2002 3 1 9 77

Effect of human follicular fluid on implantation of mouse embryo 2 1 مقدمه افزايش درصد بارداري‏هاي ناخواسته موجب ابداع روشهاي مختلف جلوگيري از بارداري گشته است. با توجه به عدم اطمينان كافي و عوارض سوء جانبي روشهاي پيشگيري و همچنين غير قانوني و غير اخلاقي بودن سقط جنين، محققين بر آن شدند كه روشهايي ابداع نمايند تا بتوانند از بارداري‏هاي ناخواسته قبل يا در طي مرحله لانه‏گزيني جلوگيري نمايند(3-1). پس از تخمك‏گذاري و لقاح، جنين از لوله رحمي عبور نموده و با از دست دادن و خروج از جسم شفاف در مجاورت اپي‏تليوم رحم قرار مي‏گيرد. جنين كه در اين مرحله بلاستوسيست ناميده مي‏شود با اپي‏تليوم رحم تماس يافته و سپس تا هنگامي كه لانه‏گزيني كامل شود تهاجم به داخل بافت رحمي را ادامه مي‏دهد. لازمه لانه‏گزيني همكنشي، ارتباط و ديالوگ دو طرفه بين بلاستوسيست مهاجم و آندومتر پذيرنده مي‏باشد (5-4). رويدادهاي فوق در محدوده كوتاهي از سيكل رحمي تحت تأثير هورمونها، پينوپودها، مولكولهاي چسبنده سلولي، سيتوكين‏ها، هورمونهاي رشد، پينويودها، اينتگرين‏ها،CSF ، LI و متالوپروتئينازها مي‏باشد (8-7،6،4). از جمله ديالوگ بين تروفوبلاست و آندومتر پذيرنده جنين، همكنشي IL-1 و ممانعت كننده متالوپروتئيناز ترشح شده توسط استروماي آندومتر رحم باعث ليز‏شدن پروتئينهاي ماتريكس خارج سلولي از جمله غشاء پايه زير اپي‏تليوم رحم مي‏شود. جهت جلوگيري از پروتئوليز نابجاي ماتريكس خارج سلولي، سلولهاي استروما ممانعت كننده‏هاي متاپروتئيناز توليد مي‎‏نمايند، اما در طي تهاجم، IL-1 توليد شده از بلاستوسيست باعث كاهش فعاليت ممانعت كننده متاپروتئينازها شده كه بيانگر آن است كه بلاستوسيست تهاجم خود را با جلوگيري از فعاليت فاكتورهاي ممانعت‏كننده متالوپروتئيناز در محل لانه‏گزيني تحريك مي‏نمايد (11-10). اگر چه مايع فوليكولي محيط مناسبي جهت رشد تخمك مي‏باشد، ولي سرشار از آنزيم‏هاي پروتئوليتيك از جمله متالوپروتئينازها مانند كلاژناز نوع IV مي‏باشد كه براي تحليل غشاء پايه سلول‌هاي گرانولوزا ضروري است(12). در طي فرايند تخمك‏گذاري تحت تأثير LH مقدار ممانعت كننده‌هاي متالوپروتئيناز تغيير‌ يافته و منجر به فعال‏شدن متالوپروتئينازها از جمله كلاژناز نوع IV مي‌گردد (14-13). با توجه به اين كه ساختار غشاء پايه در تمام بافت‌هاي بدن مشابه مي‌باشند، بر آن شديم كه در اين تحقيق تأثير مايع فوليكولي انساني را بر بافت رحم موش و نيز تأثير آن‏را بر روند باروري مطالعه نماييم. مواد و روشها تهيه مايع فوليكولي: مايع فوليكولي از بيماران مراجعه كننده به مركز باروري و ناباروري شهر اصفهان تهيه گرديد. جهت سيكل‌هاي IVF و ايجاد سوپر اولاسيون از HMG (Organon, Holand, FSH= 75 IU, LH= 75 IU) استفاده شد و پس از بررسي رشد فوليكول‌ها توسط سونوگرافي واژينال، فرايند تخمك‏گذاري توسط 000/10 واحد HCG (Organon, Holand LIF) القاء شد. سپس فوليكولهاي بالغ قبل از تخمك‏گذاري (36-34 ساعت بعد از تزريق HCG) توسط سوزن‌هاي پانكچر (CCD, France) تحت سونوگرافي واژينال تخليه شد. پس از جدا شدن تخمك از مايع فوليكولي تخليه شده (حتي الامكان بدون خون )، مايع فوليكولي جمع‌آوري شده و در لوله‌هاي فالكون (ml5) سانتريفوژ گرديد و مايع رويي (فاقد سلول) بداخل لوله فالكون جديد منتقل و جهت بررسيهاي بعدي استفاده گرديد. مايع فوليكولي بيماران مبتلا به مشكلات تخمداني يا آندومتريوز‌ از مطالعه حذف گرديد. بررسي تأثير مايع فوليكولي انسان بر روي ساختار رحم موشIn vitro)): پس از نخاعي كردن موش سوري شاخهاي رحم بطور استريل خارج گرديد و در داخل ديش‌هاي فالكون (ml5) حاوي بافرفسفات (PBS) استريل انتقال داده و سپس شاخهاي رحمي به قطعات كوچك مساوي تقسيم گرديد، سپس قطعات رحمي به لـولـه‌هاي فالكون ml5 حاوي محيط‌هاي زير منتقل شد. لـولـه1 مايع فوليكولي تازه، لوله2 حاوي مايع فوليكولي فيلتر شده (μ nm Millipore 22/0) ، لوله3مايع فوليكولي غيرفعال شده در 56 درجه سانتيگراد به مدت 60 دقيقه، لوله4 محيط Ham’s–F10 داراي 4/7pH= و اسمولاريته mosmol/L285 كه در انكوباتور حاوي 5% Co2 به تعادل رسيده است، لوله 5 PBS حاوي 10% فرمالين و نهايتاً لوله 6 مايع فوليكولي تازه دارايEDTA (M02/0). هر يك از لـولـه‌هاي فوق در دماي 37 درجه در انكوباتور حاوي5%CO2 به مدت20 ساعت نگهداري شد. سپس جهت مشاهده تغييرات بافتي احتمالي و مقايسه آنها با كنترل، بافت‌ها در فرمالين 10% به مدت 24 ساعت فيكس شد و سپس اعمال تداركات بافتي ، برش و رنگ‌آميزي با H&E ،PAS و Gomori مورد مطالعه قرار گرفت. آزمايشات فوق با 5 بار تكرار انجام شد. شستشوي شاخ‌هاي رحم موش: جهت شستشوي شاخ‌هاي رحمي موش از Cut Dwon Tube شماره 4 استفاده شد به اين ترتيب كه يك انتهاي Cut Dwon Tube به سرنگ حاوي محلول مورد نظر متصل و انتهاي ديگر آن از طريق واژينال به سمت ورودي شاخ‌هاي رحم هدايت ‌شد، سپس به تدريج ml2/0-1/0 از ماده محتوي سرنگ به آرامي به داخل رحم تزريق گرديد. لازم به ذكر است جهت پيشگيري از ورود صدمه يا تروما به حيوان، موش به گونه‌اي در يك دست به طور وارونه ثابت نگهداري مي‌شد كه در طي تزريق نتواند هيچگونه حركتي داشته باشد. پس از تزريق، موش در اين وضعيت به مدت 3 تا 5 دقيقه نگه داشته مي‌شد. بررسي تأثير مايع فوليكولي بر ادامه باروري در موش‌: به منظور بررسي تأثير مايع فوليكولي بر درصد باروري در موش،700 سر موش سوري آزمايشگاهي ماده بين 3-2 ماهه از حيوانخانه دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني اصفهان تهيه شد. سپس موشهاي ماده به نسبت 2 به 1 با موشهاي نر بالغ هم نژاد خود در يك قفس نگهداري شده تا جفت‏گيري نمايند. سپس با رويت پلاك واژينال در صبح روز بعد هر موش در قفس‌هاي جداگانه نگهداري و به هر يك از آنها كد داده شد و روز يكم بارداري، روز مشاهده پلاك، به عنوان روز يكم بارداري ثبت گرديد. سپس موشها بر اساس روزهاي بارداري پس از رؤيت پلاك واژن به پنج گروه تقسيم شدند. روز 3، 4، 5، 6 و 7 به ترتيب در هر گروه 111، 114، 158، 109 و 108 سر موش قرار گرفت. در هر يك از گروههاي فوق موشها به سه زير گروه مختلف دسته‏بندي شدند. شامل: گروه كنترل كه تحت هيچگونه درماني قرار نگرفته، گروه شاهد كه رحم آنها با مايعي از Ham’s-F10 تحت شستشو قرار گرفت كه به مدت24 ساعت در انكوباتور با دماي 37 درجه و 5% CO2 ،4/7pH= و اسمولاريته mosmol/L285 قرار گرفت و گروه تيمار كه خود به دو زير گروه تقسيم شده و يك زير گروه تحت شستشوي رحمي با مايع فوليكولي تازه فيلتر شده و گروه ديگر با مايع فوليكولي تازه بدون فيلتراسيون قرار گرفتند. موش‌هاي روز پنجم به 4 زير گروه تقسيم شدند كه علاوه بر 3 زير گروه فوق، زير گروه چهارم داراي موشهايي بود كه تحت شستشوي رحمي با مايع فوليكولي فيلتر شده حاوي EDTA (M02/0) قرار گرفته بودند. تأثير شستشوي شاخهاي رحم بر باروري در سيكلهاي بعد: شاخ‌هاي رحمي تعداد 15، 17، 13 و 18 موش از گروههاي پنجگانه فوق كه بين روز 7-3 با مايع فوليكولي فيلتر شده شستشو داده شده بودند و تا 25 روز بعد آثار بارداري و زايمان در آنها رؤيت نشد، در قفسهاي جداگانه بر اساس روز تزريق نگهداري شدند و سپس اين موشها با موش‏هاي نر بالغ هم نژاد خود در يك قفس نگهداري شدند تا جفت‏گيري كنند و موشهاي ماده بعد از مشاهده پلاك واژينال در محل از هم جدا در قفس جداگانه نگهداري شدند. سپس درصد بارداري موشها در هر گروه مشخص گرديد. بررسي بافت شناسي شاخ‌هاي رحم موش پس از شستشوي آنها با مايع فوليكولي: پس از رؤيت پلاك شاخ‌هاي رحمي 10موش در روز پنجم ، توسط مايع فوليكولي شستشو داده شد. 2، 4، 8 و 16 ساعت بعد از شستشو شاخ‌هاي رحمي خارج و جهت مشاهده تغييرات بافتي احتمالي و مقايسه آنها با موش باردار پنج روزه كه فقط با محيط Ham’s-F10 (طبق شرايط فوق) و 4 موش باردار 5 روزه كه تحت هيچگونه تيماري قرار نگرفته بود مورد بررسي قرار گرفت. بررسي آماري: جهت تعيين درصد بارداري، تعداد موش باردار در هر گروه مشخص و سپس تقسيم بر تعداد كل موشها در آن گروه گرديد. جهت مقايسه اختلاف درصد بارداري در گروهها از روش آزمون مجذور كاي (Chi-Square) استفاده گرديد. جهت تعيين درصد لانه‏گزيني نسبت به تعداد موش‌هاي باردار شده و تعيين تعداد جنين در هر شاخ رحمي در هر گروه پس از قطع نخاعي نمودن موشها بين روز 13-10 شاخ‌هاي رحمي خارج شد و تعداد جنين در هر شاخ ثبت گرديد و تقسيم بر تعداد موش‌هاي باردار گرديد و از آزمون آماري آناليز واريانس يكطرفه (t-Test) جهت مقايسه ميانگين تعداد جنين استفاده شد. نتايج بررسي تأثير مايع فوليكولي انسان بر روي رحم موش در شرايط in vitro : 1- در نمونه‌هاي كنترل كه رحم‌ها بطور مستقيم در PBS حاوي فرمالين فيكس شده بود به ترتيب لايه پريمتر ، ميومتر و اندومتر به آساني قابل مشاهده بود، بخش آندومتر از دو قسمت اپي‏تليوم منشور ساده و استروما تشكيل شده بود. در رنگ آميزي PAS و نقره‌ گوموري غشاء پايه و داربست آندومتر كاملاً قابل تشخيص بود. 2- قطعات رحم‌هايي كه در مجاورت مايع فوليكولي تازه فيلتر شده و مايع فيلتر نشده قرار گرفته بودند غشاء پايه و اپي‏تليوم كاملاً جدا (Delaminate) شده (شكل b -1) و سلولهاي آن در داخل فضاي حفره رحمي قابل مشاهده بود. در ساير لايه‌هاي بافتي رحم، از هم گسيختگي بافت همبند و منهدم شدن غدد آندومتري قابل رؤيت بود. 3- در تيمارهايي كه قطعات رحم در مجاورت مايع فوليكولي غير فعال شده، مايع فوليكولي به اضافه EDTA و محيط Ham’s -F10 قرار گرفته بودند. در مقايسه با گروه مستقيماً فيكس شده در فرمالين تغييرات مشخصي، ديده نشد و تقريباً بافت رحم در همه تكرارها سالم و مشابه بافت طبيعي در گروه كنترل بود(شكل a -1). بررسي تأثير مايع فوليكولي بر ادامه بارداري موشهاي سوري: نتايج حاصله از تأثير شستشوي رحم توسط مايع فوليكولي فيلتر شده و نشده و شستشو با Ham’s- F10 (گروه شاهد) و گروه كنترل در روزهاي سوم تا هفتم در نمودار1 مشخص شده است. درصد بارداري در موشهاي گروه كنترل كه تحت هيچگونه تيماري قرار نگرفته‌اند در روزهاي سوم تا هفتم حدود 90% تا100% بود، ولي در گروه شاهد كه در آنها شاخ‌هاي رحم توسط محيط Ham’s-F10 شستشو داده شده بود، درصد بارداري به 90%-80% رسيد كه تفاوت معني‏داري را با گروه كنترل نشان داد. در گروهي كه شاخ‌هاي رحمي با مايع فوليكولي فيلتر شده شستشو داده شده بود، درصد بارداري بين روزهاي سوم و پنجم به كمتر از 20% و در گروهي كه با مايع فوليكولي فيلتر نشده تيمار شده بودند، بارداري به كمتر از 25% كاهش يافت كه تفاوت چشمگيري را با گروه شاهد و كنترل نشان مي‌دهد، اما تفاوت چشمگيري بين گروه فيلتر شده و فيلتر نشده ديده نشد ولي درصد بارداري درروزهاي ششم بطرف گروه شاهد و كنترل افزايش مي‌يابد و در روز هفتم درصد بارداري بين هيچ يك از گروهها تفاوت چشمگيري را نشان نداد( نمودار1). در روز پنجم با اضافه نمودن EDTA به مايع فوليكولي درصد بارداري، مشابه گروه كنترل بود. درصد لانه‏گزيني نسبت به تعداد موشهاي باردار تحت درمان Ham’s- F10 در گروه كنترل بين 4/9%-6/7% و در گروه شاهد 8/7%-4/6% بين روزهاي سوم تا هفتم بود كه در اين دو گروه تفاوت چشمگيري مشاهده شد، ولي اين درصدها در گروههاي تحت تيمار با مايع فوليكولي فيلتر شده و فيلتر نشده به حداقل 6/0بين روزهاي سوم و پنجم كاهش يافت كه با گروه كنترل تفاوت چشمگيري داشت ولي ميزان لانه‏گزيني مانند ميزان بارداري در روز پنجم تا روز هفتم افزايش يافته و به 3/8% رسيد كه در مقايسه با گروه كنترل و شاهد تفاوت معني‏داري ديده نشد(نمودار2). تأثير شستشوي شاخ‌هاي رحمي بر بارداري در سيكل‌هاي بعدي: ميزان بارداري در سيكلهاي بعدي در موشهاي گروه آزمايش( كه بين روزهاي سوم تا هفتم رحم آنها در سيكل قبلي با مايع فوليكولي شستشو داده شده بودند) به100%-2/88% رسيد كه با گروه كنترل تفاوت معني‏داري را نشان نداد و در روزهاي سوم تا هفتم نتايج آن با گروه‌ كنترل (نمودار1) تفاوت‌ معني‌داري را نشان‌ نداد (نمودار2). بررسي بافت شناسي شاخ‌هاي رحم موش پس از شستشوي آنها با مايع فوليكولي فيلتر شده: بر خلاف نتايج آزمايشات in vitro شستشوي شاخ‌هاي رحم موش در محيط in vivo براي كوتاه مدت تأثير چشمگيري بر روي ساختمان بافتي رحم در مقايسه با گروه كنترل نداشت و به ندرت صدمات بافتي و آسيبهاي ناچيزي در بعضي از قسمتها ديده مي‌شد كه آن نيز مي‌تواند به روش اجرا مربوط باشد. بحث نتايج حاصل از تأثير مايع فوليكولي انسان برروي ساختار رحمي موش در محيط خارج از بدن بيانگر آن است كه مايع فوليكولي حاوي آنزيمهايي است كه قادرند غشاء پايه سلولهاي اپي‏تليال رحم را تخريب نموده و همچنين بر ساختار خارج سلولي نيز تأثير گذارند. با توجه به اين كه اين تأثير در صورت غيرفعال نمودن مايع فوليكولي در دماي 56 درجه سانتيگراد از بين مي‌رود بيانگر فعاليتهاي آنزيمي در مايع فوليكولي مي‌باشد. از آنجايي كه مايع فوليكولي حاوي آنزيمهاي متالوپروتئيناز مي‌باشد و با توجه به اينكه EDTA قادر به غير فعال نمودن اين نوع آنزيمها است، احتمال مي‌رود كه دلاميناسيون (تحليل اپي‏تليوم و غشاء پايه) توسط مايع فولكيولي از طريق اين گونه متالوپروتئينازها اتفاق مي‏افتاد (15). نتايج تأثير مايع فوليكولي بر روند بارداري نيز مشابه اثر مايع فوليكولي بر ساختار بافت رحمي مي‌باشد و همانطور كه نمودار1، نشان مي‌دهد مايع فوليكولي حداكثر تأثير خود را بر روي جلوگيري از بارداري و كاهش لانه‏گزيني بين روزهاي سوم و پنجم دارد و بعد از روز پنجم تأثير منفي مايع فوليكولي بر ادامه روند بارداري كاهش مي‌يابد. جالب توجه است كه تأثير آن حداكثر تا حدود زمان لانه‏گزيني مي‌باشد. مقايسه نتايج گروه شاهد و كنترل كاملاً مؤيد اين مطلب است كه نتايج حاصل از مايع فوليكولي به علت روش كار يا آلودگي سلولي و غيره نمي‌باشد. شايد تصور شود كه در طي شستشوي شاخ‌هاي رحمي با مايع فوليكولي قبل از لانه‏گزيني منجر به شسته شدن جنين‌ها شود. در صورتي كه چنين توجيهي صحيح باشد همين اشكال نيز بايد در شستشوي شاخ‌هاي رحمي با محيط Ham’s-F10 اتفاق افتاد. ولي همانطور كه نمودار 1 نشان مي‌دهد شستشوي شاخ‌هاي رحمي با محيط Ham’s- F10 تأثير منفي بر روند بارداري نداشت . يكي ديگر از علل احتمالي كاهش درصد بارداري در موشهايي كه رحم آنها با مايع فوليكولي شستشو شد تأثير منفي مايع فوليكولي بر رشد جنين‌هاي در حال تقسيم مي‏باشد ولي اين نظريه را مي‌توان به دو علت رد نمود: اول آنكه، افزودن EDTA كاملاً تأثير منفي مايع فوليكولي را خنثي مي‌نمايد و با توجه به اينكه EDTA يك متصل شونده به كاتيونهاي فلزي مي‌باشد به تنهايي قادر به حذف تأثير منفي مايع فوليكولي بر رشد جنين‌ها مي‏باشد. در ضمن در مطالعات زمينه‌اي ديده مي‌شود كه EDTA تأثير مثبت بر روند رشد جنين‌ها تا مرحله قبل از چهار سلولي دارد و پس از آن تأثير مثبتي بر روي روند تكامل ندارد و با توجه به انجام شستشوي رحم بعد از روز سوم كه جنين‌ها در مرحله 16-8 سلولي مي‌باشند، به نظر نمي‌رسد كه EDTA نقش مثبت خود را بر روي رشد و تكامل جنين‌ها گذاشته باشد و احتمالاً تأثير مثبت خود را از طريق ديگري مانند ممانعت از فعاليت متالوپروتئينازها اعمال مي‏نمايد. از طرف ديگر بسياري از مطالعات، مايع فوليكولي را بعنوان يك مكمل محيط كشت در روند تكامل جنين‌ها قبل از لانه‏گزيني، مفيد گزارش نموده‌اند. البته گزارشات ضد و نقيض در اين زمينه نيز وجود دارد (19-18). بررسي نتايج حاصل از شستشوي شاخ‌هاي رحم با مايع فوليكولي در روزهاي مختلف بيانگر آن است كه احتمالاً مايع فوليكولي منجر به تغييراتي مي‌شود كه از لانه‏گزيني جلوگيري مي‌كند. با توجه به اين كه تأثيرمايع فوليكولي پس از روز پنجم كاهش مي‌يابد مي‏توان چنين نتيجه گرفت كه مايع فوليكولي بر لانه‏گزيني تأثير منفي دارد(16). لازم به ذكر است كه در طي روند لانه‏گزيني، آندومتر رحم در مرحله پذيرندگي دچار تغييرات مختلفي مي‌شود كه از آن جمله مي‌توان به كاهش بار الكتريكي سطحي، كاهش ضخامت گليكوكاليكس سلولهاي اپي‏تليال، كوتاه و سپس پهن شدن و ناپديد شدن ميكرو ويلهاي سطح سلولهاي اپي‏تليوم، ظهور رسپتورهاي سطحي خاص نظير رسپتورهاي هپارين سولفات و پروتوگليكانها، پينوپودها و غيره اشاره نمود (17،4). از آنجايي كه مايع فوليكولي حاوي آنزيم‌هاي مختلفي از جمله پلاسمين و آنزيمهاي ماتريكس متالوپروتئيناز و بسياري از مولكولهاي پروتئيني فعال ديگر مي‌باشد، اين آنزيمها قادر به تجزيه لامينين، الاستينن، فيبرونكتين و كلاژناز نوع (IV) مي‏باشند. از آنجايي كه بلاستوسيست در حال لانه‏گزيني نياز به اين فاكتورها جهت اتصال و تمايز دارد لذا تجزيه اين مواد در زمان نزديك به لانه‏گزيني مي‌تواند مانع تمايز تروفوبلاست و اتصال آن به آندومتر گردد و نتيجه آن ممانعت از باروري و لانه‏گزيني مي‌باشد. از آنجايي كه EDTA يك ممانعت كننده متالوپروتئيناز مي‌باشد احتمال مي‌رود كه ماده فعال در مايع فوليكولي يك متالوپروتئيناز باشد. بنابراين افزودن آن به مايع فوليكولي از تأثير منفي مايع فوليكولي بر بارداري مي‌كاهد البته نبايد نقشهاي EDTA را در برداشت و جذب كلسيم و ديگر كاتيونها از ياد برد. در ضمن مطالعات در موش صحرايي نشان داده است كه Doxycyclin كه ممانعت كننده طيف وسيع متالوپروتئيناز است، بر روي لانه‏گزيني تأثير معكوس ندارد و فقط تا حدي مانع از روند دسيدوايي شدن مي‌شود (20). بنابراين EDTA احتمالاً از طريق ممانعت از فعاليت بيش از حد متالوپروتئيازها تأثير منفي مايع فوليكولي را خنثي مي‌كند. در اثر مجاور نمودن آندومتر به مدت 20 ساعت با مايع فوليكولي (in vitro) موجب كنده شدن كامل اپي‏ تليوم مي‏گردد( شكل a1)، درصورتيكه شستشوي رحم با مايع فوليكولي (in vivo) تاثير چشمگيري در ساختمان ميكروسكوپي اپي تليوم رحم ندارد و بنابراين مي‏توان چنين استنباط كرد كه تاثير مايع فوليكولي(in vivo) از طريق صدمه يا تخريب ساختار بافتي نمي‏باشد و مكانيسمهاي مختلفي براي تاثير منفي مايع فوليكولي بر روند بارداري را مي‏توان ذكر نمود،ولي مكانيسم دقيق عملكرد آن در كاهش درصد بارداري مشخص نبوده و نياز به بررسيهاي بيشتري دارد. در طي لانه‏گزيني كه شامل سه مرحله تماس ، چسبندگي و تهاجم مي‌باشد تغييرات خاصي صورت مي‌گيرد كه محدود به همان محل لانه‏گزيني مي‌شود و اگر اين تغييرات به صورت وسيع انجام گيرد احتمالاً بر روند بارداري تأثير معكوس گذاشته و از كل روند لانه‏گزيني جلوگيري مي‌نمايد. با توجه به اينكه مايع فوليكولي سرشار از آنزيمهاي مختلف بوده و بسياري از آنزيمها براي لانه‌گزيني مفيد مي‏باشند، ولي تأثير وسيع آنها در كل سطح آندومتر احتمالاً از لانه‏گزيني جنين ممانعت مي‏نمايد (21). نتايج كلي بيانگر آن است كه مايع فوليكولي مي‌تواند بعنوان يك ممانعت كننده در لانه‏گزيني عمل نمايد، شستشوي رحم با اين مايع مي‌تواند به عنوان يك روش جلوگيري از بارداري بصورت مداخله‏گر در لانه‏گزيني، مطرح باشد. اين نتايج براي اولين بار در دنيا گزارش مي‌گردد و اميد است كه با پيگيري و تحقيقات بيشتر در جلوگيري از بارداري‌هاي ناخواسته انسان مورد استفاده قرار گيرد. تشكر و قدرداني اين تحقيق طرح تحقيقاتي شماره 76301 دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني اصفهان بوده كه با همكاري مركز باروري و نابارداري اصفهان انجام گرديد. بدينوسيله از مسئولين محترم دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي،‌درماني اصفهان به خصوص همكاران گروههاي علوم تشريحي، ايمني شناسي و كاركنان مركز بارداري و نابارداري تقدير و تشكر مي‏گردد. 2 <p>Prevention of implantation is considered as one of the suitable methods for contraception or interception. Therefore during this study the effect of human follicular fluid (FF) on mouse implantation was evaluated. The results obtained during this study show that FF contains enzymes and upon incubation with mouse uterine tissue, results in delimitation of epithelium. This effect was inhibited by heat inactivation or addition of EDTA to FF. In vivo uterine wash with follicular fluid on days 3,4,5 and 6-post mating prevents implantation and therefore significantly reduces implantation and pregnancy rate. However uterine wash on day 7 post mating with FF had no effect on implantation and pregnancy rate. On day 3,4,5,6 and 7 with Ham’s 10 as control had no effect on implantation or pregnancy rate. Addition of EDTA also prevented the in vivo effect of FF, suggesting that the active agent present in FF is likely to be a metalloprotoinase which inactivates with heat and addition of EDTA. Taking into consideration the fact that FF does not affect the pregnancy of the next cycles, thus the FF or its active agent can be considered as good interceptive agent for prevention of pregnancy rate.</p> 13 22 Mohammad Hossein MH Nasr-Esfahani Isfahan Fertility and Infertility Center Isfahan Fertility and Infertility Center Iran nasrmhn@yahoo.com Abbas A Rezai عباس رضایی Immunology Department, Faculty of Medicine, Isfahan Medical Sciences University Immunology Department, Faculty of Medicine, Isfahan Medical Sciences University Iran Mohammad M Mardani محمد مردانی Anatomy Department, Faculty of Medicine, Isfahan Medical Sciences University Anatomy Department, Faculty of Medicine, Isfahan Medical Sciences University Iran Elham E Yousefian الهام یوسفیان Nursing Department, Faculty of Nursing, Falavarjan Azad University Nursing Department, Faculty of Nursing, Falavarjan Azad University Iran Felora F Khosravi فلورا خسروی Anatomy Department, Faculty of Medical Sciences, Tarbiyat Modares University Anatomy Department, Faculty of Medical Sciences, Tarbiyat Modares University Iran ImplantationMetalloproteinaseFollicular fluid 71.pdf Goldzieher J.W., Nezam M. Oral contraceptive side effects: where is the beef? Contraception.1995; 52: 327-5.