological treatment and awareness of details of diagnostic and remedial proceedings in treatment and improvement of infertility, has effective role and presence of psychiatrist and consultant seem to be necessary in different treatment and clinical infertility wards. In this way, necessary psychological interventions will be provided in all process of before, during and after treatments.</p> 13 27 Reza R Kormi Nouri رضا کرمی ‏نوری Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Iran reza_nouri@yahoo.com Mohammad Mehdi MM Akhondi محمدمهدی آخوندی Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Iran Zohreh Z Behjati Ardakani Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Iran InfertilityPsychosocial factorPsychological consultationEmotional-psychological infertile couples problem 53.pdf WHO manual for the standardized investigation and diagnoses of the infertile couple.WHO Geneva/Cambridge university press ,1993.##Berek,J.S.(1998). Novak`s Gynecology. 12th,Canada, Metropole.P 373 .##Freeman,E.W., Boer,A.W, Rickels, K. ,Trueck, R.and Mastroianni, L.(1985). Psychological evaluation and support in a program of in vitro fertilization and embryo transfer. Fertility and Sterility, 4,48-53.##WHO, Geneva, Challenges in reproductive health research, 1996.##Sundby,J.(1997). Infertility in the Gambia:traditional modern health care.Patient Education and counseling .##Griffin, M.& Panak, W.F.(1998).The economic cost of infertility- related services, an examination of the Massa- chusetts infertility insurance mandate. Fertility and Sterility, 70, 22-29.##Kormi Nouri R. Psycho-Social aspects of infertility. J Reprod Infertil. 2000;1(2):57-68.##Mahlstedt, P. MacDuff,s. and Bernstein, J.(1987).Emotional factors and the in vitro fertization and embryo transfer process. Journal of IVF-ET ,4,232-236.##Barooti E, et al. Primary infertility based on marriage age in Tehran. Hakim J. 1999;2(2):88-93.##Ashrafi M. The relationship between relative parents and infertility in their children.##Rojoei M. The effect of cognitive behavior therapy on psychological problems of infertile women treated with IVF-ET. MSc thesis of Islamic Azad University- Roodehen Branch. 1996.##Pahlevani H. Evaluation stressors, coping strategies and its relation to mental health in infertile men. MSc thesis of Iran University of Medical Sciences, Tehran Psychiatric Institute. 1996.##

Tense factors and coping strategies in infertile women referring to Alzahra Training Clinical Center of Tabriz (1998) 2 1 مقدمه در دنياي پيشرفته مشكل ناباروري در حال افزايش بوده و بصورت يك نگراني اجتماعي درآمده است (1). در سال 1988 در كنفرانس بين المللي ناباروري بانكوك، ناباروري بعنوان يك مشكل بهداشتي جهاني با ابعاد جسمي، رواني و اجتماعي توصيف شده است (1). شيوع كلي ناباروري در امريكا 15-10 درصد برآورد شده كه در حدود 50 درصد موارد ناباروري مربوط به اختلال در زنان ذكر شده است (3-2). طبق گزارش سازمان بهداشت جهانيWHO)) تخمين زده مي‏شود كه حدود 8 درصد از زوجين در طول سالهاي باروري خود، به نوعي مشكل ناباروري را تجربه مي‏كنند. به عبارت ديگر در سراسر دنيا 80-50 ميليون نفر به شكل اوليه يا ثانويه دچار مشكل ناباروري مي‏باشند (3-1). ناباروري و درمان آن يك بحران عمده در زندگي است كه سالهاي متمادي طول مي‏كشد (4). اين رويداد تنشي جدي در زندگي محسوب شده و ضربة رواني شديدي را بر زوجين وارد مي‏سازد (5-4). اين تنش بر روابط بين فردي، اجتماعي و زناشويي تاثير گذاشته و مي‏تواند منجر به عدم تعادل رواني زوجين، طلاق و قطع رابطه بين آنها گردد (6،4 ). در جوامع مختلف، بدليل اينكه داشتن فرزند يك ارزش فردي، اجتماعي و فرهنگي محسوب مي‏شود زوجين نابارور كوشش فراواني را صرف تشخيص و درمان ناباروري مي‏كنند (7،5) و در عين حال بدليل اثرات جسمي، رواني و اجتماعي درمان ناباروري دچار تنشهاي شديدي مي‏شوند (8،4). آزمايشات متعدد پزشكي و بررسيهاي عضوي، درمانهاي مختلف دارويي و عوارض جسمي و رواني آنها، طولاني بودن مدت درمان ناباروري، پائين بودن ميزان موفقيت روشهاي درماني و همچنين مشكلات اقتصادي ناشي از درمان ناباروري، از عوامل تنش‏زاي شديد براي زوجين نابارور مي‏باشند (9،5). شواهد موجود نشان مي‏دهد كه ناباروري زنان و مردان را به شكل‏هاي متفاوتي تحت تاثير قرار مي‏دهد و زنان از نظر رواني بيش از مردان تحت تاثير قرار مي‎‏گيرند (8،5). Hirxsch و همكاران (1995) در مطالعه خود دريافتند كه زنان از نظر رواني بيش از مردان تحت تاثير قرار مي‎‏گيرند (4)، از سوي ديگر اغلب روشهاي درماني بر روي زنان انجام گرفته، به همين دليل بيشتر مستعد اضطراب و افسردگي مي‎‏شوند (9،8). با توجه به اينكه باروري به لحاظ فرهنگي و اجتماعي از اهميت فوق العاده‏اي (بخصوص براي زنان) برخوردار است، مطالعه پديده ناباروري به خصوص با تكيه بر جنبه‏هاي جسمي، رواني و اجتماعي آن از اهميت زيادي برخوردار مي‎‏باشد. مقاله حاضر از يك طرف عوامل تنش‏زاي جسمي، رواني و اجتماعي زنان نابارور را مورد بررسي قرار داده و از طرف ديگر راهبردهاي مقابله‏اي متمركز بر عاطفه را كه توسط زنان نابارور بكار گرفته مي‏شود مورد بحث قرار مي‎‏دهد تا از يك طرف زوجهاي مبتلا به ناباروري را مورد حمايت رواني، اجتماعي بيشتري قرار داده و هم با استفاده از بهترين راهبردهاي مقابله‏اي بتوانند بر مسئله ناباروري و عوارض آن فايق آيند. مواد و روشها اين پژوهش از نوع توصيفي بوده و در آن تعداد 150 نفر از زنان نابارور مراجعه كننده به مركز آموزشي درماني الزهراي تبريز بر اساس نمونه‏گيري آسان انتخاب و مورد بررسي قرار گرفتند. تعداد افراد نمونه با استفاده از فرمول ، با كمك داده‏هاي: 11%=P، با درجه اطمينان 95% ، 96/1=zc ، 05/0= d (حداكثر اشتباه قابل قبول) محاسبه گرديد. از طريق مصاحبه منظم و با استفاده از ابزار گردآوري داده‏ها كه پرسشنامه‏اي با سري سوالات بسته بود كه توسط پژوهشگر تهيه و اطلاعات مورد نياز جمع‏آوري شد. عوامل تنش‏زاي جسمي، رواني و اجتماعي با استفاده از گزينه‏هاي موجود در پرسشنامه تعيين شدند. از 31 سوال موجود در اين بخش 7 سوال مربوط به تعيين عوامل تنش‏زاي جسمي و 24 سوال در رابطه با تعيين عوامل رواني- اجتماعي بود. اين گزينه‏ها بر اساس مقياس 5 درجه‏اي ليگرت و به صورت هرگز، كم، متوسط، زياد و خيلي زياد تنظيم شده‏اند. به منظور دستيابي به هدف اول پژوهش يعني تعيين عوامل تنش‏زاي جسمي، سوالات اين بخش به ترتيب از نمرات 1 تا 5 نمره‏گذاري شد. به اين ترتيب كه براي پاسخهاي هرگز نمره 1، كم نمره 2، متوسط نمره 3، زياد نمره 4 و خيلي زيا د نمره 5 منظور گرديد. براي تعيين شدت عوامل تنش‏زاي جسمي فاصله 35-7 يعني حداقل و حداكثر نمرات در اين بخش ( براي 7 سوال) به صورت 13-7 كم، 20-14 متوسط، 27-21 زياد و 35-28 خيلي زياد تقسيم بندي شده است. فراواني نمرات در هر قسمت محاسبه شد. به منظور دستيابي به هدف دوم پژوهش يعني تعيين عوامل تنش‏زاي رواني اجتماعي و شدت آن، به روش قبلي انجام شد. به منظور دستيابي به هدف سوم پژوهش يعني راهبردهاي مقابله‏اي از مقياس 40 بيانيه‏اي جالويس استفاده شد. اين مقياس شامل 25 راهبرد متمركز بر عاطفه و 15 راهبرد متمركز بر مسئله مي‏باشد كه بر اساس مقياس 5 درجه‏اي ليگرت به ترتيب: هرگز، بندرت، گاهي اوقات، اغلب و هميشه درجه‏بندي شده‏اند. همچنين براي تعيين چگونگي استفاده از راهبردهاي متمركز بر مسئله بين افراد نمونه، 15 سوال اين قسمت از نظر حداقل و حداكثر كاربرد در فاصله 75-15 به صورت 29-15 بندرت، 44-30 گاهي اوقات، 59-45 اغلب و 75-60 هميشه تقسيم بندي شده است و فراواني مطلق و درصدي نمرات افراد نمونه محاسبه گرديد. براي راهبردهاي متمركز بر عاطفه نيز به اين ترتيب عمل گرديد. براي تعيين اعتماد علمي ابزار گردآوري داده‏ها از شيوه دو نيمه كردن استفاده شد. براي اين منظور در مرحله اوليه نمونه‏گيري سوالات توسط10 نفر از افراد نمونه تكميل شد. سپس با استفاده از روش دو نيمه كردن براي سوالات بخش عوامل تنش‏زا و راهبردهاي مقابله‏اي ضريب پايائي با استفاده از فرمول اسپيرمن براون بدست آمد. به عنوان مثال براي اين منظور 31 سوال مربوط به عوامل تنش‏زا به دو قسمت سوالات زوج و فرد تقسيم شده و ضريب همبستگي بين نمرات محاسبه و با استفاده از فرمول اسپيرمن براون ضريب پايائي بدست آمد. اين ضريب براي عوامل تنش زا برابر 85/0 و براي راهبردهاي مقابله‏اي 89/0 بود. اطلاعات جمع‏آوري شده با استفاده از آمار توصيفي و استنباطي تجزيه و تحليل شد و نتايج در 32 جدول منعكس گرديد. از آزمون مجذور كاي جهت تعيين ارتباط بين برخي مشخصات فردي و اجتماعي و عوامل تنش‏زاي جسمي، رواني و اجتماعي استفاده شده است. نتايج از مشخصات فردي – اجتماعي مواردي چون سن، ميزان تحصيلات، شغل، سن همسر، ميزان تحصيلات همسر، شغل همسر، سن ازدواج، طول مدت ازدواج، قوميت، محل سكونت، وضعيت اقتصادي خانواده، طول مدت ناباروري، سابقه ساير بيماريها، سابقه ناباروري در بستگان درجه يك و تحت پوشش بيمه درماني بودن بررسي شد. بر اساس نتايج، اكثريت افراد مورد مطالعه در گروه سني 32-25 سال با ميانگين 59/27 سال، خانه‏دار، با طول مدت ناباروري 6- 1 سال و تحت پوشش بيمه درماني بودند. در 7/86 درصد موارد علت ناباروري مشخص شده كه از اين ميان 3/65 درصد مربوط به تخمدان ذكر شده بود. درمان دارويي و تلقيح داخل رحمي اسپرم (IUI) در 48 درصد افراد مورد پژوهش انجام شده بود. جدول (1) توزيع فراواني مطلق و نسبي عوامل تنش‏زاي جسمي در زنان نابارور مراجعه كننده به مركز آموزشي درماني الزهراي تبريز را نشان مي‎‏دهد. براي تعيين بيشترين عوامل تنش‏زا مجموع ستونهاي زياد و خيلي زياد منظور شده است. جدول فوق نشان مي‎‏دهد كه خستگي ناشي از رفت و آمدهاي مكرر به درمانگاه با 3/67 درصد بيشترين عامل تنش‏زاي جسمي در حد زياد و خيلي زياد و خونگيريهاي متعدد با 3/47 درصد انتخاب گزينة "هرگز" كمترين عامل تنش‏زاي جسمي مي‎‏باشد. جدول (2) توزيع فراواني مطلق و نسبي عوامل تنش‏زاي جسمي بر حسب شدت آنها در زنان نابارور مراجعه كننده به مركز آموزشي درماني الزهراي تبريز را نشان مي‎‏دهد. جدول فوق نشان مي‎‏دهد كه در بيشترين درصد از افراد مورد پژوهش (7/66%) عوامل تنش‏زاي جسمي در حد متوسط تنش زا مي‎‏باشند. و در كمترين درصد افراد (7/0%) در حد خيلي زياد تنش‏زا مي‎‏باشند. در مورد عوامل تنش‏زاي رواني اجتماعي نيز نتايج بر اساس فراواني پاسخها تعيين شد. بر اين اساس نگراني در مورد نتيجه بخش بودن درمان با (3/87%) بيشترين عامل تنش‏زاي رواني اجتماعي در حد زياد و خيلي زياد و تحت پوشش بيمه نبودن با (88%) "هرگز" كمترين عامل تنش‏زاي رواني اجتماعي مي‎‏باشد. همچنين جدول 2 توزيع فراواني مطلق و نسبي عوامل تنش‏زاي رواني - اجتماعي را بر حسب شدت آنها نيز نشان مي‎‏دهد. جدول فوق نشان مي‎‏دهد كه در بيشترين درصد از افراد مورد پژوهش (7/52%) عوامل تنش‏زاي رواني -اجتماعي در حد زياد تنش‏زا مي‎‏باشند. و در كمترين درصد اين افراد (7/4%) در حد خيلي زياد تنش‏زا مي‎‏باشند. با توجه به نتايج حاصل در اكثريت افراد مورد مطالعه، عوامل تنش‏زاي جسمي در حد متوسط و رواني- اجتماعي در حد زياد تنش‏زا بودند. در ارتباط با هدف سوم پژوهش يعني تعيين راهبردهاي مقابله‏اي زنان نابارور، پس از نمره‏گذاري پاسخها، با توجه به فراواني بيشترين راهبرد مورد استفاده پاسخ هميشه و كمترين راهبرد مورد استفاده با فراواني پاسخ هرگز محاسبه شده است. جدول 3 توزيع فراواني مطلق و نسبي چگونگي استفاده از راهبردهاي مقابله‏اي متمركز بر عاطفه در زنان نابارور را نشان مي‎‏دهد. جدول مذكور نشان مي‎‏دهد كه بيشترين درصد افراد مورد پژوهش (3/51%) راهبردهاي متمركز بر عاطفه را گاهي اوقات بكار مي‎‏برند. جدول4 توزيع فراواني مطلق و نسبي چگونگي استفاده از راهبردهاي مقابله متمركز بر مسئله در بين زنان نابارور را نشان مي‎‏دهد. با توجه به جدول مذكور، بيشترين درصد افراد مورد مطالعه (7/84%) راهبردهاي مقابله متمركز بر مسئله را اغلب بكار مي برند و هيچكدام از افراد مورد پژوهش آنها را بندرت بكار نبرده‏اند. با توجه به يافته‏هاي پژوهش، براي دستيابي به اطلاعات بيشتر، جدول 5 ، ارتباط بين برخي مشخصات فردي اجتماعي با شدت عوامل تنش‏زا تعيين شد. بحث براي زوجيني كه خواهان فرزند مي‏باشند ناباروري بصورت يك بحران با ابعاد جسمي رواني و اجتماعي مي‎‏باشد (10،5). Simons 1984 در مطالعات خود دريافت كه ناباروري يك امر عيني، تهديد كننده زندگي نيست بلكه يك بحران در زندگي است كه زوجين آن را در تنهايي تجربه مي‎‏كنند (1). مشكل ناباروري، بررسيها و درمان آن تنش‏زا بوده و ممكن است سبب اضطراب، افسردگي و اختلال جنسي شده و اثرات شديدي در روابط زوجين داشته باشد (9،1). مقالات متعددي بيان نموده‏اند كه زوجين نابارور تنش ناشي از ناباروري را هم بصورت فردي و هم بصورت وابسته به يكديگر تجربه مي‎‏كنند. چنين تنشهايي مي‎‏توانند منجربه مسايل روحي – رواني منفي از جمله افسردگي، تنهايي، عصبانيت، شرمساري، بي‏كفايتي و در نهايت موجبات طلاق را فراهم سازد (11،6-5). تنش ناباروري ممكن است براي سالها پايدار بوده و تا زماني كه درمان منجر به حاملگي نشود تشديد يابد (11،6). مطالعات متعدد اختلال روان شناختي توام با انجام لقاح خارج رحمي را مورد توجه قرار داده و مي‏افزايند كه انجام درمان ناباروري و IVF ممكن است سبب ايجاد علايم اضطراب و افسردگي در50-10 درصد زنان شود (13-12،9). بيماران تحت درمان با IVF اغلب نگران بوده و در سيكلهاي درماني منجر به شكست اغلب دچار افسردگي و احساس از دست رفتن مي‎‏كنند. Litt و همكارانش گزارش نمودند كه 25% از زنان پس از درمان ناموفق IVF دچار افسردگي مي‎‏شوند (13-12،9). با توجه به شواهد زياد درباره تنش حاصل از ناباروري، محققين پيشنهاد نمودند كه برنامه درمان ناباروري بايد شامل يك بخش درمان روحي – رواني نيز باشد (16-15،6). مطالعات متعدد بر روي درمان روحي - رواني براي زوجين نابارور توام با درمانهاي پزشكي و نيز استفاده از روشهاي درماني گروهي براي درمان اين زوجين تاكيد مي‎‏كنند (16،14،6). بر اساس يافته‏هاي اين پژوهش خستگي ناشي از رفت و آمدهاي مكرر به درمانگاه بيشترين عامل تنش‏زاي جسمي شناخته شد. تحقيقات ديگر نيز نشان داده‏اند كه رفت و آمد مكرر به درمانگاه براي بررسي و درمان ناباروري فوق العاده خسته كننده است و نظم روزانه زندگي زنان را بر هم مي‎‏زند (5). در اكثريت افراد مورد پژوهش، عوامل تنش‏زاي جسمي در حد متوسط تنش‏زا بودند. Boivin و همكاران 1995 در مطالعات خود بدين نتيجه رسيدند كه زنان سعي مي‎‏كنند تنش خود را طي درمان سركوب كنند و اين به عنوان راهي براي مقابله با تنش رواني دوره انتظار براي كسب نتيجه درمان مي‎‏باشد (13). نگراني در مورد موفقيت نتيجه درمان، بيشترين