##Barken M. B. Oral contraception and congenital malformation in offspring: a review and meta analysis of prospective studies. Obs Gyn. 1990; 76: 552-7.##Hormonal and non-hormonal agents at implantation as targets for contraception. Reprod Fertil Dev.1997; 9: 65-76.##Simon C., Pellicer A., Remohi J. Emerging concepts on human implantation. Hum Reprod. 1999; 14: (2).##Tabibzadeh S., Babaknia A. The signal and molecular pathways involved in implantation, a symbiotic interaction between blastocystis and endometrium involving adhesion and tissue invasion. Hum Reprod.1995; 10(6): 1579-602.##Psychoyos A. Hormonal control of uterine receptivity for nidation. J Reprod Fertil. 1976; 25: 17-28.##Nikas G. Pinopodes as marker of endometrial receptivity. Hum Rerod. 1999; 14 (12).##Senturk L.M., Arici A. Leukemia inhibitory factor in human reproduction. Am J Reprod Immunol. 1998; 39(2): 144-51.##Carson D.D., Tang Y., Gray S. Collagenase support. Embryo attachment and outgrowth in vitro. Dev Biol. 1988; 127:386.##Huang H. Y., Wen Y., Irwin J.C., et al. Cytocine mediated regulation of tissue inhibitors of metalloprotinase –1 (TIMP-1), TIMP-3 and 92 kDa type IV collagenase mRNA expression in.human endometrial stromal cells. J Clin Endocrinol Metab. 1988; 83: 1721-90.##Somon C., Valbuena D., Krussel J. Interleukin-1 receptor antagonist prevents embryonic implantation by a direct effect on the endometrial epithelium. Fertil Steril. 1998; 70: 896-906.##Reich R., Miskin R., Tsafrir A. Follicular plasminogen activator in ovulation. Endocrionl. 1985; 116:516-21.##Zhu C., Woessner J.F. Tissue inhibitor of metalloprotinase and alpha macroglobulins in the ovulating rat ovary: possible regulator of collagen matrix breakdown. Biol Repord. 1991; 45: 334-42.##Reich R. Tsafrir A., Mechanic G.L. The involvement of collagenas in ovulation in rat. Endocrinol. 1985; 116: 522-7.##Ward R.V., Atkinson S.J., Slocombe P.M., et al. The tissue inhibitor of metalloproteinases –2 inhibits the activation of 72Kda progelatinase by fibroblast membrane. Bioch et Biophy Acta. 1991; 1089:242-6.##Edward R.G. Review of implantation, interception and contraception. Hum Repord. 1994; 6:955-95.##Psychoyos A., Nikas G. Uterine pionpodes as marker of uterine receptivity. Assis Repord Rev. 1994; 4:23-6.##Hemmings R., Lachapelle M.H., Falcone T., et al. Effect of follicular fluid supplementation on the in vitro development of human pre-embryos. Fertil Steril. 1994; 62(5): 1018-21.##Chi H.J., Kim D.H., Koo J.J., et al. The suitability and efficiency of human follicular fluid as a protein supplement in human in vitro fertilization programs. Fertil Steril. 1998; 70(5): 871-7##Hung T.T., Millard. M.M. Inhibition of mouse embryo cleavage by factor present in the human preovulatory follicular fluid. J Clin Endocrinol Metab.1985; 61:899-904.##Rechtman M.P., Zhang J., Salamonsen L.A. Effect of inhibition of matrix metalloproteinases on endometrial decidualization and implantation in mated rats. J Repord Fertil. 1999; 117(1): 169-77.##Klentzeris L.D. The role of endometrium in implantation. Hum Repord. 1997; 2: 170-5.##

Increase of NK cells in decidua of women with recurrent spontaneous abortion 2 1 مقدمه عليرغم اختلاف در آنتي‏ژنهاي HLA بين مادر و جنين، بارداري با موفقيت حاصل مي‏شود. جهت حفظ بارداري واكنش‏هاي اختصاصي متعددي بين مادر و جنين برقرار مي‏شود بطوريكه بهم خوردن و عدم تعادل اين واكنش‏ها منجر به سقط بويژه در سه ماهه اول بارداري مي‏گردد. سقط خودبخودي جنين در زنان باردار بعنوان يكي از مشكلات اساسي در جوامع بشري محسوب مي‏شود بويژه در كشورهايي كه تداوم بناي خانواده يك اصل به شمار مي‏رود. بر اساس نتايج تحقيقات انجام شده تقريباً 20-10 درصد موارد بارداري در سه ماهه اول منجر به سقط مي‏شوند(1). سقط خودبخودي را مي‏توان به انواعي شامل: تهديد به سقط ، سقط غير قابل اجتناب ، سقط ناقص‌ ، سقط كامل ، سقط فراموش شده و سقط مكرر تقسيم نمود. سقط مكرر عبارت از تشخيص باليني وقوع سه مورد يا بيشتر سقط مي‏باشد. تقريباً از هر 300 مورد بارداري يك مورد سقط خود به ‏خودي رخ مي‏دهد(1). عوامل اتيولوژيك زيادي براي سقط مكرر ارائه شده است كه از جمله مي‏توان به اختلالات كروموزومي در دوران بارداري اشاره نمود. معمولاً نارسايي و يا افزايش برخي از هورمون‏ها قبل از هفته دهم بارداري نيز منجر به سقط مي‏شود. عوامل عفوني، ايمونولوژيك و محيطي نيز از عوامل سقط در سه ماهه اول مي‏باشند، اين عوامل حتي ممكن است در تمامي مدت بارداري منجر به سقط گردند(2). تئوريهاي ايمونولوژيك متعددي براي توجيه سقط مكرر در حيوانات و انسان مطرح شده است، يكي از آنها تغيير وضعيت و عملكرد لكوسيت‏ها در بافت دسيدواي زنان مبتلا به سقط مي‏باشد(5-3). پيشرفت‏هاي گسترده در زمينه آنتي بادي‏هاي مونوكلونال و تكنيك‏هاي بيولوژي مولكولي اطلاعات ما را درباره جمعيت‏هاي مختلف لكوسيتي موجود در دسيدواي انسان گسترش داده است. لكوسيت‏ها تركيب عمده‏اي از سلولهاي استروماي اندومتريوم رحم را تشكيل مي‏دهند. نسبت اين لكوسيت‏ها در طي مراحل سيكل قاعدگي افزايش مي‏يابد بطوريكه در سه ماهه اول بارداري به 40-30 درصد مي‏رسد. در تركيب لكوسيتي دسيدوا در سه ماهه اول بارداري، سه گروه اساسي شامل ماكروفاژها، لنفوسيت‏هاي T و يك جمعيت غير معمول بنام لنفوسيت‏هاي گرانوله اندومتريوم (eGL) حضور دارند. لنفوسيت‏هاي B و لنفوسيتهاي NK كلاسيك با ماركرهاي CD16,CD57,CD56 نيز در استروماي اندومتريوم مشاهده مي‏شود(8-6). در سالهاي اخير بررسي‏هاي زيادي در رابطه با جمعيت‏هاي مختلف لكوسيتي دسيدواي زنان مبتلا به سقط خودبخودي صورت گرفته است و سلولهاي NK بعنوان يكي از عوامل ايمونولوژيك در سقط مكرر مطرح مي‏باشند(3.9-2). مطالعات انجام شده در موشهاي نژاد DBA/2 * CBA/j نشان مي‏دهد كه سلولهاي NK نقش كليدي را در سقط خودبخودي ايفا مي‏كنند. مهار و يا افزايش فعاليت سلول‏هاي NK سبب كاهش و افزايش تعداد سقط‏ها مي‏شود (10). براساس تحقيقات انجام شده، در سه ماهه اول بارداري درصد كمي از لكوسيت‏ها در دسيدواي طبيعي متعلق به سلولهاي NK است (6). سلولهاي NK 15-10% لكوسيت‏هاي خون محيطي را تشكيل مي‏دهند. براساس برخي از گزارشات در سقط مكرر نسبت به بارداري طبيعي تغيير قابل توجهي در تعداد سلولهاي NK مشاهده نمي‏شود (11). در حاليكه افزايش قابل توجهي در سلولهاي NK بافت دسيدوا در سه ماهه اول بارداري نيز گزارش داده است (9). مطالعه حاضر به منظور روشن شدن وضعيت سلولهاي NK كلاسيك،‌ طراحي شد. هدف از مطالعه حاضر بررسي لنفوسيت‏هاي NK كلاسيك در سه ماهه اول بارداري در بافت دسيدواي زنان مبتلا به سقط خودبخودي و مقايسه آن با بافت دسيدواي حاصل از سقط درماني در همان دوره از بارداري مي‏باشد، آيا در اين دو گروه تفاوتي در توزيع و تعداد اين نوع از لكوسيتها وجود دارد؟ بدين ترتيب نقش ايمونولوژيك اين سلولها در جريان سقط بيشتر مشخص خواهد گرديد. مواد و روشها مواد لازم: آنتي بادي مونوكلونال عليه ماركر CD57 (آنتي بادي اوليه) به منظور نشانداركردن سلولهاي NK كلاسيك انسان، آنتي بادي بيوتينه شده بر عليه ايمونوگلوبين موش با منشاء خرگوشي (آنتي بادي ثانويه) و تركيب استرپت آويدين-بيوتين پراكسيداز از شركت DAKO (دانمارك) خريداري گرديد. جمع‏آوري بافتها: 48 نمونه از بافتهاي جفت و دسيدوا خانمهاي گروه سني 42-19 سال در طي مدت سه سال جمع‏آوري گرديد. اين افراد بطور انتخابي جمع‏آوري گرديدند كه در سه ماه اول بارداري تحت عمل سقط درماني در بيمارستان امام خميني شهرستان اهواز قرار گرفته بودند. از بين اين تعداد30 نمونه داراي بارداري طبيعي بين 12-8 هفتگي به عنوان گروه شاهد، انتخاب گرديد. اكثر اين افراد صاحب فرزند بوده و سابقة سقط خودبخودي نداشتند. پس از تشخيص ظاهري، قطعات دسيدوا از محتويات بارداري جدا گرديد و در بافر فرمالين 10% فيكس گرديد. 87 نمونه از بافتهاي جفت و دسيدوا خانمهايي در همان گروه سني (42-19 سال) كه در سه ماه اول بارداري دچار سقط خود بخودي شده بودند بطور تصادفي در بيمارستان امام خميني شهرستان اهواز در طي مدت سه سال جمع‏آوري شد و مورد بررسي قرار گرفت. از بين اين نمونه‏ها، سي نفر از زنان با سه مورد پشت سر هم يا بيشتر سقط خودبخودي و فاقد فرزند زنده در بين 12-8 هفتگي انتخاب گرديد (گروه آزمون). اين زنان فاقد ناهنجاريهاي آناتومي و يا عفونت در رحم خود بوده و علت سقط آنها قابل توجيه نبود. قطعات دسيدوا پس از تشخيص ظاهري از محتويات بارداري جدا و در بافر فرمالين 10% فيكس گرديد.علاوه بر بافت‏هاي تهيه شده فوق، نمونه‏هايي از بافتهاي لوزه به عنوان كنترل مثبت از اتاق عمل بيمارستان امام خميني شهرستان اهواز تهيه و در بافر فرمالين 10% فيكس گرديد. پس از فيكساسيون و قالب گيري در پارافين، از نمونه‏هاي بافتي جهت بررسي ميكروسكپي مقاطعي به ضخامت 3 ميكرون تهيه گرديد. رنگ آميزي H&E: رنگ‏آميزي هماتوكسيلين و ائوزين(H&E) جهت حذف نمونه‏هاي بافتي كه دچار التهاب و نكروز شده بودند بر روي همه مقاطع بافتي انجام شد. ابتدا مقاطع بافتي در محلول هماتوكسيلين قرار داده شد و پس از شستشو با آب جاري، در محلول ائوزين قرار گرفتند. هماتوكسيلين هسته سلول‏ها و ساير ساختمانهاي اسيدي را به رنگ آبي در مي‏آورد، در حاليكه ائوزين، سيتوپلاسم را به رنگ قرمز صورتي تغيير مي‏دهد. مقاطع بافتي بعد از شستشو با آب مقطر جهت آبگيري در غلظت‏هاي افزايشي در الكل اتيليك و سپس جهت شفاف شدن در گزيلول و سرانجام با چسباندن لامل روي آنها بوسيله چسب انتلان مورد ارزيابي ميكروسكپي قرار گرفتند. رنگ آميزي ايمونوهيستوشيميايي: جهت تشخيص سلولهاي NK در نمونه‏هاي طبيعي و پاتولوژيك رنگ آميزي با روش استرپت آويدين-پراكسيداز بر روي مقاطع پارافيني بافت دسيدوا انجام شد. ابتدا مقاطع بافت پارافيني پس از آبدار شدن در متانول 3% پراكسيد انكوبه گرديدند. پس از شستشو مقاطع بافتي با آب مقطر، مراحل انكوباسيون را بترتيب با سرم خرگوش (20دقيقه)، آنتي‏بادي مونوكلونال (يك ساعت)، آنتي‏بادي ثانويه (نيم ساعت) و تركيب ABC (نيم‏ساعت) انجام گرفت. شستشو كوتاه با بافر نمكي Tris بعد از هر انكوباسيون انجام و سپس مقاطع بافتي جهت ايجاد رنگ قهوه‏اي در محل ماركر CD57 در معرض محلول كروموژن (3،3 دي آمينو بنزيدين تترا هيدروكلرايد) قرار گرفتند. جهت مشخص شدن هسته سلولها مقاطع بافتي بعد از شستشو با آب مقطر توسط هماتوكسيلين رنگ‏آميزي گرديد. سرانجام مقاطع بافتي پس از آبگيري و شفاف‏شدن به كمك چسب انتلان بوسيله لامل پوشانده شد و توسط ميكروسكوپ مورد ارزيابي قرار گرفت. در هر نوبت كنترل مثبت (لوزه) براي ماركر CD57 و كنترل منفي (حذف آنتي‏بادي اوليه) گذاشته شد. آناليز نتايج: شمارش سلولهاي مثبت بر روي تمام نمونه‏هاي طبيعي و پاتولوژيكي انجام گرفت. براي اين كار بر روي هر كدام از مقاطع بافتي رنگ‏آميزي شده با ماركر CD57 هشت ميدان ميكروسكوپي با بزرگنماي 400 برابر انتخاب و سلولهاي مثبت (سلولهاي قهوه‏اي رنگ) شمارش شدند. تعداد سلولهاي مثبت براي هر مورد طبيعي و پاتولوژيك مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت و ميانگين و انحراف استاندارد (SD) مشخص گرديد. سپس، از آزمون Z جهت مقايسه ميانگين‏ دو گروه استفاده شد و سطح معني‏داري 05/0 در آزمون استفاده گرديد. نتايج مقاطع بافتي رنگ آميزي شده با روش H&E مورد بررسي پاتولوژيكي قرار گرفت. بر روي نمونه‏هاي فاقد نكروز و التهاب (شكل1) مراحل بعدي رنگ‏آميزي انجام گرفت. نتايج رنگ‏آميزي ايمونوهيستوشيمي بر روي مقاطع پارافيني بافتهاي لوزه و نمونه‏هاي دسيدوا طبيعي و سقط خودبخودي نشان داد كه سلولهاي NK در همه آنها با تعداد متفاوت به شرح زير حضور دارد: رنگ‏آميزي مقاطع لوزه: رنگ آميزي مقاطع لوزه با روش استرپت آويدين-بيوتين-پراكسيداز بدون آنتي‏بادي اوليه هيچگونه سلول مثبتي را نشان نداد. اما رنگ‏آميزي با آنتي بادي اختصاصي عليه ماركرCD57 نشان داد كه سلولهاي NK در بافت لوزه حضور دارند. رنگ‏آميزي بدون آنتي‏بادي اوليه: مقاطع بافتي نمونه‏هاي طبيعي و پاتولوژيكي رنگ‏آميزي شده با روش استرپت آويدين-بيوتين-پراكسيداز بدون آنتي‏بادي اوليه نشان داد كه هيچ سلولي مثبت نشده است(شكل2). رنگ‏آميزي با ماركر CD57 (سلولهاي NK كلاسيك): تعداد بسيار كمي سلولهاي مثبتCD57 بطور پراكنده در بين سلولهاي استروما در دسيدوا طبيعي در 8 ميدان ميكروسكوپي ديده شد‌(73/0±80/5) و اطراف غدد و عروق فاقد سلولهاي مثبت بود (شكل3). توزيع سلولهاي NK در بافت‏هاي دسيدوا سقط خودبخودي با بافت‏هاي طبيعي اختلافي نداشت. تعداد سلولهاي NK كلاسيك در دسيدواي نمونه‏هاي پاتولوژيك متغير بود (1/2 ± 60/12). تعداد سلولهاي مثبت در بعضي موارد تقريباً شبيه آنها در نمونه‏هاي طبيعي بود، اما در موارد ديگر تعداد اين سلولها بطور قابل چشمگيري افزايش نشان داد (نمودار 1). جالب توجه است كه اختلاف تعداد سلولهاي مثبت بين دو گروه طبيعي و پاتولوژيك از نظر آماري معني‏دار بود(003/0P<). بحث بررسي وضعيت و عملكرد سلولهاي صلاحيت‏دار ايمني در بافت دسيدوا بارداري طبيعي و مقايسه آن با اين بافت در افراد مبتلا به سقط خودبخودي به ما كمك مي‏كند تا فاكتورهاي ايمونولوژيك تعيين كننده در ادامه يا خاتمة بارداري را دريابيم. در مطالعه حاضر با روش ايمونوهيستو شيميايي تعداد بسيار كمي از سلولهاي NK كلاسيك (سلولهاي داراي ماركرCD57) در دسيدواي طبيعي سه ماهه اول بارداري تشخيص داده شد كه اين يافته با مطالعات گذشته مطابقت دارد(12). اما سلولهاي NK در دسيدوا سقط خودبخودي در مقايسه با سقط‏هاي درماني بطور قابل ملاحظه‏اي افزايش نشان مي‏داد. در اين مطالعه نمونه‏هاي داراي نكروز و التهاب حذف گرديد، زيرا اين موارد سبب تغيير جمعيت لكوسيت‏ها در بافت مي‏شود. افزايش زياد سلولهاي NK در همه موارد پاتولوژيك تشخيص داده نشد. به همين دليلSD مربوط به نمونه‏هاي پاتولوژيك در مقايسه با نمونه‏هاي طبيعي بالاتر بود. با وجود اين مسئله اختلاف قابل توجه بود. بنابراين ممكن است كه برخي از اين سقط‏هاي مكرر بدليل افزايش سلول‏هاي NK با ماركرCD57 دردسيدواي زنان مبتلا باشد. در اين صورت ممكن است اين سلولها به وسيله توليد موضعي سيتوكاين‏ها فعال شده و با تهاجم به سلول‏هاي تروفوبلاست زمينه سقط را ايجاد مي‏كنند. در بافت دسيدواي تعدادي از زنان مبتلا به سقط خودبخودي افزايش سلولهاي CD57 مثبت نيز گزارش شده است(9). آناليز فلوسيتومتري سلولهاي دسيدوا نشان داده است كه درصد لنفوسيت‏هاي گرانول‏دار داراي ماركرCD57 كه سبب افزايش فعاليت مي‏شوند (LFA-1 ،CD69 ،HLA-DR)، در سقط‏هاي خودبخودي بيشتر از بارداريهاي طبيعي است(12). اما آناليز فتوتايپينگ بوسيله فلوسيتومتري بر روي لكوسيت‏هاي اندومتريوم زنان مبتلا به سقط مكرر نشان داده است كه سلول‏هاي NK در سقط‏هاي مكرر و طبيعي يكسان هستند. همچنين دسيدوا نرمال سلول‏هاي NK كه – CD16 و+CD56 هستند عمدة سلولها را تشكيل مي‏دهند ولي در سقط‏هاي عادتي كاهش تعداد اين سلولها مشاهده مي‏شود(13). لنفوسيت‏هاي گرانول‏دار اندومتريوم (eGL) كه در سه ماهه اول بارداري طبيعي جمعيت قابل توجهي را تشكيل مي‏دهند، فنوتيپ غير معمول و شبيه سلول‏هاي NK دارند. اين سلول‏ها براي CD56 ماركر شناسايي سلول‏هاي NK بشدت مثبت هستند. اما بيشتر اين سلول‏ها فاقد ماركرهاي كلاسيك سلولهاي NK مانند CD57 ،CD11b و CD16 هستند (14،12). اين فنوتيپ مانند زير جمعيتي از سلولهاي خوني مي‏باشد كه حدود كمتر از 1% از لنفوسيت‏هاي خون محيطي را تشكيل مي‏دهد(15). سه دسته سلولهايNK در خون محيطي تشخيص داده شده است كه شامل CD16 منفي، داراي تعداد كم ماركرهاي مثبتCD16 و داراي تعداد زياد ماركرهاي مثبتCD16 مي‏باشند. احتمالاً اين سه نوع سلول منعكس كننده مراحل تمايز سلولهاي NK در خون مي‏باشند (15). يكي از خواص سلولهاي NK سيتوتوكسيسيتي آنها بدون وابستگي به مولكول‏هاي MHC است (16). سلولهاي eGL حاصل از دسيدوا سه ماهه اول بارداري توانسته است سبب ليز سلولهاي حساس به NK شوند. اما عملكرد NK اين سلولها در مقايسه با سلولهاي NK خون محيطي پايين است (17).اين فعاليت كم ممكن است از خواص ذاتي اين سلولها باشد. يكي از خواص سلولهايNK تبديل‏شدن به سلولهاي LAK زمانيكه در مجاورت سيتوكين‏هايي نظير IFN γ,IL-2 قرار مي‏گيرد. خاصيت تهاجمي اين سلولها نسبت به سلول هدف افزايش چشمگيري پيدا مي‏كند و عمل سيتوتوكسيسيتي در آنها تشديد مي‏يابد (16). اين خاصيت در مورد سلول‏هاي eGL نيز مورد بحث مي‏باشد. بعضي از مطالعات نشان داده است كه جمعيت eGL بعد از اينكه در مجاورت IL-2 يا γ IFN قرار مي‏گيرد فعاليت ليزكنندگي آنها افزايش نمي‏يابد(17). اما مطالعات ديگر افزايش اين فعاليت را در سلولهاي گرانول ‏دار در دسيدوا داراي ماركر CD56 نشان دادند(18). در اين مطالعه سلول‏هاي eGL خالص نبوده و تعدادي سلولهاي CD16 مثبت و CD56 مثبت (سلولهاي NK كلاسيك) همراه آنها بودند كه ممكن است از خون وارد بافت شده و يا در خود بافت دسيدوا موجود باشند. Christmas و همكاران، كلون‏هايي را از لنفوسيت‏هاي دسيدوا را تهيه كردند و نشان دادند كه كلونهاي +CD56،‌ +CD16 و ـCD3 همان سلول‏هاي NK كلاسيك مي‏باشد كه داراي فعاليت ليزكنندگي بالايي، عليه سلولهاي هدف مي‏باشند، در حاليكه كلونهاي +CD56،‌ +CD16 وـCD3 فعاليت سيتوتوكسيك كمتري از خود نشان مي‏دهند(19). Deniz و همكاران گزارش كردند كه لنفوسيت‏هاي گرانوله دسيدوا +CD16 و ـCD3 فعاليت توكسيك كمي در مقابل سلولهاي هدف NK دارند، در حاليكه اين فعاليت در كلونهاي لنفوسيت‏هاي گرانوله دسيدوا +CD16 و ـCD3 و كلونهاي لنفوسيت‏هاي خون محيطي ـCD3 افزايش نشان مي‏دهد(20). لنفوسيت‏هاي گرانوله اندومتر جدا شده از دسيدوا سقط خودبخودي قادر به ليزكردن سلولهاي هدف Raji حساس به LAK نبودند. در مقابل eGL جدا شده از دسيدوا سقط درماني سه ماهه بارداري تقريباً در 50% موارد در كشتن سلولهاي K562 منجر به شكست شد (21). بنابراين احتمال دارد كه فعاليت NK بيان شده در مطالعات ديگر بدليل حضور جمعيت كوچك سلولهاي+CD16 (سلولهاي NK كلاسيك) باشد. اخيراً يك جمعيتي از لنفوسيتها بنام سلولهايValpha 14 NKT تشخيص داده شده است كه در دسيدوا دوران بارداري تجمع‏ يافته و بدنبال تحريك آنها ممكن است در ايجاد سقط خودبخودي نقش داشته باشد كه اين مطلب به تحقيق بيشتري نياز دارد(22). بدنبال فعال شدن سلولهاي كشنده طبيعي قادر به توليد سيتوكاين‏هاي مختلف شامل IFNγ،TNFα ،GM-CSF وIL-1 مي‏باشند(24-23). حضور اين سيتوكاين‏هاي گوناگون در دسيدوا گزارش شده است و بنظر مي‏رسد كه سلولهاي مختلف مسئول ترشح اين سيتوكاين‏ها باشند (27-25). گزارش شده است كه كلونهاي مختلف لنفوسيتي +CD3 و CD3– در دسيدوا سه ماهه اول بارداري TGF β ، IFN γ و TNFα را ترشح مي‏كنند. در صورتيكه كلون‏هاي لنفوسيتيCD3– ازeGL مشتق شده‏اند، مقدار زيادتري TGFβ ترشح مي‏كنند(19). سلولهاي eGL بدنبال جدا شدن از دسيدوا سه ماهه اول بارداري قادر به توليد سيتوكاين‏هاي GM-CSF,M-CSF,ILF,G-CSF، IFNγ و TNFα مي‏باشد(25). توليد سيتوكين‏هاي IL-2, TNFα, IFNγ عليه سلولهاي جفت در حيوانات آزمايشگاهي مبتلا به سقط نشان داده شده است(28). سلولهاي تروفوبلاست كه بطور طبيعي نسبت به ليزشدن توسط سلولهاي NK مقاوم هستند، مي‏توانند بوسيله فعال‏شدن سلولهاي NK درپي تماس باTNFαوIL-2 از بين بروند(29). فعاليت سيتوتوكسيسيتي سلولهاي NK بوسيله TGFβ دو نيز مهار نمي‏شود(30). 70-60 درصد زنان مبتلا به سقط‏هاي مكرر خودبخودي با علت ناشناخته، شواهد پاسخ ايمني سلولي TH1 غير طبيعي به آنتي‏ژن‏هاي تروفوبلاست را نشان مي‏دهند. در حالي كه كمتر از 3% زنان با سابقه توليد مثل طبيعي، نسبت به همين آنتي‏ژن‏هاي ترفوبلاستي، ايمني سلولي TH1 دارند(32-31). مقادير بيشتر TNFα ،IFNγ وIL-2 در نمونه سرم زنان دچار سقط مكرر نسبت به زنان شاهد نشان داده شد. نظير اين پاسخ مربوط به سيتوكين‏هاي TH1 در بارداري‏هاي ناموفق مدل‏هاي حيواني نيز گزارش شده است(33).اخيراً نيز حضور TNF α بطور نامتعادل در زنان مبتلا به سقط مكرر ناشي از فعاليت زيادTH1 نسبت به سلول‏هاي ترفوبلاست گزارش شده است(34). احتمال دارد بهم خوردن تعادل سيتوكين‏هاي ناشي ازTH1 وTH2 در فعال‏شدن سلولهاي NK موجود در دسيدوا نقش داشته و اثرات تخريبي بر عملكرد واحد جنيني جفت داشته باشد. بطور خلاصه، برخي از سقط‏هاي مكرر مي‏تواند بدليل افزايش سلولهاي NK كلاسيك در بافت دسيدوا زنان مبتلا باشد. ممكن است اين سلولها توسط سيتوكاين‏هاي موضعي فعال شده و به سلولهاي تروفوبلاست جفت حمله كنند، در نتيجه در فرايند سقط نقش اساسي داشته باشند. جزئيات بيشتري از نحوة عملكرد سلولهاي NK كلاسيك در زنان مبتلا به سقط خودبخودي در سه ماهه اول بارداري لازم است، تا مكانيسمهاي مداخله‏گر در فرايند نگهداري بارداري و شكست آن روشن‏ گردد و درنهايت روشهاي مناسبي براي درمان سقط مكرر در نظر گرفته شود. تشكر و قدرداني بدينوسيله از معاونت محترم پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني اهواز كه هزينه انجام اين پروژه را تامين نمودند تشكر و قدرداني مي‏شود و نيز از سركار خانم هما شيباني مربي گروه ايمونولوژي دانشكده پزشكي جهت همكاري ايشان در تهيه نمونه‏ها تشكر مي‏شود. 2 <p>Various immunological mechanisms are known to be involved in maintenance of pregnancy but mechanisms underlying the failure of pregnancy in spontaneous abortion are poorly understood. Leukocytes consist a substantial percentage of endometrial stroma cells and classic natural killer cells have been proposed as immunological factor in spontaneous abortion. This study was performed to clarify the immunological role of classic NK cells in women with recurrent spontaneous abortion in the first trimester and of unknown etiology. This cell population was studied in 30 samples of decidua tissue of women with spontaneous abortion (test group) and compared with 30 samples of decidua of women undergoing elective pregnancy termination (control group). Paraffin embedded sections were prepared from endometrial tissue samples of both groups and were dyed with specific monoclonal antibody against CD57 marker by using avidin-biotin-peroxides technique. NK cells positive for CD57 were then evaluated and counted under light microscopy with 400 magnification. Z-test was used to statistically compare NK population between test and control groups. Result showed that NK cells were scattered through stroma cells in both normal and abotion group. There was few NK cells observed in normal decidua tissue, where as this cell population was significantly increased in women with spontaneous abortion (P<0.003). It seems that NK cells play key role in recurrent spontaneous abortion during the first trimester of pregnancy. Probably classic NK cells are activated by local cytokines and attack trophoblast cells of placenta and are thus involved in induction of spontaneous abortion.</p> 22 32 Mehri M Ghafourian Boroujerdnia مهری غفوریان بروجردنیا Department of Immunology, Ahwaz Medical Science University Department of Immunology, Ahwaz Medical Science University Iran ghafourianb@yahoo.com Zohreh Z Amozegari زهره آموزگاری Biochemistry Department, Faculty of Medicine, Ahwaz Medical Sciences University Biochemistry Department, Faculty of Medicine, Ahwaz Medical Sciences University Iran NK cellSpontaneous abortionDeciduaImmunohistochemical study 72.pdf Edmons D.K., Lindsay K.S., Miller, J.F., et al. Early embryonic mortality in women. Fertil Steril. 1982; 38:447-53.##Ryan K. J., Berkowitz R.S., Barbieri R.L., et al. Kistner’s Gynecology & Women’s Health.7th Edition.Published by S.T. Louis, Missouri, Mosby Company.1999: 396-416.##Gendron R.L., Baines, M.G. Infiltrating decidual natural killer cells are associated with spontaneous abortion in mice. Cell Immunol. 1988; 113:261-67.##Duclos A.J., Haddad E.K., Baines M.G. Presence of activated macrophages in a murine model of early pregnancy loss. Am J Reprod Immunol. 1995; 33:354-66.##Arck P.C., Hertwig K., Hagen E., et al. Pregnancy as a model of controlled invasion might be attributed to the ratio of CD3/CD8 to CD56. Am J Reprod Immunol. 2000; 44(1): 1-8.##Bulmer J.N., Morrison L. Longfellow M., et al. Granulated lymphocytes in human endometrium: histochemical and immunohistochemical studies. Hum Reprod. 1991; 6: 791-8.##Bulmer J. N., Morrison L., Longfellow M., et al. Leukocytes in human decidua: investigation of surface markers and function. Colloque INSERM. 1991; 212: 189-96.##Klentzeris L.D., Bulmer J.N., Warren A., et al. Endometrial lymphoid tissue in the timed endometrial biopsy: morphometric and immunohistochemical aspects. Am J Obs Gyn. 1992; 167: 667-74.##Vassiliadou, N., Bulmer, J.N. Immunohistochemical evidence for increased numbers of classic CD57 natural killer cells in the endometrium of women suffering spontaneous early pregnancy loss. Hum Reprod. 1996; 11(7): 101-6.##Gendron R.L., Fakoohri R., Baines M.G. Resumption of CBA/J × DBA/2 mouse conspectuses in CBA/J uteri correlates with faultier of the feto-placental unit to suppress natural killer cell activity. J Reprod Fertil. 1990; 89:277-84.##Lachspelle M.H., Miron P., Hemmings R., et al. Endometrial T.B. and NK cells in patients with recurrent spontaneous abortion. J Immunol. 1996; 156: 4027-34.##King A., Balendran N., Wooding P., et al. CD3-leukocytes present in the human uterus during early placentation: phenotypic and morphologic characterization of the CD56 population. Dev Immunol. 1991; 1:169-90.##Kodama T., Hara T., Okamoto E., et al. Characteristic changes of large granular lymphocytes that strongly express CD56 in endometrium during the menstrual cycle and early pregnancy. Hum Reprod. 1998; 13(4): 1036-43.##King A.,Wellings V., Gardner L. Immunocytochemical characterization of the unusual large granular lymphocytes in human endometrium throughout the menstrual cycle. Hum Immunol. 1989, 24:195-205.##Nagler A., Lanier L. L., Cwirla S., et al. Comparative studies of human FCRIII-positive and negative natural killer cells. J Immunol. 1989; 43:3183-9.##Roitt I, Brostoff J., Male D. Immunology, 4 th Edition, Published by Mosby Company, London. 1996: 22-18.##Ritson A., Bulmer J. N. Isolation and functional studies of granulated lymphocytes in first trimester human decidua. Clin Exp Immunol.1989; 77: 263-8.##Ferry B.L., Starkey P.M., Sargent I.L., et al. Cell populations in the human early pregnancy decidua: natural killer activity and response to interleukin-2 of CD56-positive large granular lymphocytes. Immunol. 1990; 70:446-52.##Christmas S.E., Bulmer J. N., Meager A., et al. Phenotypic and functional analysis of CD3-decidual leukocyte clone. Immunol. 1990; 71:182-8.##Deniz G., Christmas S. E., Brew R., et al. Phenotypic and functional cellular differences between human CD3- decidual and peripheral blood lymphocytes. J Immunol. 1994; 152: 4255-61.##Vassiliadou N., Bulmer J.N. Functional studies of human decidua in spontaneous early pregnancy loss:effect of soluble factors and purfied CD56 lymphocytes on killing of natural killer and lymphokin-activated killer-sensitive targets. Biol Reprod. 1998; 58(4): 982-7.##Ito K., Karasawa M., Kawano T., et al. Involvement of decidual valpha14 NKT cells in abortion. Proc Natl Acad Sci. 2000; 18; 97(2): 740-4.##Degliantoni G., Murphy N., Kobayashi M., et al. Natural killer cell derived hematopoietic colony-inhibiting activity and NK cytotoxic factor. Relationship with tumor necrosis factor and synergism with immune interferon J Exp Med. 1985;162: 1512-30.##Jokhi P.P., King A., Loke Y.W. Production of GM-CSF by human trophoblast cells and by decidual large granular lymphocytes. Hum Reprod. 1994; 9:1660-9.##Saito S., Nishikawa K., Morii T.,et al. Cytokine production by CD16- CD56 bright natural killer cells in the human early pregnant decidua. Int Immunol. 1993;5: 559-63.##Hill J.A. Cytokines considered critical in pregnancy. Am J Reprod Immunol. 1992; 28:123-6.##Ghafourian Boroujerdnia M., Chinipradaz R. Early pregnancy decidua as a source of TGF ?. Iranian J Med Sci. 1998; 23(3&4): 99-104.##Tangri S.T., Wegmann G., Lin H., et al. Maternal antiplacenta reactivity in natural immunologically mediated fetal resorption. J Immunol. 1994; 152: 4903-8.##Zukerman F.A., Head J.R. Murine trophoblast resist cell mediated ctytoxicity. Cell Immunol. 1988; 116:274-80.##Saito S., Morii T., Enomoto E., et al. The effect of interleukin-2 and transforming growth factor beta2 on the proliferation and natural killer activity of decidual CD16, CD56 natural killer cells. Cell Immunol. 1990; 152:605.##Polgar K., Yacono P.W., Golan D.E. Immune interferon inhibits laternal mobility of a membrane protein in murine embryos: apotential mechanism for Th1 mediated reproductive failure, Am J Obs Gyn. 1996; 174: 282-7.##Hill J.A., Anderson D.J., Polgar K. T helper 1- type cellular immunity to trophoblast in women with recurrent spontaneous abortion. JAMA. 1995; 273: 1933-6.##Reghapathy R. Th1-type immunity is compatible with successful pregnancy. Immunol Today. 1995;18: 8-482.##Hill J.A., Choi B.C. Maternal immunological aspects of pregnancy success and failure. J Reprod Fertil Suppl. 2000;55: 91-7.##

Parity and its relation with upper body fat in women 2 1 مقدمه چاقي يكي از معضلات بهداشتي مهم كشورهاي توسعه يافته و در حال توسعه است و شيوع آن در بين زنان كشورهاي توسعه يافته طبقات مختلف اجتماعي بالا مي‏باشد (3-1). نقش تعداد بارداري در افزايش وزن و اين ارتباط معكوس بين سطح اجتماعي و وزن بدن در زنان، بخوبي روشن نيست. از سوي ديگر، ارتباط وزن بدن با سطح تحصيلات در زنان كشورهاي در حال توسعه ممكن است بر خلاف كشورهاي توسعه يافته، مستقيم باشد(6-4) و در نتيجه ارتباط تعداد بارداري و وزن بدن در اين جوامع پيچيده‏تر خواهد بود. همچنين ارتباط تعداد بارداري‏ها با توزيع چربي در بدن كه در واقع عامل تعيين‏كننده پيامدهاي متابوليك نامطلوب چاقي است بسيار كم مورد مطالعه قرار گرفته و نتايج بدست آمده متناقض است (8-7). در بررسي حاضر كه بصورت مقطعي بر روي گروهي از زنان ايراني در سنين باروري در تهران صورت گرفت ارتباط تعداد بارداري و سطح تحصيلات با وزن بدن و توزيع چربي مورد بررسي قرار گرفت. مواد و روشها نمونه‏ها: در اين مطالعه 403 زن در گروه سني 45-22 سال شركت داشتند. اين گروه افرادي بودند كه بعنوان نمونه‏هاي كنترل در تحقيق ديگري در زمينه هورمون‏هاي استروئيدي مورد مطالعه قرار گرفتند. تمامي افراد مورد بررسي متأهل و غير سيگاري بوده و سابقه هيچ بيماري متابوليكي نداشته و در زمان مطالعه نيز هيچ يك تحت رژيم غذائي خاص و يا مصرف دارو نبودند. هدف مطالعه براي افراد توضيح و رضايت آنان براي شركت در مطالعه كسب شد. اندازه‏گيري‏ها: اطلاعات مربوط به سنوات تحصيلي، تعداد بارداري‏هايي كه حداقل 7 ماه ادامه داشته و ساير اطلاعات زمينه‏اي از طريق مصاحبه با افراد جمع‏آوري شد. وزن بدن با ترازو شاهين‏دار (Seca, Germany) و با دقت kg1/0 در حالت بدون كفش و لباس سبك به تن، اندازه‏گيري شد و قد نيز با قدسنج همان ترازو بدون كفش و با دقت cm5/0 اندازه‏ گرفته شد. نمايه توده بدن (BMI) بصورت (cm)2 قد/ (kg) وزن محاسبه گرديد. محيط كمر در حد فاصله بين آخرين دنده تحتاني و Iliac crest و محيط باسن در ناحيه داراي بيشترين محيط اندازه‏گيري شد. براي بيان توزيع چربي در بدن از شاخص نسبت محيط كمر به باسن (WHR) استفاده گرديد. در آناليز داده‏ها افراد بر اساس سنوات تحصيل در دو گروه قرار گرفتند: گروهي كه تحصيلاتشان تا حد ديپلم دبيرستان يا كمتر از آن بوده و گروه ديگر كه بالاتر از ديپلم دبيرستان تحصيل كرده بودند. آناليز آماري: ارتباط سطح تحصيلات و متغيرهاي مستقل شامل تعداد زايمان‏ها، BMI و WHR، بوسيله آناليز كوواريانس (ANOVA) با كنترل سن مورد بررسي قرار گرفت. براي بررسي ارتباط BMI، WHR، سنوات تحصيلي، تعداد بارداري و سن، از ضريب همبستگي پيرسون استفاده شد. براي كنترل سنوات تحصيلي و سن و بررسي ارتباط مستقل تعداد بارداري با BMI و WHR از partial correlation و آناليز رگرسيون چند متغيره stepwise استفاده گرديد. نتايج پس از كنترل سن با آناليز كوواريانس، ميانگين تعداد بارداري،‌ BMI و WHR در زناني كه سطح تحصيلات بالاتري داشتند كمتر از زنان با تحصيلات پائين‏تر بود (جدول 1)، ولي پس از كنترل BMI، توزيع چربي در بدن با سطح تحصيلات مرتبط نبود. اثر متقابل تعداد بارداري، وزن بدن و ميزان تحصيلات بدون كنترل سن احتمال چاقي براي زنان با ميزان تحصيلات كمتر و تعداد زايمان بيشتر مي‏باشد. همبستگي بين تعداد زايمان‏ها، BMI ،WHR، سن و سنوات تحصيلي در جدول2 آورده شده است. در اين مطالعه با كنترل سن و سطح تحصيلات، ارتباط بين تعداد بارداري و نمايه توده بدن از بين رفت، در حاليكه با كنترل سن، سطح تحصيلات و BMI، بين WHR و تعداد بارداري همبستگي مثبت معني‏داري باقي ماند. در آناليز رگرسيون چند متغيره نيز كه در جدول3 نشان داده شده است سطح تحصيلات و سن مجموعاً 43% واريانس BMI را توضيح دادند، در رابطه با WHR، تعداد بارداري، BMI و سطح تحصيلات مجموعاً 2/51% از واريانس چاقي بالاي تنه را توضيح دادند (جدول 4). بحث هدف از اين تحقيق بررسي ارتباط تعداد بارداري و سطح تحصيلات با وزن بدن و توزيع چربي در زنان بود. در اين بررسي با كنترل سن و تحصيلات بين تعداد بارداري و نمايه توده بدن ارتباطي ديده نشد. در ساير مطالعات انجام شده در زمينه ارتباط وزن بدن با افزايش وزن در بزرگسالي با تعداد بارداري، نتايج متناقضي بدست آمد. اين تفاوت يافته‏ها تا اندازه‏اي بدليل اختلاف اين مطالعات در كنترل عوامل تأثيرگذار بر افزايش وزن است. در مطالعه Rossner كه بين افزايش وزن زنان و تعداد بارداري ارتباط مثبت گزارش كرد كنترل عوامل مخدوش‏كننده نظير سن صورت نگرفت (9). در مطالعه ديگري كه در روستاهاي مكزيك صورت گرفت و در آن تعداد بارداري بعنوان عاملي در جهت ايجاد چاقي معرفي شد نيز عوامل اجتماعي مؤثر بر وزن نظير سطح تحصيلات بخوبي كنترل نگرديد (10). در مطالعاتي كه مقدار افزايش وزن در طول بارداري را در بررسي منظور كرده بودند، نهايتاً آن را بعنوان يك عامل تعيين‏كننده براي چاقي زنان در سنين بالاتر معرفي نمودند(12-11). در بررسي‏هاي ديگر با كنترل وزن قبل از بارداري، سن و ميزان تحصيلات، نقش بارداري در افزايش وزن زنان را ناچيز دانسته‏اند (16-13). در مجموع اين مطالعه نشان داد كه با كنترل سن و ميزان تحصيلات، وزن بدن و تعداد بارداري با يكديگر ارتباط ندارند. اينكه بيشتر واريانس نمايه توده بدن در اين بررسي با سطح تحصيلات زنان توضيح داده شد، قابل توجه است. در كشورهاي غربي به لحاظ فشارهاي اجتماعي و تبليغات رسانه‏اي، الگوي وزني ايده‏آلي براي زنان ترسيم مي‏گردد. لذا بين سطح تحصيلات و وزن بدن در زنان اين كشورها ارتباط معكوس وجود دارد (18-17). فقدان چنين الگوهائي در كشور ما ممكن است زنان ايراني را به سوي توجه كمتري به كنترل وزن سوق داده باشد. ولي عليرغم اين تفاوت‏هاي اجتماعي، يافته‏هاي اين مطالعه نيز مويد همان ارتباط معكوس بين سطح تحصيلات و نمايه توده بدن است كه در كشورهاي توسعه يافته گزارش شده است. نتايج حاصل از مطالعات مشابه در كشورهاي اسلامي ديگر با نتايج اين بررسي متفاوت است. در بحرين بين نمايه توده بدن و سطح تحصيلات در زنان ارتباطي ديده نشده است (4) و در عربستان سعودي اين ارتباط، مستقيم بوده است (6-5). ايران بعنوان يك كشور اسلامي غير عربي از نظر اجتماعي و فرهنگي با كشورهاي عربي متفاوت بوده و به نظر مي‏رسد كه ارتباط وزن بدن و طبقه اجتماعي در ايران بيشتر به كشورهاي توسعه يافته شبيه باشد. از مطالعات انجام شده در زمينه ارتباط تعداد بارداري‏ها و توزيع چربي در بدن نيز نتايج متناقضي حاصل گرديد. برخي از اين بررسي‏ها بين تعداد بارداري و نسبت دور ذخيره‏سازي چربي در نواحي بالاي تنه انجام نمي‏شود و اين امر ناشي از اثر محافظتي هورمون‏هاي جنسي زنانه است(22). ظاهراً بايستي افزايش سطح استروژن‏ها دركمر به باسن بدون كنترل BMI و حتي با كنترل BMI ارتباط مثبت يافتند (20-19) و در برخي مطالعات نيز ارتـبـاطـي يافت نشـد(21). در بررسي حاضر نسبت دور كمر به باسن با كنترل نمايه توده بدن،‌تحصيلات و سن با تعداد بارداري‏ها ارتباط مثبت داشت و يك عامل خطر براي چاقي بالاي تنه محسوب گرديد. به علت فيزيولوژي بدن زنان بر خلاف مردان، تا سنين قبل از يائسگي بارداري مي‏بايست از تجمع چربي بالاي تنه ممانعت كند (23) ولي اينكه بارداري با چه مكانيسم (هائي) ممكن است به افزايش چربي بالاي تنه (مستقل از تغييرات وزن) وزن منجر شود، روشن نيست و به مطالعات بيشتري دارد. در مجموع، يافته‏هاي اين مطالعه نشان داد كه گرچه وزن بدن در زنان با تعداد بارداري مرتبط نيست ولي بين چاقي بالاي تنه و تعداد بارداري ارتباط مستقيم وجود دارد. با توجه به خطرات چاقي بالاي تنه، لزوم كنترل دقيق افزايش وزن در طول بارداري و رسيدن به وزن و دور كمر، قبل از بارداري اهميت زيادي خواهد داشت. تشكر و قدرداني بدينوسيله از زحمات سركار خانم دكتر ستوده كه در جمع‏آوري داده‏هاي اين تحقيق به ما ياري نمودند، تشكر وقدرداني مي‏گردد. 2 <p>Age, education and parity are interrelated with energy equation and body weight in women, however independent relation of parity with weight and fat distribution is not clear. In this cross sectional study, the relation of parity and level of education were investigated with body mass index (BMI) and waist to hip ratio (WHR) among 403 Iranian women, between 22-45 years old. Findings revealed, by controlling the age, women with higher education (12 years>) in compare with women with lower level of education (12 years<) had lower BMI (24.8±4.3 vs. 28.3±4.9, P<0.01), Lower WHR (0.83±0.06 vs. 0.88±0.08, P<0.01) and Lower Parity (0.19±0.59 vs. 0.59±1.03, P>0.01). Any significant relation was not observed between parity and body mass index by controlling the age and education, however there was significant relation between parity and WHR by controlling age, education and body mass index (P<0.005, r=0.14). In multiple regression analysis also, age and education explained 43% of BMI variation and parity, BMI and education explained 51.2% of WHR variation. Present study indicated that high parity might be as a risk factor in increasing upper body fat, while it was not related to body mass index after controlling the age and education.</p> 32 38 Mohsen M Maddah محسن مداح Human Nutrition department, Faculty of Public Health, Gillan Medical Sciences University Human Nutrition department, Faculty of Public Health, Gillan Medical Sciences University Iran maddahm@yahoo.com Mohammad Reza MR Eshraghiyan محمدرضا اشراقیان Epidemiology Department, Faculty of Publi Health, Tehran Medical Sciences University Epidemiology Department, Faculty of Publi Health, Tehran Medical Sciences University Iran Reyhan R Mirdamadi ریحان میردامادی Department of Obstetric and Midwifery, Faculty of Medical Sciences, Tarbyat Modarress University Department of Obstetric and Midwifery, Faculty of Medical Sciences, Tarbyat Modarress University Iran Abolghasem A Jazayery ابوالقاسم جزایری Human Nutrition and Biochemistry Department, Faculty of Public Health, Tehran Medical Sciences University Human Nutrition and Biochemistry Department, Faculty of Public Health, Tehran Medical Sciences University Iran ParityEducationWaist to Hip RatioBody Mass Index 73.pdf Tavani A., Neigri E., Vecchia C.L. Determinants of body mass index: a study from North Italy. Int J Obs Relat Metab Disord. 1994; 497-502.##Rosmond R., Bjorntorp P. Psychosocial and socio-economic factors in women and their relationship to obesity and regional body fat distribution. Int J Obs Relat Metab Disord. 1999; 23: 138-145.##Van Lenthe F.J., Droomers M., Schrijvers C.T., et al. Socio-demographic variables and 6 year change in body in body mass index: longitudinal results from the globe study. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000; 24: 1077-84.##Al Mannai A., Dickerson J.W., Morgan J.B., et al. Obesity in Bahraini adults. J R Soc Health. 1996; 116: 37-40.##Al-Nauim A.R., Al-Rubeaan K., Al-Mazrou Y., et al. High prevalance of overwight and obesity in Saudi Arabia. Int J Obs Relat Metab Disord. 1996; 20: 547-52.##Al-Nuaim A.A., Bamgboye E.A., Al-Rubeaan K.A., et al. Overweight and obesity in Saudi Arabian adult population, role of socio- demographic vatiables. J Community Health. 1997; 22: 211-23.##Seidell J.C. Regional obesity and health. Int JObs. 1992; 16: S31-S34.##Larson B.O. Obesity, fat distribution and cardiovascular disease. Int J Obs. 1991; 15:45-52.##Rossner S. Pregnancy, weight cycling and weight gain in obesity. Int J Obs. 1992; 16:145-7.##Arroyo P., Avila-Rosas H., Fernadez V., et al. Parity and prevalence of overweight. Int J Obs Gyn. 1995; 48: 269-72.##Green G.W., Smiciklas-Wright H., Scholl T.O. Postpartum weight change: how much of the weight gained in pregnancy will be lost after delivery? Obs Gyn. 1988; 71:701-7.##Ohlin A., Rossner S. Maternal body weight development after pregnancy. Int J Obs. 1990; 14: 159-73.##Coitinho D.C., Sichieri R. D., Aquino Benicio M.H. Obesity and weight change related to parity and breast-feeding among parous women in Brazil. Health Nutr. 2001; 4: 865-70.##Brown J.E., Kaye S.A., Folsom A.R. Parity-related weight change in women. Int J Obs. 1992; 16:627-31.##Wolfe W.S., Sobal J., Olson C.M.,et al. Parity-associated body weight: modification by socio-demographic and behavioral factors. Obs Res. 1997; 5:131-41.##Gigante D.P., Barros F.C., Post C.L., et al. Prevalence and risk factors of obesity in adults. Rev Saude Publica 1997; 31: 236-46.##Gran S.M., Sullivan T.V., Hawthorne V.M. Educational level, fatness and fatness differences between husbands and wives. Am J Clin Nutr. 1989; 50: 740-5.##Stam-Moraga M.C., Kolanowski J., Dramaix M., et al. Sociodemographic and nutritional determinants of obesity in Belium. Int J Obs Relat Disord. 1999; 23: 1-19.##Bjorkelund C., Lissner L., Lapidus L. et al. Reproductive history in relation to relative weight and fat distribution. 1996; 20: 213-9.##Rodin J., Radke-Sharpe N., Rebuffe-scrive M., et al. Weight cycling and fat distribution. Int J Obs 1990; 14: 303-10.##Kac G., Velasquez-Melendez G., Goelho M.A. Factors associated with abdominal obesity among childbearing-age women (Abstract). Rev Saude Publica. 2001; 35: 46-51.##Pjorntorp P. The regulation of adipose tissue distribution in human. Int J Obs. 1996; 20: 291-302.##Yoshida S., Inadera H., Ishikawa Y., et al. Endocrine disorders and body fat distribution. Int J Obs. 1991; 15: 37-40.##