عامل تنش‏زاي رواني - اجتماعي شناخته شد. اين يافته با نتايج مطالعة بويوين و تاكمن (1995) مبني بر اينكه انتظار براي نتيجه درمان و شروع قاعدگي به عنوان تنش‏زا ترين مراحل در درمان ناباروري منطبق مي‎‏باشد (13). به دليل اينكه اكثريت افراد مورد مطالعه (76%) تحت پوشش خدمات بيمه درماني قرار داشتند بنابراين تحت پوشش بيمه نبودن عامل تنش‏زاي عمده‏اي براي آنها نمي‏باشد. با وجود اين ميزان مشكلات مربوط به هزينه درمان، بدليل هزينه فوق العاده خدمات ناباروري بوده كه اكثراً تحت پوشش بيمه قرار نمي‏گيرد. عوامل تنش‏زاي رواني - اجتماعي در مقايسه با عوامل تنش‏زاي جسمي در حد بالاتري تنش‏زا بودند. Andrews و همكاران 1992 در مطالعات خود به اين نكته اشاره دارند كه اگر چه درمان ناباروري اغلب مشكل، طولاني مدت و گران بوده و شامل برخي مداخله‏هاي جسمي مي‎‏باشد با وجود اين، از نظر زوجين نابارور تنش رواني و تاثير آن در كيفيت زندگي از مسايل مهمتر آن مي‏باشد (17). در واقع جنبه‏هاي رواني ناباروري بسيار دشوارتر از انجام آزمايشات و درمان آن است(17). اكثر افراد مورد پژوهش سه راهبرد متمركز بر عاطفه، دعا كردن و توكل بر خدا، نگراني و گريه كردن را هميشه به كار برده‏اند. ميزان بالاي استفاده از راهبرد دعا كردن و توكل بر خدا در افراد مورد پژوهش مي‎‏تواند نشان دهنده زمينه اعتقادي و فرهنگي بالاي اين بيماران مورد مطالعه باشد. گريه كردن نيز يكي از سه راهبرد عمده مقابله‏اي در افراد مورد مطالعه بوده است. يافته‏هاي اين تحقيق تا حدود زيادي با تحقيقات Davis و همكاران منطبق مي‎‏باشد. در آن تحقيق درگير احساسات شدن و از آن جمله "گريه كردن" يكي از 4 راهبرد عمده استفاده شده توسط زنان نابارور بوده است. زنان بيان كردند كه آنها بسياري از اوقات به خاطر ناباروري خود گريسته‏اند و اين به عنوان تسكيني براي ايشان بوده است(18). در اين مطالعه افراد تكنيكهاي آرام سازي را هرگز بكار نبرده‏اند. ميزان بسيار پايين استفاده از تكنيكهاي آرام سازي مي‎‏تواند به دليل ناآشنايي افراد با اين روشها باشد. از بين راهبردهاي متمركز بر مسئله، قبول موقعيت، بيشترين راهبرد مورد استفاده شناخته شد. نتايج تحقيقات Davis و همكاران نيز نشان داد كه بدست آوردن كنترل، دومين راهبرد مورد استفاده در زنان نابارور بوده است. صرف وقت جهت درمانهاي ناباروري يكي از روشهاي بدست آوردن كنترل مي‎‏باشد. علاوه بر اين در بررسي آنها نيز جستجوي معاني نهفته در ناباروري يكي از راهبردهاي عمده مقابلة زنان نابارور بوده است. اين محققين اضافه مي‏كنند كه بسياري از افراد با جستجوي اين معاني و در نظر گرفتن اين موقعيت به عنوان خواست خداوند به آرامش مي‎‏رسند و معتقدند اگر خداوند بخواهد و مقدر بداند سرانجام صاحب فرزند خواهند شد(18). بطور كلي بر اساس نتايج اين پژوهش زنان نابارور در معرض عوامل تنش‏زاي جسمي، رواني و اجتماعي ناشي از ناباروري و درمان آن قرار دارند و راهبردهاي متمركز بر عاطفه و مسئله را جهت مقابله بكار مي‎‏برند. از اين رو وجود فردي كه علاقه و فرصت كافي جهت پرداختن به مشكلات عاطفي و احساسات آنها را داشته باشد در كاهش تنش و اضطراب ايشان اثر مهمي داشته و باعث مي‎‏شوند كه درمان ناباروري حالت خوشايندي براي آنها داشته باشد. تشكر و قدرداني بدينوسيله از مركز ناباروري تبريز كه در جمع‏آوري اطلاعات و انجام اين تحقيق به ما ياري نمودند تشكر به عمل مي‎آيد. 2 <p>Infertility problem in today world has become a social anxiety and many couples experience infertility problem in some way in their fertility ages. This can cause psychological shock to couples and affect marital life, interpersonal and social relation. For this reason this research which is descriptive study has been designed to investigate the tense factors and coping strategies of infertile women who were admitted to Alzahra Educational and Treatment Center of Tabriz in 1998. The purpose of this research is to investigate physical, psychological and social tense factors and coping strategies concerning affective on infertile woman. In this research 150 infertile women have been chosen on basis of convenient sampling. Data were collected by regular interview using a questionnaire including 3 main parts. The first part was related to sociopersonal characteristic, used diagnosis and treatment ways and cause of infertility, the second part was about physical and psychosocial tense factors and the third part was about determination of coping strategies of infertile women. For evaluation of findings of the research, chi-square test statistics was used. The results of this study showed that fatigue of frequent come and go to clinic was the most physical tense factor (67/3%) with high level. Main psychosocial tense factor was wordiness about achievement of treatment with high and very high level (87/3%). Among coping strategies praying was the always-used coping strategy (79/3%) of participant. Amongst coping strategies 79.3% of participant in research used always praying. Most common coping strategy focusing affective was praying with 79.3% of replying always and accepting the situation with 74% of always reply, was the most used coping strategy focusing on used solution.</p> 27 35 Faezeh F Mohammadi Hosseini فائزه محمدی حسینی Midwifery Department, Faculty of Nursing and Midwifery, Tabriz Medical Sciences University Midwifery Department, Faculty of Nursing and Midwifery, Tabriz Medical Sciences University Iran aself@yahoo.com Laeya L Farzadi لعیا فرزدی Department of Obstet . and Gynecol . of Tabriz University of Medical Science Department of Obstet . and Gynecol . of Tabriz University of Medical Science Iran Naeemeh N Seyed Fatemi نعیمه سید فاطمی Midwifery Department, Faculty of Nursing and Midwifery, Tabriz Medical Sciences University Midwifery Department, Faculty of Nursing and Midwifery, Tabriz Medical Sciences University Iran Tense factorCoping strategiesInfertilityInfertile women 54.pdf Sciarra J. Infertility an international problem. J Obs Gyn. 1994; 64:155-63.##Speroff L. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. Belti-more, MD. Williams & Wilkins. 1999.##Jonathan S., Berek E.Y., Adashi P.A. Hillard Novak’s Gynecology. 1996; 915.##Hirxsch A.M., Hirsch S.M. The longter, Psychosocial Effects of infertility. J Obs Gyn Neonatal Nurs. 1995; 24(6): 517-21.##Rajvir D., Ceinwen E., Cumming D.C. Psychological Well-being and coping patterns in fertile men. Fertil Steril. 2000; 74-5, 702-6.##Mcnaughton – cassill, Bostwick M. Development of brief stress management support groups for couples undergoing in vitro fertilization treatment. Fertil Steril. 2000; 74-81, 87-93.##Bahamondes F. Score prognosis for the infertile couple based on historical factors and sperm analysis. J Obs Gyn. 1994; 46:311-5.##Hjelmstedt A., Andersson L., Skoog-Svanberg A., et al. Gender differences in psychological reactions to infertility among couples seeking IVF and ICSI treatment. Acta Obs Gyn Scand. 1999; 78: 42-8.##Beutel M., Kuprer J., Kirchmeyer P., et al. Treatment – related stresses and depression in couples undergoing assisted reproductive treatment by IVF or ICSI. Androl. 1999; 31:27-35.##Morrow K.A., Thoreson R.W., Penney L.L. Predictors of psychological stress among infertility clinic patients. J Consult Clin Psychol. 1995; 63:163-7.##Greenfeld D.A. Does psychological support and counseling reduce the stress experienced by couples involved in assisted reproductive technology? J Assist Reprod Genet. 1997; 14,4:186-8.##Caruso K., Dorothy A., Greenfeld M. Psychological status of in vitro fertilization. Patients during Pregnancy. Fertil Steril. 2000; 73(6): 1159-64.##Boivin J., Takefman J.E. Stress level across stages of in vitro fertilization in subsequently Pregnant and non pregnant women. Fertil Steril. 1995; 64(4): 802-81.##Seivble M. News and views: controversies in assisted reproduction. Infertility: the impact of stress, the benefit of counseling. J Assist Reprod Genet. 1997; 14: 181-3.##Domar A.D., Broome A., Zuttermeister P.C., et al. The prevalence and predictability of depression in infertile women. Fertil Steril. 1992; 58(6): 1158-63.##Strauss B., Hepp U., Staeding G., et al. Psychological characteristics of infertile couples: can they predict pregnancy and treatment persistence? J Comm Apple Soc Psychol. 1998; 8: 289-301.##Andrews F., Abbey A, Halmanl J. Is fertility problem stress different? Fertil Steril. 1992; 57(6):1947-53.##Davis D., Deraman C.N. Coping strategies of infertile women. J Obs Gyn Neonatal Nurs. 1991; 20(3): 221-8.##

Idiopathic Hirsutism or Polycystic Ovary Syndrome 2 1 مقدمه: هيرسوتيسم ايديوپاتيك (IH) با علائمي نظير پرمويي همراه با پريودهاي منظم تعريف شده است (1). ميزان آندروژن سرم در اين بيماران بالا است (3-2). Adams و همكارانش دريافتند كه 90% از زنان مبتلا به IH، در سونوگرافي داراي تخمدانهاي پلي‏كيستيك مي‏باشند (4). اين نتايج كاملاً منطبق با يافته‏هاي قبليKirschner مي‏باشد (5). زنان مبتلا به IH داراي افزايش فعاليت آنزيم 5-آلفا ردوكتاز مي‏باشند، هرچند 90% موارد هيرسوتيسم با علائم هيپرآندروژنيسم همراه مي‏باشد، ولي زنان مبتلا به IH داراي سطح آندروژن سرمي پائيني مي‏باشند. همين امر مي‏تواند توجيه كنندة عدم وجود اختلال در تخمك‏گذاري اين افراد باشد. از طرفي با وجود آنكه در بسياري از اين زنان بررسيهاي سونوگرافي شواهد وجود تخمدانهاي پر از كيست را نشان مي‏دهد، در اين گونه موارد بدون حضور علائم عدم تخمك‏گذاري نظير اختلال در سيكل قاعدگي نبايد تشخيص PCOS داده شود. هدف از اين مطالعه بررسي شيوع PCO در تعدادي از زنان استراليايي است كه مبتلا به IH مي‏باشند. به اين ترتيب مي‏توان نشان داد كه آيا IH اهميت جداگانه‏اي از PCOS دارد يا خير. مواد و روشها جهت انجام سونوگرافي از تخمدانها تعداد 173 نفر از زنان مبتلا به هيرسوتيسم شديد به بخش سونوگرافي بيمارستان رويال زنان شهر سيدني در كشور استراليا ارجاع داده شدند. سن اين افراد بين 40-12 سال بود. تمامي بيماران داراي سطح هورمون پرولاكتين افزايش يافته، بيماري تيروئيد و يا FSH (ميزان هورمون تحريك كننده فوليكول) آنها بيش از mIU/ml20 از مطالعه حذف گرديدند. گروه كنترل از بيماران نابارور با عامل لوله‏اي و يا عامل مردانه انتخاب شدند. به علاوه تعدادي از افراد گروه كنترل از بين زنان مراجعه كننده به درمانگاه براي معاينات معمول پزشكي برگزيده شدند. در كل اين گروه شامل دو دسته بودند: افرادي كه بر مبناي تشخيص كاردان فني سونوگرافي مبتلا به PCO بودند (90نفر) و افرادي كه فاقد تخمدانهاي مشخصة PCO بودند (29نفر). سونوگرافي شكمي با استفاده از دستگاه Diasonics Spectra و به وسيله ترانسديوسري با قدرت MHz 5/3 انجام گرديد. براي بيشتر افراد در صورت عدم يافتن تخمدانها با سونوگرافي شكمي، با استفاده از ترانسديوسري با قدرت MHz 5/7، سونوگرافي واژينال نيز به عمل آمد. تخمدانها در دو مقطع عرضي و طولي اسكن شده و حجم آنها با استفاده از فرمول محاسبه حجم بيضي محاسبه گرديد. ضوابط مورد استفاده در اين مطالعه براي تشخيص PCO همان ضوابط Adams و همكاران بود (4) كه مهمترين اين ضوابط وجود 10 فوليكول كوچك محيطي است. كاردان فني سونوگرافي از نتايج معاينات كلينيكي بيماران و يا نتايج تستهاي بيوشيميايي آنها بي‏اطلاع بود. تستهاي بيوشيميايي در طول فاز فوليكولي (در روزهاي 1تا7 خونريزي ماهيانه) براي كليه بيماران به جزء افراد آمنوريك انجام شد. جهت انجام آزمايشات هورموني انجام شده شامل موارد زير بود: هورمون LH، دي هيدرواپي آندروسترون سولفات (DHEAs) ، گلوبولين متصل شونده به هورمونهاي جنسي (SHBG) ، تستوسترون، 17-آلفا هيدروكسي پروژسترون و انسولين ناشتا. تستوسترون با استفاده از روش RIA و كيت محصول شركت Equate Binax, USA انجام شد. خطاي آزمايشگاهي(CV) در هر بار آزمايش حدود 4/6% بود. FSH, LH با استفاده از روش ايمينوراديومتريك (IRM) (كيت MALA Clone, Serano USA) اندازه‏گيري و خطاي آزمايشگاهي در هر تست به ترتيب 3/4% و2/6% بود. اندازه‏گيري DHEAs به روش RIA (كيت شركت دارويي Diagnostic System, Laboratory Inc, Texas) با خطاي آزمايشگاهي حدود9/7% انجام گرفت. اندكس آندروژن آزاد (FAI) با استفاده از فرمول FAI=T*100/SHBG محاسبه گرديد. هر تست بيوشيميايي با نتايج حاصل از 29 نفر با تخمدانهاي طبيعي (در سونوگرافي) و پريودهاي منظم (با سيكل 34-26 روز) به عنوان گروه كنترل با مقادير نرمال يا حد مرجع تعين گرديد. اين حدود مرجع با محاسبه دو برابر انحراف معيار در اطراف ميانگين داده‏هاي خام، تعيين شد. در مورد LH ابتدا داده‏ها را تبديل به لگاريتم آنها كرده و سپس حدود مرجع، همانند بالا محاسبه گرديد. ميزان تستوسترون بيش از nmol/Lit 2/2 ، هورمون LH بيش از IU/Lit 9، DHEAs بيش از μmol/Lit 10 ، SHBG كمتر از nmol/Lit 32 و FAI بيش از 5/4، غير طبيعي در نظر گرفته شد. با تمامي افراد مصاحبه و سابقه فاميلي و تاريخچه قاعدگي آنها يادداشت گرديد. سپس افراد معاينه و از نظر پرمويي درجه بندي گرديدند (با استفاده از سيستم درجه بندي Ferriman and Gallwey) (6) و تنها افرادي كه درجه بيش از 6 داشتند در مطالعه گنجانيده شدند. قد، وزن و نمايه تون بدن (BMI) (با واحد kg/m2) افراد اندازه گيري شد. اوليگومنوره با داشتن تعداد پريودهاي كمتر از 8 بار در سال و آمنوره با داشتن، 0 تا 3 پريود در سال تعريف گرديد. افراد داراي BMI بيش از kg/m2 25 بودند، چاق در نظر گرفته شدند. نتايج با استفاده از ميانگين و انحراف معيار(SD) محاسبه شده است. نتايج حاصل از گروهها با استفاده از تست ANOVA مقايسه گرديد. در صورت عدم پيروي داده‏ها از محني نرمال و انحراف آنها به سمت چپ يا راست، ابتدا با استفاده از لگاريتم و يا مجذور دادها آنها را ، تصحيح كرده و سپس مقايسه آنها با ساير گروهها انجام گرفت. نتايج براي مقايسه نتايج افراد به 3 گروه تقسيم شدند. گروه اول مبتلا به هيرسوتيسم ايديوپاتيك (96 نفر)، شامل افرادي با هيرسوتيسم شديد (درجه بيش از 6) و داراي سيكلهاي قاعدگي بيش از 8 بار در سال، گروه دوم شامل افرادي مبتلا به هيرسوتيسم شديد و اوليگومنوره با سيكلهاي كمتر از 8 بار در سال(44 نفر) و گروه سوم شامل زناني با هيرسوتيسم شديد و