Fertility risk factors causing breast cancer 2 1 مقدمه سرطان كه در رديف بيماريهاي صعب العلاج قرار داده مي‏شود از قديم گريبانگير بشر بوده و يك مسئله جهاني مي‏باشد كه تنها به كشورهاي صنعتي محدود نمي شود. ولي در كشورهاي صنعتي آمار مرگ و مير بالاتر از كشورهاي نيمه صنعتي مي‏باشد همچنين سرطان پستان شايعترين سرطان در بين زنان كشورها ي توسعه يافته بوده و موسسه ملي سرطان آمريكا پيش بيني مي‏كند از سال 1990 تا سال 2000 بيش از دوميليون زن دچار سرطان پستان شوند(1). افزايش ساليانه سرطان پستان در سال هاي 1980 تا 1985 به طور متوسط 3 درصد بوده و طي 5 سال گذشته اين افزايش تا حدود 1 درصد كاهش يافته است(2). برخي از محققين معتقدند كه ميزان شيوع سرطان پستان در بسياري از كشورها در حال افزايش است اگر چه در بعضي موارد ميزان مرگ و مير ممكن است ثابت مانده يا بطور نامحسوسي در حال كاهش باشد(3). با توجه به تفاوتهاي جغرافيايي، ميزان آن در آمريكاي شمالي، اروپاي شمالي و اقيانوسيه در حد بالا و در جنوب آمريكا، به ميزان متوسط و ميزان شيوع آن در آفريقا و آسيا كم مي‏باشد. اغلب مطالعات حاكي از آن است كه در كمتر از 5% موارد عوامل مستعد كننده بطور ژنتيكي به ارث مي‏رسند. اگر چه بعضي اين رقم را تا 10% نيز ذكر كرده‏اند. عوامل خطرزاي سرطان پستان به مسائل باروري زنان شامل: قاعدگي زودرس، ناباروري،‌ سن بالا در هنگام اولين زايمان،‌ يائسگي ديررس، رژيم غذايي و فعاليت جسماني و فاكتورهاي هورموني درونزا (سطح بالاي استروژن آزاد نسبت به استروژن متصل به پروتئينهاي سرم) يا برونزا (استفاده طولاني مدت از قرصهاي جلوگيري از بارداري يا هورمون درماني جايگزيني در زنان يائسه)، مرتبط مي‏باشد(3). در ايـران نيز مانند بسياري ازو كشورهاي درحـال تـوسعـه سرطان پستان شايعترين سرطان بوده و به عنوان يك مسئله بسيار مهم بهداشتي، درماني زنان محسوب مي‏گردد و ازنظر شيوع دومين فراواني را بعد از سرطان سيستم خون ساز و لنفاوي بدن به خود اختصاص داده است (4). پژوهشگران طي تحقيقات همه گير شناسي در سراسر جهان توانسته اند عوامل مستعد كننده سرطان پستان را كه از نظر باليني داراي اهميت زيادي مي‏باشند گزارش دهند. Berek مهمترين عوامل مستعد كننده سرطان پستان را شامل: سن، سابقه خانوادگي، سرطان پستان، رژيم غذايي پرچربي، چاقي، عوامل توليد مثلي و هورموني مانند اولين قاعدگي زودرس، يائسگي ديررس، ناباروري، بيماريهاي خوش خيم پستان، مقادير بالاي استروژن در هورمون درماني جايگزيني در زمان يائسگي و سابقه سرطان رحم، تخمدان و كولون گزارش نموده است (5). Devita معتقد است مهمترين مشخصه زنان مبتلا به سرطان پستان سن آنها ميباشد. ميزان ابتلاء به سرطان پستان پس از يائسگي 6 برابر ابتلاء در دوران قبل ازيائسگي است. قاعدگي زودرس و يائسگي ديررس به دليل اينكه پستان طي سالهاي متمادي در معرض استروژن و پروژسترون بيشتري قرار مي گيرد خطر ابتلاء به سرطان پستان رابالا مي برد. بسياري از محققين سن در زمان اولين بارداري را از عوامل مستعد كننده سرطان پستان مي دانند و معتقدند زناني كه اولين بارداري آنان در سنين بيشتر از 35 سالگي باشد درمقايسه با زناني كه سابقه بارداري نداشته اند در معرض خطر بيشتري مي‏باشند. زناني كه طي 3 سال گذشته زايمان داشته اند نسبت به زناني كه 10 سال يا بيشتر از زمان آخرين زايمان آنها مي گذرد كمتر در معرض خطر ابتلاء به سرطان پستان قرار دارند(6). از طرفي در صورت شيردهي طولاني مدت، به علت تاخير در تخمك‏گذاري منظم با كاهش ميزان خطر ابتلاء به سرطان پستان همراه مي باشد (5). Viladiu طي مطالعه‏اي كه در اسپانيا انجام داد به اين نتيجه رسيد كه ارتباط واضحي بين سرطان پستان با تعداد زايمان، سن در زمان آخرين بارداري، مصرف قرصهاي جلوگيري از بارداري و هورمون درماني جايگزيني در زنان يائسه وجود ندارد(7) . بيشترين ميزان مرگ ومير ناشي ازسرطان پستان در سنين 60ـ30 سالگي ميباشد. لذا اين بيماري به علت رقم بالاي مرگ و مير آن در سالهايي كه زنان در اوج مسئوليتهاي خانوادگي وشغلي هستند و هم به دليل نسبت فزاينده زنان مسن در جمعيت، حائز اهميت مــــي‏باشد(2). Morabia و همكاران در يك مطالعه موردي - شاهدي به بررسي ميزان شيوع و عوامل باروري مرتبط به سرطان پستان در 7 كشور (استراليا، چين، كلمبيا، آلمان، اسرائيل، فيليپين و تايلند) پرداختند. نتايج حاصل نشان داد كه شيوع سرطان پستان با قاعدگي زودرس، يائسگي ديررس، مدت طولاني دوران باروري و تاخير بيشتر در زمان اولين زايمان در ارتباط مي‏باشد(8). از آنجا كه سرطان پستان از جمله نئوپلاسمهايي است كه بيش از انواع ديگر سرطانها تحت بررسي قرار گرفته است تا شايد با توجه به شيوع قابل ملاحظه آن، عامل يا عواملي براي بهبود روشهاي پيشگيري و مبارزه با آن يافت شود. بنابراين با توجه به اينكه اكثريت اين مطالعات در كشورهاي غربي صورت گرفته كه از لحاظ ساختار جغرافيايي، اقتصادي و اجتماعي تفاوتهاي زيادي با كشور ما دارند، بر آن شديم تا با توجه به ويژگيهاي زنان ايراني با انجام مطالعه‏ايي در مورد ارتباط عوامل باروري و سرطان پستان گام نويني در اين زمينه برداريم و شايد با شناخت عوامل خطرزايي بيماري، بتوان به تشخيص زودرس و درمان مقتضي در مراحل ابتدايي بيماري با حفظ پستان و به حداقل رساندن نقص عضو و كاهش مرگ ومير در زنان جامعه دست يافت. مواد و روشها اين پژوهش از نوع مطالعه موردي- شاهدي مي باشد. پژوهشگران با مراجعه به محيط پژوهش يعني مراكز بهداشتي و درماني وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي شهر تهران (بيمارستانهاي شهداي هفتم‏تير، اما م خميني و شهداي تجريش) به جمع آوري اطلاعات از افراد مبتلا به سرطان پستان (گروه مورد) و افراد سالم همراه ساير بيماران (گروه شاهد) پرداختند. نمونه پژوهش از جامعه پژوهش يعني كل زنان مراجعه كننده مبتلا به سرطان انتخاب شدند كه تشخيص بيماري در آنها ثابت شده و داراي سابقه عمل جراحي بدخيمي پستان، شيمي درماني و يا راديوتراپي پستان بوده و به منظور پيگيري به اين مركز مراجعه مي‏نمودند، همچنين گروه شاهد با همگون كردن سن گروه مورد انتخاب گرديدند. حجم نمونه پژوهش در هر گروه 120 نفر برآورد شد (سطح اطمينان 95%). معيار پذيرش نمونه هاي مورد شامل: ايراني الاصل، ساكن ايران و ثبت تشخيص سرطان پستان در پرونده بيمار بود. در گروه شاهد نيز بايد ايراني الاصل، ساكن ايران و از سلامتي كامل برخوردار مي‏بودند. معيارهاي حذف نمونه شامل داشتن سابقه سرطان متاستاتيك در نمونه هاي گروه مورد پژوهش بود. اطلاعات مورد نياز پژوهش از طريق خود گزارش دهي به وسيله پرسشنامه جهت كسب مشخصات فردي و باروري گردآوري گرديد. به منظور تعيين اعتبار علمي پرسشنامه از روش اعتبار محتوي، همچنين جهت تعيين اعتماد علمي ابزار گردآوري داده‏ها، از روش آزمون مجدد درمورد 7 نفر از زنان مبتلا و 7 نفر از زنان غيرمبتلا استفاده گرديد. اطلاعات حاصله از گروههاي مورد و شاهد پس از كدگذاري توسط ويرايشگر PE2 وارد رايانه شد و ازطريق نرم افزار SPSS با استفاده از آمارتوصيفي و استنباطي مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت. لذا برحسب مورد از آزمونهاي آماري مجذور كاي و فيشر براي متغيرهاي كيفي، آزمونt براي متغيرهاي كمي پيوسته و گسسته و براي تعيين شدت همبستگي بين متغيرهاي كيفي مورد پژوهش نيز از ضريب همبستگي چوپروف استفاده گرديد. پس از تعيين وجود ارتباط معني‏دار بين ابتلا به سرطان پستان و متغيرهاي مورد پژوهش، براي حذف اثر متقابل متغيرها بر يكديگر از آناليز رگرسيون لجستيك استفاده گرديد. نتايج با توجه به همگون سازي نمونه‏هاي دو گروه از نظر سن، 8/10% زنان مبتلا و 5/12% زنان غير مبتلا در گروه سني 34-25 سال،‌ 5/32% زنان مبتلا و 8/30% زنان غير مبتلا در گروه سني 44-35 سال، 7/36% زنان مبتلا و غير مبتلا در گروه سني54-45 سال، 2/14% زنان مبتلا و 8/15% زنان غير مبتلا در گروه سني 64-55 سال، 8/5% زنان مبتلا و 2/4% زنان غير مبتلا 65سال و بيشتر قرار داشتند. ميانگين و انحراف معيار سن گروه زنان مبتلا به ترتيب 60/46 و 88/9 سال و ميانگين انحراف معيار گروه زنان غير مبتلا به ترتيب 41/46 و 67/9 سال بوده است. درصد ميزان تحصيلات زنان مبتلا 7/26% بيسواد، 2/14% سواد خواندن و نوشتن، 5/22% ابتدايي،‌ 10% راهنمايي،‌ 15% ديپلم و 7/11% تحصيلات دانشگاهي داشتند. در گروه زنان غير مبتلا 7/16% بيسواد، 8/10% سواد خواندن و نوشتن،‌ 8/25% ابتدايي، 8/15% راهنمايي،‌ 1/24% ديپلم و 7/6% تحصيلات دانشگاهي داشتند. بيشترين درصد زنان مبتلا و غير مبتلا از نظر شغل خانه‏دار بودند (به ترتيب 2/79% و 85%). در گروه زنان مبتلا و غير مبتلا از نظر سطح درآمد در 10 سال گذشته به ترتيب 8/65% و 75% در سطح متوسط قرار داشتند. در گروه زنان مبتلا از نظر درصد ابتلاء هر يك از پستانها به سرطان در گروه مبتلا: 7/41% پستان راست و3/58% پستان چپ آنها مبتلا بوده است. 5/47% زنان مبتلا و 7/46% زنان غير مبتلا در گروه چاق قرار داشتند. همچنين 3/58% زنان مبتلا و غير مبتلا اندازه پستان متوسط داشته‏اند. در رابطه با عوامل فردي و ابتلاي زنان به سرطان پستان، بين وضعيت تأهل و سابقه بيماري خوش خيم پستان براساس آزمونهاي آماري ارتباط معني داري وجود داشت. همچنين يافته‏هاي پژوهش نشان دادند كه ميزان تحصيلات، شغل، سطح درآمد خانواده، شاخص توده بدني (BMI) ، اندازة پستان، براساس آزمونهاي آماري با ابتلاء به سرطان پستان ارتباط معني‏داري ندارند (جدول1). جدول 2 نشان مي‏دهد بين دو متغيــر سقط با ابتلاي زنان به سرطان پستان ارتباط معني‏داري وجــــود دارد(046/0 P< ). همچنين براساس اين جدول 7/62% زنان غيرمبتلا سابقه سقط نداشته و 3/5% زنان مبتلا حداقل 3 و يا بيشتر سقط داشته‏اند. حداقل تعداد سقط در هر دو گروه صفر و حداكثر 4 سقط مي‏باشد. ميانگين سن قاعدگي در زنان مبتلا و غير مبتلا 5/13 سال و ميانگين تعداد بارداري در زنان مبتلا 64/4 و زنان غير مبتلا 4/4 بارداري بود، همچنين ميانگين سن اولين بارداري در هر دو گروه 7/19 سال بود. در گروه زنان مبتلا ميانگين مجموع ماههاي شيردهي 08/60 و در گروه زنان غير مبتلا 77/64 ماه بوده است. همچنين 1/41 درصد زنان مبتلا و 34 درصد زنان غير مبتلا كمتر از 4 سال قرص پيشگيري از بارداري را مصرف نموده‏اند. در گروه زنان مبتلا ميانگين سن يائسگي 71/47 و زنان غير مبتلا 69/48 سال بوده است، كه بين اين عوامل و متغيرهاي منظم‏ بودن قاعدگي، مدت قاعدگي،‌ سن ازدواج، تعداد بارداري، سن اولين و آخرين بارداري، سابقه چندقلوزايي، سابقه عمل جراحي دستگاه تناسلي و نوع سقط با ابتلا به سرطان پستان ارتباط معني‏داري وجود نداشت (جدول3). بحث يافــــــته‏هاي پژوهش در رابطه با وضعيت تأهل و ابتلاي زنان به سرطان پستان بر اساس آزمون آماري مجذور كاي ارتباط معني‏داري را نشان دادند، بطوري‏ كه در گروه مبتلا 8/5% و در گروه شاهد 8/0% زنان مجرد بودند. تحقيقات Maccredie و همكاران نيز در اين رابطه نشان داده است كه زنان متاهل 27% كمتر از زنان مجرد در معرض خطر سرطان پستان مي‏باشند(9). Sasco نيز ناباروري را جزء عوامل خطرزاي سرطان پستان مي‏داند(3). در رابطه با سن شروع اولين قاعدگي و ابتلاء به سرطان پستان ارتباط معني‏داري بين اين دو متغير وجود نداشت (96/0P< ،04/0-=t). در هر دو گروه ميانگين سن شروع اولين قاعدگي 56/13 بوده است.Devita و همكارانش معتقدند كه شروع اولين قاعدگي در سن كمتر از 12 سال به عنوان عامل خطرزاي مهم سرطان پستان محسوب مي‏گردد(6). در رابطه با تعداد بارداري و ابتلا به سرطان پستان براساس آزمون آماري t ارتباط معني‏داري وجود نداشت (45/0P< ،77/0-=t). Viladiu نيز ارتباط واضحي بين سرطان پستان با تعداد بارداري بدست نياورد(7). به نظر Ramon چندقلوزايي ناشي از درمان ناباروري خطر ابتلا به سرطان پستان را كاهش مي‏دهد(10). در رابطه با مجموع ماههاي شيردهي و ابتلا زنان به سرطان پستان، يافته‏ها ارتباط معني‏داري را نشان ندادند (48/0P< ،69/0=t). در تحقيقات Ramon بين كل مدت شيردهي و ابتلا به سرطان پستان نيز ارتباطي وجود نداشت(10). در رابطه با مدت مصرف قرصهاي پيشگيري از بارداري برحسب سال و ابتلاي زنان به سرطان پستان ارتباط معني‏داري وجود نداشت (43/0P< ،79/0=t). ميانگين مدت مصرف قرصهاي پيشگيري در دو گروه زنان مبتلا و غير مبتلا به ترتيب 6/6 و 4/7 سال بود. Devita و همكارانش در اين رابطه معتقدند كساني كه به مدت طولاني از قرص پيشگيري از بارداري استفاده كرده‏اند افزايش قابل توجهي از ابتلا به سرطان ديده شده است(6). در ارتباط با تعداد سقط و ابتلا به سرطان پستان يافته‏ها نشان داد كه بر اساس آزمون آماريt-test ارتباط معني‏داري بين اين دو متغير وجود دارد (046/0P<) و ميانگين تعداد سقط در گروه مبتلا بيشتر از تعداد سقط در زنان غير مبتلا بوده است (به ترتيب 7/0، 4/0). ولي در تحقيقات Palmer ارتباطي بين تعداد سقط و ابتلا به سرطان پستان مشاهده نشده است(11). در رابطه با نوع سقط و ابتلاي زنان به سرطان پستان، بر اساس آزمون آماري مجذور كاي ارتباط معني‏داري بين اين دو متغير وجود نداشت (053/0P>). درصد سقط القائي در گروه زنان مبتلا و زنان غير مبتلا به ترتيب 9/50 و 8/30 درصد بود. Palmer نيز ارتباط ضعيفي را بين سقط القائي و خطر ابتلا به سرطان پستان گزارش نموده‏است(11). همچنين Sanderson در مطالعه خود در بررسي ارتباط بين سرطان پستان و سقط القايي در شانگهاي چين به اين نتيجه رسيد كه سابقه چندين سقط القايي تاثير بسيار كمي بر ميزان سرطان پستان در زنان چيني داشته است(12). Rookus و همكاران نيز نشان دادند بين سقط خودبخودي و ابتلاء به سرطان پستان ارتباطي وجود ندارد ولي در زنان چندزا سابقه سقط القايي خطر ابتلا به سرطان پستان را افزايش مي‏دهد(13). بيشترين درصد زنان مبتلا و غير مبتلا (2/59%، 7/56%) يائسه بودند. ميزان شيوع ابتلا به سرطان پستان پس از يائسگي 6 برابر ابتلا، قبل از دوران يائسگي مي‏باشد(6). در رابطه با سن يائسگي و ابتلاي زنان به سرطان پستان يافته‏ها ارتباط معني‏داري را نشان ندادند(62/1=t) و ميانگين سن يائسگي در گروه زنان مبتلا و زنان غير مبتلا به ترتيب 71/47 سال و 69/48 سال بود. يائسگي ديررس از عوامل خطرزاي سرطان پستان مي‏باشد(1). در تحقيقات Mccredie و همكاران نيز ارتباطي بين يائسگي و افزايش خطر ابتلا به سرطان پستان مشاهده نشد(9). در ارتباط با عوامل مستعد كننده باروري سرطان پستان در زنان، هر چند يافته‏هاي پژوهش نشان داد كه تعداد سقط با ابتلاي زنان به سرطان پستان ارتباط دارد، اما نتيجه آزمون آناليز رگرسيون لجستيك همبستگي ويژه‏اي بين تعداد سقط جنين و شانس ابتلاي به سرطان پستان را نشان نداد، كه نتايج حاصل از مطالعه ما مطابق با تحقيق Palmer مي‏باشد(11). طي تحقيقات همه گيرشناسي در كشورهاي مختلف عوامل مستعد كننده و خطرزاي باروري سرطان پستان شامل: سن، وضعيت تاهل، قاعدگي زودرس، سن اولين بارداري، مدت شيردهي، مصرف قرصهاي ضدبارداري، يائسگي ديررس، ناباروري، مصرف استروژن در زنان، يائسگي، بيماري خوش خيم پستان و... مي‏باشد (11، 6-5). ولي همانطور كه از نتايج پژوهش حاضر بدست آمد اين عوامل در زنان ايراني شامل تعداد سقط و نوع سقط مي‏باشد بنابراين با توجه به مسئوليت خطير جامعه مامايي ايران در حفظ و سلامت و بهداشت زنان از يك طرف و شيوع رو به افزايش سرطان پستان، اهميت و اولويت چنين بررسيهائي را در زمينه سرطان پستان به خوبي روشن مي‏سازد. هدف اصلي بهبود كيفيت مراقبت‏هاي مامايي در درمانگاههاي تنظيم خانواده زنان و زايمان مي باشد. جهت پيشگيري از سرطان پستان و جلوگيري از عواقب آن در خانواده و جامعه لازم است عوامل خطرزاي سرطان پستان را شناخته تا بتوان با ارائه راهكارهايي از بروز آن در جامعه جلوگيري كرد. تشكر وقدرداني بدينوسيله از مسئولين محترم دانشكده پرستاري و مامايي، دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني ايران كه زمينه اجراي اين تحقيق را فراهم آوردند تقدير و تشكر مي نماييم. همچنين از مسئولين محترم بخش سرطان بيمارستانهاي هفتم‏تير، امام خميني و شهداي تجريش كه در اين راه ما را ياري نمودند سپاسگزاريم و همچنين از مسئولين محترم پژوهشكده رويان به خصوص جناب آقاي باغستاني و سركار خانم تيموري تشكر و قدرداني مي‏نماييم. 2 <p>Next to lung cancer, breast cancer is the second cause of mortality among women. Although the prevalence of this disease has been increased, but the rate of mortality has not been changed during last three decades, this may be due to early diagnosis at the first stage of disease. The aim of this study is to determine fertility risk factor of breast cancel in women. This research is a case-control study which was performed in 1999 on three educational treatment centers related to Ministry of Health and Medical Education in Tehran. Personal, fertile characteristics in women with breast cancer were determined and compared with control group. 120 patients with breast cancer were selected randomly and compared with 120 healthy women. Results showed that majority (70%) of women with breast cancer were between 35 to 54 years old and there was significant relation between marital status and breast cancer (P<0.006). There was no relation between cancer and age of first menstruation, marriage age, number of pregnancy, age of first and last pregnancy, history of multiple pregnancy, history of breast feeding, duration of using OCP and age of menopause. But there was significant relation between number of abortion (P<0.046). In this study, risk factors of breast cancer were marital status, and there was a weak relation between number of abortion and breast cancer. Unfortunately some of this factors are not preventable, but for those factors which are manageable, proper program should be provided in order to make people aware of risk factors and ways of their prevention.</p> 38 46 Fahimeh F Kashfi فهیمه کشفی Health Department, Royan Institute Health Department, Royan Institute Iran info@royaninstitute.org Alireza A Nikoofar علیرضا نیکوفر Oncology Department, Haftom Tir Hospital, Iran Medical Sciences University Oncology Department, Haftom Tir Hospital, Iran Medical Sciences University Iran Rakhshandeh R Mohammadi رخشنده محمدی Health Department, Nursing and Midwifery Faculty, Iran Medical Sciences University Health Department, Nursing and Midwifery Faculty, Iran Medical Sciences University Iran Breast cancerFertility factorsRisk factor 74.pdf Gross R.E. Women at high risk for breast cancer. Am J Nurs.1998; 98(4): 55-8.##یاوری پروین، صادقی حسن آبادی علی. اپیدمیولوژی بیماریها. تألیف مایلر د، فارمر د. تهران، نشر علوم دانشگاهی. سال 1379.ص 379.##Sasco A.J. Epidemiology of breast cancer: an environment disease. 2001; 109(5): 321-32.##محققی م. مشخصات دموگرافیک و تحلیل بقای بیماران مبتلا به سرطان پستان در مجتمع بیمارستان امام خــــمینی سال 1374. دهمــین سمینار سالانه انسیتیتو کانسر. دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی تهران. سال 1374.ص20.##قاضی جهانی بهرام و همکاران. بیماریهای زنان نواک. تهران، نشر اشارت. تألیف برک ج. سال 1376.ص 8-947.##Devita, V.T. Cancer Principal and Practice of Oncology. 5th Edition. Philadelphia, Lippincott- Raven Publishers. 1997: 219-42.##Viladiu A. A Breast cancer case-control study in Ginora, Spain. Endocrine, familial and life style factors.Eur J Cancer Prev. 1996; 5(5): 329-35.##Morabia A. Reproduction factors and incidence of breast cancer. Palventiv Med. 2000; 45(6): 247-57.##Mccredie M. Reproductive factors and breast cancer. Int J Cancer. 1998; 76(2): 182-8.##Ramon J.M. Age at first full term pregnancy, location, parity and risk of breast cancer. Eur J Epidemiol. 1996; 12(5): 449-53.##Palmer J.R. inducted and spontaneous abortion in relation to risk of breast cancer. Cancer causes control. 1997; 8(6): 841-9.##Sanderson M. Abortion history and breast Cancer risk: result from the Shanghai breast cancer study. Int J cancer. 2001; 92(6): 899-905.Rookus M.A., Van-Leeuwen F.E. Induced abortion and risk for breast cancer: reporting bias in a Dutch case control study. J Nati Cancer Inst.1996; 88(23): 1759-64.##

Morphometric study of GnRH analogue, HMG and HCG effects on ultrastructure of human endometrial glandular epithelium in early luteal phase 2 1 مقدمه از زمان ابداع روشهاي باروري آزمايشگاهي بيش از بيست سال مي‏گذرد. با وجود پيشرفت‌هايي كه در زمينه تحريك تخمك‌گذاري، بلوغ تخمك، باروري و تكامل جنين صورت گرفته است، پيشرفت در زمينه لانه‌گزيني موفق جنين با استفاده از روشهاي كمك باروري (ART) كمتر از آنچه بوده كه انتظار مي‌رفت(2-1). به نظر مي‌رسد كه كاهش موفقيت در لانه‌گزيني جنين مي‌تواند مربوط به اختلال تكاملي آندومتر دراثر داروهاي محرك تخمك‌گذاري باشد(4-3). در IVF براي تحريك تخمك‌گذاري از داروهاي مختلف استفاده مي‌شود. يكي از اين داروها شامل: HCG، HMG، GnRH analogue مي‏باشد. براي ارزيابي اثرات داروهاي محرك تخمك‌گذاري مطالعات مورفولوژيك آندومتر با استفاده از داروهاي فوق الذكر نادر است (5). تحقيقات در اين زمينه بيشتر مربوط به سنجش هورمون‌ها بعد از درمان با اين داروها و بكارگيري مكمل‌هاي پروژسترون براي بهبود پاسخ آندومتر بوده است (7-6). در اين مطالعه سعي بر آن شده كه اطلاعاتي در زمينه فراساختمان اپي‌تليوم غده‌اي آندومتر پس از مصرف داروهاي محرك تخمك‌گذاريHCG، HMG، GnRH analogue در اوايل فاز لوتئال (LH+4) بدست آيد. مواد و روشها انتخاب افراد مورد مطالعه: در گروه مورد مطالعه براي بررسي اثر داروهاي محرك تخمك‌گذاري چهار روز بعد از آزاد شدن سريع و زياد LH ، به كمك endometrial pipelle suction curette mark 2، بيوپسـي آندومتـر از فوندوس رحـم بيماران نابارور (9n=) (از شركت روكت اينترناشنال) انجام گرفت. بيوپسي‌ها‏ي فوق در طول مدت نه ماه در زناني انجام شد كه به دلايل مختلف پس از درمان با IVF و ICSI به دليل تقسيم نشدن سلول تخم و عدم بارور شدن تخمك (در مركز درمان ناباروري دكتر مجيدي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني تبريز در طي سالهاي 80-79) انتقال جنين انجام نشد. سن اين گروه 39ـ 28 سال و متوسط سن برابر با 33 سال بود. گروه كنترل (4n=) براساس مشخصات سن كمتر از 40 سال، داشتن حداقل يك فرزند و نداشتن سابقه استفاده از قرص‌هاي ضد بارداري، IUD به مدت سه ماه و نداشتن ضايعه پاتولوژيك در آندومتر انتخاب شدند. تهيه و تدارك نمونه براي مطالعه با ميكروسكوپ الكتروني و نوري مشابه روش دكتر غفاري انجام شد(8). بيوپسي‌ها با محلول بافر شستشو داده شـدند و براي ثبوت به مدت 6 ساعت در گلوتار‏آلدئيد 3 %، حرارت ˚c4 قرار داده شدند. سپس مراحل آماده سازي براي ميكروسكوپ الكتروني ترانزميشن (TEM) شامل ثبوت، آب گيري، آغشتگي با رزين، قالب گيري، اصلاح قالب‌ها، تهيه برش‌هاي نيمه نازك و فوق نازك، رنگ‏آميزي انجام و در نهايت از مقاطع تهيه شده بوسيله ميكروسكوپ الكتروني عكسبرداري شد. عكس‌ها با روش‌هاي مورفومتريك ارزيابي گرديد. تعدادي از برش‌هاي نيمه نازك براي مطالعه با ميكروسكوپ نوري و به منظور تأئيد گليكوژن در سلول‌ها با تولوئيدن بلو و PAS رنگ‌آميزي گرديد. محاسبه Volume Fraction (Vv) : جهت تشخيص تغييرات پديد آمده در سلول‌هاي اپي‌تليالي غدد Vv يوكروماتين به هسته، Vv هسته به سلول، Vv گليكوژن به سلول و Vv ميتوكندري به سلول و Vv رتيكولوم آندوپلاسميك خشن (RER) به سلول محاسبه شد. محاسبه ابعاد هسته سلول‌هاي اپي‌تليالي غده‌اي: براي بررسي تغييرات اندازه و شـكل هسته سلول‌هاي اپـي‌تليالـي غده‌اي آندومتر، قطر بزرگ هسته (a) و قطر كوچك هسته (b) در هر لام ميكروسكوپي كه حاوي برش‌هاي نيمه نازك رنگ شده با تولوئيدن بلو بود، با گذاشتن قطره‌اي از ايمرسيون روي لام و با بزرگنمايي 1000 با استفاده از Image Ananlizer مدل Leica DMLB مورفـومتــري شــد. ميـانگيـن قطــر هسته از فرمول d =a × b و نيز axial ratio هسته از طريق تقسيم a بر b محاسبه شد. آناليزهاي آماري: پس از به دست آوردن نتايج مورفومتريك از عكس‌ها، ميانگين Vv هر يك از اجزاء سلولي سلول‌هاي اپي‌تليالي براي هر فرد محاسبه شد و سپس ميانگين Vv هر يك از اجزاء بين افراد مورد بررسي محاسبه گرديد. اطلاعات مربوط به Vv و axial ratio تحت محاسبات لگاريتمي قرار گرفت در حالي كه اطلاعات مربوط به ميانگين قطر هسته مستقيماً تحت آزمون قرار گرفت. گروه‌هاي مورد مطالعه و كنترل با روش‌هاي آماري آناليز دوطرفه و unpaired student-t-test مقايسه گرديد. نتايج نتايج كيفي: نتايج حاصل از مطالعه مقاطع با ميكروسكوپ نوري و الكتروني در سلول‌هاي اپي‌تليالي غدد در هر دو گروه مورد مطالعه و كنترل، پلاريزه و استوانه‌اي شكل بودند (اشكال 4-1)، هسته سلول‌ها بيضوي با يوكروماتيني بيش از هتروكروماتين بوده كه اين موضوع نشان دهنده فعاليت هسته سلولها مي‌باشد (اشكال 4-3). مطالعه مقاطع با ميكروسكوپ نوري، تجمعات گليكوژني در سلول‌ها را در گروه‌هاي مورد مطالعه و كنترل در موقعيت زيرهسته‌اي و فوق هسته‌اي نشان داد (اشكال 2-1).‌ همچنين در ميكروگرافهاي الكتروني، واكوئل‌هاي گليكوژن در دو گروه فوق الذكر در موقعيت زيرهسته‌اي وجود داشت كه باعث قرارگيري هسته در وضعيت مركزي‌تر شده بود. در برخي تصاوير واكوئل‌هاي گليكوژن در سيتوپلاسم فوق هسته‌اي مشاهده شد كه نشانه آماده شدن براي خروج از سلول بود (اشكال‌4-3). در ميكروگراف‌ها، در هر دو گروه مورد مطالعه و كنترل در هسته اكثر سلول‌هاي اپي‌تليالي غدد و همچنين ميتوكندري‌هاي غول‌پيكر GM در سيتوپلاسم سلول‌ها سيستم كانال‌هاي هسته‌اي (NCS) وجود داشت (اشكال‌4-3). نتايج كمي: تجزيه و تحليل نتايج حاصل از مورفومتري با آزمون‌هاي آماري انجام و مقايسه دو گروه با آزمون unpaired t-test صورت گرفت. نتيجه آزمون‌ها نشان داد كه سلول‌هاي اپي‌تليالي غدد آندومتر در گروه مورد مطالعه از نظر Vv ميتوكندري به سلول با گروه كنترل اختلاف معني‏داري نداشت. همچنين بين گروه مورد مطالعه و گروه كنترل تفاوت معني داري از نظر Vv هسته به سلول وجود نداشت. از نظر Vv رتيكولوم آندوپلاسميك خشن (rER) به سلول در گروه مورد مطالعه مشابه گروه كنترل بود و اختلاف آماري معني‏داري بين Vv گليكوژن به سلول در گروه مورد مطالعه و كنترل مشاهده نگرديد. مقايسهaxial ratio بين دو گروه نيز اختلافي رانشان نمي‌داد. در مورد Vv يوكروماتين به هسته بين دو گروه مورد مطالعه و كنترل نيز اختلاف معني داري وجود نداشت. مقايسه ميانگين هندسي قطر هسته (d =a × b ) نيز بين دو گروه تفاوتي را نشان نداد(جدول1). بحث مهمترين وظيفه آندومتر، ايجاد شرايط مناسب براي لانه‌گزيني جنين است(9). آندومتر در طول سيكل قاعدگي متحمل يكسري تغييرات مورفولوژيك شده كه اين تغييرات با بكارگيري روش‌هاي مورفومتريك قابل اندازه گيري است. آندومتر در طول فاز لوتئال، تحت تأثير پروژسترون توليد شده از جسم زرد قرار مي‌گيرد(10). فاز اوليه لوتئال از زمان تخمك‌گذاري تا زمان لانه‏گزيني است(LH+1 تا LH+7). در اين مرحله سطح پروژسترون سرم سريعاً افزايش ‌يافته و ساختمان آندومتر را تغيير مي‌دهد(11). تغييرات در ساختمان آندومتر به خصوص در سطح غدد اندومتر كاملاً مشهود است. اين سلولها از حالت غيرمتمايز خارج شده و كاملاً تمايز مي‌يابند سپس شروع به ترشح فراوان كرده، به طوري كه در روز LH+7 ترشحات و مواد غني از گليكوژن لومن غدد را پر مي‌كند. از اين زمان به بعد از ميزان ترشحات كاسته شده و غدد، آماده توليد موادي مي‌شوند كه براي تهاجم تروفوبلاست‌ها ضروري است(12). بررسي‌هاي انجام شده در اين تحقيق مربوط به روز LH+4 (اوايل فاز لوتئال) است و اين زماني است كه در روش IVF و ICSI انتقال جنين چند سلولي به رحم انجام مي‌شود. يكي از عوامل لانه‌گزيني جنين، پذيرندگي رحم است(13). پذيرندگي رحم نيز در اثر تغييرات مورفولوژيك و تكامل به موقع آندومتر رحم صورت مي‌پذيرد(14). چون تحقيقات مربوط به مطالعه مورفولوژيكي و فراساختماني آندومتر رحم انسان پس از مصرف داروهاي محرك تخمك‌گذاري نادر مي‏باشد. تحقيقاتي كه تا كنون در اين زمينه صورت گرفته، در سطح ميكروسكوپ نوري بوده است و ميكروسكوپ نوري قادر به نشان‏دادن ارگانلهاي داخل سلولي باشد، لذا ما در اين تحقيق براي مطالعه مورفومتريك ارگانلها از ميكروسكوپ الكتروني ترانزميشن استفاده نموده و براي مشاهده ساختمان دقيق ارگانلهاي سلولي از ميكروگرافهاي الكتروني استفاده گرديد. يافته‌هاي حاصل از اين تحقيق نشان مي‌دهد كه سلول‌هاي اپي‌تليالي غدد در گروه‌هاي مورد مطالعه و كنترل، جمعيتي يكنواخت تشكيل داده و در اكثر سلول‌ها، سيستم كانال‌هاي هسته‌اي براي تسهيل انتقال mRNA تازه سنتز شده از هسته به سيتوپلاسم، ميتوكندري‌هاي غول‌پيكر، جهت تأمين انرژي لازم براي لانه‌گزيني جنين و در بيش از 10 % سلول‌ها، گليكوژن وجود دارد. از طرف ديگر، نتايج كمي نيز بين اجزاء سلولي گروه‌هاي مورد مطالعه و كنترل اختلاف آماري معني‌داري را نشان نمي‏دهد. بنابراين يافته‌هاي فوق بيانگر اين مطلب است كه به طور كلي داروهاي محرك تخمك‌گذاري HCG،HMG ، GnRH Agonist به صورت كوتاه مدت در مورفولوژي سلول‌هاي اپي‌تليوم غدد آندومتر تغييري پديد نمي‌آورد. Bourgain و همكارانش در سال 1994 اثرات داروهاي محرك تخمك‌گذاري GnRHa,HMG (ساخت كارخانه هوخست آلمان) و HCG (از كارخانه Sereno سوئيس) همراه با مكمل پروژسترون (از كارخانه Federa بلژيك) را در بيماراني بررسي نمودند كه به دليل فاكتور مردانه (كمبود اسپرم) نابارور بودند. در اين افراد بيوپسي آندومتر در فاز لوتئال را با ميكروسكوپ نوري مطالعه نموده و به اين نتيجه رسيدند كه اين داروها بر ساختمان اپي‌تليالي آندومتـر اثر ندارند، اين مسئله با نتايج اين تحقيق مطابقت دارد(5). ولي Garcia و همكاران در سال 1984 اثرات داروهاي محرك تخمك‌گذاري HCG، HMG، GnRHa بر آندومتر بيماران ناباروري را بررسي كرده است كه داراي سيكل‌هاي طبيعي قاعدگي بودند و انتقال جنين در آنها صورت نگرفته بود(6). بيوپسي آندومتر پس از آماده سازي و رنگ‌‏آميزي با H&E با ميكروسكوپ نوري، مود مطالعه قرار گرفت. پس از مصرف داروهاي فوق الذكر يك تكامل پيشرفته آندومتر را در اوايل فاز لوتئال بيان داشته است كه آنرا مربوط به ميزان بالاي پروژسترون دانسته و افزايش پروژسترون را در ارتباط با ميزان بالاي لوتئينيزه شدن به دليل تعداد زياد فوليكول‌ها مي‌داند و اين پيشرفته بودن آندومتر را براي لانه‏گزيني مفيد مي‌داند. ولي در برخي ديگر از بيماران تكامل طبيعي آندومتر را گزارش شده است. مواردي از تكامل پيشرونده آندومتر را كه Garcia ذكر كرده است، مربوط به اين بوده است كه مطالعات وي به وسيله ميكروسكوپ نوري انجام شده و با آن نمي‌توان ميزان تكامل آندومتر و ظهور سيستم كانال‌هاي هسته‌اي و ميتوكندري‌هاي غول پيكر را بررسي كرد(6). Macrow در سال 1994 نيز اثر داروهاي محرك HCG ،HMG، GnRHa (ICI, Macclesfield, UK) در روز LH+4 بر آندومتر زنان ناباروري كه در پروتكل درماني IVF قرار گرفته بودند را با ميكروسكوپ نوري مطالعه كرد. با روش‌هاي مورفومتريك تعداد سلول‌هاي غددي و تعداد واكوئل‌هاي زيرهسته‌اي و فوق هسته‌اي را بررسي نموده و تغييري در تكامل غدد چه از نظر كيفي و چه از نظر كمي مشاهده نكرد(5). ولي در مواردي كه از كلوميفن سيتراتHMG و HCG براي تحريك استفاده شده بود يك پيشرفته بودن تكامل آندومتر را مشاهده كرده است(15). همچنانكه Rogers نيز در سال 1991 حجم غدد و ضخامت آندومتر را در افرادي كه داروهايHCG ،HMG، GnRHa دريافت كرده بودند در اوايل فازلوتئال بررسي نمود و اختلالي در اين پارامتر مشاهده نكرد، ولي در بيماراني كه كلوميفن سيترات به عنوان داروي محرك تخمك‌گذاري استفاده كرده بودند، كاهش در حجم غدد و ضخامت آندومتر وجود داشت(17-16). به نظر مي‌رسد كه در پروتكل‌هاي درماني با كلوميفن سيترات، آگونيستهاي GnRH وجود نـداشته، در نتيجه آنومالــي‌هاي غدد و آندومتــر پديـد مي‌آيـد. مؤيد اين مطلب، مطالعات مقايسه‌اي است كه توسط Li و Warren در سال 1993 انجام شده و نشان مي‌دهد كه آنومالي‌هاي غدد زماني‌كه درمان همراه با GnRHa باشد، كمتر از داروهاي ديگر است(18). سلول‌هاي غده‌اي آندومتر در روز LH+4 حاوي واكوئل‌هاي گليكوژن بوده و ذخاير گليكوژني سلول‌ها در اين روز به حداكثر خود مي‌رسد، از روزH+5 اين ذخائر به تدريج شروع به ترشح به خارج از سلول مي‌كنند به طوري كه در روز LH+7 سلول‌ها از گليكوژن تخليه مي‌شوند. در افراد بارور طبيعي حداكثر پذيرندگي آندومتر بين روزهاي LH+7 تا LH+10 است، در اين زمان ترشحات غدد كاهش يافته است(20-19). اگر ترشحات در اين دوره زياد باشد، مانع از اپوزيسيون جنين مي‌شود، به همين جهت در اين زمان به طور طبيعي از ترشحات غدد كاسته مي‌شود تا جنين بتواند با آندومتر مواجه شود. از طرف ديگر در اين دوران بيان اينتگرين‌ها افزايش مي‏يابد كه اين خود باعث چسبندگي جنين مي‌شود. به نظر مي‌رسد زمان مناسب براي انتقال جنين به رحم در همين زمان باشد (LH+7) . از آنجائي كه انتقال جنين در روش IVF، 48 ســاعت بعد از باروري اووسيـت در محيط كشت صورت مي‏گيرد در اين زمان طبق اين تحقيق هنوز اندومتر درحال ترشح مواد كليگوژني مي‏باشد. لذا اين ترشحات سبب عدم ايوزسيون جنيني و ديواره اندومتر شده و سبب كاهش ميزان لانه‏گزيني مي‏شود. براي دستيابي به انتقال جنين در روز LH+7، بهتر است كه جنين‌ها تا روز LH+6 در شرايط آزمايشگاهي نگهداري‏شده و سپس در مرحله بلاستوسيست به رحم منتقل گردند. نتايج حاصل از تحقيقات مربوط به تحريك‌هاي بلند مدت تخمدان نشان مي‌دهد كه تحريك با داروهاي محرك تخمك‌گذاري به مدت طولاني عوارضي مانند بروز تومورهاي تخمدان و رحم و پستان، سندرم تحريك بيش از حد (OHSS) را در پي دارد(22-21). از طرف ديگر تحريك‌هاي طولاني به دلايل موزائيسم، افزايش هورمون‌ها در گردش و ناهماهنگي تكاملي آندومتر منجر به عدم لانه گزيني جنين مي‌گردد. براي كاهش اين عوارض در بعضي مراكز ناباروري، پروتكل‌هاي درماني IVF با سيكل‌هاي طبيعي اجرا مي‌شود به طوري كه بيماران در اين نوع پروتكل بدون مصرف داروهاي محرك تخمك‌گذاري، به طور بلندمدت تحت درمان ناباروري قرار مي‌گيرند. اين نوع درمان براي زنان ناباروري كه انسداد لوله رحم داشته ولي ضايعه پاتولوژيك در رحم ندارند معمول بوده و از نظر هزينه‌هاي درماني نيازي به استفاده از داروهاي گرانقيمت محرك تخمك‌گذاري نبوده و مقرون به صرفه مي‌باشد. در اين روش وقوع بارداري چندقلويي نيز ناچيز است. در اين نوع درمان اندازه گيري‌ مرتب LH و استراديول انجام گرفته و با استفاده از سونوگرافي اندازه فوليكول ارزيابي مي‌شود. وقتي اندازه آن به mm 18 رسيد و LH سرم صبحگاهي كمتر از IU/L 15 بود، با تجويز IU 10000، از هورمون HCG تخمك‌گذاري القاء مي‌شود. به طور خلاصه با توجه به دستاوردهاي اين تحقيق مي‌توان نتيجه گرفت كه داروهاي محرك تخمك‌گذاري HCG ،HMG ،GnRHa در كوتاه مدت با آنومالي‌هاي تكاملي غدد آندومتر در اوايل فاز لوتئال (LH+4) همراه نمي‌باشد و با توجه به اينكه تكامل غدد آندومتر در افراد مورد مطالعه در اين پژوهش، مشابه افراد طبيعي بوده است و در افراد طبيعي، جنين در روز LH+7 در آندومتر رحم لانه‌گزيني مي‌كند به نظر مي‌رسد كه زمان مناسب براي انتقال جنين در روش IVF روز LH+7 باشد. تشكر و قدرداني از معاونت محترم پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني تبريز بدليل تأمين اعتبار و پرسنل مركز درمان ناباروري دكتر مجيدي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني تبريز بخصوص سركار خانم پرسيما مسلمي نسب و وحيده شهنازي بدليل همكاري صميمانه در اجراي اين طرح تشكر و قدرداني مي‏گردد. 2 <p>GnRH analogue, HMG and HCG administration are common protocol for ovulation induction in assisted reproductive technology (ART). Since implantation rate in stimulated ART cycles is lower than unstimulated cycles and as endometrium plays an important role in embryo receptivity, effect of this protocol on the ultrastructure of human endometrial glandular epithelium was studied at LH+4 (embryo transfer time). In this research endometrial biopsies were obtained from fertile women as well as infertile women who had undergone this protocol at LH+4. Quantitative and qualitative studies on endometrial glandular epithelium was performed by transmission electron microscopy (TEM) and morphometry and the results were statistically compared between the two groups. Qualitative results revealed presence of nuclear channel system (NCS), sub vacuole of glycogen and giant mitochondria (GM) in both groups. Similarly, in quantitative analysis, the volume fractions (Vv) of glycogen, mitochondria and rough endoplasmic reticulum to cell and also the Vv of euchromatin to nucleus were statistically not different (P> 0.05). These results suggest that ovulation induction by GnRH analogue, HMG and HCG are not associated with advanced endometrial development and consequently, embryo transfer at this stage (before advanced endometrial development which occurs normally at LH+7 to LH+10) may cause a lower rate of implantation.</p> 4 13 Fereshteh F Mehraein فرشته مهرآئین Histology Department, Faculty of Medicine, Tabriz Medical Sciences University Histology Department, Faculty of Medicine, Tabriz Medical Sciences University Iran Maerefat M Ghaffari معرفت غفاری نوین Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Iran mghaffarin@yahoo.com Jafar J Soleimanirad جعفر سلیمانی راد Anatomy Department, Faculty of Medicine, Tabriz Medical Sciences University Anatomy Department, Faculty of Medicine, Tabriz Medical Sciences University Iran Mohammad Hasan MH Heydari محمد حسن حیدری Anatomy Department, Faculty of Medicine, Shahid Beheshti Medical Sciences University Anatomy Department, Faculty of Medicine, Shahid Beheshti Medical Sciences University Iran Shir Ahmad SA Sarani شیر احمد سارانی Anatomy Department, Faculty of Medicine, Zahedan Medical Sciences University Anatomy Department, Faculty of Medicine, Zahedan Medical Sciences University Iran Laeya L Farzadi لعیا فرزدی Majidi Infertility Center, Faculty of Medicine, Tabriz Medical Sciences University Majidi Infertility Center, Faculty of Medicine, Tabriz Medical Sciences University Iran Alieh A Ghasemzadeh عالیه قاسم زاده Majidi Infertility Center, Faculty of Medicine, Tabriz Medical Sciences University Majidi Infertility Center, Faculty of Medicine, Tabriz Medical Sciences University Iran Mohammad M Nouri محمد نوری Majidi Infertility Center, Faculty of Medicine, Tabriz Medical Sciences University Majidi Infertility Center, Faculty of Medicine, Tabriz Medical Sciences University Iran Endometrial developmentGnRH agonistHuman menopausal genadotropinHCGMorphometry 70.pdf Keye W., Chang R., Rebar R., et al. Infertility evaluation and treatment. W.B. Saunders company,Philadelphia. 1995: 115-26.##Landgren B., Johannisson E. A new method to study the process of implantation of a human blastocysis in vitro. Fertil Steril. 1996; 65(5): 1967-70.##Can A., Tekebiogbu M. Biberoglu K. Structure of premenstrual endometrium in HMG/ HCG induced an ovulatory women. Eur J Obs Gyn Reprod Biol. 1991; 42(2): 119-24.##Csemiczky G., Wramsly H., Johannisson E., et al. Importance of endometrial quality in women with tubal infertility during a natural menstrual cycle for the outcome of IVF treatment. J Assist Reprod Genet. 1998; 15(2): 55-61.