آمنوره داراي 0 تا 2 سيكل در سال(33 نفر) بود. براي مقايسه نتايج از دو گروه كنترل استفاده شد: گروه اول، تعداد 29 نفر از زنان داراي سيكلهاي منظم، بدون پرمويي و تخمدانهاي نرمال (در سونوگرافي) بوده و گروه ديگر شامل 90 زن با سيكلهاي منظم، بدون پرمويي و PCO در سونوگرافي بودند، در مجموع گروه اول 55% از بيماران را شامل شده و گروههاي 2 و 3 به ترتيب 25% و 19% از كل افراد بودند (جدول 1). در 61% بيماران مبتلا به هيرسوتيسم شديد افراد چاق بودند. شواهد سونوگرافي مبني بر وجود PCO در 86% از زنان IH، 97% از زنان اوليگومنوريك و 94% از بيماران آمنوريك ديده شد. جدول 2 مقادير تستهاي بيوشيميايي هر سه گروه را خلاصه نموده است. مقايسه اين گروهها با گروههاي كنترل نشان مي‏دهد كه گروههاي كنترل از مقادير LH، T و FAI كمتري به نسبت ساير گروهها برخوردار هستند. ميزان SHBG‌ در گروههاي نرمال به طور معني‏داري بيشتر از ساير گروهها بود (01/0P<). جدول 3 نشانگر درجه هيرسوتيسم در 3 حالت خفيف (9-6)، متوسط (14-10) و شديد (15 و بيشتر) در هر سه گروه بيماران است. مقايسه اين گروهها هيچ تفاوت معني‏داري را از نظر شدت هيرسوتيسم نشان نداد. توانايي تستهاي هورموني در تشخيص PCO در جداول 4 و5 نشان داده شده است. مقايسه داده‏ها نشان مي‏دهد كه در صورت وجود بيماري PCO احتمال مثبت بودن حداقل يك تست (شامل تستهاي LH, SHBG, DHEAs يا FAI) حساسيت 89% وجود داشته و احتمال منفي بودن حداقل يك تست در صورت عدم وجود بيماري نيز، 90% مي‏باشد. بحث شيوع PCO در افراد مبتلا به هيرسوتيسم ايديوپاتيك 86% مي‏باشد. اين نتيجه حاكي از آن است كه احتمالاً استفاده از عبارت «هيرسوتيسم ايديوپاتيك» صحيح نمي‏باشد. يعني افرادي كه تحت نام فوق دسته‏بندي مي‏شوند، در واقع همان مبتلايان به سندروم تخمدان پلي‏كيستيك هستند. مطالعه حاضر نشان داد كه قابل اعتمادترين تستهاي بيوشيميايي جهت تشخيص PCO در بيماران مبتلا به هيرسوتيسم شامل: DHEAs, LH, T, SHBG و FAI مي‏باشد. خونگيري از بيماران بايد در اوايل فاز فوليكولي انجام گيرد چرا كه نمونه‏گيري در ساير مواقع (مثلاً در اواسط سيكل يا اواخر فاز فوليكولي) مي‏تواند منجربه خطا و جواب كاذب مثبت تست گردد. علاوه بر اين قبل از تخمك گذاري، ميزان LH كاملاً افزايش مي‏يابد و از طرفي تقريباً حدود 27% از زناني كه تخمدان طبيعي دارند، داراي ميزان بالاي تستوسترون سرم هستند (7). نمونه گيري در فاز لوتئال نيز بي‏ارزش است، زيرا ميزان گنادوتروپينها در اين هنگام بسيار ناچيز است (8). چاقي در هر سه گروه افراد مبتلا به هيرسوتيسم شايع بود (جدول1). با كاهش ميزان SHBG و در نتيجه افزايش ميزان تستوسترون آزاد، اغلب با احياء سيكلهاي تخمك گذاري همراه است (9)، لذا كنترل وزن در زنان مبتلا به سيكلهاي نامنظم و PCO حائز اهميت است (10). اگر چه تصاوير سونوگرافي تشخيص دقيق PCO را ممكن مي‏سازد، ولي اين روش هميشه در دسترس نيست و از طرفي قادر به تشخيص افتراقي هيپرپلازي مادزادي غده آدرنال (CAH) نمي‏باشد. لذا اندازه گيري 17-آلفا هيدروكسي پروژسترون، روش قابل اعتمادي براي اين افتراق است (8). خوني كه در اوايل فاز فوليكولي جهت انجام آزمايشات گرفته مي‏شود از نظر كلينيكي براي تشخيص PCO بسيار مفيد است. مطالعه حاضر پيشنهاد مي‏نمايد كه تستهاي SHBG, LH, DHEAs قابل اعتمادترين تستهايي هستند كه مي‏توانند ابتلا به PCO را در زنان مبتلا به هيرسوتيسم نشان دهند. در صورت وجود مقادير بالاي تستوسترون، LH,DHEAs و يا مقدار كم SHBG بايد به وجود PCO شك نمود. در نتيجه، اين مطالعه تأييد مي‏كند كه اكثر زنان مبتلا به هيرسوتيسم ايديوپاتيك، تخمدانهاي پلي‏كيستيك دارند. بيماران چاقي كه مبتلا به هيرسوتيسم و PCO هستند بايد به كاهش وزن تشويق شوند. تشكر و قدرداني از آقاي دان گرت جهت راهنمايي در زمينه آزمايشات هورموني، از آقاي توان جهت آناليز آماري و از آقاي آلكس جهت همكاري كتابخانه‏اي تشكر و قدرداني مي‏شود. 2 <p>Polycystic ovarian syndrome (PCOS) is a common reproductive disorder, the most important symptoms of which are hirsutism, acne and irregular menstruation. Subjects who had idiopathic hirsutism also suffer from excess hair and have Laboratory results and ultrasound findings, which are similar to PCO. The aim of this study is to find a relationship between idiopathic hirsutism and PCOS. For this reason, PCO were detected using ultrasound imaging in a series of 173 women who presented with significant hirsutism and in some cases with irregular menstruation. Patients were divided in to 3 groups: those with hirsutism and regular menstruation (cycles > 8 per year, group 1, n=96), those with hirsutism and oligomenorrhoea (cycles < 8 per year, group 2, n= 99) and those with hirsutism and amenorrhoea (cycles < 2 per year, group 3, n= 33). These 3 groups were compared with subjects with normal ovaries and regular cycles of 26-34 days and without hirsutism (n= 29) and also with a group of women with PCO and regular cycles who had no sign of hirsutism (n=90). PCO were found in 86% of group 1, 97% of group 2 and 94% of women within group 3. The results suggest that the term “idiopathic hirsutim “ may not be appropriate. Sensitivity of biochemical tests for PCO amongst women of group 1, 2 and 3 were 100%, 91% and 76% respectively. This was in the case when at least one of these biochemical tests were reported to be abnormal: luteinizing hormone level > 9 U/L, testosterone level > 2.2 nmol/L, sex hormone binding globulin < 32 nmol/L or free androgen index > 4.5.</p> 35 41 Shayesteh Sh Jahanfar شایسته جهانفر Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Iran jahan@iums.ac.ir John J Aden جان ایدن Department of Obstet . and Gynecol Faculty of Midwifery &amp; Nursing, New South Wales Universityl Department of Obstet . and Gynecol Faculty of Midwifery & Nursing, New South Wales Universityl Australia Idiopathic hirsutismPolycystic ovary syndromeSex hormoneAmenorrheaOligomenorrhea 55.pdf Jacobs H.S. Polycystic ovaries and polycystic ovary syndrome. Gyn Endocrinol.1987; 1: 113-31.##Rosenfeld R.L. Plasma free androgen patterns in hirsute women and their diagnostic implicans. Am J Med. 1979; 66: 417-21.##Meikle A.W., Stringham J.D., Wilson D.E., et al. Plasma 5-alpha reduced androgens in men and hirsute women, role of adrenal and gonads. J Clin Endocrinol Metab. 1979; 48: 969-75.##Adams J., Polson D.W., Franks S. Prevalence of polycystic ovaries in women with idiopathic hirsutism. Br Med J Clin Res Ed. 1986; 293: 355-9.##Kirschner M.A., Zuker I.R., Jespersen D. Idiopathic hirsutim and ovarian abnormality. N Engl J Med. 1976; 294: 637-40##Ferriman D., Gallwey J.D. Clinical assessment of body hair growth in women. J Clin Endocrinol Metab. 1961; 21: 1990-7.##Clarke I.J., Cummins J.T. Pulsatility of reproductive hormones: physiology basis and clinical implications. Clin Endocrinol Metab. 1987; 1: 1-22.##Eden J.A. The polycystic ovary syndrom Aust NZ J Obs Gyn. 1989; 29: 403-16.9- Pasquali R., Anrenucci D., Casimirri D., et al. Clinical and hormonal characteristics of obese amenorrheic women before and after weight loss. J Clin Endocrinol Metab. 1989; 68: 173.##Eden J.A. Hirsutism in: studd J ed: progress in obstetrics and gynecology Edinburg, London, Melbourne, New York and Tokyo. Charchill livingstone 1991; 319-39.##

Effects of L-arginine on development of mouse pre-implantation embryos in culture media with high level of glucose 2 1 مقدمه: امروزه اين موضوع بخوبي پذيرفته شده است كه هيپرگليسمي مادر در طول دوران بارداري موجب تأخير در مراحل اوليه رشد و تكامل جنين و بروز ناهنجاريهاي مختلف مادرزادي و افزايش خطر سقطهاي خودبخودي مي‏گردد (3-1). هر چند در اين مادران در دوران اندام‏زايي با كنترل هيپرگليسمي ميزان ناهنجاريهاي فوق كاهش مي‏يابد اما همچنان ميزان آن سه تاچهار برابر بيشتر از مادران سالم مي‏باشد (4). بر اين اساس ممكن است مشكلات فوق در مراحل ابتدائي‏تر تكامل جنين بويژه در مرحلة پيش ‏لانه‏گزيني حاصل ‏شوند (8-5) و افزايش سطح گلوكز خون بعنوان يك عامل تراتوژن بالقوه در اين مورد محسوب مي‏شود (11-9). بنظر مي‏رسد كه اختلال در سيستم نيتريك‏اكسايد (NO) در ايجاد ناهنجاريهاي ناشي از گلوكز در شرايط هيپرگليسمي نقش مهمي بر عهده دارد. Couge و همكاران در سال 1998 گزارش نمودند كه نيتريك‏اكسايد در مرحله پيش‏لانه‏گزيني توسط جنين توليد مي‏گردد و اين تركيب نقش مهمي در تكامل و لانه‏گزيني جنين برعهده دارد بطوريكه مهار توليد NOباعث ايجاد تأخير در رشد و تكامل و جلوگيري از لانه‏گزيني جنين مي‏گردد (12). نتايج برخي از مطالعات نشان مي‏دهند كه در بيماران ديابتي مقدار NO در بافتهاي مختلف بدن كاهش مي‏يابد و اين امر مي تواند ناشي از كاهش توليد آن در شرايط هيپرگليسمي و يا شكستن سريع آن پس از توليد باشد (14-13).Marina و همكاران معتقدند كه كاهش ميزان NO در شرايط هيپرگليسمي در بيماران ديابتي ناشي از كاهش توليد آن بدليل كاهش ميزان L-arginine قابل دسترس، مي‏باشد زيرا برخي شواهد حاكي از آن است كه در چنين شرايطي ابتدا برداشت L-arginineاز محيط افزايش مي‏يابد و اين امر متعاقباً منجر به كاهش L-arginineقابل دسترس جنين مي‏گردد و از آنجائيكه L-arginine سوبستراي لازم براي توليد NO مي‏باشد لذا كاهش آن منجر به كاهش توليد NO مي‏گردد (15) و از آنجائيكه توليد NO نقش مهمي در تكامل جنين در مرحله پيش لانه‏گزيني دارد بنابراين مي‏تواند موجب اختلال در تكامل جنين در مرحله پيش لانه‏گزيني گردد. مطالعه حاضر جهت بررسي نقش L-arginine بعنوان سوبستراي نيتريك اكسايد بر روي تكامل جنين‏هاي موش در محيطهاي كشت حاوي گلوكز زياد طراحي و اجراء گرديد. مواد و روشها: تهيه جنين هاي 2 سلولي موش: تحريك تخمك گذاري در موشهاي سوري ماده نژادNMRI با سن 10-6 هفته با تزريق داخل صفاتي 10 واحدPMSG و 48 ساعت بعد 10 واحد HCG انجام گرفت و بلافاصله پس از تزريق HCG هر حيوان ماده در كنار يك موش نر بالغ از همان نژاد قرار گرفته و صبح روز پس از تزريق HCG موشها از نظرپلاك واژينال مورد معاينه قرار گرفتند. 48 ساعت پس از تزريق HCG موشهاي پلاك مثبت به روش نخاعي كردن گردن كشته و اويداكت آنها از بدنشان خارج و داخل يك قطره 100- 50 ميكروليتري از محيط كشتHEPES-HTF حاوي 4 mg/ml آلبومين سرم گاوي (Sigma, BSA, Fraction, V Free fatty acid, A8806) قرار داده شد. سپس با تزريق محيط كشت فوق از ناحيه اينفانديبولوم به داخل اويداكت، جنين‏ها از سوي ديگر اويداكت‏ خارج شدند (عمل فلاشينگ ) تمام جنين‏هاي 2 سلولي با ظاهري سالم، پس از شستشوي پي در پي در چند قطرة تميز از محيط كشت فوق، سرانجام در يك قطره جمع‏آوري شده و به طور تصادفي به تعداد 20-15 عدد در گروههاي مورد مطالعه تقسيم مي‏شدند. محيطهاي كشت:در اين پژوهش از محيط كشت HTF (نخستين بار در سال 1985 بر اساس آناليز تركيبات مايع لوله رحم انسان توسطQuinn و همكارانش ساخته شد) بعنوان محيط كنترل استفاده گرديد(16). غلظت گلوكز در محيط فوق mM 87/2 بود كه با توجه به اهداف پژوهش با تغيير غلظت گلوكز و افزودن غلظتهاي مختلفي از L-arginine و يا L-NAME محيطهاي مورد نظر براي كشت جنين در گروههاي مختلف اين مطالعه به شرح زير ساخته شد: 1- محيط كنترل،جهت كنترل از همان محيط HTF معمولي استفاده شد. 2- محيط HG ، جهت ساخت اين محيط،غلظت گلوكز محيطHTF تا mM 30 افزايش داده شد. 3- محيط HG-5LA، براي ساخت اين محيط به محيط HG مقدار mM 5، L-arginine اضافه گرديد. 4- محيط HG-10LA، براي ساخت اين محيط HG مقدار mM10، L-arginine اضافه گرديد. 5- محيط HG-20LA، براي ساخت اين محيط به محيط HG مقدار mM 20، L-arginine اضافه گرديد. 6- محيطHG-L-NAME ، براي ساخت اين محيط به محيط HG مقدار mM 1، L-NAME اضافه گرديد. به هركدام از محيطهاي فوق قبل از استفاده mg/ml 4 آلبومين سرم گاوي (BSA) نيز اضافه شد. 24 ساعت قبل از كشت از هر كدام از محيطهاي فوق قطرات 50 ميكروليتري درداخل ديش 35 ميلي‏متري (Falcon 3001) تهيه و با روغن مخصوص كشت جنين (Sigma، Oil، Mineral) پوشيده شدند و به منظور ايجاد تعادل دما و گاز درداخل انكوباتور در دماي oc37 و5% گاز CO2 قرار گرفتند.جنين هاي 2 سلولي در گروههاي 20-15 عددي به مدت 96 ساعت در قطرات فوق كشت داده شدند. آزمايش فوق براي هر گروه 10 بار تكرار گرديد. ارزيابي تكامل جنين ها: ارزيابي جنين‏ها در فواصل 24 ساعته و به مدت 4 روز با ميكروسكوپ اينورت انجام شد و جنين‏ها بر اساس موارد زير دسته‏بندي شدند: جنين‏هاي 4- 2 سلولي، جنين‏ هاي 8 سلولي (كه جنين‏هاي 8-4 سلولي را هم شامل مي‏شدند)، مورولاي متراكم ، بلاستوسيست ، هچينگ بلاستوسيست . شمارش بلاستومرها: پس از اتمام كشت، جنين‏ها جمع‏آوري و پس از 2 بار شستشو در PBS به مدت ساعت در پارافرمالدئيد 4% فيكس شدند. سپس به روي لام ميكروسكوپي انتقال يافته و لامها به مدت 24 ساعت در دماي اطاق نگهداري شدند تا خشك شوند. سپس لامهاي فوق دو بار با PBS شسته شده و مجدداً 2 ساعت در دماي اطاق نگهداري شدند تا خشك شوند. پس از خشك شدن لامها، ‏يك‏ قطره از مخلوط رنگ Hochest 33254 (w/v) 5% در DABCO (1,4-diazobi cyclo-2,2,2-octete-sigma) حاوي (90%) گلسيرول و (10%) Na2HP0032./ مول به روي لامها ريخته و نمونه‏ها به آرامي بوسيله يك لامل پوشيده شدند. در پايان اسلايدهاي تهيه شده با كمك يك ميكروسكوپ فلورسانس (Olympus Japan) و با استفاده از فيلترExitation با طول موج nm380-330 و فيلتر Barrier با طول موج nm 420 بررسي شدند. در اين روش هستة سلولهاي جنيني با Hochest رنگ آبي به خود گرفته و تعداد آنها قابل شمارش مي‏باشد. آناليز آماري: ميزان تكامل جنين‏هاي گروههاي مختلف و تعداد متوسط بلاستومرها در گروههاي مختلف با استفاده از آزمون ANOVA يكطرفه و با كمك نرم‏افزار SPSS مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت. نتايج: مقايسه تكامل جنين‏‏هاي موش طي 96 ساعت كشت در گروههاي مختلف در جدول 1 آمده است. مقايسه ميزان مورولاهاي متراكم در 24 ساعت اول كشت نشان داد در حالي كه بيش از (65/2±)95% جنين‏هاي گروه كنترل به مرحله مورولاي متراكم رسيده بودند اين ميزان در گروه HG(52/5±)9/89% و در گروههايHG-5LA وHG-10LA به ترتيب (6±) 9/93% و (43/4±)42/95% بود كه هيچ تفاوت معني‏داري بين آنها وجود نداشت اما تنها (25/7±)46/62% از جنينهاي گروهHG-20LA و (82/3±)99/16% از گروه HG-L-NAME به مورولاي متراكم تبديل شدند كه اختلاف آن با گروه كنترل معني‏دار است. بررسي ميزان بلاستوسيستها طي 72 ساعت پس از كشت نشان داد در حاليكه