##Bourgain C., Smitz J., Camus M. Human endometrial maturation is markedly improved after luteal supplementation of GnRH/HMG stimulated cycles. Hum Reprod. 1994; 9(1): 32-40.##Garcia J. E., Acosta A., Hsiu J., et al. Advanced endomtrial maturation after ovulation with HMG/HCG for in vitro Fertilization. Fertil Steril. 1984; 41(1): 31-5.##Ami M., Geslevich Y., Matilsky M., et al. Exogenous estrogen therapy concurrent with clomiphene citrate lack of effect on serum sex hormone levels and endometrial thickness. Obs Gyn. 1994; 37(3): 180-2.##Ghaffari M. Morphorogy of human endometrial epithelial cells in vitro and its application for human implantation. J Shahid Sadoughi University Med Sci Health. 2000; 8(3).##Li T., Rogers A., Dockery P., et al. A new method of histologic dating of human endometrium in the luteal phase. Fertil Steril. 1988; 50(1): 52-60.##Sarani S., Ghaffari Novin M., Warren M., et al. Morphological evidence for the “implantation window” in human luminal endometrium. Hum Reprod. 1999; 14(12): 3101-6.##Dockery P., Rogers A. The effect of steroids on the fine structure of the endometrium. Bailliere’s Clin Obs Gyn. 1989; 3(2): 227-47.##Borell U., Nilsson O., Westman A. The cyclic changed occurring in the epithelium lining the endometrial glands. Acta Obs Gyn Scandinav. 1959; 38: 364-76.##Bergh P., Navot D. The impact of embryonic development and endometrial maturity on the timing of implantation. Fertil Steril. 1992; 58(3): 537-42.##Nikas G., Develioglu O., Toner J., et al. Endometrial pinopodes indicates a shift in the window of receptivity in IVF cycles. Hum Reprod. 1999; 14(3): 787-92.##Macrow P., Li T., Seif M., et al. Endometrial structures after super ovulation: a prospective controlled study. Fertil Steril. 1994; 61(4): 696-9.##Rogers P. A., Ploson D., Murphy C. R., et al. Correlation of endomtrial histology, morphometry and ultrasound appearance after different stimulation protocols for IVF. Fertil Steril. 1991; 55(3): 583-7.##Bonhoff A., Naether O., Johannisson E. Effects of clomiphene citrate stimulation on endometrial structure in infertile women. Hum Reprod. 1996; 11(4): 844-9.##Li T., Warren M. Ovulation induction for luteal phase defect and luteal phase defect after ovulation induction. Bailliere’s Clin Obs Gyn. 1993; 7(2): 389-419.##Dockery P., Pritchard K., Taylor A., et al. The fine structure of the human endometrial glandular epithelium in cases of unexplained infertility: a morphometric study. Hum Reprod. 1993; 8(5): 667-73.##Dockery P., Pritchard K., Warren M.,et al. Changes in nuclear morphology in the human endometrial glandular epithelium in women with unexplained infertility. Hum Reprod. 1996; 11(10): 2251-6.##Shoham Z., Howles C., Jacobs H. Female infertility therapy current practice. Martin Dunitz Ltd. London. 1999; 3-11, 75-90, 126-33, 215-6, 325-37, 393-407.##Miannay E., Boutemy J., Leroy Billiard M., et al. The possible endometrial risk of ovarian stimulation. J Obs Gyn Biol Reprod Paris. 1994; 23(1): 35-8.##

Non-puerperal uterine inversion –a case report 2 1 مقدمه وارونگي رحمي در زنان يك مشكل كلينيكي بسيار نادر مي‏باشد(4-1). وارونگي ممكن است بصورت مامايي يا غير مامايي باشد كه از اين ميان نوع غير مامايي آن فوق‏العاده نادر است (7-4). وارونگي غير مامائي رحم زماني رخ مي‏دهد كه يك فيبروم زير مخاطي در ناحية فوندوس رحمي وجود داشته باشد و در اين حالت رحم سعي بر دفع و خروج آن دارد (8،6،4). اما كارسينوم آندومتر و ساركوم رحمي هم ممكن است باعث وارونگي رحمي گردند (9). در مورد وارونگي رحم ناشي از ميوم، بدليل اتساع حفرة رحمي و ضعف ديوارة رحم و از طرفي انقباضات رحمي جهت خروج توده و وزن توده رخ مي‏دهد. وارونگي ناشي از تومور اكثراً همراه با ترشح مزمن واژينال و خونريزي نامنظم رحمي است كه ممكن است منجر به كم خوني در فرد شود و در اكثر موارد با درد لگني همراه است. هنگام خروج توده ممكن است دردهاي زايماني نيز احساس شود. وارونگي رحمي طي چهار مرحله انجام مي‏شود: مرحله اول- وارونگي داخل رحم كه ناقص بوده و فوندوس داخل حفرة رحمي مي‏ماند. مرحله دوم- وارونگي كامل فوندوس رحم از ناحيه سرويكس مرحله سوم- خروج فوندوس رحم از ناحيه ولو مرحله چهارم-وارونگي كامل واژن از ناحية ‌ولو همراه با رحم وارونه شده. در وارونگي كامل رحم ديدن سوراخ خارجي سرويكس غير ممكن است و عدم اطلاع قبلي از وجود يك تومور ممكن است گمراه كننده باشد و تودة‌خارج شده به عنوان يك ميوم زير مخاطي پايه‏دار فرض شده و توده برداشته و خارج شود (4). رحم وارونه شده بصورت يك تورم گلابي شكل، قرمز پررنگ در قسمت فوقاني واژن يا ناحية ولو ديده مي‏شود كه معمولاً با لمس به سهولت دچار خونريزي مي‏شود. اين تودة هموراژيك و اغلب شكننده ممكن است با يك تومور اگزوفيتيك بزرگ جابه‏جا كننده سرويكس اشتباه شود. سوراخهاي لوله‏هاي فالوپ بندرت قابل تشخيص هستند. در صورت عدم لمس حلقة تنگ‏كننده در ناحية سرويكس نشان دهندة وارونگي كامل سرويكس است. در معاينة دو دستي جسم رحم در محل، طبيعي احساس نمي‏شود، در اين حالت معاينة ركتوآبدومينال مناسبترين اقدام تشخيصي مي‏باشد و نشان مي‏دهد رحم وارونه‏شده واژن را اشغال كرده است. درمان مناسب بستگي به تشخيص قبل از عمل دارد. در صورتي كه تومور خوش خيم باشد و فرد تمايل به بچه‏دار شدن نداشته باشد هيستركتومي واژينال يا آبدومينال با سالپنگواوفوركتومي توصيه مي‏شود. در صورت شك به بدخيمي هيستركتومي شكمي، انجام بيوپسي جهت مرحله‏بندي بدخيمي الزامي است(2). معرفي بيمار: خانمي 38 ساله، اهل و ساكن كرمان با سابقه 3 مرتبه بارداري و سه زايمان و سه فرزند زنده، به علت درد شديد قسمت تحتاني شكم و بدنبال آن خروج ناگهاني توده‏اي از ناحيه واژن و خونريزي شديد واژينال در سال 1380 به بيمارستان باهنر شهر كرمان مراجعه كرد. بيمار از حدود دو سال قبل سابقه خونريزي نامنظم رحمي و قاعدگي دردناك را عنوان مي‏نمود. در معاينه عمومي رنگ پريده به نظر مي‏رسيد و در هنگام لمس قسمت تحتاني شكم حساسيت وجود داشت. در معاينه واژينال توده‏اي لوبولر سفت و قرمز، پررنگ و شكننده به ابعاد 15*12 سانتيمتر با نواحي نكروزه و كبود از واژن خارج شده بود،‌بطوري كه امكان ديدن يا لمس سرويكس وجود نداشت. حدود يك هفته قبل در سونوگرافي لگني توده‏اي ميوماتوم به ابعاد 4*8*11 سانتيمتر در خلف فوندوس رحم گزارش شده بود. ابتدا اقدام به جايگزيني به روش Johnson شد كه مؤثر واقع نگرديد (10)، سپس لاپاراتومي فوري انجام شد و پس از بازكردن حفرة شكمي تشخيص وارونگي رحمي تأييد شد. بطوري كه ليگامانهاي گرد،‌ تخمدانها و قسمتي از لوله‏هاي رحم در عمق لگن مشهود بود. استفاده از تكنيك Huntington مؤثر واقع نگرديد (10)، بنابراين ميومكتومي ناكامل واژينال تا حد امكان انجام و بدنبال آن reinversion به روش مذكور صورت گرفت و اقدام به هيستركتومي شكمي شد. در حين عمل بدليل از دست‏دادن زياد خون آنمي حاصل(7= Hb)4 واحد خون كامل دريافت كرد. با تجويز آنتي‏بيوتيك پروفيلاتيك دورة‌ بعد از عمل بدون مشكل سپري گرديد. بررسي پاتولوژيك حضور يك ليوميوم رحمي همراه با نواحي ادم و دژنرسانس را نشان داد. بحث وارونگي رحمي يك عارضه كلينيكي نادر بوده(4-1) كه ممكن است علت آن مامايي يا غيرمامايي باشد. اين وارونگي در تحقيقي 8/85% موارد مامايي و 35/16% موارد غير مامايي گزارش شده است(2). وارونگي غيرمامايي رحم فوق‏العاده نادر است، بطوريكه اكثر متخصصين زنان و زايمان هرگز با آن برخورد نخواهند داشت، بنابراين درصورت مواجهه، بايد با تجارب جزئي يا بدون تجربة قبلي از عهدة آن برآيند. تا كنون 77 مورد وارونگي غير مامايي رحمي در جهان گزارش شده كه در 4/97% آنها با تومورهاي رحمي همراه بوده و20% تومورها بدخيم بوده‏اند كه اين نكته اهميت انجام بيوپسي را در موارد مزمن قبل از درمان قطعي خاطر نشان نموده‏اند(11،7). وارونگي غيرمامايي اغلب به صورت مزمن تظاهر مي‏كند اما در 6/8% موارد بروز حاد و ناگهاني دارد(2) و در مورد گزارش شده در اين مقاله نيز تظاهر حاد داشت. Gowri در سال 2000 شايعترين تومور خوش‏خيم عامل وارونگي رحم ميوم مي‏باشد و در ميومهاي با پاية پهن احتمال وارونگي بيش از ميومهاي با پايه نازك (پدونكوله) مي‏باشد(2) و در مورد گزارش شده در اين مقاله نيز از نوع ميوم پاية پهن داشت. شايعترين علائم در وارونگي رحم به ترتيب عبارت از افزايش ميزان خونريزي قاعدگي يا بروز خونريزي نامنظم رحمي، ترشحات واژينال، درد شكم، اختلال ادراري و قاعدگي دردناك مي‏باشد(2). در معاينه فيزيكي، توده‏اي هموراژيك و اغلب شكننده در ناحيه واژن يا ولو ديده مي‏شود. در معاينه دو دستي رحم در محل طبيعي احساس نمي‏شود كه اين نكته وجه افتراقي وارونگي رحم با يك ميوم يا ساركوم پايه‏دار و آويزان است. CT در تشخيص وارونگي مزمن رحم كاربرد دارد(12)، از طرفيMRI نيز كمك‏كننده است و حفرة رحم را به شكل U نشان مي‏دهد(13،7). ميزان مرگ و مير ناشي از وارونگي رحم به ميزان خونريزي، ‌سرعت تشخيص و تأثير درمان ارتباط دارد. از طرفي به دنبال وارونگي رحمي دليل احتمال بروز آندومتريت تجويز آنتي‏بيوتيك و كنترل دقيق علائم حياتي بيمار الزامي است(3). تأخير در درمان وارونگي حاد رحم باعث ايجاد حلقة تنگ‏كننده در ناحيه سرويكس، افزايش خونريزي، ادم سريع و پيشرونده بافتي مي‏شود و برگرداندن وارونگي را مشكلتر مي‏سازد، بنابراين بايد بعد از ثابت شدن علائم حياتي بيمار و تهيه خون، وي را سريعاً به اطاق عمل منتقل كرد. ابتدا با روش Johnson (فشار رو به بالا با دست از طريق واژن) اقدام به برگرداندن وارونگي مي‏كنيم (15)، اگر ناموفق بود از روشهاي آبدومينال كمك مي‏گيريم از جمله روش Huntington كه با كلامپ آليس يا كلامپ مشابه روي ليگامانهاي گرد و رو به بالا كشش وارد مي‏كنيم و همزمان كمك جراح با فشار آهسته و رو به بالا از طريق واژن، رحم را به بالا مي‏راند و اگر اين روش مؤثر نبود روش Haultain مورد استفاده قرار مي‏گيرد بدين صورت كه در پشت سرويكس يك برش طولي ايجاد مي‏شود تا حلقة تنگ‏كننده سرويكس آزادشده و دهانة قيف گشاد شود و در اين حالت جايگذاري رحم به سهولت انجام مي‏شود(15). با توجه به مراحل وارونگي رحم، در مرحله اول،اغلب اصلاح وضعيت فوندوس كافي است اما از مرحله دوم تا مرحله چهارم به احتمال بيشتري نياز به هيستركتومي مي‏باشد(7). در مورد بيمار گزارش شده وارونگي رحم در حد مرحله دوم بود كه ابتدا اقدام به جايگزيني به روش Johnson شد كه مؤثر واقع نگرديد، پس از لاپاراتومي و تأييد وارونگي تكنيك Huntington نيز مؤثر نبود، سپس اقدام به ميومكتومي واژينال شد كه به دليل پايه پهن ميوم امكان ميومكتومي كامل وجود نداشت وبعد از آن برگرداندن وارونگي با تكنيك مذكور صورت گرفت و اقدام به هيستركتومي شكمي شد. بعضي مؤلفين نيز برداشتن ترانس واژينال توده و سپس هيستركتومي شكمي را توصيه مي‏كنند. معمولاً پيش‏آگاهي وارونگي رحم به پاتولوژي مربوطه و مرحله بيماري بستگي دارد (2). در نهايت پيشنهاد مي‏شود كه در برخورد با توده‏هاي خارج شده از واژن بايد وارونگي رحمي را نيز در نظر داشت. از آنجايي كه وارونگي غير مامائي رحم مي‏تواند در زمينه بدخيمي رحم رخ دهد بنابراين انجام بيوپسي قبل از درمان قطعي به ويژه در موارد وارونگي مزمن رحمي ضروري مي‏باشد. تشكر و قدرداني بدينوسيله از مسئولين بيمارستان باهنر، زايشگاه نيك‏نفس به جهت همكاري در اجراي اين تحقيق، تشكر و قدرداني مي‏گردد. 2 <p>Inversion of the uterus is a rare clinical problem. It is encountered as an obstetric emergency and a diagnostic challenge in gynecology. Non-puerperal inversion usually results from a tumor implanted on fundus of the uterus. Treatment depends on the associated pathology and the stage. A rare case of non-puerperal uterine inversion caused by a large fundal leiomyoma was reported in Bahounar Hospital, Kerman, in a 38 years old woman resulting in severe lower abdominal pain and profuse vaginal bleeding. After incomplete myomectomy, reduce the inversion vaginally was successful and abdominal hysterectomy was performed.</p> 46 50 Tahereh T Ashraf Ganjoei طاهره اشرف گنجوئی Department of Obstet . and Gynecol, Faculty of Medicine, Kerman Medical Sciences University Department of Obstet . and Gynecol, Faculty of Medicine, Kerman Medical Sciences University Iran tashrafganjoei@yahoo.com Uterine inversionNon-puerperal 75.pdf Barhmi R., Ferhati D. Complete non- obstetrical uterine inversion. J Obs Gyn Biol Reprod. 1995; 24(2): 155-7.##Gowri V. Uterine inversion and corpus malignancies: a historical review. Obs Gyn surv. 2000; 11: 703-7.##Kapernick P. S. Post partum hemorrhage and the abnormal puerperium. Current Obs Gyn Diagnosis Treatment. East Norwalk. Appleton and Lange. 7th Edition. 1991.##Krenning R. A., Dorr P. J. Non- puerperal uterine inversion. Case report. Br J Obst Gyn. 1982; 89(3): 247-9.##Lai F.M., Tseng P. Non-puerperal uterine inversion-a case report. Singapore Med J. 1993; 34(5): 466-8.##Rattray C.A., Parris C.N. Complete non-puerperal uterine inversion as a result of a uterine sarcoma. West Indian Med J. 2000; 49(3): 254.##Skinner G.N., Louden K.A. Non-puerperal uterine inversion associated with an atypical liomyoma. Aust NZ J Obs Gyn. 2001;41(1): 100-1.##Kopal S., Seckin N.C. Acute uterine inversion due to a growing submucous myoma in an olderly woman: case report. Eur J Obs Gyn Reprod Biol. 2001; 1: 118-20.##Sobandc A., EL-Amin A. Non-puerperal inversion of the uterus in a teengar: Saudi Med J. 1998; 19(4): 500-2.##Winyoglee M. J., Simeleta N. Non- puerperal uterine inversion. Two case report and review of literature.Gent Afr Med. 1997; 43(9): 268-71.##Salomon C.G., Patel S.K. Computed tomography of chronic non - puerperal inversion. J comput Assist Tomogr. 1990;14(6): 1024-6.##Takano K., Ichikawa Y. Uterine inversion caused by uterine surcoma. A case report. J Clin Oncol. 2001; 31(1): 39-42.##Lucy A., Martin L., Gimorsky. Operative obstetrics. USA. Williams Wilkins 1995.##Hattori N, lkekubo K, lshihara T, Moridera K, Hino M, Kurahachi H. Correlation of antibody titers with serum prolactin levels and their clinical course in patients with anti-prolactin auto antibody. Eur J Endocrinol. 1994;130:438-45.##

Reasons for Zahedan’s women for not referring to delivery ward for child delivery 2 1 مقدمه ميزان مرگ و مير نوزادان و مادران به علت عوارض بارداري از شاخص‏هاي بسيار مهم سلامتي يك جامعه محسوب مي‏شود. مرگ و مير نوزادان و مادران و همچنين ميزان بروز كزاز نوزادي رابطه مستقيمي با شرايط زايمان دارد. هر چه درصد زايمان‏ها در شرايط غيربهداشتي و خارج از بيمارستان بيشتر باشد ميزان ابتلا به كزاز نوزادي و مرگ و مير دوران نوزادي و مادران باردار افزايش مي‏يابد (4-1). به منظور كاهش مرگ و مير نوزادان و مادران و رسيدن به هدف جهاني حذف كزاز نوزادي در كشور، سرمايه‏گذاري زيادي انجام شده و زايشگاهها و واحدهاي تسهيلات زايماني متعددي در نقاط مختلف كشور ساخته شده است. اما در استان سيستان و بلوچستان از اين مراكز استفاده بهينه‏اي به عمل نمي‏آيد و ميزان زايمان در آنها بسيار پايين مي‏باشد(5). حتي در شهر زاهدان عليرغم وجود زايشگاه مجهز و داشتن متخصصين زنان و مامائي 50 تا 60 درصد زايمان‏ها در منازل و در شرايط غيربهداشتي و توسط ماماهاي سنتي غير متخصص صورت مي‏گيرد. در حاليكه در كشورهاي توسعه يافته ميزان زايمان در منزل تنها 1% است (5) اما در بعضي كشورهاي در حال توسعه اين نسبت به 50% و بيشتر هم مي‏رسد (6). با وجود تسهيلات بهداشتي، درماني زايمان، در مطالعات انجام شده دلايل مختلفي را براي انجام زايمان در منزل ذكر كرده‏اند كه مي‏توان به هزينة بالاي زايمان در بيمارستان، حمايت عاطفي مادر در منزل و ترس از سزارين اشاره كرد (7، 2). نظر به اهميت موضوع و اينكه دلايل اصلي ميزان بالاي زايمان در منزل در استان سيستان و بلوچستان بطور دقيق مشخص نبود و به دليل عدم وجود بررسي مشابه، مطالعة حاضر در مورد علل عدم مراجعه زنان جهت زايمان به زايشگاه به عنوان الگو و پايه‏اي براي بررسي وضعيت استان انجام گرفت تا بر اساس نتايج حاصله اقدامات لازم در جهت افزايش ميزان زايمان در زايشگاه و شرايط بهداشتي و در نتيجه كاهش ميزان مرگ و مير نوزادان و مادران به عمل آيد. لازم به توضيح است كه شهر زاهدان با جمعيتي حدود 450 هزار نفر (سال 1375) در قسمت شمالي استان سيستان و بلوچستان واقع شده و مركز اين استان مي‏باشد. حدود 50 تا 55 درصد جمعيت شهر اهل تشيع و 45 تا 50 درصد اهل تسنن مي‏باشند. حدود 100 هزار نفر افغاني نيز در شهر زاهدان ساكن هستند. وضعيت اقتصادي- اجتماعي شهر نسبت به متوسط كشوري در سطح پايين‏تري قرار دارد، ولي اين شهر نسبت به ساير نقاط اين استان وضعيت بهتري برخوردار است. مواد و روشها روش تحقيق از نوع مورد شاهدي مي‏باشد. نمونه‏هاي مورد مطالعه در اين پژوهش از بين زنان ساكن شهر زاهدان انتخاب گرديد كه به 10 مركز بهداشتي درماني شهر زاهدان براي واكسيناسيون كودكان خود مراجعه نموده بودند. اين 10 مركز بهداشتي درماني از بين 17 مركز بهداشتي، درماني شهر زاهدان بطور تصادفي انتخاب شدند. به منظور صحت بيشتر پاسخ‏ها، در اين مطالعه زناني مورد مطالعه قرار گرفتند كه از زمان آخرين زايمان آنها حداكثر يكسال گذشته بود. با توجه به اينكه ر شهر زاهدان پوشش واكسيناسيون كودكان زير يكسال حدود 95% مي‏باشد، مي‏تواند نمونه‏هاي انتخاب شده نمايانگر كل جمعيت اين شهر باشد. نمونه شاهد، از بين ‌زنان مراجعه كننده به زايشگاه قدس شهر زاهدان جهت انجام زايمان به شكل تصادفي تجمعي انتخاب گرديد. اين مطالعه طي دورة اسفند ماه 1375 تا ارديبهشت 1376 انجام گرفت. روش جمع‏آوري اطلاعات پرسش حضوري و ثبت پاسخ‏ها در پرسشنامه بود. در هر يك از مراكز بهداشتي درماني پرسشگري و تكميل پرسشنامه توسط يك يا دو نفر كاردان بهداشت خانواده يا مامائي آموزش ديده انجام گرفت. تكميل پرسشنامه گروه شاهد در زايشگاه روز بعد از زايمان خانمها توسط يكي از دانشجويان رشته پزشكي‌ انجام گرفت. چهار نفر از كارشناسان مركز بهداشت استان نظارت بر نحوه تكميل پرسشنامه‏ها را بعهده داشتند. جهت برآورد اختلاف معني‏دار آماري بين متغيرهاي كيفي از آزمون مجذور كاي و جهت ارزيابي اختلاف متغيرهاي كمِي مانند سن از student-t-test استفاده شد. مقدار P كمتر از 5% معني‏دار تلقي شده و آزمون فرض در تمام موارد دو دامنه بوده است. نتايج در اين بررسي 484 زني كه آخرين زايمان خود را در خارج زايشگاه انجام داده بودند و 198 زن داراي زايمان در زايشگاه مورد مطالعه قرار گرفتند. -ميانگين سني گروه مورد 73/5 ± 08/25 سال و ميانگين سني گروه شاهد 46/5 ± 76/24 سال بود. -تنها 8/0% زنان گروه مورد (4 نفر) شاغل بودند، اين نسبت در گروه شاهد 6/13% (28 نفر) بود كه اختلاف آماري معني‏داري از طريق آزمون 2X بين دو گروه مشاهده شد (0001/0P=). -ميانگين سالهاي تحصيلي زنان گروه مورد 55/2 ± 27/1 سال و ميانگين تحصيلات زنان گروه شاهد 33/5 ± 25/5 سال بود. از طريق آزمون t تفاوت آماري معني‏داري بين ميزان تحصيلات دو گروه مشاهده شد (0001/0P=). ميانگين سالهاي تحصيل همسر زنان گروه مورد 28/2±89/2 سال و ميانگين تحصيلات همسر زنان گروه شاهد 26/5 ± 36/7 سال بود. تفاوت آماري معني‏داري نيز از طريق آزمون t بين ميزان تحصيلات همسر دو گروه مشاهده شد (0001/0P=). نسبت همسران بي‏سواد در گروه مورد 1/48% و در گروه شاهد 2/20% بود (جدول 1). -ميانگين تعداد بارداري در گروه مورد 79/1 ± 82/3 و ميانگين تعداد بارداري در گروه شاهد97/1± 26/3 بود. تفاوت آماري معني‏داري از طريق آزمون t بين تعداد بارداري در دو گروه مشاهده شد (0001/0P=). -در گروه مورد 5/83% زنان از اهل تسنن بودند و در گروه شاهد اين نسبت تنها 9/39% بود. تفاوت آماري معني‏داري از طريق آزمون 2X بين مذهب دو گروه نيز مشاهده شد (0001/0P=). علل عدم مراجعه به زايشگاه زنان ساكن شهر زاهدان جهت زايمان در جدول 2 آمده است. همانگونه كه مشاهده مي‏شود هزينه زياد زايمان در زايشگاه، راحت بودن زايمان در منزل و ترس از سزارين و عوارض داروئي شايعترين علل عدم مراجعه به زايشگاه مي‏باشند. 