بيش از (1/8±)6/74% از جنين‏هاي گروه كنترل به مرحله بلاستوسيت رسيده بودند (شكل 1)، اين ميزان در گروه HG تنها (5/5±)9/36% ميباشد (جدول 1). ميزان بلاستوسيت ها درگروههاي HG-5LA و HG-10LA به ترتيب (5±)76/61% و (6/7±)25/62% كه هم نسبت به گروه كنترل و هم گروه HG افزايش واضح و معني‏داري را نشان مي‏داد (0001/0‍P<). درگروه HG-20LA نيز تنها (16±)8/27% از جنينها به مرحله بلاستوسيست رسيدند و در گروه HG-L-NAME هيچ جنيني به بلاستوسيست نرسيده و تمامي جنينها فراگمنته شدند. ميزان بلاستوسيستها 72 ساعت پس از كشت نيز در گروه كنترل (5±)82/79% گروه HG (5/5±)43% و گروههاي HG-5LA ،HG-10LA و HG-20LA به ترتيب (4/5±)67%، (7±)5/69% و (16±)5/27% بود. 96 ساعت پس از كشت درحاليكه 4±32% از جنين‏هاي گروه كنترل در مرحلة هچينگ بودند فقط 7±10% از جنين‏هاي گروه HG هچينگ داشتند و در گروههاي 5، 10 و20 ميلي‏مولار L-arginine نيز به ترتيب 7/7±7/20،6/6±33/25و3/6±3/10 درصد بود. بر اساس نتايج فوق تكامل جنين‏ها درگروه و HG-10LA, HG-5LA بطور معني‏داري با گروه HG تفاوت دارد (0001/0P<). اين تفاوت معني‏دار در مقايسه با گروه كنترل نيز مشاهده مي شود. ميانگين تعداد كل بلاستومرها در جنين‏هاي گروههاي مختلف پس از 96 ساعت كشت در نمودار 1 نشان داده شده است. مقايسة ميانگين تعداد بلاستومرها (شكل 2) در گروههاي مختلف نشان مي‏دهد كه بطور متوسط تعداد بلاستومرها در بلاستوسيست‏هاي گروه كنترل (43/17±)14/129 عدد بود در حاليكه اين رقم در گروه HG، (73/16±)66/95 بود كه با افزودن L-arginine به محيط كشت تعداد بلاستومرها افزايش يافته و در گرو‏ههاي HG-5LA ،HG-10LA و HG-20LA به ترتيب (73/19)± 119 و (7/15)±120 و (11)±92 عدد بود كه اختلاف معني‏داري بين گروه كنترل با گروه HG، HG-20LA و HG-10LA وجود دارد (0001/0P<)، اما بين گروه كنترل و گروههاي HG-5LA، HG-10LA اين اختلاف بطور معني‏داري كاهش مي‏يابد. بدليل آنكه تكوين جنين‏هاي گروههايHG-L-NAME در مرحلة قبل از مورولا متوقف مي‏گرديد، جنين‏هاي فوق از برنامه شمارش بلاستومرها حذف گرديدند. بحث مقايسة كشت جنين‏ها در محيطهاي كشت HTF با غلظتهاي مختلف گلوكز و L-arginineنشان داد كه افزايش غلظت گلوكز تا mM30 كاملاً بر روي تكامل جنين اثر گذاشته و باعث تأخير در رشد و كاهش تعداد بلاستومرها در بلاستوسيست ‏مي‏گردد. با مقايسه نتايج بدست آمده از اين پژوهش با نتايج بدست آمده توسط محققين ديگر مشاهده مي‏شود كه تشابهات و در عين حال تفاوتهايي وجود دارد. به عنوان مثال Wercheral و همكاران در سال 1998 گزارش نمودند (2) كه تنها 20% از جنين‏هايي كه 96 ساعت پس از تزريق HCG ازموشهاي ديابتي جمع‏آوري شدند به مرحلة بلاستوسيست مي‏رسند درحاليكه اين رقم در مورد گروه كنترل در حدود 90% مي‏باشد. در مطالعه حاضر نيز ديده شد كه 72 ساعت پس از كشت در حدود 77% از جنين‏هاي گروه كنترل به مرحلة بلاستوسيست مي‏رسند در حاليكه اين رقم در گروه HG در حدود 48% بود كه افزايش سطح L-arginine در محيط كشت HG به ميزان mM5 و mM10 اين ميزان را بطور معني‏داري افزايش داده بود. در حاليكه با افزايش ميزان L-arginine تا mM20 از ميزان جنينهاي رسيده به مرحله بلاستوسيست كاسته مي‏شود واين امر نشان مي‏دهد كه افزايش بيش از اندازه L-arginine در محيط كشت اثر منفي بر رشد و تكامل جنين‏ها بر جاي مي‏گذارد. همچنين در اين مطالعه مشاهده گرديد كه افزايش غلظت گلوكز تا mM 30 تأثير چنداني در تكامل جنين تا مرحله مورولاي متراكم ندارد در حاليكه افزودن يك مادة مهار كننده NO بنام L-NAME به ميزان mM 1 باعث مهار شديد تكامل جنين در مرحله فوق شده و از تشكيل مورولاي متراكم تا حدود زيادي جلوگيري مي‏كند. از طرف ديگر افزايش سطح گلوكز محيط كشت، تبديل مورولاي متراكم به بلاستوسيست را شديداً تحت تأثير قرار داده و موجب تأخير در آن مي‏گردد و افزايش L-arginine تا ميزان mM 10 در محيط كشت تا حدودي مي‏تواند اين روند را بهبود بخشد. ليكن هرگاه ميزان L-arginine تا ميزان mM20 افزايش يابد، بطور معني‏داري از ميزان جنينهاي مرحلة بلاستوسيستها كاسته مي‏شود. چنين تأثيري در مورد ميزان هچينگ نيز مشاهده گرديد. همچنين در اين تحقيق مشاهده شد كه اگر چه تعداد بلاستومرها در بلاستوسيستهاي گروه HG نسبت به گروه كنترل بيش از 30% كاهش نشان مي‏دهند كه تقريباً معادل نتايج گزارشات ديگر مي‏باشد (5-1) ليكن افزودن L-arginine به محيط تا حدود mM 10 كاملاً باعث بهبود اين وضعيت مي‏گردد و بنظر مي‏رسد كه L-arginine تأثير كاملاً مثبتي بر روي سيكل سلولي بر جاي مي گذارد. مقايسه نتايج بدست آمده از اين مطالعه با مطالعات مشابه ديگري كه برروي انواع سلولها و بافتهاي ديگر در شرايط مشابه انجام گرفته نشان مي‏دهد كه همانند سلولها و بافتهاي ديگر، توليد نيتريك اكسايد كه نقش مهمي در تكامل جنين دارد(17) در محيط HG مختل شده و اين نتايج معرف اثرات زيانبار گلوكز بر روي تكامل جنين در مراحل اوليه مي‏باشد. بطور مشابهي Trachtman و همكاران در سال 1997 نشان دادند كه كشت سلولهايMesangial در محيطهاي حاوي mM 33 گلوكز باعث ايجاد اختلال در سيستم نيتريك اكسايد و كاهش ميزان نيتريت توليد شده توسط سلولهاي فوق گشته و نهايتاً باعث افزايش مرگ و مير در سلولهاي فوق مي‏گردد، ليكن افزودن L-arginine به ميزان mM 20-10 به محيط كشت باعث بهبود روند فوق شده و از عوارض HG برروي سلولهاي فوق ممانعت بعمل آورد (18) وهمچنين Ho و همكاران نيز در سال 1999 نشان دادند كه نيتريك اكسايد مي‏تواند از آپوپتوزيس سلولهاي اندوتليال عروق در محيطهاي كشت حاوي گلوكز زياد جلوگيري بعمل آورد(19). مطالعات انجام شده درمورد تكامل جنين و لانه‏گزيني آن نيز حاكي از اهميت نيتريك اكسايد در اين مورد مي‏باشند بطوريكه Gouge و همكارانش در سال 1998 گزارش نمودند كه جنين در مرحله قبل از لانه‏گزيني نيتريك اكسايد توليد مي‏نمايد و اين امر نقش مهمي در تكامل و لانه‏گزيني آن را برعهده دارد، بطوريكه مهار توليد NO باعث تأخير در رشد و جلوگيري از لانه‏گزيني جنين مي‏گردد (12). همچنين Navaro و همكارانش در سال 1997 گزارش نمودند كه در طي مرحلة پيش لانه‏گزيني نيتريك اكسايد توسط رحم و لوله‏اي رحمي مادر ساخته شده و اين امر نقش مهمي در تكامل جنين و آماده سازي رحم جهت لانه‏گزيني دارد(20). علي‏رغم موارد فوق، گزارشات متضادي نيز ديده مي‏شود بطور مثال Joo و همكارانش در سال 1997 گزارش نمودند كه افزودن ماده‏اي نظير SNP كه باعث آزاد سازي نيتريك اكسايد بصورت اگزوژن در محيط كشت مي‏گردد، منجر به مهار تكامل جنين‏ها در مرحلة پيش لانه‏گزيني مي‏گردد (21). ليكن به نظر مي‏رسد كه NO اندوژن نقش مهمي در تكامل جنين بازي مي‏كند. امروزه مشخص شده است كه بسياري از فعاليتهاي بيولوژيك NO بواسطة فعال نمودن آنزيم بوده و NOممكن است در كنترل مسيرهاي انتقال پيام وابسته به cGMP در تنظيم فيزيولوژي طبيعي سلول نقش داشته باشد و گزارشات مختلف نيز تقريباً مشخص نموده‏اند كه NO وcGMP نقش بسيار مهمي در كنترل سيكل سلولي و روند آپوپتوزيس دارند (22-21، 12). در واقع NO براي تكميل سيكل سلولي ضروري بوده و كاهش و يا حتي افزايش مقدار NO باعث اختلال در سيكل طبيعي سلول مي‏گردد (23-22) ليكن رابطه دقيق بين آشفتگي در سيكل سلولي و ايجاد آپوپتوزيس پس از حذف NO، مشخص نگرديده است و ممكن است مهار يا يك توقف در روند سيكل سلولي تحريك كننده آغاز آپوپتوزيس از طريق فعال نمودن ژنهاي مربوطه باشد. از طرف ديگر مطالعات مختلف نشان داده‏اند كه شرايط ديابتي باعث افزايش استرس‏هاي اكسيداتيو شده و به دنبال آن توليد ROS در بدن افزايش مي‏يابد (25-24). امروزه مشخص شده است كه NO يك فاكتور مهم در محافظت سلولها در برابر اثرات زيانبار ROS مي‏باشد و همواره در بدن يك تعادل بحراني بين ROS و NO وجود دارد و ممكن است كه تعادل فوق يك نقش اساسي در فرآيند سيكل سلولي و حيات آن بعهده داشته باشد (25-24، 22). كاهش توليد NO در ديابت مي‏تواند ناشي از كاهش L-arginine در دسترس باشد زيرا در افراد ديابتي برداشت L-arginine افزايش يافته و متعاقباً باعث كاهش مقدار در دسترس آن مي‏گردد (15). اين مطالعه نشان داد كه احتمالاً مسئله فوق در مورد تكامل جنين در مرحلة قبل از لانه‏گزيني نيز صادق مي‏باشد، زيرا افزايش غلظت L-arginine در محيطهاي HG تا mM 10 باعث بهبود نسبي عوارض ناشي از High Glucose مي‏گردد. باتوجه به نتايج حاصل از اين مطالعه بنظر مي‏رسد كه استفاده از L-arginine و يا مواردي كه باعث آزاد سازي NO در محيط مي‏گردند داراي نقش مهمي در جلوگيري از برخي از عوارض هيپرگليسمي بر روي جنين داشته باشد ليكن جهت اظهار نظر دقيق در اين مورد و يافتن راههاي كاربردي در اين مورد انجام مطالعات بيشتر بصورت In vivo ضروري مي‏باشد. تشكر و قدرداني بدينوسيله از گروه زنان و زايمان دانشكده پزشكي دانشگاه ياماگاتا ژاپن كه در انجام اين طرح با ما كمال همكاري را نمودند سپاسگزاريم. همچنين از آقاي دكتر محمد اكبري مدير محترم گروه آناتومي دانشگاه علوم پزشكي تهران و آقاي دكتر عظيمي سبحاني سرپرست محترم آزمايشگاه جنين‏شناسي تشكر و قدرداني بعمل مي‏آيد. 2 <p>It is accepted that maternal hyperglycemia causes delay in early embryonic development, spontaneous miscarriage & malformations. According to various studies, some of these problems occur in earlier stages of embryonic developmen especially pre-implantation stage. It seems that elevated glucose level of blood can have important role in this regard as potential teratogen factor. One of cases, which can be related to racousnesses resulting from glucose effects is Nitric Oxide (NO) system disorder in hyperglycemic condition. Some evidences show at first in hyperglycemic condition, L-arginine uptake of media by embryo increases and therefore leads to decrease amount of available L-arginine and since L-arginine is essential substrate for NO production, so it’s decrease inhibits NO production. To examine this hypothesis, 2-cell embryos of mice were cultured in media of high concentration of glucose (30mM) and different concentrations of L-arginine (5, 10, 20 mM) and their growth and development were assessed and at the end, embryos were stained by Hoechst 33254 color and the number of their blactocysts were counted by use a Fluorescence microscope. Comparison of embryos culture in HTF culture media with different concentration of glucose and L-arginin showed in high glucose media up to 30 mM affects growth and development of embryos totally and decrease their blactocysts numbers, but addition of 5–10 mM L-arginine to this media significantly improves this condition. On the contrary addition of L-NAME (an antagonist of L-arginine) significantly inhibits the development of pre-implantation embryos. It seems that reduction in NO production in diabetes is due to decreases in amount of available L-arginine, because increase in L-arginine concentration in high glucose media up to 10 mM partially improves high glucose embryo toxicity. Base on acquired result, it seems use of L-arginine or material which cause NO release in media, can have important role in prevention of high glucosis embryo toxicity.</p> 4 13 Iraj I Amiri ایرج امیری Anatomy Department, Faculty of Medicine, Tehran Medical Sciences University Anatomy Department, Faculty of Medicine, Tehran Medical Sciences University Iran amiri44@yahoo.com Hasan H Marzban حسن مرزبان Anatomy Department, Faculty of Medicine, Tehran Medical Sciences University Anatomy Department, Faculty of Medicine, Tehran Medical Sciences University Iran Mohammad M Barbarestani محمد بربرستانی Anatomy Department, Faculty of Medicine, Tehran Medical Sciences University Anatomy Department, Faculty of Medicine, Tehran Medical Sciences University Iran Seyed Noureddin SN Nematollahi-Mahani سید نورالدین نعمت‌اللهی ماهانی Professor, Anatomy Department, Faculty of Medicine, Kerman Medical Sciences University Professor, Anatomy Department, Faculty of Medicine, Kerman Medical Sciences University Iran GlucosePre-implantationEmbryoDiabetesL-arginineNitric oxide 52.pdf Richard G., Mccrecken E.J. Disturbed development of the pre implantation embryos in the insulin–depedent diabetic BB/E rats. Diabetes. 1996; 1463-70.##Wercheval M., Hertogh R. Experimental diabetes rat embryo development during the pre-implantation period. Diabetologia. 1990; 33: 187-91.##Pamfer S., Hertogh R., Vanderhyden I. Increased inner cell mass proportion in blastocyst diabetes. 1990; (39): 471-976.##Mill S. Lack of relation of increased malformation in infants of diabetic mother to glycemic control during organogenesis. New Eng J Med. 1998; 318: 671-9.##Hertogh R., Vercheval M., Pamfer S. Experimental diabetes interference with the early development of rat embryo in the pre-implantation period. Diabetologia. 1989; 32: 480A.##Moley K.H., Chi M.Y., Knudson C.M. Hyperglycemia induces apoptosis in pre-implantation embryos through call death effector pathways. Nature Med. 1998; 4(12): 1421-4.##Pamfer S., Vsnderhyden I., Mccracken E.J. Increased cell death in rat blastocysts exposed to maternal diabetes in utero and high glucose or tumor necrosis factor in vitro. Dev. 1997; 124: 4827-36.##Beebe I., Kaye P. Maternal diabetes and retarded pre-implantation development of mice.Diabetes. 1991; 40: 457-61.##Gardner D.K., Leese H.J. Concentration of nutrients in mouse oviduct fluid and their##Hertogh R., Vanderheyden I., Pamfer S. Stimulatory and inhibitory effects of glucose and insulin on rat blastocysts development in vitro. Diabetes. 1991; 40: 641-7.##Xialin Y., Hakanborg L., Eriksson J. Altered mitochondria morphology of rat embryos in diabetic pregnancy. Anat Rec. 1995; 241: 255-67.##Gouge R., Marshburn P., Gordon B., et al. Nitric oxide as a regulatory of embryonic development. Biol Reprod. 1998; 58: 875-9.##Lindsay R.M. In vivo and in vitro evidence of altered Nitric oxide metabolisms in the spountaneusly diabetic insulin BB/E rat. Br J Pharmacol. 1997; 120:1-6.##Karabatus L.,Fabiano L., Bruno D. Inhabitation of Nitric oxide generation: normalization of in vitro insulin secretion in mice. Metab. 1996; 45(8): 940-6.##Marina L., Morrison P. Nitric oxide availability in diabetes mellitus. Diabetes Metab Rev. 1998; 14; 241-9.##Quinn P., Kerin J., Warnes G.M. Improved pregnancy rats in human in vitro fertilization with the use of a media based on the composition of human tubal fluid. Fertil Steril. 1985; 44: 493-8.##Huei W.C., Wen S.J., Chii R.T. Nitric oxide as a regulator in pre-implantation embryo development and apoptosis. Fertil Steril. 2001; 75 (6): 1163-71.##Trachtman H., Futrweit S., Crimmins D. High glucose inhibits nitric oxide production in cultured rat mesangial cells. J Am Soc Nephrol. 1997; 8(8): 1276-82.##Ho F., Liau C.S., Liu S.H., et al. Nitric oxide prevents apoptosis of human endothelial cells from high glucose exposure during early stage. J Cell Biochem. 1999; 75(2): 258-63.##Novaro V., Gonzalez E. Nitric oxide synthasa regulation during embryonic implantation. Reprod Fertil. 1997; 9: 557-64.##Joo B., Park S.H., Park S.J., et al. The effect of nitric oxide on sperm cell function and embryo development. Am J Reprod Immun. 1997; 42(6): 327-34.##David A., Wink J., Cook A. Nitric oxide protects against cellular damage by ROS. Toxicol Lett. 1995; 82-3: 221-6.##Yvonne E., Janssen M.W. Depletion of Nitric oxide causes cell alteration, apoptosis and oxidative stress. Am Phys Soc. 1998; 1100-8.##Ornoy A., Kimyagarov D., Yaffee P., et al. Role of reactive oxygen species in diabetic induced embryo toxicity: studies on pre-implantation mouse embryos cultured in serum from diabetic pregnant women. Isr J Med Sci. 1999; 32(11): 1066-73.##Oraly V. Nitric oxide and oxygen radicals: a question of balance. FEBS Letter. 1995; 396: 131-5.##

Evaluation of essential time to reach to mature follicle following ovulation stimulation with clomiphene citrate 2 1 مقدمه سندرم تخمدان پلي كيستيك شايع ترين علت بي‏نظمي قاعدگي و ناباروري ناشي از عدم تخمك‏گذاري در سنين باروري است(1) و علت ناباروري اين زنان مي‏باشد(2). تخمدان پلي‏كيستيك نمايانگر وضعيت عدم تخمك‏گذاري مزمن بوده و معمولاً با كاهش تخمك‏گذاري هيرسوتيسم و ناباروري تظاهر مي‏كند(3). ناباروري با علل ناشناخته به مواردي اطلاق مي‏شود كه تمامي بررسي‏هاي كلينيكي استاندارد ناباروري، نتايج طبيعي داشته باشند. در مورد 15-10 درصد زوجهاي نابارور نهايتاً اين تشخيص داده مي‏شود (4). داروي آنتي استروژن كلوميفن سيترات، بعلت قيمت ارزان، سهولت تجويز و نداشتن عوارض جانبي قابل توجه، در موارد فوق اولين انتخاب درماني محسوب مي‏شود (6-5). تقريباً 80-70 درصد زنان داراي مشكل با اين دارو تخمك‏گذاري مي‏كنند (9-7) و 50-40 درصد اين موارد نيز باردار مي‏شوند (9،7). استفاده از روش درماني IUI با از ميان برداشتن سد سرويكال و افزايش تعداد اسپرمهاي متحرك، در داخل رحم و لوله‏ها، ميزان باروري را افزايش مي‏دهد (10) ولي تعيين زمان تزريق اسپرمها، بعلت محدود بودن مدت زمان قابليت باروري اسپرمها و اووسيت، از اهميت زيادي برخوردار است(11). به اين منظور، در بيماران تحت درمان با كلوميفن سيترات دنبال نمودن رشد فوليكول با اولتراسونوگرافي واژينال يا بررسي پيك LH ادرار انجام مي‏شود (12). هر چند اين روشها وقت‏گير و پر هزينه در موارد تحريك تخمك‏گذاري با كلوميفن منطقي است يا خير؟ (13). در برخي مطالعات افزايشي در ميزان حاملگي با استفاده از اين روشهاي پرهزينه ديده نشده است (13)، مضافاً به اينكه رهايي اووسيت در طيف زماني وسيعي بعد از پيك LH يا تزريق HCG اتفاق مي‏افتد (14) و اين مسئله اهميت پيگيري دقيق رشد فوليكول را زير سؤال مي‏برد. بعلاوه در بسياري از مناطق كشور استفاده از اولتراسونوگرافي واژينال يا كيتهاي LH ادرار با محدوديتهايي مواجه است. در اين مطالعه گروهي از زنان مبتلا به عدم تخمك‏گذاري و ناباروري با علل ناشناخته تحت تحريك تخمك‏گذاري با كلوميفن سيترات قرار گرفتند و پيگيري روند رشد فوليكول توسط اولتراسونوگرافي واژينال انجام شد. مدت زماني كه طول مي‏كشد تا فوليكول به قطر بيش از 18 ميلي‏متر برسد (زمان رسيدن به فوليكول بالغ) تعيين گرديد تا در بيماران مشابه كه تحت تحريك تخمك‏گذاري با كلوميفن قرار مي‏گيرند و امكان پيگيري روند رشد فوليكول با اولتراسوند يا بررسي پيك LH وجود ندارد، بر اساس زمان بدست آمده از اين مطالعه بتوان ادامه درمان را برنامه‏ريزي كرد. مواد و روشها: گروه مورد مطالعه 170 نفر از زنان نابارور مراجعه كننده به پژوهشكده رويان از تيرماه 1378 تا مرداد 1380 مي‏باشند. اين افراد بعلت عدم تخمك‏گذاري يا ناباروري با علل ناشناخته تحت تحريك تخمك‏گذاري با كلوميفن سيترات قرار گرفته‏اند. محدوده سني اين افراد 40-18 سال بود. تمامي بيماران از نظر سابقه پزشكي و علل ديگر ناباروري مورد بررسي قرار گرفتند. آناليز مايع مني شوهر و PCT همچنين آزمايشات هورموني شامل تستوسترون سرم، FSH ,LH ,DHEAs، پروژسترون، استروژن، پرولاكتين و TSH در همه بيماران انجام شده است. پارامترهاي مايع مني نرمال براساس ويژگيهاي WHO مي‏باشد. تشخيص PCOS براساس عدم تخمك‏گذاري مزمن با هيرسوتيسم يا هيپرآندروژنمي مشخص مي‏گرديد (1). ناباروري با علل ناشناخته براساس يافته‏هاي نرمال در ارزيابي ناباروري بوده و شامل قاعدگي‏هاي مرتب و آزمايشات هورموني نرمال بوده است و عدم وجود فاكتور لوله‏اي و چسبندگي توسط هيستروسالپنگوگرافي يا لاپاروسكوپي مورد تأييد قرار گرفت. اختلالات پرولاكتين و تيروئيد در تمام بيماران كنار گذاشته شد. گروه A (Polycystic ovary) 78 نفر و گروه X (Unexplained infertility) 92 نفر بودند. سن، طول مدت ناباروري، قد و وزن، و وجود هيرسوتيسم در پرسش‏نامه‏اي كه بدين منظور تهيه و در پرونده بيماران توسط پرستار مربوطه‌ (همكار اجراي طرح) بررسي و درج گرديد. هر دو گروه بيماران تحت تحريك تخمك‏گذاري با تجويز كلوميفن سيترات (محصول شركت پارس مينو) روزانه mg100 از روز پنجم تا نهم سيكل قاعدگي خودبخودي يا بدنبال قطع پروژسترون انجام گرفت. پيگيري روند رشد فوليكول توسط اولتراسونوگرافي ترانس‏واژينال از روز دهم سيكل به بعد، يك روز در ميان توسط دو نفر (دستگاه Aloka-500,75 MHz, Japan) گرفت. زماني كه قطر حداقل يك فوليكول به بيش از 18 ميلي‏متر رسيد. بعنوان زمان لازم براي رسيدن به فوليكول بالغ منظور شده و در اين روز 10000 واحد HCG (pregnyl organon يا profasi serono) بصورت داخل عضلاني تزريق گرديد. سپس IUI ،40-36 ساعت بعد از تزريق HCG انجام گرفت. افرادي كه بعد از دريافت كلوميفن سيترات جهت پيگيري روند رشد فوليكول مراجعه ننمودند همچنين مواردي كه در طي پيگيري با سونوگرافي رشد فوليكول مشاهده نشده (عدم پاسخ به كلوميفن) در محاسبه رشد فوليكول بالغ منظور نگرديدند. در بقيه موارد كه فوليكول رشد كرده و HCG تزريق گرديد پروژسترون روز 23 به منظور اثبات تخمك‏گذاري اندازه‏گيري شده و مقادير بالاتر يا مساوي ng/ml 5 به منزله وقوع تخمك‏گذاري در نظر گرفته شد. تجزيه و تحليل داده‏ها و مقايسه دو گروه با استفاده از chi-square, student t-test انجام گرفت. نتايج در اين مطالعه 170 بيمار تحت تحريك تخمك‏گذاري با كلوميفن سيترات مورد بررسي قرار گرفتند. اين بيماران بر اساس علت ناباروري در دو گروه قرار داشتند. گروه A شامل افراد مبتلا به بيماري تخمدان پلي‏كيستيك 78 نفر و گروه X افراد نابارور بعلت فاكتور مردانه يا ناباروري با علل ناشناخته 92 نفر بودند. ميانگين سني گروه A 8/4±2/26 سال (20-15 سال 9 نفر، 25-21 سال 25 نفر، 30-26 سال 20 نفر و 35-31 سال 13 نفر) و ميانگين سني گروه X 3/4±4/25 سال (20-15 سال 10 نفر، 25-21 سال 38 نفر، 30-26 سال 28 نفر و 35-31 سال 11 نفر) مي‏باشد. ميانگين طول مدت ناباروري در گروه A 3/2 ± 03/5 سال (كمتر از 5 سال 38 نفر، 10-5 سال 27 نفر و بيشتر از 10 سال 1 نفر) و در گروه X 8/2±38/5 سال (كمتر از 5 سال 47 نفر، 10-5 سال 39 نفر و بيشتر از 10 سال 4 نفر) مي‏باشد. ميانگين BMI در گروه A 5/4±4/26 و در گروه X 4/4±16/25 بوده است. ميانگين زمان رسيدن به فوليكول بالغ در گروه A 25/2±1/14 روز و در گروه X 39/2±2/14 روز و نما در هر دو گروه زير 14 بود. (8/0P>) پس از تقسيم بيماران در گروههاي سني با اختلاف 5 سال ميانگين زمان رسيدن به فوليكول بالغ دو گروه تعيين گرديد كه در نمودار 1 آمده است. زمان رسيدن به فوليكول بالغ در گروههاي سني مختلف در دو گروه تفاوت آماري معني‏داري را نشان نمي‏دهد (5/0P>). در دو گروه A و X بر اساس ميزان BMI به دو زير گروه تقسيم شدند (زير گروه اول BMI كمتر از 27 و زير گروه دوم BMI مساوي يا بيش از 27)، زمان رسيدن به فوليكول بالغ در اين زير گروهها محاسبه شد كه در جدول 1 آمده است (7/0P=). زمان رشد فوليكول بالغ در افراد مبتلا به هيرسوتيسم 3/14 و در افراد غير هيرسوتيسم 1/14 روز مي‏باشد كه اين اختلاف از نظر آماري معني‏دار نمي‏باشد (4/0P>). هر گروه از بيماران بر اساس طول مدت ناباروري به زير گروههاي 5 ساله تقسيم شدند. ميانگين زمان لازم براي رسيدن به فوليكول بالغ بر اساس طول مدت ناباروري در نمودار 2 آماده است، مقايسه بين ميانگين زمان لازم رسيدن به فوليكول بالغ اختلاف آماري معني‏داري را نشان نمي‏دهد. ميزان پروژسترون ميدلوتئال در گروه A در 46% موارد بيشتر از ng /ml 5 و در گروه X در 68% موارد بيشتر از اين مقدار بود (017/0P<). عدم رشد فوليكول‏ها در سونوگرافي سريال بعنوان عدم پاسخ به كلوميفن در نظر گرفته شد، كه در 15 درصد بيماران گروه A و 8/4% بيماران گروه X اين حالت ديده شده كه اين اختلاف قابل توجه و از نظر آماري معني‏دار است (03/0P<). دو گروه افراد حساس و مقاوم به كلوميفن از نظر سن، طول مدت ناباروري،BMI و ابتلاء به هيرسوتيسم با هم مقايسه شدند. ميانگين سني در گروه حساس به كلوميفن 7/4±7/25 سال و در گروه مقاوم به كلوميفن 5/4±4/26 سال بود كه از نظر آماري اختلاف معني‏دار نمي‏باشد (6/0P>). ميانگينBMI در گروه حساس به كلوميفن 6/4±7/25 و در گروه مقاوم به كلوميفن 8/3±9/25 مي‏باشد كه اين اختلاف از نظر آماري معني‏دار نيست (8/0P>). ميانگين طول مدت ناباروري در گروه حساس به كلوميفن 6/2±2/5 سال و در گروه مقاوم به كلوميفن 3/2±1/5 سال مي‏باشد كه اختلاف آنها از نظر آماري معني‏دار نيست (9/0P>). شيوع هيرسوتيسم در هر دو گروه حساس و مقاوم به كلوميفن يكسان و برابر 20% بود. بحث در اين مطالعه ميزان پاسخ به درمان با كلوميفن سيترات كه بصورت رشد فوليكول متعاقب مصرف كلوميفن تعريف شده است، در گروهA (بيماري تخمدان پلي‏كيستيك) و X (ناباروري با علل ناشناخته) به ترتيب 82% و 96% بود كه مشابه گزارشات موجود است (17-15). همچنين زمان لازم براي رسيدن به فوليكول بالغ در افراد مبتلا به بيماري تخمدان پلي‏كيستيك كه به كلوميفن پاسخ داده‏اند با افرادي كه بعلت ناباروري با علل ناشناخته يا ناباروري بعلت فاكتور مردانه تحت تحريك تخمك‏گذاري قرار گرفته‏اند تفاوتي نداشته و در هر گروه روز 14 سيكل بوده است. زمان لازم براي رسيدن به فوليكول بالغ در گروههاي سني با اختلاف 5 سال چه در گروه A و X تفاوتي را نشان نمي‏دهد همچنين ارتباط معني‏داري بين طول مدت ناباروري، BMIو ابتلاء به هيرسوتيسم با زمان لازم براي رسيدن به فوليكول بالغ مشاهده نگرديد. زمان اوولاسيون در سيكلهاي كلوميفن در منابع مرجع روز 16 سيكل ذكر شده است (18). با توجه به اينكه فاصله زماني بين تزريق HCG و پاره‏شدن فوليكول حدود 46-34 ساعت طول مي‏كشد (14)، زمان فوق (روز 16)، با زمان رسيدن به فوليكول بالغ (روز 14) كه در مطالعه ما بدست آمده، هماهنگ مي‏باشد. در موارد استفاده از كلوميفن بمدت 5 روز Opsahl و همكاران گزارش كرده‏اند وقوع LH Surge ممكن است حدود 5 تا 12 روز بعد از آخرين روز تجويز كلوميفن اتفاق بيفتد ولي اغلب در روز 16 تا 17 سيكل (در صورت تجويز كلوميفن در روز 9-5 سيكل) اتفاق مي‏افتد (8). در مطالعه ايشان طول فاز فوليكولار در سيكلهاي تحريك شده با كلوميفن 2/0±7/16 روز و ميانه روز شانزدهم از طيف 14 تا 21 روز بوده است (19)، كه اين ارقام با نتايج مطالعه ما، روز 14 تعيين شده براي فوليكولهاي با قطر 22-18 ميلي‏متر هماهنگ است. در مطالعة ما موارد عدم پاسخ به كلوميفن كه بصورت عدم رشد فوليكول در سونوگرافي تعريف شده است در گروه مبتلا به بيماري تخمدان پلي‏كيستيك 15% و در گروه مبتلا به ناباروري با علل ناشناخته 5% مي‏باشد. همچنين ميانگين BMI در افراد حساس و مقاوم به كلوميفن تفاوت معني‏دار نشان نمي‏دهد. در حالي كه در مطالعه Polson و همكاران در سال 1989 افراد مقاوم به كلوميفن چاقتر از افراد حساس به كلوميفن بوده‏اند و ميانگين BMI در افراد مقاوم به كلوميفن 5/4±4/26 و در افراد حساس به كلوميفن 8/4 ± 6/22 بوده است(19). در مطالعه Imani و همكاران در سال 1998 ميانگين BMI در افراد حساس به كلوميفن 8/5±5/25 و در افراد مقاوم به كلوميفن 6/6±0/30 بوده است (0001/0P<) (20). در مطالعه ايشان عدم پاسخ به كلوميفن با سن يا سابقة ناباروري ارتباطي نداشته كه در مطالعه ما نيز چنين بوده است. ميزان پروژسترون روز 23 سيكل جهت اثبات تخمك‏گذاري اندازه‏گيري شد و مقادير بالاي ng/ml5 به منزلة وقوع تخمك‏گذاري در نظر گرفته شد. اين ميزان پروژسترون در 46% افراد گروه A و در 68% افراد گروه X مشاهده گرديد (017/0P<) كه نشان مي‏دهد بدنبال مصرف كلوميفن در افراد مبتلا به ناباروري با علل ناشناخته نسبت به افراد مبتلا به بيماري تخمدان پلي‏كيستيك ميزان تخمك‏گذاري بيشتر است و در افراد مبتلا به بيماري تخمدان پلي‏كيستيك كه تحت تحريك تخمك‏گذاري با كلوميفن قرار مي‏گيرند ممكن است با وجود رشد فوليكول، تخمك‏گذاري اتفاق نيفتد. در مطالعه Yolanda و همكاران در سال 1998 در بيماران با علل ناباروري مختلف از جمله عدم تخمك‏گذاري، اليگواوولاسيون يا نارسايي فاز لوتئال كه تحت تحريك تخمك‏گذاري با داروي كلوميفن سيترات قرار گرفته بودند، استفاده از اولتراسونوگرافي و كيت‏هاي LH ادراري تأثيري در بالا رفتن ميزان باروري ماهانه يا ميزان حاملگي در سيكلهاي تحريك تخمك‏گذاري نداشته است (13). اگر چه اين روشها ارزيابي دقيقي از پاسخ فوليكول به كلوميفن امكان‏پذير كرده و سبب تشخيص اختلالات جزئي تخمك‏گذاري مي‏شوند، ولي بسيار پر هزينه بوده و معلوم نيست كه آيا اين افزايش هزينه در موارد استفاده از كلوميفن سيترات منطقي است يا خير؟ نهايتاً ايشان پيگيري روند بلوغ فوليكول با تكنولوژي پايين نظير BBT در سيكلهاي اوليه درمان با كلوميفن را ارجح شمرده‏اند. با توجه به اينكه در اكثر مناطق كشور ما، اولتراسونوگرافي واژينال و كيت‏هاي LH ادرار در دسترس نيست پيشنهاد مي‏شود در چنين مواردي از زمان رسيدن به فوليكول بالغ بدست آمده از اين مطالعه كه در دو گروه مبتلا به عدم تخمك‏گذاري و ناباروري با علل ناشناخته جداگانه مورد بررسي و تعيين گرديد، استفاده گردد علاوه بر اين از آنجا كه تزريق زود هنگام HCG از طريق down regulation گيرنده‏هاي LH، سبب اختلال در تخمك‏گذاري مي‏شود (4)، پيشنهاد مي‏گردد از تزريق HCG قبل از روز 14 سيكل خودداري گرديده و بر اين اساس كه بيماران از روز 14 به بعد داراي فوليكولهاي بالغ مي‏باشند ادامه روند درمان را برنامه‏ريزي و پيگيري نمائيم. تشكر وقدرداني بدينوسيله از مسئولين محترم پژوهشكده رويان خصوصاً آقاي باغستاني در مورد مشاوره و آمار و سركار خانم صادقي در جمع‏آوري اطلاعات و سركار خانم تيموري در تايپ مقاله تشكر و قدرداني مي‏نمايد. 