1/67% زايمان‏ها در منزل توسط ماماي محلي غير‏متخصص، 5/29% بدون حضور ماما، 1/3% توسط ماماي تحصيل كرده و2/0% توسط پزشك انجام گرفته بود. ميانگين فاصله تقريبي محل زايمان تا زايشگاه براي گروه كنترل 92/1±27/5 كيلومتر بود. ميانگين فاصله در گروهي كه علت عدم مراجعه خود به زايشگاه را فاصله زياد بيان نموده‏اند 34/2±76/6 كيلومتر مي‏باشد و تفاوت معني‏داري با ساير گروهها دارد(0001/0P=). بحث در كشورهاي پيشرفته اكثر زايمانها در بيمارستان و در شرايط بهداشتي انجام مي‏شود(8). اما در كشورهاي در حال توسعه و در مناطق كمتر توسعه يافته كشور ما نيز درصد قابل توجهي از زايمانها در منزل و در شرايط غيربهداشتي و بدون امكانات لازم و توسط ماماهاي محلي غيرمتخصص انجام مي‏شود (9-8). در كشورهاي پيشرفته زناني كه در منزل زايمان مي‏كنند تحصيلات بالايي دارند و از وضعيت اقتصادي خوبي نيز برخوردارند، بعلاوه زايمان آنها در شرايطي انجام مي‏شود كه امكانات لازم براي مقابله با مشكلات و عوارض زايماني وجود دارد و آمبولانس نيز براي انتقال سريع بيمار به بيمارستان در دسترس بوده و زايمان توسط ماماهاي تحصيل كرده و پزشك انجام مي‏گيرد و اغلب ماما و يا پزشكي كه قرار است عمل زايمان را انجام دهد از قبل با نظر خود فرد حامله انتخاب و تعيين شده است (8). از علل مهم زايمان در منزل مي‏توان، در كنار بچه‏بودن پس از زايمان، انجام زايمان تحت حمايت اطرافيان و اجتناب از عفونتهاي بيمارستاني را نام برد(8). اما از علل زايمان در منزل در كشورهاي در حال توسعه بر اساس تحقيقات انجام شده در كشورهاي آفريقايي، مي‏توان به مشكلات انتقال بيمار، زايمان سريع، بهره‏مندي از ماساژ شكمي، خطر كمتر و راحتي منزل را از علل زايمان در منزل نام برد (10). در اين بررسي اكثر زناني كه در منزل زايمان كرده بودند بيسواد (70%) و تقريباً تمامي آنها خانه‏دار و اكثراً همسر آنها كارگر (53%) بودند. اين موارد نشان دهنده زمينه اجتماعي عدم مراجعه به زايشگاه است و به عنوان يك عامل فرهنگي 5/83% آنها از قوم بلوچ و اهل سنت بودند براساس نتايج حاصل از اين مطالعه علل زايمان در منزل را مي‏توان به سه دسته كلي، اقتصادي، فرهنگي و علل مربوط به امور پزشكي تقسيم نمود. در اين مطالعه عوامل اقتصادي (هزينه زياد زايمان در زايشگاه و فراهم‏نبودن وسيله نقليه) مهمترين علت زايمان در منزل است. پس از آن علل فرهنگي (راحت‏بودن زايمان در منزل، وجود پرسنل و دانشجوي مرد در زايشگاه، بد بودن خروج زن از منزل براي زايمان) 7/25% موارد را تشكيل مي‏دهد. برخلاف تصور اوليه، عدم مراجعه زنان به زايشگاه به علت وجود پرسنل و دانشجوي مرد در زايشگاه از علل غير شايع مي‏باشد كه به احتمال زياد به خاطر حذف حضور پرسنل مرد و محدوديت فعاليت دانشجويان مرد در زايشگاه مي‏باشد كه مردم نيز نسبت به آن آگاهي داشته‏اند. علل مربوط به امور پزشكي (ترس از سزارين و عوارض داروئي و زايمان سريع) در رتبه بعدي قرار دارد. بنابراين براي تأمين زايمان ايمن و كاهش عوارض زايمان و مرگ و مير نوزادان بايستي در درجه اول سعي در رفع موانع فرهنگي عدم مراجعه به زايشگاه و تسهيلات زايماني نمود كه از جمله مي‏توان به بالابردن سواد دختران و زنان، اشتغال خانمها،‌ بالابردن شأن و منزلت اجتماعي آنان، رفع سوء تفاهم‏هائي كه از دين و رسوم سنتي وجود دارد و آموزش و آگاه‏سازي مردم اشاره كرد. در چند سال گذشته طرح خودگرداني بيمارستانها به شكل غلط و غير واقع بينانه به اجرا درآمده است كه تنها نتيجه آن بالا رفتن هزينه‏هاي بيمارستاني براي بيماران و كاهش مراجعه مردم به بيمارستان شده است. اكنون هزينه زايمان طبيعي در زايشگاه طبق تعرفه‏هاي مصوب دولتي 700-600 هزار ريال است كه پرداخت آن براي درصد قابل توجهي از ساكنين استان سيستان و بلوچستان مشكل است. حتي در كشورهاي توسعه يافته و ثروتمندي مانند فرانسه كه زايمان در بيمارستان هزينه‏اي معادل 830 فرانك را در بر مي‏گيرد، عامل هزينه يكي از موانع زايمان در بيمارستان است، اما در كشور انگليس كه بيمه همگاني اجرا مي‏شود و هزينه‏هاي درماني رايگان است، زايمان در منزل در مقايسه با ساير كشورهاي اروپايي بسيار كمتر است (2) و در بعضي از كشورها مانند هلند با افزايش امكانات و خدمات بيمارستاني و ترخيص سريعتر مادر و كودك از بيمارستان ميزان زايمان در منزل كاهش يافته است(11). درصد قابل توجهي از زنان (8%) اظهار داشته‏اند كه به علت زايمان سريع نتوانسته‏اند به زايشگاه مراجعه كنند كه اين امر آموزش كافي به زنان بخصوص به هنگام مراقبت‏ها دوران بارداري در مورد شروع روند زايمان را ضروري مي‏سازد. در يك مطالعه نيز كه در آفريقاي جنوبي انجام شده زايمان سريع به عنوان علت عمده زايمان در منزل مطرح بوده است(12). نكته جالب توجه اينكه عده‏اي (2%) از زنان معتقدند كودكاني كه در زايشگاه بدنيا مي‏آيند دچار زردي مي‏شوند به همين دليل زايمان خود را در منزل انجام مي‏دهند بنابراين لازم است در اين مورد هم به خانواده‏ها آموزش كافي داده شود. متأسفانه تنها 3/3% زايمانهاي در منزل توسط ماماي تحصيل كرده انجام شده است. اميد مي‏رود بر افزايش تعداد ماماها در شهر زاهدان و دادن مجوز لازم براي مطب‏هاي مامايي، درصد بيشتري از زايمان‏ها در منزل توسط ماماهاي تحصيل كرده صورت گيرد. توصيه مي‏شود مطالعات كاملتر و گسترده‏تري در مورد استقبال كم زنان از زايشگاهها و واحدهاي تسهيلات زايماني و شرايط زايمان در منزل، در اين استان و ساير نقاط كشور به عمل آيد. تشكر و قدرداني از كاركنان مركز بهداشت شهرستان زاهدان، زايشگاه قدس و كارشناسان مركز بهداشت استان سيستان و بلوچستان به خصوص آقايان محمدرضا ناصري نيا، قديرالله نجفي زاده و خانم شهلا بختياري به خاطر همكاري در انجام اين تحقيق تشكر و قدرداني مي‏شود. 2 <p>Maternal and infantile mortality are important health indicators of every society due to pregnancy incidents. Maternal and infant mortality and also neonatal tetanus incidents have direct relation with delivery condition. Neonatal tetanus and mortality among mothers and newborns have direct relation with delivery in non-hygienic condition. Non-hygienic delivery rate is very high in Sistan and Baluchestan province. Even in the city of Zahedan with a population of 450000, where as access to maternity hospital is possible for all residents of this city, 50-60 % deliveries take place at home. In this study, the reasons of women were investigated for not referring to maternity hospital for delivery. The method of research was case control. Case group was selected from those women whose last deliveries had not taken place in maternity hospital and referred to health centers to vaccinate their children (no. 482). Control group was selected randomly among women who referred to hospital to give birth (no. 198). Hospital’s high fee (38%), easy delivery at home (19%), fear from cesarean and drugs adverse reaction (13%) were the most prevalent reason for not giving birth at hospital. Employment and literacy rates of those women who had given birth at home were lower than control group. They were mainly from Suni and Baluch ethnic. In order to minimize the cultural barriers of referring to maternal hospital, we advise the respectful officers, to make insurance public, lower the treatments fee, held training programs and provide hygienic conditions with low cost for out of hospital deliveries.</p> 50 56 Masoud M Salehi مسعود صالحی Infectious Disease Department, Faculty of Medicine, Zahedan Medical Sciences University Infectious Disease Department, Faculty of Medicine, Zahedan Medical Sciences University Iran shahstan@yahoo.com Zahra Z Ghasemi Pour زهرا قاسمی پور Zahedan Medical Insurance Office Zahedan Medical Insurance Office Iran Home deliveryMaternal hospitalIran 76.pdf Ackerman liebrich U.Home versus hospital deliveries: follow up study of matched pairs for procedures and outcome. Br Med J. 1996; 337: 1313- 8.##Olsen O., Jewell M.D. Home versus hospital birth. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2:352.##Berg D., Suss J.Increased mortality in home delivery. Geburtshitfe-Frauenheikd. 1994; 54: 131-8.##Bastian H., Keirse M.J., Lancaster P.A. Perinatal death associated with planned home birth in Australia: population based study. Br Med J. 1998; 8: 384-8.##Odent M. Planned home birth in industrialized countries. WHO regional office for Europe. Denmark. 1991; 1-8.##Gloyd S., Floriano F., Seunda M., et al. Impact of traditional birth attendant training in Mozambique: a controlled study. J Midwifery women health. 2001; 46: 210-6.##Anderson R.E., Anderson D.A. The cost effectiveness of home birth. J Nurse Midwifery. 1999; 44: 30-5.##Adele P. Maternal and child health nursing. Home delivery J.B. Lippincott company. 2nd Edition. 1995; 318-9.##Mahony D., Steinbery M. Population-based survey of obstetric practices ammong rural women in the Bizana district. SAF Med J. 1995; 85: 1168-71.##Chipfakacha V.Attitudes of women towards traditional midwives a survey in the Kgalagadi (Kalahari) region. S Afr Med J. 1994; 84: 30-2.##Wiegers T., Van der zee J., Keirse M.J. Maternity care in the Netherlands: the changing home birth rate.Birth. 1998; 25: 190-7.##Buchmann E., Kritzinger M., Tembe R., et al. Home births in the Moswold health ward of Kwazulu. S Afr Med J. 1989; 76: 29-31.##

Mental health predictive factors in infertile couples 2 1 مقدمه آرزوي داشتن فرزند ميلي جهاني است. ناباروري هم مسئله‏اي فردي و خصوصي و هم يك مسئله عمومي و اجتماعي است. رشته‏ها و حوزه‏‏هاي مختلف مطالعاتي به بررسي مسئله ناباروري پرداخته‏اند. براي مثال متخصصان بهداشت ، همه‏گيرشناسي ، علوم اجتماعي و رفتاري ، حقوق و اخلاق پزشكي ، درگير با اين مسئله هستند(1). براساس آمارهاي موجود بين 20-12 درصد زوج‏ها نابارور مي‏باشند. از اين ميان40% از موارد ناباروري مستقيماً به زن، 40% به مرد و 20% به هردوي آنها مربوط مي شود. علاوه بر اين حدود 12-10درصد زنان ناباروري ثانويه را تجربه مي‏كنند كه منظور ناباروري بعد از يك زايمان، به دليل بيماريهاي زنان است. اين امر موجب مي‏شود تعداد زناني كه با مشكل ناباروري روبرو مي شوند در مقايسه با مردان افزايش يابد و همچنين با افزايش سن به درصد ناباروري زنان افزوده مي‏شود(2). تجربه ناباروري كه برخي آن را بحران ناباروري نام نهاده‏اند، با استرس‏هاي فيزيكي، اقتصادي، روان‏شناختي و اجتماعي همراه است كه تمامي جنبه‏هاي زندگي فرد را تحت تأثير قرار مي‏دهد(4-3). شايد بتوان گفت ناباروري يكي از عمده‏ترين وقايع استرس‏زا در زندگي افراد نابارور است. ناتواني در داشتن فرزند به عنوان يك علامت شكست تلقي شده و اين احساس را بوجود مي‏آورد كه فرد يك زن يا مرد كامل نيست. غالب مردم تصور نمي كنند كه ممكن است نابارور باشند، به همين دليل تشخيص ناباروري براي آنان يك شوك محسوب مي شود(5). نتايج تحقيقات متخصصان بهداشت رواني، روان شناسي باليني و اجتماعي اثرات استرس بر سلامت رواني و فيزيكي افراد را نشان داده است. افرادي كه تحت فشارهاي عمده و مزمن قرار گرفته باشند بيش از سايرين در معرض ابتلا به بيماريهايي چون افسردگي ، اضطراب ، اعتماد بنفس پايين و نارضايتي هستند(6). مطالعات بسياري اثرات روان شناختي ناباروري را آشكار ساخته اند (8-7)، براي مثال Downey و همكارانش گزارش نمودند كه90% از افراد نابارور داراي ملاك تشخيص افسردگي عمده بودند در حاليكه تنها30% از گروه كنترل داراي چنين ملاك تشخيصي داشتند(9). همچنين نيمي از افراد نابارور تغيير در روابط جنسي و 75% از آنها تغيير حالات خلقي را گزارش كردند. Domar و همكارانش دريافتند ميزان اضطراب و افسردگي در زنان نابارور برابر با ميزان اضطراب و افسردگي در زنان مبتلا به ناراحتي قلبي، سرطان و ايدز است(10). ناباروري با احساس فقدان هدف در زندگي، بي‏هويتي شخصيتي و جنسي، فقدان كنترل شخصي، سلامت و اعتماد بنفس همراه است. احساس‏هاي وابسته به اين فقدان‏ها شامل غم، حقارت، تنهايي، خستگي، درماندگي و ترس است. در واقع احساس‏هاي تجربه شده توسط فرد نابارور مشابه با آن چيزي است كه افراد در مقابل هر فقدان مهمي همچون فقدان عزيزي تجربه مي كنند(3). بطور كلي تجربه وقايع استرس‏زا موجب كاهش احساس كنترل فرد بر زندگي مي‏شود كه اين احساس عدم كنترل منجر به سازگاري ضعيف در فرد مي‏شود. البته همواره اين سؤال مطرح بوده است كه چرا بعضي افراد در مقابل استرسورها آسيب پذير‏تر هستند؟ نتايج تحقيقات نشان داده است متغيرهاي مختلف روانشناختي كيفيت زندگي فرد را تحت تأثير قرار مي‏دهد. بنظر مي‏رسد عوامل مداخله‏گري همچون تعارضات زناشويي، روش‏هاي مقابله انكار و گريز احساس كنترل ادارك شده، دريافت حمايت‏هاي اجتماعي از ناحيه همسر و شبكه‏هاي ارتباطي، روابط جنسي و روش مقابله مسئله مدار مي‏توانند اثر استرس‏ها را شدت بخشيده و يا كاهش دهند. زناني كه احساس مي‏كنند ناباروري باعث از دست‏دادن كنترل بر زندگي آنها شده است، در مراحل درمان ناباروري دچار مشكلات تطابقي بيشتري مي‏شوند. تعارض و جر وبحث درباره كنار‏آمدن با ناباروري مي‏تواند رضايت و بهداشت زندگي زناشويي را كاهش دهد. نقش‏هاي جنسيتي سنتي كه در آن زن و شوهر بگونه متفاوتي احساسات منفي خود را ابراز مي‏دارند باعث مي‏شود آنها از روش‏هاي مقابله‏اي يكساني براي مواجهه با مشكل استفاده نكنند(12). جنسيت يكي از عواملي است كه نوع واكنش و سازگاري فرد را در مقابل ناباروري تحت تأثير قرار مي‏دهد. زنان مشكلات زناشويي و جنسي بيشتري را گزارش نموده‏اند(13). واكنش هاي آنها بيشتر شبيه به واكنش سوگ است. زنان متأهل در مقايسه با همسرانشان گزارش كرده‏اند استرس بيشتري را در زندگي شخصي، اجتماعي و جنسي خود تجربه كرده‏اند(13). شايد يكي از دلايلي كه تجربه ناباروري براي زنان فشار رواني بيشتري ايجاد مي‏كند مربوط به اين امر باشد كه در اغلب جوامع نقش مادري را بعنوان مهم‏ترين نقش در بزرگسالي بحساب مي‏آورند، بنابراين زنان نابارور با استرس بيشتري روبرو مي‏شوند. همچنين بسياري از آزمايشات و درمان‏هاي ناباروري بر روي زنان انجام مي‏شود كه خود باعث افزايش بيشتر فشارهاي رواني مي‏گردد(3). همچنين بسياري از مردم تصور مي‏كنند كه مشكل ناباروري متوجه زنان است. زنان نابارور در مقايسه با مردان نابارور خودشان را بيشتر مسئول مشكل ناباروري مي‏دانند(3). Danilukعلاوه بر احساس مسئوليت زنان در مورد ناباروري، همسرانشان نيز آنان را بيشتر مسئول اين امر مي‏دانند كه خود موجب رويارويي زن نابارور با احساس گناه مي‏شود. نكته قابل توجه اين است كه زن و شوهر هردو بدون توجه به علت ناباروري زن را سرزنش مي كنند و حتي در موارديكه علت ناباروري به مرد مربوط باشد باز هم زن مورد سرزنش اطرافيان قرار مي‏گيرد(14). با توجه به مطالب مطرح شده پژوهش حاضر به بررسي سؤالات زير مي پردازد: 1- آيا بين ميزان رضايت از جنبه‏هاي مختلف زندگي زنان و مردان نابارور تفاوت معني‏دار وجود دارد؟ 2- آيا بين ميزان اميد نسبت به جنبه‏هاي مختلف زندگي زنان و مردان نابارور تفاوت معني‏دار وجود دارد؟ 3- آيا بين ميزان واكنش‏هاي هيجاني زنان و مردان نابارور اختلاف معني‏داري وجود دارد؟ 4- آيا بين نگرش دو جنس نسبت به ناباروري تفاوت معني دار وجود دارد؟ 5- آيا بين نمرات اختلالات رواني زنان و مردان نابارور تفاوت معني‏دار وجود دارد؟ 6- عمده ترين عوامل پيش بيني كننده سلامت روان در ميان زوج‏هاي نابارور كدام مي‏باشند؟ مواد و روشها آزمودني ها: تعداد 50 زوج نابارور مراجعه كننده جهت درمان ناباروري به بيمارستان امام‏خميني شهر تهران مورد مطالعه قرار گرفتند. در واقع در تحقيق حاضر نمونه مورد مطالعه نمونه در‏دسترس است. ابزار تحقيق: در تحقيق حاضر دو پرسشنامه مورد استفاده قرار گرفت. پرسشنامه اول توسط محقق طراحي گرديده بود. در اين پرسشنامه عواملي چون رضايت از جنبه‏هاي مختلف زندگي، معنا و مفهوم فرزند داشتن، واكنش‏هاي هيجاني، منبع كنترل و روشهاي مقابله مورد سنجش قرار مي‏گيرند. اين پرسشنامه براساس تحقيق Shek دربارة ارزش فرزند نزد خانواده‏هاي هنگ‏كنگي تهيه شده است(15). بعلاوه براساس پيشينه تحقيق سؤالاتي درباره رضايت از جنبه‏هاي مختلف زندگي، منبع كنترل و روش‏هاي مقابله با استرس به آن افزوده شد. تعداد پرسش‏هاي اين پرسشنامه 32 موضوع است. هر موضوع داراي چهارگزينه شامل كاملاً موافق(4)، موافق(3)، مخالف(2) و كاملاً مخالف(1) ‌است. دومين پرسشنامه مورد استفاده پرسشنامه سلامت Goldberg است(16). اين پرسشنامه داراي 28 سؤال است كه شامل زيرمجموعه‏هاي اضطراب، افسردگي، جسماني‏سازي و مشكل در روابط اجتماعي است. هر زير‏مجموعه 7 سؤال دارد و هر سؤال داراي چهارگزينه است. حداكثر نمره هر زير مجموعه 21 است. نتايج هر يك از سؤالات تحقيق مورد بررسي قرار گرفت و نتايج در 4 جدول ارائه شد. (جدول1) نشان داد كه زنان در مقايسه با مردان از وضعيت سلامت خود ناراضي‏تر بوده و خانواده بدون فرزند را ناقص‏تر مي‏دانند، زندگي بدون فرزند را بي‏معني‏تر مي‏دانند، خود را بدون فرزند،‌نابالغ و ناپخته مي‏دانند، احساس پوچي و بي ارزشي بيشتري مي‏كنند و احساس عصبانيت و بي‏حوصلگي بيشتري مي‏كنند. همچنين جدول همبستگي‌ (جدول2) نشان داد كه بين نمره كلي اختلالات رواني با رضايت از زندگي بطور كلي، رضايت از زندگي زناشويي و از وضع سلامت، احساس كفايت همسر، ‌اميدواري نسبت به آينده، بطور كلي، اميدواري نسبت به آينده زندگي زناشويي، ارتباط مناسب جنسي با همسر، ارتباط كلامي مناسب با همسر، همبستگي منفي و معني‏داري وجود دارد. همچنين بين اختلالات رواني و ناقص دانستن خانواده بدون فرزند، نابالغ و ناپخته بودن فرد بدون فرزند همبستگي مثبت و معني‏داري وجود دارد. همچنين بين نمرات كلي اختلالات رواني با احساس فرسودگي و خستگي، بي‏حوصلگي، عصبانيت، بي‏ارزشي و بي‏معنايي بعلت نبود فرزند،‌فرد نابارور را ناقص تلقي كردن، باور به كنترل زندگي توسط امور اتفاقي، مهم بودن شانس در دستيابي به خواسته‏ها، مواجهه به شيوه جسماني‏سازي و هيجان مدار، همبستگي مثبت و معني‏داري وجود دارد. زنان در مقايسه با مردان به طور معني‏داري در زير مجموعه‏هاي علائم جسماني، اضطراب و افسردگي نمرات بالاتري بدست آوردند (جدول3). همچنين براساس نتايج تحليل رگرسيون (جدول4) مشخص گرديد كه عوامل رضايت از وضع سلامتي خود، احساس معني و اميدواري نسبت به آينده زندگي زناشويي، سهم تعيين كننده‏اي را در پيش‏بيني، سلامت روان زوجهاي نابارور ايفا مي‏كنند‏ (52/0=r). بحث ابتدا نتايج براي بحث بر روي نتايج حاصل از اين مطالعه بشكل خلاصه مطرح مي‏شود: 1- زنان در مقايسه با مردان بطور معني‏داري در زيرمجموعه‏هاي علائم جسماني، اضطراب و افسردگي ونمره كلي اختلالات رواني نمرات بالاتري بدست آورند. 