2 <p>Ovulation disorders and unexplained infertility are most common infertility causes among women. The first line treatment in these cases is clomiphene citrate. This study has been designed to evaluate the essential time for growth follicle to reach 18 mm of diameter among patients who were stimulated to ovulate with clomiphene citrate. Study was experimental type and 78 women with polycystic ovary syndrome and 92 women with unexplained infertility referring to Royan Institute had taken to this study. These persons were under treatment with clomiphene citrate 100mg from day of 5-9 of menstrual cycle and follicular growth monitoring was performed by vaginal ultrasonograghy. The necessary time for follicular growth was determined separately in patients with polycystic ovary disease and unexplained infertility and its correlation with age, duration of infertility, BMI and hirsutism was studied in both groups. There was no significant association between the essential time for follicular growth groups and in both groups it was day of 14 of cycle and length of this time had no significant correlation with age, duration of infertility, hirsutism and BMI. There were more common cases of no response to follicle as absence of follicular growth or progesterone serum level less than 5ng/ml in patients with polycystic ovary syndrome. Since the average time of follicle growth in patients with PCO and unexplained infertility who were stimulated to ovulate with clomiphene citrate was the day 14 of the cycle in this study, it has been suggested in cases that follicular growth monitoring with ultrasonography or evaluation of LH peak in urine is not possible, the continuation of treatment can be scheduled on the basis that patients with have a mature follicle on day 14 of their cycle.</p> 41 48 Mahnaz M Ashrafi مهناز اشرفی Department of Obstet . and Gynecol Faculty of Medicine, Iran Medical Sciences University Department of Obstet . and Gynecol Faculty of Medicine, Iran Medical Sciences University Iran ashrafi@royaninstitute.org Narges N Salehi نرگس صالحی Department of Obstet . and Gynecol Alavi Hospital, Ardabil Department of Obstet . and Gynecol Alavi Hospital, Ardabil Iran Mariya M Sadeghi ماریا صادقی Infertility Research group of Royan Institute Infertility Research group of Royan Institute Iran Polycystic ovary syndromeUnexpained infertilityFollicular growthUltrasonography 56.pdf Shoham Z., Weissman A. Polycystic ovarian disease: obesity and insulin resistance. Proc IFFS. 1998; 263-72.##Franks S. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 1995; 333: 853-61.##Carr B.R., Blackwell R.E. Textbook of reproductive medicine. 2nd Edition, appleton and lange. 1998; 389-404, 565-82.##Speroff R.H, Glass N.G. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins. 1999; 487-522, 1097-132##Berek J.S., Adashi E.Y., Hillard P.A. Novak,s Gynecology. 12th Edition. 1996; 915-62.##Dickey R.P., Olar T.T. Clomiphene citrate–induced intrauterine insemination cycles. Assis Reprod Rev. 1993; 3: 108-20.##Hammond M.G., Halme J.K., Talbert L.M. Factors affecting the pregnancy rate in clomiphene citrate induction of ovulation. Obs Gyn. 1983; 62(2): 196-202.##Opsahl M.S., Robins E.D., O, conner D.M., et al. Characteristics of gonadotropin response, follicular development, and endometrial growth and maturation across consecutive cycles of clomiphene citrate treatment. Fertil Steril. 1996; 66: 533-9.##Gorlisky G.A., Kase N.G., Speroff L. Ovulation and pregnancy rates with clomiphene citrate. Obs Gyn. 1978; 51: 265-9.##Makler A., De Cherney A., Naftolin F. A device for injecting and retaining a small volume of concentrated spermatozoa in the uterine cavity and cervical canal. Fertil Steril. 1984; 42: 306-8.##Royston J. Basal body temperature, ovulation, and the risk of conception with special reference to the life spans of sperm and egg. Biometrics. 1982; 38: 397-402.##Nachtigall M., Arici A. LH Monitoring methods and intrauterine insemination. Assis Reprod Rev. 1993; 03: 136-40.##Yolanda R., John F.R., Ansbacher D.M., et al. Comparison of low-technology and high technology monitoring of clomiphene citrate ovulation induction. Fertil Steril.##Andersen A.G., Als Nielsen B., Hornnes P.J., et al. Time interval from human chorionic gonadotropin (HCG) injection to follicular rupture. Hum Reprod. 1995; 10: 3202-5.##MacGregor A.H., Johnson J.E., Bunde C.A. Furthes clinical experience with clomiphene citrate. Fertil Stril. 1968; 19: 616.##Garcia J.E., Jones G.S., Wentz A.C. The use of clomiphene citrate. Fertil Stril. 1977; 28: 707.##Gysler M., March C.M., Mishell D.R., et al. A decade’s experience with an individualized clomiphene treatment regimen including its effect on postcoital test. Fertil Steril. 1982; 37: 161.##Ransom S.B., Dombrowski M.P., Gene Mc Neeley S., et al. Practical strategies in obstetrics and Gynecology. 1st Edition. Saunders. 2000; 539-50.##Polson D.W., Deborah S., Kiddy, et al. Induction of ovulation with clomiphene citrate in women with polycystic ovary syndrome: the difference between responders and nonresponders.Fertil Steril. 1989; 51: 30-4.##Imani B., Marinus J.C., Eijkeman S., et al. Predictors of patients remaining anovulatory during clomiphene citrate induction of ovulation in normogonadotropic oligoamenorrheik infertility. J Clin Endocrinol Metab. 1998; 83: 2361-5.##

Effects of hypertension of pregnant mothers on neonates, Taleghani Hospital-1999 2 1 مقدمه: فشارخون بالا در دوران بارداري با عوارض و مرگ و مير نوزادي همراه است. در مطالعه‏اي كه توسط دكتر Katz و همكاران انجام شده در 53 مادر مبتلا به اكلامپسي، 4 مورد مرگ و مير نوزادي و دو مورد اختلال رشد داخل رحمي جنين اتفاق افتاده بود (1). در مطالعه ديگري كه توسط Rigo و همكاران (2) انجام شد، پيامد نوزادي نشان داد كه از 120 بيمار پره اكلامپسي، موتاسيون فاكتور Leiden و پلي‏مورفيسم در ژن آنزيمي 5 و 10 متيلن تتراهيدروفولات ردوكتاز در 18% و 66% مادران، در نوزادان اين مادران، در مقايسه با مادراني كه موتاسيوني را نداشتند مشكل خاصي ايجاد نكرده است. دربررسي ديگري مشاهده گرديد كه در287 مادر مبتلا به پره‏اكلامپسي، 8/57% نوزادان نارس و 15% نوزادان مبتلا به كم وزني بودند (74/4 برابر نرمال) (4-3). اگرچه اختلال رشد داخل رحمي در نوزادان حاصل از مادران مبتلا به پره‏اكلامپسي بطور قابل ملاحظه‏اي بيشتر ديده مي‏شود ولي توانايي اين فاكتور به عنوان يك تست تشخيص سونوگرافيك در تعيين پره‏اكلامپسي زياد نيست، ولي چنين سابقه‏اي مي‏تواند پيش‏آگهي براي پيشگيري در بارداري دوم و بعدي باشد. در شرايطي كه پره‏اكلامپسي زودرس، شديد و تكراري باشد اختلالات رشد جنيني نيز بيشتر خواهد بود (8-6، 5). متأسفانه جهت آگاهي از پيامدهاي نوزادي در بيمارستانهاي آموزشي ايران، مطالعه‏اي جهت برآورد وضعيت نوزادان انجام نشده است و اين بررسي مي‏تواند با توجه به امكانات بيمارستان، وضعيت حفظ سلامت نوزادان بخصوص نوزادان نارس و كم وزن در شرايط بيمارستان را تعيين كند، تا براي پيشگيري و ادارة اين بيماران و رسيدگي به نوزادان آنها، تمهيدات خاصي انديشيده شود. مواد و روشها اين مطالعه در سال 1378 در بخش زنان بيمارستان طالقاني وابسته به دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني دانشگاه شهيد بهشتي شهر تهران انجام شده است. مطالعه از نوع هم‏گروهي بوده، و بدين منظور 160 مادر كه 80 نفر از آنان مبتلا به فشارخون بالا در دوران بارداري بودند و 80 مادر به عنوان گروه كنترل، با فشارخون نرمال انتخاب شدند. در آنان پيامد نوزادي مورد مقايسه و بررسي قرار گرفت. عواملي مانند سن، رتبه زايماني، نوع زايمان مادران، شدت فشار خون مادر و متغيرهاي مربوط به وضعيت نوزاد شامل مرگ و مير حوالي نوزادي، نارس بودن، اختلال رشد جنين (كمتر از دو انحراف معيار از ميانگين وزن برحسب سن بارداري) و آپگار پايين در بدو تولد (كمتر از 7 در دقايق اول وپنجم) در گروه بيماران و كنترل مورد مقايسه قرار گرفتند. انتخاب گروه بيماران به صورت غير تصادفي و انتخاب گروه كنترل به صورت پيامد ساده بوده است. داده‏ها در جداولي مرتب شده و با استفاده از آزمون‏هاي Chi-square و Fisher exact test، ارتباط صفات با يكديگر بررسي شدند. جهت تعيين ميزان خطر، از خطر نسبي (RR) استفاده شد ومعني‏دار بودن آن نيز با ضريب اطمينان 95% مورد بررسي قرار گرفت. در اين مطالعه، جهت گردآوري اطلاعات، از پرسشنامه تهيه شده توسط محقق استفاده گرديد. نتايج ميانگين سن مادران مبتلا به فشار خون حاملگي 7/27 سال، كه از بين آنان 75/73%، در سنين 34-19 سال قرار داشتند. تفاوت سني بيماران با گروه كنترل بعد از 35 سالگي است. بطوريكه 20% گروه مورد و 25/6% گروه كنترل در طيف سني مساوي يا بيشتر از 35 سالگي قرار دارند كه اين اختلاف از نظر آماري معني‏دار است (5%P<). رتبه زايماني بيماران 41% نخست‏زا و 8/48% چندزا (رتبه 4-2) و 10% آنان مساوي يا بيشتر از 5 زايمان بوده است. نوع زايمان درمبتلايان به فشارخون بالا در 61% موارد و در مادران با فشار خون نرمال در 5/27% موارد به روش سزارين بوده است (RR 2/2برابر)، اين اختلاف از نظر آماري با ضريب اطمينان 95% معني‏دار است. از نظر شدت فشار خون بيماران، در 22 مورد (5/27%) مبتلا به پره اكلامپسي شديد يا اكلامپسي بوده‏اند (دو مورد سندرم هلپ مشاهده گرديد)، 41 نفر از بيماران (25/51%) پره‏اكلامپسي خفيف و 17 نفر از آنان (3/21%) به فشارخون مزمن مبتلا بودند (فشار خون بالا در سه نفر از آنان به علت بيماري كليوي و 7 نفر ديگر به علت بيماري ديابت آشكار بود). دررابطه با مرگ و مير عوارض نوازدي، همانطوريكه در جدول 1، نشان داده شده است در مبتلايان به فشار خون بالا در دوران بارداري مرگ و مير حوالي نوزادي 5/7 برابر گروه كنترل مي باشد (45/7:RR، 95%CI، 5%P<). از 15 مورد مرگ و مير مشاهده شده، 6 مورد مرگ و مير داخل رحمي- دو مورد در حين تولد (هنگام زايمان) و 7 مورد مرگ و مير نوزادي بوده است. افزايش فشارخون در دوران بارداري، احتمال تولد نوزاد نارس را تا حد 5/3 برابر افزايش مي‏دهد (جدول 2) (5/3:RR، 95%CI، 5%P<). همانطور كه در جدول 3 مشخص شده است از نظر تولد نوزاد با وزن كم دو گروه با و بدون فشارخون فراواني يكساني ندارند. اختلال رشد جنين، در مبتلايان به فشارخون در دوران بارداري دو برابر بيشتر است، ولي اختلاف معني‏داري با گروه كنترل نداشته است. گرچه بر اساس شدت بيماري خطر آن افزايش مي‏يابد و در پره‏اكلامپسي شديد بيش از چهار برابر مي‏شود (1/4:RR، 95%CI، 5%P<). جدول 4، نتايج بررسي فراواني نوزاد به آپگار پايين نوزاد، به تفكيك وجود يا فقدان فشارخون در دوران بارداري را نشان مي‏دهد كه نوزاد مادران مبتلا به فشارخون بالا، 6 برابر بيشتر در معرض آپگار پايين هستند (9:RR، 95%CI، 5%P<). بحث وجود پره اكلامپسي و اكلامپسي در بارداري، چه از نظر عوارض و مشكلات ايجاد شده براي مادر و چه از نظر پيامدهاي نوزادي حائز اهميت است. در تفسير نتايج اين مطالعه مي توان به نكاتي چنداشاره نمود: براي اثبات رابطه بين دو متغير سن و فشار خون در دوران بارداري، ميتوان فراواني فشارخون را تا حدودي متأثر از افزايش سن دانست. بدليل وجود عواملي مانند سن، در بروز پديدة فشارخون در دوران بارداري، عده‏اي اين مشكل را تاحدودي قابل پيشگيري ندانسته و يا حداقل در پاره‏اي موارد جلوگيري از بروز آن را غيرممكن مي‏دانند (1). با افزايش سن، احتمال افزايش رتبه زايماني نيز افزوده شده و اين به نوبة خود عوامل ديگري مانند فاصله بين بارداري‏ها را مطرح مي‏نمايد. طبق مطالعات انجام شده، فاصله كم (كمتر از 6 ماه از خاتمه بارداري) يا زياد (چندين سال)، خطر بروز و تكرار پره اكلامپسي را افزايش مي‏دهد (9، 4-3). از سوي ديگر زايمان نوزادان كم وزن را به گرفتاري جفت و مكانيسم‏هاي مؤثر در بروز پره‏اكلامپسي ربط مي‏دهند (12، 11-10). تولد نوزادان كم وزن و نارس، در مادران مبتلا به كمبود آهن و فشارخون، بيشتر مي‏باشد (13، 8) و عوامل فوق مي‏تواند موجب پايين بودن آپگار در بدو تولد و مرگ و مير حوالي نوزادي گردد (14). براين اساس نتيجه‏گيري مي‏شود كه قبل از زايمان و در مراقبت‏هاي دوران بارداري بايستي به احتمال تأخير رشد داخل رحمي و زايمان زودرس توجه شود و مرگ و ميرحوالي نوزادي، آپگار پايين در هنگام تولد، احتمال سزارين در اين بيماران و نيز آمادگي قبلي تيم پزشكي و تمهيدات براي كاهش و پيشگيري از موارد فوق لازم است. تشكر و قدرداني بدينوسيله از كلية همكاران و پرسنل محترم بيمارستان طالقاني به خصوص بخش زنان و زايمان كه ما را در اجراي اين تحقيق ياري نمودند صميمانه تشكر و قدرداني مي‏نماييم. 2 <p>Recent studies show that presence of hypertension during pregnancy results to neonatal morbidity and mortality. The aim of this study is to investigate and identify the neonatal out comes, which their mothers were afflicted with hypertension during pregnancy. This was a Cohort type of study and in this regard, 160 pregnant women with hypertension were considered from Obs & Gyn Department of Taleghani Hospital, Shahid Beheshti Medical Sciences University. 80 pregnant women without hypertension were considered as control group. Morbidity and mortality were compared in these neonates. Results of this study showed that in group of mothers afflicted with hypertension, morbidity and mortality of neonates were 7.5 times, low apgar scores, 9 times birth of premature neonate, 3.5 times, low birth weight of neonate (fetal growth retardation) 2 times of control group. Since hypertension in pregnant women has many serious side effects for neonates, therefore it is recommended that there should be improved cares during pregnancy and on time of recognition and control of this disease, which can be lead to serious problems, and mortality of neonates.</p> 48 54 Masoumeh M Fallahian معصومه فلاحیان Department of Obstet . and Gynecol Faculty of Medicine, Shahid Beheshti Medical Sciences University Department of Obstet . and Gynecol Faculty of Medicine, Shahid Beheshti Medical Sciences University Iran m_fallahian@yahoo.com Nahid N Emadosadati ناهید عمادالساداتی Department of Obstet . and Gynecol Faculty of Medicine, Shahid Beheshti Medical Sciences University Department of Obstet . and Gynecol Faculty of Medicine, Shahid Beheshti Medical Sciences University Iran PreeclampsiaNeonate outcomeHypertensionPregnancy 57.pdf Katz V.L. Preeclampsia into eclampsia: toward a new paradigm. Am J Obs Gyn. 2000; 182(6): 1389-96.##Rigo J. Maternal and neonatal outcome of preeclamptic pregnancies: the potential roles of factor V leiden mutation and 5,10 methylen tetrahydrofolate reductase hypertension. Pregnancy. 2000; 19(2): 163-72.##Chauhan S.P. Detection of growth restricted fetuses in preeclampsia: a case control study. Obs Gyn. 1999; 93(5): 687-91.##Xiong X. Association of preeclampsia with high birth weight for age. Am J Obs Gyn. 2000; 183(1): 148-55.##Baud O. The relationship between antenatal management, the cause of delivery and neonatal outcome in a large cohort of very preterm singleton infants. B J Obs Gyn. 2000; 107(7): 877-84.##Rasmussen S. Predicting preeclampsia in the second pregnancy from low birth weight in the first pregnancy. Obs Gyn. 2000; 96: 696-700.##Chavarria Olarte M.E. Plasma concentration of biochemical markers in preeclampsia-eclampsia and its association with the severity of the disease. Gyn Obs Mex. 2000; 68: 385-93.##Odegard R.A. Preeclampsia and fetal growth. Obs Gyn. 2000; 96(6): 950-5.##Baeten J.M. Pregnancy complications and outcomes among overweight and obese nulliparous women. Am J Public Health. 2001; 91(3): 436-40.##Sheerer D.M., Salalfia C.M. Chronic intrauterine bleeding and fetal growth at less than 32 weeks of gestation. Gyn Obs Invest. 2000; 50(2): 92-5.##Robinson J.S. Origins of fetal growth restriction. Eur J Obs Gyn Reprod Biol. 2000; 92(1): 13-9.##Odegard R.A. Risk factors and clinical manifestations of preeclampsia. B J Obs Gyn. 2000; 107(11): 1410-6.##Allen L.H. Biological mechanisms that might underline iron’s effects on fetal growth and preterm birth. J Natr. 2001; 131(2): 581-9.##Hansen A.R. Very low birth weight infant’s placenta and its relation to pregnancy and characteristics. Pediatr Dev Pathol. 2000; 3(5): 419-30.##

Circadian biological rhythm of normal deliveries 2 1 مقدمه انقباضات رحمي به ميزان قابل توجهي در شب، بيش از روز رخ مي‏دهد (به نسبت2:1) ، بطوري كه در يك پژوهش از 39628 انقباض ثبت شده، 4/67درصد آن بين ساعت 8 شب تا 8 صبح رخ داده است. اين حالت ريتمي در انقباضات رحمي، اغلب بعد از هفته 24 حاملگي ديده مي‏شود و با پيشرفت حاملگي تجمع انقباضات رحمي در شب، بيشتر مي گردد(1). پژوهشهاي ديگر نيز افزايش ميزان فراواني انقباضات رحمي درشب را گزارش نموده‏اند (3-1) و همچنين اوج فراواني اين انقباضات حوالي نيمه شب مي‏باشد(4). احتمالاً دليل وجود ريتم خاص شروع دردهاي زايمان كه اوج آن بين نيمه شب تا ساعت 2 صبح است ريتم بيولوژيك مي باشد (5-4). به احتمال زياد افزايش بروز (فركانس) و فراواني انقباضات رحمي و زايمان در هنگام شب به دليل ترشح بيشتر شبانه اكسي توسين است (6-5). غلظت اكسي‏توسين خون زنان باردار واجد ريتم خاص بيولوژيك غلظت در نيمه شب داراي بيشترين غلظت خود مي‏باشد(4). پاسخگويي رحم به اكسي توسين نيز واجد ريتم شبانه‏روزي است كه با ريتم انقباضات رحمي همزماني دارد (در شب بيشتراست)(7-4). مطالعات بر روي ميمونهاي حامله نشان داده است كه فقدان ريتم خاص در تغيير غلظت پروستاگلاندينها وكاته كول آمينها در پلاسما و مايع آمنيوتيك ميمونهاي باردار بيانگر اين واقعيت است كه اين مواد نقشي در افزايش فعاليت انقباضي رحم درهنگام شب ندارند. در انسان ترشح پروستاگلاندينها در روز بيشتربوده و در شب بسيار كاهش مي‏‏يابد(براساس ميزان دفع ادراري آنها) واحتمالاً اين مواد، محرك اوليه براي فراواني بيشتر انقباضات رحمي در شب نبوده هر چند كه دخالت آنها درتشديد انقباضات رحمي در شب را نمي توان رد نمود (6). تا كنون عوامل كنترل كننده ترشح اكسي توسين در زنان باردار به خوبي شناخته نشده است ولي برخي از محققين معتقدند كه نسبت استراديول به پروژسترون بيانگر دخالت هورمونهاي تخمدان در كنترل ترشح اكسي توسين در زنان باردار است (4). به هر حال از آنجا كه دانستن دقيق فراواني زايمانها درطول شبانه روز و سال از چندين جنبه حائز اهميت مي‏باشد (تقسيم صحيح و بهينة پرسنل وامكانات در شيفتهاي كاري و تنظيم صحيح مرخصي پرسنل در اوقات مناسب سال، تعيين دقيق ريتم زايمان در طول شبانه روز و سال و بررسي ارتباط آن با عوامل مختلف از قبيل سن مادر، تعداد زايمان، جنس و وزن نوزاد و …) پژوهش حاضر طراحي گرديد. مواد و روشها اين پژوهش به روش گذشته نگر انجام و براي جمع‏آوري اطلاعات به داده‏هاي موجود كل جمعيت مراجعه شد، به عبارتي ديگر نمونه گيري انجام نگرفته و براي افزايش دقت مطالعه كل داده‏هاي تمام روزهاي سال جمع‏آوري شد.بدين منظور با مراجعه به بيمارستان زينبيه، بيمارستان اصلي زنان وزايمان شهرشيراز، كل اطلاعات موجود در دفاتر زايمان اين بيمارستان درطي سال1377 مشتمل بر اطلاعات 3868 زايمان طبيعي، استخراج و ثبت گرديد. اطلاعات مورد استفاده شامل زمان زايمان (ساعت و تاريخ)، سن مادر، تعداد زايمان، تك قلويي يا چند قلويي، جنس و وزن نوزاد و روش زايمان بوده. اطلاعات حاصل در جداول مناسبي تنظيم و ارتباط زمان زايمان با عوامل مختلف، توسط برنامه‏هاي آماري EPI Info.6 و SPSS مورد تجزيه وتحليل قرار گرفت.در جمع‏آوري اطلاعات اهداف فرعي مانند ميانگين وزن نوزاد، نسبت جنسي، دموگرافي مادران و فصل تولد مورد توجه قرار گرفت. نتايج از كل زايمانها بالغ بر 1942 مورد (4/51%) نوزاد پسر و 1834 مورد (6/48%) نوزاد دختر متولد شده‏اند. نسبت پسر به دختر در نوزادن متولد شده در اين پژوهش برابر با 106:1 مي‏باشد. ميانگين وزن نوزادن در اين پژوهش 3117 گرم، با انحراف معيار 599 گرم، درصد تولد نوزادان كم وزن ((LBW برابر با 13 درصد و درصد موارد نوزادان بسيار كم وزن (VLBW) برابر با 4-2 درصد بوده است. لازم به ذكر است كه درصد موارد LBW در ساعات 12 نيمه شب تا هفت صبح بطور معني‏داري كمتر از ساعات 16-8 و 24-17 بوده است (03/0P<). در 19 درصد زايمانها، GA زير 26 هفته و در 7/17 درصد آنها زير 38 هفته بوده و درصد موارد بالاي 42 هفته برابر با 9/2 درصد بوده است. ميانگين سن مادران 9/23 سال، با انحراف معيار 1/6 سال بود كه در 4/10 درصد موارد سن مادر زير 18 سال و در 5 درصد موارد بالاي 35 سال بوده است. دريك مورد سن مادر برابر 12 سال بود. علاوه بر اين سنين13 سال، 51 سال و 58 سال نيز از هر كدام يك مورد ديده شد. در6/45 درصد موارد، مادر اولين فرزند خود را زايمان مي‏كرد. در 21 درصد موارد در چهارمين نوبت زايمان و بالاتر و حداكثر نوبت زايمان يك مورد با 20 بار زايمان بود. ميانگين نوبت زايمان 35/1، با انحراف معيار 8/1 بود. در 9/98 درصد موارد حاملگي تك قلويي، دريك درصد موارد دو قلويي و در 1/0 درصد موارد سه قلويي گزارش شده بود. درصد متولدين در بهار77/24، درتابستان 85/25، درپائيز07/24 و در زمستان 31/25 بوده است. تفاوت بين درصد متولدين در تابستان و پائيز معني‏دار است (07/0P<) و در تابستان بيشتر بوده ولي تفاوت بين بقيه فصلها معني‏دار نمي‏باشند. از نظر فراواني زايمانها روند خطي معني‏داري در ساعات مختلف شبانه روز مشاهده نشد ولي فراواني زايمانها در ساعات 1 تا 8 بامداد بطور معني‏داري بيش از ساعات 16-8 و 24-16 بود (000001/0P<). اوج فراواني زايمانها، ساعت 3 بامداد بوده است (نمودار1). فراواني زايمانها در ساعات مختلف به اين ترتيب بوده است: ساعت 8-1 بامداد، 39 درصد زايمانها، ساعت 16-8 ، 32 درصد زايمانها و ساعت 24-16 ، 29 درصد زايمانها. بحث در اين پژوهش كه بر روي 3868 مورد زايمان طبيعي در بيمارستان زينبيه شهر شيراز انجام گرفت مانند چندين پژوهش ديگر انجام شده در مورد ريتم بيولوژيك دردهاي زايمان با اوج و فراواني بيشتر موارد وضع حمل در ساعات شب مشاهده شد (4-3). بطوريكه فراواني زايمانها در ساعات 8-1 بامداد (39 درصد) بطور معني‏داري بيش از ساعات 16-8 (32درصد) و 24-16 (29 درصد) بود (000001P<)، هر چند كه روند خطي معني‏داري وجود نداشت. لازم به ذكر است كه در فصول مختلف سال ريتم خاصي در مورد فراواني زايمانها مشاهده نشد، هر چند كه فراواني زايمانها در تابستان كمي بيش از ساير فصول است. ولي بر اساس پژوهش Cagnacci و همكاران، ريتم شبانه روزي شروع دردهاي زايمان بر حسب فصل سال كمي تغيير مي‏يابد بطوريكه در فصل بهار ريتم خاصي وجود ندارد ولي در تابستان و زمستان ريتمي با دو جزء نوسان كننده با فركانس 12 ساعته و 24 ساعته و در پاييز فقط با يك نوسان 12 ساعته مشاهده مي‏شود (8). لازم به ذكر است كه براي مقايسه اطلاعات با نتايج مطالعات ديگر، پژوهش مشابهي در سطح ايران انجام نشده است. همچنين مشخص شد كه مواردي از قبيل سن مادر، تعداد زايمان، جنس و وزن نوزاد و سن بارداري با اين ريتم شبانه روزي ارتباطي ندارند. بنا به مشاهدات فوق بهتراست تقسيم پرسنل در نوبتهاي صبح، عصر وشب به ترتيب به نسبت 3:3:4 باشد (برخلاف آنچه كه فعلاً مرسوم است و تعداد پرسنل نوبت كاري شب كمتر مي‏باشد). همچنين لازم به ذكر است كه بهترين زمان مرخصي پرسنل، پائيز است (هرچند اختلاف چنداني بين فصول سال وجود ندارد). بر اساس يافته‏هاي اين پژوهش و ساير تحقيقات مشابه و نيز با توجه به تئوريهاي موجود، لازم است پژوهشهاي آزمايشگاهي دقيقي در مورد علت وجود ريتم خاص شبانه روزي دردهاي زايمان و وضع حمل انجام گيرد. هر چند به نظر مي‏رسد كه مهمترين نقش در بروز اين پديدة جالب را اكسي توسين به عهده داشته باشد (4-3). تشكر و قدرداني در انتها لازم است كه از كليه افرادي كه در جمع‏آوري اطلاعات، تايپ مقاله و ساير مراحل پژوهش به خصوص پرسنل محترم بيمارستان زينبيه كه ما را ياري دادند سپاسگذاري و قدرداني ‏نمائيم. 2 <p>Uterine contractions are considerably more frequent in night in compare with day. Base on a research out of 39628 recorded contractions, 67% of them happened between 8:00 pm to 8:00 am. Base on this circadian special rhythm of uterine contractions, delivery frequency should more during night. Probably special rhythm of uterine contractions and deliveries are due to oxytocin secretion. Since knowing the exact and precise frequency of deliveries and circadian and yearly delivery rhythm is important in many aspects (proper assigning of personnel and facilities for duty hours, precise determination of circadian delivery rhythm and correlation of various factors such as age of mother, parity, sex and weight of neonate , …) this research has been designed. For this purpose, for doing the research, we choose Zeinabiyeh Hospital which is the main Obs. and Gyn. Hospital in Shiraz and all present information were gathered and collected regarding normal delivery in 1998 which included 3868 cases of normal delivery. In total of deliveries 51.4% of cases were boy and 48.6% of cases were girl (ratio of boy to girl was 106:100). Mean weight of babies in this research was 3117±599 gram and mean age of mothers was 23.9±6.1 years. In 45% of cases, mother was primiparous. In 1% of total deliveries, twin and in 0.1% of cases were triple reports. Birth percentage in different seasons of year did not show any special differences but frequent deliveries were reported between 1:00 am to 8:00 am which was significantly more than 8:00 am to 4:00 pm and 4:00 pm to 24:00 (p<0.00001). The peak of deliveries was at 3:00 am. Variants such as age of mother, parity, sex and weight of mother did not have any correlation with circadian rhythm. In this research it has been shown that circadian rhythm of normal deliveries has high frequency between1:00 am to 8:00am (39%). Base on results of this research and similar researches done over frequency of delivery contractions, it is necessary to design precise researches to determine correlation of circadian rhythm of delivery contractions and body hormones (especially oxytocin).</p> 54 59 Ali Akbar AA Asadi Pooya علی اکبر اسدی پویا Pediatrics Department, Faculty of Medicine, Shiraz Medical Sciences University Pediatrics Department, Faculty of Medicine, Shiraz Medical Sciences University Iran asadipoa@sums.ac.ir Ali A Sadeghi Hassan Abadi علی صادقی حسن آبادی Community Medicine Department, Faculty of Medicine, Shiraz Medical Sciences University Community Medicine Department, Faculty of Medicine, Shiraz Medical Sciences University Iran Biological rhythmUterine contractionDelivery 58.pdf Moore T.R., Iams J.D., Creasy R.K., et al. Diurnal and gestational patterns of uterine activity in normal human pregnancy. Obs Gyn. 1994; 83(4): 517-23.##Honnebier M.B., Nathanielsz P.W. Primate parturition and the role of maternal circadian Correlation of nocturnal increase in plasma system. Eur J Obs Gyn Reprod Biol. 1994; 55(3): 193-203.##Main D.M., Grisson J.A., Wold T., et al. Extended longitudinal study of uterine activity among low-risk women. Am J Obs Gyn. 1991; 165: 1317-22##Fuchs A.R., Behrens O., Liu H.C. oxytocin with a decrease in estrationl progesterone ratio in late pregnancy. Am J Obs Gyn. 1992; 167(6): 1559-63.##Longo L.O., Yellon S.M. Biological timekeeping during pregnancy and the role of circadian rhythm in parturition. In Kunzel W. Jenson A. editors. Endocrine control of the fetus. Berlin, Springer- Verlag. 1988; 173-92.##Speroff L., Glass R.H., Kase N.G. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 5th.Edition, Williams & Wilkins. Baltimore. 1994; 303.##Harbert G.M. Biorhythms of the pregnant uterus (Macaca mulatta). Am J Obs Gyn. 1977; 126: 401-8.##