2- زنان در مقايسه با مردان از وضعيت سلامت خود ناراضي‏تر بوده و خانواده بدون فرزند را ناقص‏تر مي‏دانند، زندگي بدون فرزند را بي‏معني‏تر دانسته و خود را بدون فرزند، نابالغ و ناپخته‏تر مي‏دانند، احساس پوچي و بي‏ارزشي بيشتري كرده و احساس عصبانيت و بي‏حوصلگي بيشتري مي‏كنند. 3-بين نمره كلي اختلالات رواني با رضايت از زندگي بطور كلي، رضايت از زندگي زناشويي، ارتباط مناسب جنسي با همسر، ارتباط كلامي مناسب با همسر، ناقص دانستن خانواده بدون فرزند، نابالغ و ناپخته‏بودن خانواده بدون فرزند، همبستگي منفي و معني‏دار وجود دارد. همچنين بين نمرات كلي اختلالات رواني با احساس فرسودگي و خستگي، بي حوصلگي، عصبانيت، بي‏ارزشي و بي معنايي به‏علت نبود فرزند، فرد نابارور را ناقص تلقي كردن، باور به كنترل زندگي توسط امور اتفاقي، مهم بودن شانس در دستيابي به خواسته‏ها، مواجه به شيوه جسماني‏سازي و هيجان مداري، همبستگي مثبت و معني‏دار وجود دارد. 4- براساس نتايج تحليل رگرسيون مشخص شد عوامل رضايت از وضع سلامتي خود، احساس معني و اميدواري نسبت به آينده زندگي زناشويي سهم تعيين‏كننده‏اي را در پيش بيني سلامت روان زوج‏هاي نابارور ايفا ميكنند(52/0=r). در بررسي تفاوت نمرات زنان و مردان نابارور در زير مجموعه پرسشنامه سلامت روان، نتايج تحقيق حاضر نشان داد زنان نابارور بطور معني‏داري نمرات بالاتري را در زير مجموعه هاي افسردگي، اضطراب و علائم جسماني بدست آورند. همچنين جمع نمرات زير مجموعه‏ها در زنان بطور معني‏داري بيش از مردان بود. نتايج حاضر مشابه با يافته هاي Domar وهمكاران است(10). همانگونه كه نتايج تحقيق نشان داده است، زنان نابارور در مقايسه با مردان نابارور، خانواده بدون فرزند را ناقص تر و بي‏معني‏تر دانسته و احساس نابالغي و ناپخته‏گي، احساس پوچي و بي‏ارزشي، عصبانيت و بي‏حوصلگي بيشتري مي‏كنند. كه اين خود، تأييدي بر نگرش هاي متفاوت جنسيتي به مسئله ناباروري است. والد شدن (بخوصوص مادر‏شدن) همراه با احساس كامل شدن، بلوغ، اعتبار بعنوان يك بزرگسال عضو جامعه و حفظ خانواده است(15). در تبيين اين تفاوت مي توان به عامل فرهنگي اشاره نمود، به اين معني كه در جوامع مختلف بر نقش مادري بعنوان مهم‏ترين نقش زن تأكيد مي‏شود. تحقيقات مختلف نشان داده‏اند، ايفاي نقش مادري به عنوان مهمترين منبع ارضاء كننده براي زنان محسوب مي‏شود(12). همچنين برجسته ترين نقشي كه از زن در بزرگسالي انتظار مي‏رود، نقش مادري است. درحاليكه مردان اگر به هر دليلي در ايفاي نقش‏هاي خانوادگي خود موفق نشوند، منابع اضافي ارضاء را در اختيار دارند و قادرند عدم موفقيت خود را در خلال انجام نقش‏هاي اجتماعي و شغلي جبران نمايند. بعلاوه همانگونه كه Abbey مطرح نموده‏ است بسياري از آزمايشات و درمان‏هاي ناباروري بر روي زنان انجام مي‏پذيرد كه خود مي‏تواند فشارهاي رواني را افزايش دهد(12). تبيين ديگر مي‏تواند به اين امر برگردد كه زنان نابارور در مقايسه با مردان نابارور خود را بيشتر مسئول مشكل ناباروري مي دانند(14). همسران آنان نيز بدون توجه به علت ناباروري آنان را بيشتر مسئول ناباروري مي‏دانند كه خود موجب رويارويي زن نابارور با احساس گناه مي‏شود(3). يكي از راههاي مقابله براي زنان در رويارويي با هر واقعه استرس‏زا از جمله ناباروري در ميان گذاشتن مشكل و احساسات خود با ديگران است درحاليكه صحبت درباره اين امور براي بسياري از مردان استرس زا و ناراحت كننده است. مردان ممكن است به درد دلهاي همسرشان گوش كنند وبشكل دروني نيز واكنش نشان دهند و اما قادر به مشاركت در ابراز احساسات با همسرشان نمي‏باشند كه اين مسئله ممكن است به احساس طرد شدگي و انزوا در زن منتهي گردد(14). تحقيق حاضر نشان داد متغيرهاي پيش‏بيني كننده سلامت روان زوج هاي نابارور، احساس رضايت از وضعيت سلامت جسماني، احساس معني در زندگي و اميدواري نسبت به آينده زندگي زناشويي بود. همانگونه كه مطرح شد متغيرهاي مختلف روان‏شناختي كيفيت زندگي فرد را تحت تأثير قرار مي دهد. در واقع عوامل مداخله‏گر زيادي پيامدهاي تجربه استرس را تحت تأثير قرار مي‏دهد. در صورتيكه فرد بعلت ناباروري خود را ناقص و ناكامل بداند و تصور نامطلوبي از وضعيت جسماني خود داشته باشد، در مقابل استرس هاي وارده شكنندگي بيشتري از خود نشان مي‏دهد. يكي ديگر از عواملي كه مي‏تواند اثر استرس‏ها را تعديل نمايد احساس معني در زندگي است. در صورتيكه فرد معني و هدف زندگي خود را محدود به فرزند داشتن نمايد هنگام رويارويي با ناباروري احساس نااميدي و پوچي مي كند كه اين امر خود مي‏تواند پيامدهاي تجربه استرس ناباروري را تشديد نمايد. همانگونه كهAbbey و همكارانش نشان دادند، هر چه تعارضات زناشويي در زندگي زوجهاي نابارور بيشتر باشد و در واقع نااميدي نسبت به دوام زندگي زناشويي وجود داشته باشد آسيب‏پذيري نيز افزايش مي‏يابد(12). يكي از كاربردهاي تحقيق حاضر، توجه به تجربه‏هاي متفاوت زوج‏هاي نابارور با توجه به عامل جنسيت است. همچنين با توجه به سهم تعيين‏كننده احساس رضايت از وضعيت جسماني، احساس معني در زندگي و اميدواري نسبت به آينده زندگي زناشويي، مي‏توان پيشنهاد كرد در جريان مشاوره با‌ زوجهاي نابارور بجاي تمركز بر مسئله ناباروري، از روش‏هاي معني درماني استفاده شود و همچنين با تأكيد بر ساير جنبه‏هاي مثبت زوجها در آنان ايجاد انگيزه اميد كرد. محدوديت تحقيق: با توجه به اينكه پرسشنامه طراحي شده توسط محقق براي اولين بار در ايران مورد استفاده قرار گرفته است،‌اعتبار و پايايي آن محاسبه نشده است كه اين خود يكي از محدوديت‏هاي تحقيق است. يكي ديگر از محدوديت‏هاي تحقيق حاضر عدم كنترل عوامل اقتصادي و اجتماعي است. محدوديت ديگر تحقيق فقدان گروه كنترل است. با توجه به اينكه نتايج تحقيقات نشان داده‏اند كه نرخ اضطراب و افسردگي در زنان بيش از مردان است، بدون گروه كنترل نمي‏توان با اطمينان ادعا نمود كه بالاتر بودن ميزان اختلالات در زنان در مقايسه با مردان مربوط به تجربه متفاوت ناباروري در آنان است. تشكر و قدرداني بدينوسيله از كليه مراجعه‏كنندگان به بيمارستان امام‏خميني كه ما را در اجراي اين تحقيق ياري نمودند و همچنين سركار خانم عمويي كه در اجراي پرسشنامه‏ها با ما همكاري داشتند، تشكر و قدرداني مي‏گردد. 2 <p>Infertility affects different aspects of the individual’s life and perhaps it is one of the main life stressors. Individuals under major stress are more exposed to disease such as depression, anxiety, low self confidence and dissatisfaction. The present study focuses on the role of gender on mental health in infertile couples. The sample was 50 infertile couples. The results indicated, infertile women have more psychological problems than infertile men, perceive infertility as more negative than men and hope to the future and to marital life, and the sense of meaning in life have determining roles in predicting mental health of infertile couples.</p> 56 65 Zohreh Z Khosravi زهره خسروی Psychology Department, Faculty of Psychology, Alzahra University Psychology Department, Faculty of Psychology, Alzahra University Iran zohreh_khosravi@yahoo.com InfertilityMental healthGenderInfertile couples 77.pdf Fiddler A. T., Bernstein J. Infertility: from a personal to a public health problem. Public Health Reports. 1999; 144 (6):494. Goldberg D., Williams P. The user’s guide to psychiatrics. London, Tavistock. 1988.##Trantham P. The infertile couple. Am Fam Physician. 1996; 54:1001-10.##Gibson D.M., Myers J.E. Gender and infertility: a relational approach to counseling women. J Counseling Dev. 2000; 78(4): 11,400.##رجوعی م. جنبه‏های روانشناختی ناباروری. پژوهش‏های روانشناختی. سال4، شماره 4-3 ، سال 1376، ص 85-72.##Berg B., Wilson J. Psychological functioning across stages of treatment for infertility. J Behav Med. 1991; 14:11-26.##Avison W.R., Turner R. J. Stressful life events and depressive symptoms: desegregating the effects of acute stressors and chronic strains. J Health Soc Behav. 1988; 29, 253-4.##Domar A., Clapp D., Slasby E., et al. The impact of group psychological interventions on Pregnancy rates in infertile women. Fertil Steril. 2000; 73:805-11.##کرمی نوری رضا. ناباروری و جنبه‏های روانی اجتماعی آن. فصلنامه باروری و ناباروری، شماره 2، سال 1379، ‌ص 68-57.##Downey J., Mckinne M. The psychiatric status of women presenting for infertility evaluation. Am J Orthopsychiatry. 1992; 62:196-205.##Domar A., Zuyyrtmridyrt P., Friedman R. The psychological impact of infertility: a comparison to patients with other medical impact of infertility. J Psychosom Obs Gyn. 1993; 14:45- 52.##Abbey A., Andrews F.M. Infertility and subjective well being: the mediating roles of self esteem and internal control. J Marriages Fam. 1992; 54(2): 408.##Abbey A., Andrews F. M. Psychosocial predictors of life quality. J Fam Issue. 1994; 15 (2):253.##Lee C. Women’s health London, Sage pulication. 1998.##Daniluk J. C. Gender and infertility. Med Ethical Psychol Perspectives. New York, Wiley. 1997; 103- 25.##Shek D.T. The value of children to Hong Kong, Chinese parents. 1996; 13(5): 561-70.##Goldberg D., Williams P. The user’s guide to psychiatrics. London, tavistock. 1988.##

Morality in research: Views on the questionnaire for examining Moral, Legal and Religious aspects of research projects 2 1 مقدمه بيوتكنولوژي و پژوهشهاي مرتبط به علوم پزشكي و علوم زيستي، قلمرو بسيار حساس،‌ اميدزا و بيم‏آفرين است. حساسيت از آن جهت كه اين‏گونه پژوهشها، حيات انساني و جنبه‏هاي گوناگون روابط انسانها با يكديگر و با طبيعت پيرامونشان را به شدت تحت تأثير قرار مي‏دهند، اميدزا است بدان جهت كه دست‏آوردهاي اينگونه پژوهشها راه‏گشاي حل بسياري از مشكلات و معضلات انساني است. بشريت حتي براي حل معضل گرسنگي چشم به دست‏آوردهاي محققان علوم زيستي دوخته است، چه رسد به حوزه‏هايي همچون درمان. بويژه در حوزة‌ دانش نسبتاً نوپايي همچون ART كه چشم ميليونها زوج نابارور به آزمايشگاهها دوخته شده و همچنين ميليونها بيمار و يا والديني كه فرزندان آينده آنها در خطر بيماريهاي ژنتيكي مي‏باشند، چشم اميد به نتايج پژوهشهاي چنين مراكزي دارند. در كنار حساسيت اين تحقيقات و اميدآفريني آنها، نمي‏توان از بيم‏زائي آنها نيز غافل بود. تجربه تحقيقات پژوهشگران در عرصه فيزيك هسته‏اي،‌ تجربه‏ كوچكي نيست كه بشريت خسته و نگران از دست‏آورد علم فيزيك را از شكل‏‏گيري عرصه بيم‏زاي ديگر نگران نكند. حساسيت اينگونه تحقيقات و بيم‏زائي آن است كه لزوم كنترل و نظارت بر اينگونه پژوهشها را به ضرورتي اجتناب ناپذير تبديل كرده است. دخالت عالمان علوم انساني در حوزه تحقيقات بيوتكنولوژي، نشان از دغدغه‏هاي انساني در اين حوزه دارد. به ويژه جنبه‏هاي اخلاقي اين تحقيقات از آنجا اهميت مي‏يابد كه نرم‏هاي اخلاقي در حوزه تحقيقات ژنتيك و بيوتكنولوژي سكه‏اي است دورو. از يك سو ناظر است و كنترل‏كننده و از سوي ديگر اطمينان آفرين و آرامش بخش. توضيح آنكه نبايستي دخالت حوزه اخلاق در قلمرو پژوهشهاي بيوتكنولوژي را صرفاً به حساب كنترل گذاشت و در نتيجه كميته اخلاق در پژوهشهاي علوم پزشكي را همچون مزاحماني دانست كه با دخالت خود چرخة حركت‏هاي پژوهشي و يا عمليات درماني را كند مي‏كنند. بلكه بايستي بر اين باور بود كه پژوهشگري كه از انطباق عمل خود با نرمهاي اخلاقي مطمئن است از آرامش خيال بيشتري برخوردار است. بايد مطمئن بود كه وجدان اخلاقي انسان‏ها در اينگونه پژوهشها بطور طبيعي دغدغه‏هائي دارند كه آرامش بخشيدن به آنها با اعمال كنترل‏هاي لازم و تطبيق عمليات با موازين اخلاقي، دست‏آورد تعامل اخلاق و علم است. از همين رو امروزه وجود كميته‏هاي اخلاق در پژوهش بعنوان يكي از ضرورت‏هاي پژوهشي در حوزه بيوتكنولوژي است(1). در بسياري از نشريات معتبر دنيا پژوهشهايي اجازه انتشار بعنوان مقاله را مي‏يابند كه تأييد كميته اخلاق در پژوهش را داشته باشند. در كشور ما نيز بر اساس مصوبات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تشكيل كميته‏هاي اخلاق درپژوهشهاي علوم پزشكي بعنوان يك ضرورت در بخشنامه‏اي رسمي ابلاغ (2 و 3) و بر همين مبنا كميته اخلاق در پژوهش در پژوهشكده ابن‏سينا نيز تشكيل گرديد (4). در اين ارتباط تكميل پرسشنامه‏اي كه بتواند جنبه‏هاي گوناگون اخلاقي، حقوقي و شرعي را بنحوي به اعضاي كميته منعكس كند، ضروري بنظر رسيد. پيرامون پرسشنامه از آنجا كه پرسشنامه تهيه شده براي اين منظور مي‏تواند بعنوان الگويي براي ساير مراكز مورد بهره‏برداري قرار گيرد، به پيشنهاد برخي از اعضاي كميته مزبور از نگارنده به عنوان تدوين كنندة اولية تدوين پرسشنامه مزبور خواسته شد با ارائه شرحي مختصر بر آن، پرسشنامه را براي اطلاع همكاران، به پيوست توضيحات مزبور بصورت مقاله‏اي ارائه دهم. پيش از ارائه پاره‏اي توضيحات پيرامون پرسشنامه ذكر اين نكته ضروري است كه در بررسي اوليه، در داخل و خارج از كشور، سه گونه پرسشنامه در كميته‏هاي اخلاق در پژوهشهاي علوم پزشكي مورد استفاده قرار مي‏گيرد: پرسشنامه‏هاي مفصل، پرسشنامه‏هاي نيمه مفصل و پرسشنامه‏هاي مختصر. در پرسشنامه‏هاي مفصل جزئيات ريزي از مسائل مربوط به پژوهش گنجانده مي‏شود. سؤالاتي از قبيل: آيا از بيمار خون گرفته مي‏شود يا خير؟ چه ميزان خون گرفته مي‏شود؟ و… . در پرسشنامه‏هاي مختصر سئوالات بسيار كلي پيرامون موضوع پژوهش منعكس و در پرسشنامه‏هاي نيمه مفصل روشي بين اين دو روش انتخاب مي‏شود. پرسشنامه ضميمه از نوع پرسشنامه‏هاي نيمه مفصل است، به گونه‏اي كه ضمن دريافت پاره‏اي اطلاعات كلي، سئوالات جزئي‏تري از موضوعاتي كه مي‏تواند مورد توجه كميته اخلاق در پژوهش‏هاي علوم پزشكي باشد نيز پرسيده شده‏اند. اين پرسشنامه در چهار بخش تنظيم شده است. در بخش اول كليات طرح آمده است. هدف از تنظيم اين بخش اين است كه اعضاي كميته با كليات، ‌اهداف، ضرورتها و دست‏آوردهاي احتمالي طرح آشنا شوند. سومين سئوال اين طرح پيرامون مشخصات كارفرما است. ضرورت اين سئوال در ابتداي امر حتي براي اعضاي كميته نيز روشن نبود. ليكن با اين توضيح كه گاه سفارش دهنده و كارفرماي طرح مي‏تواند به حساسيت طرح پژوهش از نقطه‏ نظرهاي اخلاقي بيفزايد، مورد تصويب اعضاي كميته قرار گرفت. براي مثال زماني كه پژوهش در زمينه‏اي خاص نظير ميكروب‏شناسي است. بسيار متفاوت خواهد بود كه سفارش‏دهنده اين طرح دستگاههاي نظامي و امنيتي يك كشور بيگانه باشد و يا دستگاههاي مرتبط با امر بهداشت و درمان كشور، طبيعي است پژوهشهاي در حوزه‏هاي نظامي و امنيتي معنائي متفاوت از حوزه‏هاي درماني دارند. بخش دوم پرسشنامه كه مهمترين و اصلي‏ترين بخش پرسشنامه است، سئوالاتي پيرامون آزمودني را مطرح مي‏كند. مهمترين وظيفه كميته‏هاي اخلاق در پژوهش در حوزه بيوتكنولوژي مراقبت و حمايت از انسان در حوزه اينگونه تحقيقات است، به همين دليل جهت‏گيري اصلي پرسشنامه ضميمه نيز بررسي جنبه‏هاي حمايتي و نظارتي در پاسداري و مراقبت از حريم انساني است. در اين راستا، ايده زيربنايي مطرح در بخش دوم پرسشنامه عبارتند از: الف) كرامت انساني به عنوان آزمودني كه سئوالات مرتبط با رضايت وي و همچنين حفظ اسرار وي، پيامدهاي اعتقاد به كرامت انسان در پژوهشهايي است كه انسان موضوع آن است. البته شايد نيازي به اين توضيح نباشد كه هرگز اين پرسشنامه درصدد القاء اين مطلب نيست، كه در پژوهشها و يا بررسي‏هايي كه انسان موضوع آن است، رضايت وي شرط كافي براي پژوهش است، بلكه در پي انتقال اين ايده است كه رضايت، شرط لازم براي مطالعه، بررسي و پژوهش بر روي انسان است. ايده ضرورت كسب رضايت آزمودني خود مبتني است بر اصل غايت‏بودن انسان و منع استفاده ابزاري از وي (4). طبعاً پرسشنامه بگونه‏اي تنظيم شده كه از كسب رضايت آگاهانه (5) آزمودني انسان اطمينان حاصل شود (6). افزون بر ايده رضايت آگاهانه و حفظ اسرار آزمودني (7)، اطمينان از سلامت آزمودني و پيش‏بيني تمهيدات لازم در جهت مقابله با خطرات احتمالي، از ديگر دغدغه‏هايي بوده است كه در اين پرسشنامه پيش‏بيني شده است. ب) همچنين مسأله استفاده از مواد حاصل از انسان همچون خون، سرم، اسپرم، تخمك و بافت نيز مورد توجه قرار گرفته است. طبيعي است كه اين موارد از لحاظ ضرورت كسب رضايت در وضعيت مشابهي با خود انسان نمي‏باشد. ج) استفاده از حيوانات بعنوان آزمودني و امكان جايگزيني آن با روش‏هاي ديگر نيز ممكن است در مواردي مورد حساسيت كميته‏هاي اخلاق در پژوهش‏هاي علوم پزشكي باشد (7). طرح اين سئوالات ضمن دريافت اطلاعات مي‏تواند، پژوهشگر را به اين مسأله توجه دهد كه در صورتيكه امكان استفاده از روشهاي جايگزين با توجه به شرايط و اوضاع و احوال وجود داشته باشد، طبعاً عدم آسيب به حيوانات از نقطه نظر اخلاقي مطلوب‏تر است. افزودن بر آزمودني، پژوهشگر نيز بعنوان يك انسان نمي‏تواند مورد توجه كميته‏هاي اخلاق در پژوهش نباشد. در پژوهشهاي ژنتيك و بيوتكنولوژي و حتي در مراحل درماني پزشكي، گاه ممكن است خطراتي خود پژوهشگر را نيز تهديد كند. آگاهي پژوهشگر از خطرات احتمالي و پيش‏بيني تمهيداتي براي مقابله با آن، از جمله راه‏حلهايي است كه در جهت رعايت حقيقت حقوق انساني پژوهشگر و حمايت از سلامت وي بايستي مورد توجه كميته اخلاق در پژوهش باشد. پرسشنامه فوق در بخش چهارم به سئوالاتي پرداخته شده كه از نقطه‏نظرهاي خاصي مي‏تواند مورد توجه اعضاي كميته‏هاي اخلاق در پژوهش قرار گيرد. مسأله محيط زيست (8) و زيانها و يا آسيب‏هاي احتمالي كه ممكن است پژوهش مزبور و يا دست‏آوردهاي احتمالي آن، در نهايت به محيط زيست وارد نمايد، از جمله مسائلي است كه بايستي در پژوهشهاي بيوتكنولوژي مورد توجه قرار گيرد. نتيجه‏گيري نظارت و كنترل جنبه‏هاي اخلاقي، حقوقي و شرعي پژوهشهاي حوزه‏هاي پزشكي و بيوتكنولوژي، بي‏ترديد تنها به استناد پاسخ‏ها و كنترل پرسشنامه‏هاي اين چنين نمي‏تواند بصورت كامل و مطلوبي صورت گيرد. اعضاي كميته‏هاي اخلاق در پژوهش‏هاي علوم پزشكي بايستي از افرادي باشند كه ضمن آشنايي كامل با جنبه‏ها و موازين اخلاقي و حقوقي و در كشوري مثل ايران با جنبه‏هاي شرعي طرح، با ماهيت تحقيقات پزشكي و بيوتكنولوژي و ظرافت‏هاي آن آشنايي داشته باشند. كنترل و نظارت مستمر و عالمانه بر پروسه پژوهش و دست‏آورد آن، كاري فراتر از كنترل پرسشنامه و اكتفاي به آن مي‏طلبد. همچنين ماهيت اين تحقيقات توانايي علمي فراتر از صرف آشنايي با اصول و موازين اخلاقي مي‏طلبد. ليكن بنظر مي‏رسد كه بهترين نقطه شروع در نظارت داشتن اطلاعات مناسب، در زمينه موضوع مربوطه است،‌ اطلاعاتي كه جهت‏دار بوده و بر مبناي دغدغه‏هاي كميته ارائه شده باشند،‌ بي‏ترديد تنظيم پرسشنامه مناسب كوتاه‏ترين و بهترين راه براي شروع است. پرسشنامه بررسي جنبه‏هاي اخلاقي- حقوقي و شرعي طرحهاي تحقيقاتي بخش اول: كليات 1- عنوان طرح به فارسي و انگليسي: 2-نام و مشخصات مجري طرح: 3-نام و مشخصات كارفرما و تأمين كننده اعتبار طرح: 4-خلاصه‏اي از اهداف و ضرورتهاي طرح: 5-خلاصه‏اي از دست‏آوردهاي طرح: بخش دوم: سوالات مربوط به آزمودني: الف) در صورتيكه طرح متضمن بكارگيري انسان بعنوان آزمودني است لطفاً به سوالات ذيل پاسخ دهيد؟ 1- چه تمهيداتي براي دادن اطلاعات لازم به وي پيش بيني كرده‏ايد؟ در صورت استفاده از فرم خاصي پرسشنامه را ضميمه فرمائيد. 2- آيا آزمودني نسبت به خطرات و يا منافع احتمالي پژوهش نسبت به خود آگاه است؟ 3- آيا آزمودني نسبت به اين مساله رضايت آگاهانه دارد؟ 4- آيا آزمودني رضايت كتبي خود را اعلام داشته است؟ نمونه فرم رضايت ضميمه شود. 5- در صورتيكه ممكن است خطراتي متوجه آزمودني باشد، چه تمهيداتي براي مقابله با آسيب و خطرات احتمالي پيش بيني شده است؟ توضيح مختصر. 6- چه تمهيداتي براي محرمانه نگه‏داشتن اطلاعات مربوط به آزمودني اتخاذ شده است؟ ¬ب) در صورتيكه طرح متضمن بكارگيري مواد، اجزاء و بافت هاي جداشده از انسان از قبيل اسپرم، تخمك، سلول و غيره مي‏باشد مشخصاً مرقوم فرمائيد: 1-آيا شخصي كه مواد و يا بافتهاي مربوطه از بدن وي گرفته شده از استفاده مازاد آن در پژوهش آگاه است؟ 2- آيا وي نسبت به بكارگيري آن رضايت دارد يا خير؟ چه تمهيداتي در مورد محرمانه نگه‏داشتن اطلاعات مربوطه شخص اتخاذ شده است؟ ج) در صورتيكه طرح متضمن بكارگيري حيوان بعنوان آزمودني است لطفاً به سوالات ذيل پاسخ دهيد؟ 1-آيا در آزمايشات آسيبي متوجه آزمودني مي‏شود يا خير؟ 2-در صورت مثبت بودن پاسخ آيا امكان جايگزيني حيوان به روشهاي ديگر وجود دارد يا خير؟ 3-در صورت مثبت بودن پاسخ آيا مركز تحقيقات امكان استفاده از روشهاي جايگزين را دارد يا خير؟ 4- در صورت منفي بودن پاسخ آيا ساير مراكز پژوهشي امكان بهره‏گيري از روشهاي جايگزين را در اختيار دارند يا خير؟ 5-در صورت مثبت بودن آيا براي پژوهشگر امكان استفاده از تجهيزات و وسايل جايگزين وجود دارد يا خير؟ بخش سوم: سوالات مربوط به پژوهشگر 1-آيا هيچ آسيب و خطري متوجه پژوهشگر در پيگيري اين پژوهش مي‏باشد؟ 2-در صورتيكه پاسخ مثبت است، آيا پژوهشگر متوجه اين خطرات احتمالي هست يا خير؟ 3-چه تمهيداتي در جهت مقابله با خطرات احتمالي صورت گرفته است؟ بخش چهارم سوالات مربوط به موضوع پژوهش 1- آيا اين مساله از مواردي كه احتياج به مجوز از نهادهائي خاص مثل سازمان محيط زيست، انرژي اتمي نهادهاي امنيتي و غيره دارد مي‏باشد يا خير؟ 2-در صورت مثبت بودن پاسخ آيا مجوز مربوط كسب شده است يا خير؟ 3-آيا اين پژوهش امكان آسيب رساني به محيط زيست را دارد يا خير؟ توضيح مختصر. در پايان از مسئول محترم طرح تقاضامنديم هر گونه توضيحات و اطلاعاتي كه ممكن است با جنبه‏هاي اخلاقي، حقوقي، شرعي و روانشناختي طرح مربوط بوده و در سوالات فوق گنجانيده نشده است ذيلاً مرقوم فرمايد. با تشكر كميته اخلاق در پژوهش‏هاي علوم پزشكي پژوهشكده ابن‏سينا 2 <p>The questionnaire of morality in biotechnological research that has been drafted by this writer includes four sections dealing with various aspects of a research in this field. The first section contains general questions such as the aim and the anticipated achievement(s) of the research. The second section includes question concerning the subject. Regarding the human being as the subject of research the questionnaire is mainly concerned with such issues as informed consent, confidentiality, health and the safety of the subject. The third section is dealing with the issues of the safety and the health of researchers(s) themselves. Finally the forth section is concentrating on such questions as environmental concerns and the like. I have offered in this Article some explanations about moral principles underling the questionnaire.</p> 65 71 Seyyed Mohammad SM Seyed Fatemi سید محمد سید فاطمی Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Reproductive Biotechnology Research Center, Avicenna Research Institute, ACECR Iran smohammd@hotmail.com QuestionnaireMoralityBioethicsResearch 78.pdf Moreno J. Ethics committees and ethics consultant in kuseh H., Sinter P. A Companion to bio ethics. 2001; 475-86.##دستورالعمل شماره 3436 مورخ 3/4/78 وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.##دستورالعمل شماره 784/7/پ مورخ 7/8/1380 معاون تحقیقات و فن‏آوری و رئیس کمیته کشوری اخلاق در پژوهشهای علوم پزشکی کشور##سید فاطمی سیدمحمد. رضایت مکنون. فصلنامه باروری و ناباروری شماره 4. سال 1379. ص 37-33.##Young R. Informed consent and patient autonomy in Kuhse H. Sinter P. 2001; 441-52.##Gillon P. Confidentiality in Kuhse H., Sinter P. 2001; 425. Kennedy J., Grubb. Medical law, text with materials. Butterwortns, London. 1996; 637-72.##Green L. “Animals” in Singer P. Blackwell companion to ethics. 1990; 343-54. Orlans, Barmara.History and ethical regulation of animal experimentation: an international perspective, the moral status of animals and their use as experimental subject, both in Blackwell companion to bio ethics. 2001; 399-425.##Elliot R. Environmental ethics in Singer P. in a companion to ethics. 1990; 284-96.##