Relation between histology of testicular biopsy and level of sex hormones in infertile men with non-obstructive azoospermia 2 1 مقدمه با پيشرفت گسترده در تكنولوژي لقاح آزمايشگاهي (ART) درمان مردان آزوسپرم نيز امكان‏پذير گرديده است. اولين مورد بارداري با استفاده از اسپرمهاي آسپيره شده از يك مرد نابارور با مشكل آزوسپرمي انسدادي و تزريق آن بداخل تخمك همسر (ميكرواينجكشن) توسط Silber و همكاران در سال 1994 گزارش گرديد (1). با اين موفقيت چشمگير، متخصصين امر بدنبال درمان ناباروري با مشكل آزوسپرمي غير انسدادي ناشي از سندرم سرتولي سل ، آتروفي بافت بيضه ، توقف دوره اسپرماتوژنز نيز افتادند (2). در اين راستا، Craft و همكارانش در انگلستان موفقيت خود را با استخراج اسپرم از بيضه يك بيمار دچار مشكل آزوسپرمي غير انسدادي و به دنبال ميكرواينجكشن(ICSI) گزارش نمودند (3). علاوه برآن، تعداد معدودي از متخصصين رابطه مستقيم بين افزايش ميزان هورمون FSH و عدم وجود اسپرماتوزوئيد در بافت بيضه مردان آزوسپرمي غيرانسدادي را گزارش نمودند (5-4). در مورد آزوسپرمي انسدادي، اندازه بيضه و هيستولوژي بافت بيضه به همراه اندازه غلظت FSH بعنوان شاخصهاي مهم در نظر گرفته مي‏شوند. اين در حاليست كه موارد فوق نمي‏توانند بطور حتم بعنوان شاخصهاي پيش بيني كننده در مورد آزوسپرمي غيرانسدادي بكار روند (6). در افراد مبتلا به آزواسپرمي غيرانسدادي افزايش ميزان FSH بعلت كاهش در سطح ترشح اينهبين توسط سلولهاي غير جنسي سرتولي در بيضه ميباشد. اگر چه بعضي از محققين افزايش سطح FSH را ناشي از عدم وجود اسپرماتوزوئيد در بيضه دانسته و عمل بيوپسي بيضه را غير ضروري مي‏دانند. با اين وجود، اخيراً گزارش شده است كه ميزان FSH بالا در همه موارد گوياي عدم وجود اسپرماتوزوئيد در بافت بيضه نمي‏باشد . در بعضي موارد ممكن است بخشي از بيضه فعال بوده و روند اسپرماتوژنز در حال تكامل باشد (7-6). باتوجه به موارد فوق، بايد علاوه بر ميزان هورمون FSH، وضعيت فيزيكي و اندازه بيضه، تاريخچه ناباروري و دوره درمان را نيز مد نظر قرار داد (6-5). بيوپسي بيضه و استخراج اسپرم(TESE)6 ممكن است حتي در موارد آزوسپرمي با سطح FSH بسيار بالا نيز با موفقيت انجام گيرد و در پي آن، سيكل درماني ICSI با اسپرم حاصل باعث باروري تخمك شده تا با تولد يك فرزند، زوجي را از نگرانيهاي احتمالي و عواقب ناباروري رها سازد. هدف اين مطالعه كلينيكي آينده نگر، بررسي ارتباط بين وضعيت هيستولوژي نمونه هاي بيوپسي بيضه با ميزان هورمونهاي جنسي LH,FSH و تستوسترون در 50 مورد مرد نابارور با مشكل آزوسپرمي غير انسدادي مي‏باشد. مواد و روشها جهت اين مطالعه تعداد 50 مورد مرد نابارور بامشكل آزوسپرمي غير انسدادي انتخاب شدند. سن افراد بين 65-24 سال با ميانگين 6/32 سال بود كه آزمايشات هورموني شامل LH,FSH و تستوسترون به روش ELISA7 براي آنها تعيين گرديد. ميزان طبيعي FSH بين mIU/ml 9/10 –4/1 ،LH بين mIU/ml 3/28-1 در نظر گرفته شد. حجم بيضه بالاتر از 15 سي‏سي نرمال و بيضه‏هايي با حجم كمتر از 15 سي‏سي بصورت قراردادي كوچك در نظر گرفته شد. بيوپسي بيضه به روش TESE طبق دستورالعمل Tournaye انجام شد (8). جهت انجام TESE، ناحيه مشخصي از پوست اسكرتوم براي يك برش طولي يك سانتي با وسايل استريل آماده شد. بعد از ايجاد بيحسي موضعي با استفاده از ليدوكائين 1% (انستيتوپاستور ايران) و برش روي ناحيه اسكروتوم و لايه سفيد بيضه8، يك تكه كوچك از مجاري مني ساز بيضه جدا شد. نمونه فوق در يك لوله استريل فالكن محتوي يك ميلي ليتر از محيط كشت Hams F10 قرار داده شد. بلافاصله، محتويات لوله بداخل پتري ديش استريل تخليه شد و با استفاده از سرسوزن شماره 21 و تيغ جراحي به قطعات كوچكتر تبديل شد. در بعضي مواقع، جهت جداسازي بافت از دستگاه شيكر لوله استفاده و در نهايت از بافت جدا شده لام تهيه شد. لام ميكروسكوپي بدون استفاده از رنگ آميزي با بزرگنمايي 200 و 400 مورد مطالعه قرار گرفت. در صورت عدم وجود اسپرم، يك يا دو لام ديگر تهيه و مورد بازبيني قرار مي گيرد در صورت عدم يافتن اسپرم، از ناحيه ديگري از بيضه نمونه برداري شد. با مشاهده اسپرم در زير ميكروسكوپ، نمونه حاوي اسپرم را به داخل لوله فالكن ريخته و درانكوباتور 37 درجه نگهداري مي گرديد تا در مراحل جهت برداشت و تزريق اسپرم مورد استفاده قرار گيرد. نمونه هاي فاقد اسپرماتوزوئيد بلافاصله بداخل محلول بوئين منتقل شده تا سپس تهيه لام و رنگ آميزي در آزمايشگاه پاتولوژي مورد بررسي قرار گيرند. نتايج نتايج اين بررسي نشان داد كه ميزان FSH، LH و تستوسترون به ترتيب در تعداد 23 (46%) ، 22 (44%) و 20 (40%) نفر غير طبيعي گزارش شد. ميزان FSH سرم در 23 نفر بالاتر از حد طبيعي آن بود كه از اين ميان در 12 مورد بيش از سه برابر حد طبيعي مشاهده شد. در ضمن، ميزان LH سرم در 22 بيمار بالاتر از حد طبيعي آن بود كه از اين ميان در 13 بيمار بيش از دو برابر حد نرمال آن بود. افزايش غلظت FSH داراي رابطه مستقيم با ميزان LH، اما ميزان غير طبيعي LH+FSH داراي رابطه معكوس با ميزان غير طبيعي هورمون تستوسترون داشت. وضعيت پاتولوژي نمونه هاي بيوپسي بيضه در50 مورد افراد دچار آزوسپرمي غير انسدادي در جدول 1، گزارش شده است. تمام بيماران داراي سندرم سلول سرتولي داراي LH+FSH غير طبيعي بودند، اما 4 نفر آزوسپرمي با مشكل توقف روند اسپرماتوژنز نيز وضعيت هورموني غير طبيعي داشتند. با معاينه فيزيكي، حجم بيضه در دو گروه طبيعي و كوچك تقسيم شد كه در 54%، موارد حجم بيضه طبيعي بود. حجم بيضه و ارتباط آن با وضعيت هورموني در جدول 2 مشخص شده است. بطور كلي، 4 مورد LH+FSH بالا در افراد آزوسپرمي با حجم بيضه طبيعي مشاهده گرديد، اما افزايش هورمون FSH در 16 نفر از مردان آزوسپرمي با حجم بيضه كوچك مشاهده گرديد. بحث امروزه، استخراج اسپرماتوزوئيد با روش غيرتهاجمي TESE و انجام ICSI بعنوان يك روش درماني مؤثر تلقي مي‎شود كه اولين تولد حاصل از اين روش در سال 1994 گزارش گرديد (1). متاسفانه روش TESE نمي‏تواند در تمام موارد جهت مردان نابارور مبتلا به آزواسپرمي غير انسدادي تهيه اسپرم مؤثر واقع شود كه اين مسئله مي‎تواند مشكلات روحي – رواني را براي زوجين بوجود آورد. بنابراين بايد تلاش نمود تا با انتخاب روش صحيح، بررسي مشكل و اتيولوژي آزوسپرمي به تعدادي اسپرم مورد نياز جهت درمان ناباروري دست يافت. در اين راستا بسياري بر اين باورند كه انجام TESE جهت مردان آزوسپرم با غلظت بالاي FSH غير ضروري مي‏باشد (9). ظاهراً افزايش FSH سرم بيانگر آسيب شديد بيضه مانند سندرم سلول سرتولي و يا توقف اوليه اسپرماتوژنز مي‏باشد (9، 5). مطالعات اخير در رابطه با انجام TESE جهت مردان مبتلا به آزوسپرمي غير انسدادي و درمان به روش ICSI ترديدهايي را در رابطه با گزارشات قبلي ايجاد نموده است. در حال حاضر، بنظر مي‏رسد كه نمي‏توان به اصل فوق (9) بعنوان يك قانون كلي در درمان مردان مبتلا به آزوسپرمي غير انسدادي اكتفا نمود (6-5) . در مطالعه اي آينده‏نگر Rothman و همكاران در افراد آزواسپرم مشخص گرديد كه بيش از 50% آنها داراي افزايش FSH بودند (10). بنابراين، نمي‏توان ميزان FSH را به تنهايي بعنوان يك فاكتور پيش بيني كننده عنوان نمود. همچنين، در مطالعات اخير Tournaye در آمريكا و Ezeh در انگلستان مشخص كرد كه در پيش از 50% موارد آزوسپرمي غير انسدادي بدون توجه به ميزان سطح هورمون FSH واندازه بيضه، مي‏توان اسپرماتوزوئيد زنده را از بافت بيضه استخراج نمود (8-7). همچنين، Gilbaugh متوجه شد كه 48% از بيماران آزوسپرم با غلظت FSH بيش از mIU/ml 30 داراي اسپرم زنده در بيوپسي بيضه بوده و بقيه داراي سندرم سلول سرتولي بودند (11). وي بيان نمود كه بيوپسي بيضه را مي‏توان در بيماران آزوسپرم با غلظت FSH بالا براساس تشخيص متخصص امر انجام داد. البته بايد توجه نمود كه اگر غلظت FSH سرم بيشتر از سه برابر مقدار طبيعي باشد و بيضه ها نيز دچار آتروفي شده باشند، بيوپسي بيضه غير ضروري و شايد انجام اين كار وضعيت بافت بيضه را حتي وخيم تر سازد (9). نتايج مطالعه حاضر نيز بيانگر آن است كه بعضي از اصول جاري در درمان ناباروري مردان آزوسپرم بايستي مورد تجديد نظر مجدد قرارگيرد. از جمله اينكه، افزايش غلظت FSH هميشه بيانگر آتروفي اپي تليوم ژرمينال نمي‏باشد، بلكه ممكن است در ناحيه اي از بافت بيضه روند اسپرماتوژنز فعال باشد.همچنين ، بايد در نظر داشت كه جهت دستيابي به اسپرماتوزوئيد ممكن است كه از بيش از يك ناحيه بيضه عمل بيوپسي انجام شود. در ضمن، بايد از دستكاري و عمل TESE در موارد آزوسپرمي با بيضه آتروفي شده و يا داراي اندازة بسيار كوچك پرهيز نمود. يكي از مواردي كه بايد به آن توجه نمود، اندازه بيضه طبيعي مردان آزوسپرم غير انسدادي است. در اين مطالعه مشخص شد كه اكثر بيماران (54%) داراي اندازه بيضه طبيعي بودند كه از اين ميان فقط در 4 مورد FSH+LH غير طبيعي مشاهده شد. اين در حاليست كه اكثر بيماران با بيضه كوچك داراي وضعيت هورموني غير طبيعي بودند. در اين راستا، Ezeh و همكاران به اين نتيجه رسيدند كه تمام افرادي كه داراي بيضه كوچك مي باشند، اندازة بيضه با افزايش هورموني رابطه مستقيمي وجود ندارد (7). علاوه بر اين هر چند آزمايش هورمونهاي LH و تستوسترون حائز اهميت است ولي نمي‏توان ازآن بعنوان يك تست تشخيصي براي آگاهي وضعيت اسپرماتوژنز در مردان آزوسپرم استفاده نموده (12). بطور كلي، نتايج اين تحقيق همانند چندين گزارش اخير مشخص نمود كه غلظت FSH بالا در تمام موارد آزوسپرمي نمي‏تواند مشخصه عدم وجود اسپرماتوزوئيد در بافت بيضه باشد. جهت انجام TESE، بـايد وضعيـت هـورمـونهاي جنسي، تاريخچه ناباروري، گزارشات قبلي در پي انجام بيوپسي بيضه، و در نهايت اندازه حجم بيضه را مد نظر داشت تا از انجام TESE داراي نتيجه منفي كاسته شود. جالب توجه اينكه، اخيراً Ballesca و همكاران از كشور اسپانيا با مطالعه خود بر روي 17 مرد مبتلا به آزوسپرمي غير انسدادي بيان داشتند كه با اندازه گيري هورمون اينهبين مي‏توان وضعيت اسپرماتوژنز را پيش بيني نمود (6). نتايج تحقيق آنها نشان داد كه اينهبين تحت تاثير سلولهاي مراحل نهايي اسپرماتوژنز در داخل لوله هاي مني ساز بيضه توليد مي‎شود. بنابراين، گر چه FSH نمي‏تواند وضعيت اسپرماتوژنز را بدرستي مشخص كند، ولي اينهبين نقش ارزنده اي را در اين راستا ايفاء مي‎كند. تشكر و قدرداني از زحمات خانم نسرين شكرريز جهت انجام تايپ اين مقاله تشكر و قدر داني مي گردد. 2 <p>Testicular retrieval of spermatozoa which is known as testicular extraction (TESE) with subsequent microinjection of spermatozoon into oocyte intracytoplasmic sperm injection (ICSI), is an effective treatment program for cases with azoospermia. The main objective of this prospective study was to evaluate the histology of testicular biopsy and it,s correlation with sex hormones of men with non-obstructive azoospermia. A total of 50 infertile men with above condition with mean age of 32.6 years were involved in this study. The level of FSH, LH and testosterone with the TESE results and the size of testicles were recorded in full. In the absence of sperm in TESE samples, the specimens were sent to pathology Laboratory for further evaluation. The results show that spermatozoa were present in TESE samples of 12 cases, while 15 and 7 cases show sertoli cell only syndrome and maturation arrest, respectively. A total of 46%(23 cases) were presented with small testicular size, and 16 of them had high level of FSH. Only 4 individuals with normal size of testis had high elevation of FSH, which was directly related, with the level of LH. However, the abnormal concentration of FSH+LH was indirectly correlated with abnormal levels of testosterone. In addition, an indirect correlation between abnormal FSH with type of testicular pathology was noticed. The results indicate that a successful TESE could be done regardless of the hormonal condition of FSH+LH, Therefore, it is important to note that TESE is unnecessary in cases with atrophied testis with extremely high concentration of FSH. This certainly reduces not only the surgical cost, but also may reduce the psycho-stress upon the infertile couples.</p> 59 65 Mohammad Reza MR Moein محمد رضا معین Infertility Research and Clinical Center, Shahid Sadoughi Medical Sciences University Infertility Research and Clinical Center, Shahid Sadoughi Medical Sciences University Iran khalili59@hotmail.com Mohammad Ali MA Khalili محمد علی خلیلی Infertility Research and Clinical Center, Shahid Sadoughi Medical Sciences University Infertility Research and Clinical Center, Shahid Sadoughi Medical Sciences University Iran Non-obstructive azoospermiaMale infertilityTesticular pathologySex hormone 59.pdf Silber S.J., Nagy Z.P., Lui J., et al. Conventional in vitro fertilization versus intracytoplasmic sperm injection for patients requiring microsurgical sperm aspiration. Hum Reprod. 1994; 9: 1705-9.##Silber S.J. Sertoli cell only revisited. Hum Reprod. 1995; 10: 1031-2.##Crafr I., Bennett V., Nichoson N. Fertilizing ability spermatozoa. Lancet. 1993; 342: 864.##Bergmann M., Behre H., Nieschlag E. Serum FSH and testicular morphology in male infertility.Clin Endocrinol. 1994; 40: 133-6.##Martin – du-pan R.C., Bischof P.Increased follicle stimulating hormone in infertile.Hum Reprod 1995; 10: 1940-50.##Ballesca J., Balasch J., Calafell J.M. Serum inhibin B detrmination is predictive of successfultesticular sperm extraction in men with non-obstructive azoospermia. Hum Reprod. 2000; 15:1734-38.##Ezeh U.I., Moore H.D., Cooke I.D. Correlation of testicular sperm extraction with morphological, biophysical and endocrine profiles in men with azoospermia due to primary gornal failure. Hum Reprod. 1998; 13: 3066-76.##Tournaye H., Liu J., Nagy P.Z., et al. Correlation between testicular histology and outcome after intracytoplamic sperm injection using testicular spermatozoa. Hum Reprod.1996; 11: 126-132.##Jarow J.P., Espeland M.A., Lipshulk L.I. Evaluation of the azoospermia patient. J Urol. 1998; 139(6): 1260-3.##Rothmen C.M., Sims C.A., Stotts C.L. Sertoli cell only syndrome. Fertil Steril. 1982; 38: 388-90.##Gilbargh J.H., Patel V.R., Turek P.J., et al. Testis biopsy findings in azoospermic patients with markedly elevated serum FSH. J Urol. 1997; 157(1): 144-6.##Rowe P.J., Comhaire F.H., Hargreave T.B., et al. WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of infertile male. Cambridge Uni Press. 2000; 9: 28.##